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DLCO:
quando pedir e como interpretar
Roberto Bravo de SouzaMédico
Prof. Adjunto do IDT - UFRJCoordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do I DT/HUCFF - UFRJ
17/04/2010
INTERPRETAÇÃO
Para detecção e gradação de anormalidades na D LCO, é necessário...
� Dispor de valores de referência, produzidos por equações de regressão adequadas.
� Obter medidas de DLCO técnicamente aceitáveis e reprodutíveis.
� Quando apropriado, corrigir os valores medidos em função:� das taxas sanguíneas de Hb e de COHb� da altitude� do volume alveolar (V A) em que foi medida a D LCO
� Comparar aos valores de referência os valores medidos e também os corrigidos.
Valores de referência
� Equações de regressão mais usadas entre nós:
� Norte-americanas: Crapo et al
� Brasileiras: Neder et al
Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999
Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981
Correção da D LCOem função da Hb sanguínea (1/4)
� Deve ser calculada:� nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do
tempo, em exames seriados
� nos pacientes com alta probabilidade de anemia
� hemorragia
� neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão)
� tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO)
� Implica na determinação da taxa de Hb em momento próximo ao da mensuração da DLCO.
� Se calculada, a DLCO corrigida (DLCOc) deve constar no laudo juntamente com a DLCO não corrigida (DLCOsb) ecom a taxa de Hb (em g/dL).
Correção da D LCOem função da Hb sanguínea (2/4)
� A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.
Correção da D LCOem função da Hb sanguínea (3/4)
� Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando esta fórmula:
� Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para mulheres, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula:
Cotes et al. Clin Science 1972ATS. AJRCCM 1995
Correção da D LCOem função da Hb sanguínea (4/4)
� Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para ♂ de 15 anos ou mais; 13,5 g/dL para ♀ e menores de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de DLCOc será igual ao valor de DLCOsb.
Correção da D LCOem função da altitude (1/3)
� Ao nível do mar, PB = 760 torr e PIO2 ≈ 150 torr.
� Com o aumento da altitude, a PB e PIO2 decrescem.
� Para cada torr de decréscimo na PIO2, a DLCO medida aumenta 0,31%.
� Em São Paulo (altitude média = 680m; PB ≈ 700 torr; PIO2 ≈ 137 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada”em cerca de 4%.
� Em Brasília (altitude média = 1100m; PB ≈ 682 torr; PIO2≈ 133 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada” em cerca de 5%.
Correção da D LCOem função da altitude (2/3)
� Se a medição foi em altitude elevada e o valor previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se corrigir para menos o valor medido.
ATS. AJRCCM 1995
Correção da D LCOem função da altitude (3/3)
� O aparelho faz a correção usando a fórmula:
DLCO corrigida = D LCO medida x [1 - 0,0031x (150 - P IO2)]
onde P IO2 = (PB – 47) x 0,21
ATS. AJRCCM 1995
Correção da D LCOem função da COHb (1/4)
� CO exógeno� Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e
fundições� Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás
residenciais; exaustão de motores a gasolina; tabagismo
� Concentração de COHb no sangue� Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total)� Fumantes: 3% - 8%� IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos:
� não fumantes: 3,5%� fumantes: 9%
IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido
Correção da D LCOem função da COHb (2/4)
� Efeitos da entrada de CO no sangue� Formação de COHb� Efeito “anemia”� PcCO > 0 (“retropressão”)
� Métodos de dosagem da COHb� Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue
total + heparina ou EDTA)� Oximetria de pulso
Diminuição de 1% na D LCOpara cada 1% de aumento naCOHb
Correção da D LCOem função da COHb (3/4)
� O que fazer ?
� Orientar os fumantes para que não fumem nas 24 horas (!) que precedem o exame.
� Se a COHb puder ser dosada, corrigir a DLCO medida em função da COHb
� nos fumantes
� nas pessoas com exposição ocupacional ao CO
Correção da D LCOem função da COHb (4/4)
� A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do paciente.
� Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmula
ATS. AJRCCM 1995
Correção da D LCO em função do volume alveolar (V A) em que se deu a difusão
� Relação DLCO / VA (índice de Krogh, KCO)
� Não é uma correção válida, pois a relação entre a DLCO e o VA não é retilinear.
� Doenças restritivas pulmonares: DLCO / VA pode estar normal, o que leva a subestimar a gravi-dade da doença.
� Doenças restritivas extrapulmonares (doença pleural ou neuromuscular): DLCO / VAaumentada
Detecção e gradaçãode anormalidades (1/2)
V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite i nferior da normalidade
ATS/ERS, 2005*
V ≤ 40%TAcentuadamente diminuída
40%T < V ≤ 60%TModeradamente diminuída
60%T < V ≤ LINLevemente diminuída
LIN < VNormal
Homens e mulheresDLCOsb
* Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentados !
