DIABETES MELLITUS ORALE THERAPIE

TÄ-Fortbildung

Kardiologie

05.03.2012

Antonia Gierlinger

THERAPIE

1. Diabetes Schulung2. Ernährung, Bewegung ►

GEWICHTSREDUKTION3. Medikamente Kontraindikationen (NINS, Herzinsuff,

….) Essgewohnheiten, zusätzliche Erkrankungen (KHK, art.

HT)4. Nikotinkarenz5. Optimierung Lipide, RR

BIGUANIDEHbA1c SENKUNG UM 1,3 – 1,5%GLUCOPHAGE®, DIABETEX®, METFORMIN®, ORABET®

* Hemmung der Gluconeogenese in der Leber → Senkung der Nüchtern-BZ-Werte

* Steigerung der Glukoseaufnahme in Muskel und Fettgewebe → Senkung der periphere

Insulinresistenz

* Verzögerung der intestinalen Glukoseabsorption

* Verabreichungsform: zu den Mahlzeiten, langsame Dosissteigerung!!

* Dosierung: Beginn 500mg 0-0-1,

bei guter Verträglichkeit nach 1 Woche Steigerung auf 1000mg 0-0-1

→ maximal 2 x 1000 mg/ Tag

BIGUANIDE

* Indikation: - Mittel der 1.Wahl beim adipösen Typ II Diabetiker

- Monotherapie, zusätzlich zu Diät und körperlicher Aktivität

- Kombi mit allen anderen oralen Antidiabetika und Insulin möglich

* CAVE: - Laktatazidose (selten bei Beachtung der Kontraindikationen)

- Gastrointestinale Beschwerden (Blähungen, Diarrhoe, Bauchschmerzen)

HÄUFIG

* KONTRAINDIKATIONEN: Niereninsuffizienz (eGFR <60ml/min), Sepsis,

hypoxische Situationen

bei Operationen und KM-Untersuchungen 3-4 Tage pausieren!

SULFONYLHARNSTOFFE = KALIUMKANALBLOCKERHBA1C SENKUNG UM 1,0-1,7%

 AMARYL® (=GLIMEPIRID) 1 /2 / 3MG - MAX 6 MG/TAGDIAMICRON® (=GLICLAZID) 30MG MR - MAX 120MG/TAG

* Wirkung: - Stimulierung der Insulinfreisetzung aus den ß-Zellen des Pankreas

(insulinotrope Antidiabetika)

- wirkt bei postprandialen Problemen

* Verabreichungsform: ca. 20 min vor den Mahlzeiten

* Nebenwirkungen: Hypoglykämie

* Kontraindikation: schwere Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min) → Akkumulation!

Kombination mit jedem oralen Antidiabetikum und Insulin möglich

DPP4 (DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4)-HEMMERHBA1C-SENKUNG UM 1%

 JANUVIA® (Sitagliptin) 100MG, GALVUS® (Vildagliptin) 2X50MGONGLYZA® (Saxagliptin) 5MG/2,5MG, TRAJENTA® (Linagliptin) 5 MG

Wirkung: hemmt Abbau des körpereigenen Inkretins GLP-1 (=Glucagon-like Peptid 1)

bewirken Glukose-abhängig daher eine:

- Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas)

- Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas)

- Verzögerung der Magenentleerung

- Auslösung eines Sättigungseffekts

MAHLZEIT

GLP-1 FREISETZUNG IM DARM

AKTIVES GLP-1 (HWZ 1-2MIN)

INAKTIVES GLP-1

DPP-4

DPP-4 Hemmer

-Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas)

-Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas)

- Verzögerung der Magenentleerung

- Auslösung eines Sättigungseffekts

DPP4 (DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4)-HEMMER

→ Gewichtsreduktion oder- konstanz

→ bei Monotherapie keine Hypoglykämiegefahr

→ Regeneration der ß-Zellen

* Indikation: in Kombi mit anderen Antidiabetika

in Kombi mit Insulin - Zulassung nur für Januvia®

* CAVE - Hypoglykämiegefahr in Kombination mit Sulfonylharnstoff

- Niereninsuffizienz (eGFR <50ml/min), Linagliptin: keine Einschränkung

- begrenzte Langzeiterfahrung

* Nebenwirkungen: Cephalea, selten GI-Symptome, Pankreatitis, Angioödeme

GLP – 1-ANALOGABYETTA® (EXENATID) s.c.VICTOZA® (LIRAGLUTID) s.c.

Byetta® (Exenatid) s.c.

► Verabreichung in den Oberschenkel, Abdomen oder Oberarm binnen 60min vor beiden Hauptmahlzeiten.

Victoza® (Liraglutid) s.c.

► Einmal tägliche Anwendung zu einem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von den Mahlzeiten.

 

Geringes Hypoglykämie-Risiko und Gewichtsreduktion

Nebenwirkungen vor allem gastrointestinal,

unbekannte Langzeiterfahrung

GLITAZONEHbA1C-SENKUNG UM 1,0-1,5%ACTOS® (PIOGLITAZON)

* Wirkung:

- erhöhen die Insulinsensitivität in Leber, Skelettmuskel u. im Fettgewebe („Insulin-Sensitizer“)

- setzt erst nach einigen Monaten so wirklich ein (8-12 Wochen) - langsame Dosissteigerung!

- wirkt vor allem auf Nüchtern-BZ + positive Effekte auf Lipidstoffwechsel

* Verabreichung:

1xtgl. / unabhängig von den Mahlzeiten

Actos® 15mg, 30mg, 45mg MTD 45mg

Kombination mit allen oralen Antidiabetika möglich

GLITAZONE

* Nebenwirkungen:

- Flüssigkeitsretention ►Ödeme

- Gewichtszunahme (nicht nur durch Flüssigkeitsretention)

- erhöhte Frakturraten bei postmenopausalen Frauen

* Kontraindikationen:

- Herzinsuffizienz (NYHA I-IV), Lebererkrankungen, Blasenmalignom

CAVE: kardiovaskuläre Vorerkrankungen

GLINIDENOVONORM® (=REPAGLINID)

* Wirkung:

- verursachen kurze Kohlenhydrat-bezogene Insulinfreisetzung

- Wirkdauer: ca 2-3h

 

* Verabreichung: Beginn mit 0,5mg zu den Mahlzeiten bis 2mg pro Mahlzeiten

„One meal – one pill“, wenn keine Mahlzeit, dann kein Novonorm!

* Kombination mit Metformin, Glitazone und Insulin möglich, mit SH nicht sinnvoll!

 

* Nebenwirkungen ähnlich wie bei Sulfonylharnstoffen

Aufgrund der kurzen Halbwertszeit auch für NINS möglich

 

ΑLPHA-GLUKOSIDASEHEMMERGLUCOBAY® (=ACARBOSE)DIASTABOL® (=MIGLITOL)

* wirken durch Hemmung der intestinalen Kohlenhydratverdauung

* Reduktion vor allem der postprandialen Blutzuckerwerte

* häufig gastrointestinale Nebenwirkungen – schrittweise Dosissteigerung und individuelle Anpassung

* Kontraindikationen: chronische Darmerkrankungen, schwere NINS

DIAGNOSE DIABETES MELLITUS

klassische Diabetes-Symptome UND Nicht-Nüchternglukose ≥200mg/dl

 ODER

 Nicht-Nüchternglukose ≥200mg/dl an 2 verschiedenen

Tagen 

ODER 

Nüchternglukose ≥126mg/dl an 2 verschiedenen Tagen 

ODER 

Glukose ≥200mg/dl 2 Stunden nach oraler Glukosebelastung

(oGTT mit 75g Glukose)

SYMPTOME

* pathologisch gesteigertes Durstgefühl,

* Polyurie, Anzeichen von Dehydrierung,

* unerklärlicher Gewichtsverlust,

* generalisierter Juckreiz,

* verminderte Sensibilität,

* erhöhte Infektanfälligkeit,

* Wundheilungsstörungen,

* Sehstörungen

GRENZWERTE DER VENÖSEN NÜCHTERN-PLASMAGLUCOSE

<100 mg/dl normale Nüchtern Plasmaglucose

 

100-125 mg/dl abnorme Nüchtern Plasmaglucose

(Impaired Fasting Glucose)

 

≥126 mg/dl Diabetes mellitus

GRENZWERTE 2H POSTPRANDIAL (75-G-OGTT)

<140 mg/dl normal

 

140 – 199 mg/dl gestörte Glucosetoleranz

(Impaired Glucose Toleranz)

 

≥200 mg/dl Diabetes mellitus

 

ZIELWERTEHbA1c

Nüchtern-BZ

BZ postprandial

Art. Blutdruck

LDL- Cholesterin

HDL- Cholesterin

Triglyceride

BMI

Bauchumfang

ideal ≤ 6,5%, gut 6,5-7%, mäßig 7-8%, schlecht>9%

≤110 mg/dl

≤135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung)

<130/80 mmHg (diab Nephropathie <125/75 mmHg)

< 100mg/dl (<70mg/dl bei KHK)

Männer>40mg/dl, Frauen>50mg/dl

150-200mg/dl (<150mg/dl bei KHK)

<25kg/m2

Männer: <102cm, Frauen: <88cm

WAS GEHÖRT REGELMÄßIG KONTROLLIERT?HbA1c

– alle 3 Monate

Cholesterin (LDL/HDL)

– alle 3 Monate

1xjährlich: Albuminurie im Harn (Albumin/Kreatinin Ratio im Spontanharn) <30: keine Albuminurie 30-300: Mikroalbuminurie >300: Makroalbuminurie

Augenarzt Fußscreening (Durchblutung, Neuropathie, Haut, …) EKG ev. Ergometrie, Echokardiographie , Anamnese hinsichtlich AP-Symtomatik! an Karotiden denken – bei CAVK 1xjährlich

regelmäßige (tägliche) RR-Selbstmessungen

PATIENTENBEISPIELE

PATIENTIN, 47 JAHRE, BMI 26, KEINE WESENTL. BEGLEITERKRANKUNGEN

BZ auf Kur 170 mg/dl (nüchtern) OGTT – 2h 160 mg/dl HbA1c 6,3%

Was empfehlen wir- was tun wir? Wichtige Diäthinweise (Wo sind Kohlenhydrate

enthalten- Beilagen, Weißbrot, Obst, Getränke!) Bewegung suchen die der Patientin Spass macht Vorerst keine medikamentöse Therapie!

Wann wollen wir die Patientin wieder sehen?

PATIENT 50 JAHRE, BMI 30METABOLISCHES SYNDROM BZ in Ordination 280mg/dl HbA1c 9%

Aufklären über die Erkrankung Diabetes Diabetesschulung für Patient vereinbarenBis dahin schon Tipps (Ernährung, Bewegung!)

Medikamentöse Therapie? Metformin 500mg 0-0-1, nach 1 Wo 1000mg 0-0-1, nach 2 Wo 1-0-1

HbA1c-Kontrolle in 3 Monaten!

PATIENTIN 55 JAHRE, DM BEKANNT, LABOR ABGESEHEN VON ZUCKER UND LIPIDEN O.B.

BMI 28 HbA1c 8,1% Metformin 1000mg 1-0-1, Diamicron MR30mg 4-0-0 BZ-Werte nüchtern150-170 mg/dl Unter Tags kaum höher als 180 mg/dl

Vorschläge?

+ Gliptin, GLP-1-Analoga od Bedtime- Insulin

BEDTIME-INSULINTHERAPIE

Gabe eines Langzeitinsulins (NPH Insulin) vor dem Bettgehen um die von der Leber in der Nacht gebildete Glucose abzufangen.

Beginn mit INSULATARD ® oder INSUMAN BASAL®

0-0-0-8IE

Steigerung um je 2 IE alle 2-3 Tage bis BZnüchtern 100-120mg/dl

BEDTIME-INSULINTHERAPIE

Falls nächtliche Hypoglykämie → Umstellung auf neuere Langzeit-Insulinanaloga

LANTUS® oder LEVEMIR® in selber Dosierung.

Mit Bedtime-Insulintherapie beeinflusst man NÜCHTERN – BZ!!

PATIENT 70 JAHRE, KHK, Z.N. MCI,

EF 35% Kreatinin 2,5mg/dl, eGFR 30 HbA1c 9% BMI 28 BZ nüchtern 210mg/dl BZ postprandial 230-280mg/dl

Was können wir anbieten?KI gegen Metformin, KI gegen Glitazone, KI gegen SH

→sofortiger Beginn Insulintherapie