ATS/ERS. Eur Respir J 2005
Detecção e gradaçãode anormalidades (2/2)
V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite i nferior da normalidade
V ≤ 40 %TAcentuadamente diminuída
40 %T < V ≤ 60 %TModeradamente diminuída
60 %T < V ≤ 75 %TLevemente diminuída
75 %T < V ≤ 140 %TNormal
140 %T < VAumentada
Homens e mulheresDLCOsb
SBPT, 2002
Pereira CAC et al. J Pneumol 2002
Causas de aumento da D LCO
� Altitude elevada
� Policitemia
� Hemorragia alveolar
� Obesidade
� Asma
� ICC leve
� Shunt intracardíaco E-D
� Exercício realizado logo antes do teste
Causas de diminuição da D LCO (1/3)
� Doenças pulmonares obstrutivas� Enfisema pulmonar� Fibrose cística
� Doenças difusas do parênquima pulmonar� Sarcoidose� Pneumopatias intersticiais
� Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose)� Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite al érgica)� Causadas por fármacos (e.g., busulfan)� Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)
Causas de diminuição da D LCO (2/3)
� Acometimento pulmonar em doenças sistêmicas� LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite� Granulomatose de Wegener� Doenças intestinais inflamatórias
� Doenças cardiovasculares� Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC � Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia
gordurosa, tromboembolismo pulmonar
� Anemia
Causas de diminuição da D LCO (3/3)
� Outras� Insuficiência renal crônica� Hemodiálise crônica� Usa de marijuana� Ingestão de álcool� Tabagismo (aumento da COHb)� Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb)� Doença hepática avançada
� Síndrome hepato-renal� Hipertensão porto-pulmonar
� Ressecção de parênquima pulmonar
APLICAÇÕES CLÍNICAS
Quando pedir
Avaliação pré-operatória do risco de cirurgias de ressecção pulmonar
� São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatório:
� o VEF1 ppo (%T)
� a DLCO ppo (%T)
� o PROD ppo = VEF 1 ppo (%T) x D LCO ppo (%T)
Cálculo do VEF1 ppo(em percentagem do teórico)
VEF1 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-opVEF1 ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op
Logo,
Cálculo da DLCO ppo(em percentagem do teórico)
DLCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-opDLCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op
Logo,
VEF1 ppo, D LCO ppo e PROD ppo nas cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão
Pierce, 1994
95%54%89%75%PROD ppo*
< 1650
Markos, 198997%33%91%67%
DLCO ppo* < 40%T
Markos, 1989
100%50%93%100%VEF1 ppo
< 40%T
AutorVPNVPPSPSE
* DLCO corrigida para a Hb
Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989Pierce et al. AJRCCM 1994
DLCO nas cirurgias de ressecção pulmonar em pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo
� Em pacientes com VEF1 > 80%T, uma DLCO ppo < 40%T se associa a um aumento estatisticamente significativo de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório imediato de ressecções pulmonares para tratamento de doenças pulmonares malignas ou não malignas.
� Em pacientes com VEF1/CVF > 0,70 o risco de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório é tanto maior quanto menor a DLCO ppo (%T), sem ponto de corte definido.
Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008
DLCO e mortalidade tardia após cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão
� Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer primitivo de pulmão, uma D LCO pré-operatória < 40%T é um fator preditivo de morte por outras causas que não o câncer , no pós-operatório tardio.
Liptay et al. J Surg Oncol 2009
Avaliação de pacientes compneumopatias intersticiais difusas
� Corroborar o diagnóstico clínico-radiológico
� Estimar a extensão da doença
� Acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamento
� Estimar a sobrevida
Corroboração do diagnósticoclínico-radiológico na FPI
� A CV em geral está reduzida.
� A CPT em geral está menos diminuída que a CV.
� A DLCO está diminuída.
� A SaO2 é baixa em repouso e cai durante o exercício.
� O V'O2máx está diminuído.
� A distância percorrida em 6 minutos está reduzida.
� O gradiente A-a de O2 está alargado.
Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006
Estimativa da extensão da FPI
� Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax
� Estimativa por meio de PFPs:
� Parâmetros funcionais isolados
ou
� Indicadores construídos a partir de vários parâmetros funcionais (“índices funcionais compostos”)
Parâmetros funcionais isoladosvs. extensão da FPI
� A DLCO (%T) é o parâmetro que mais se
correlaciona com a magnitude histológica da
fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax.
Cherniack et al. AJRCCM 1995Staples et al. Radiology 1987
Wells et al. AJRCCM 1997
DLCO (%T)vs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 1997
DLCO (%T)vs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 2003
136 pacientessem enfisema
106 pacientescom ou sem enfisema
Índice funcional composto (CPI)vs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 2003
CPI = 91,0 – (0,65.DLCO em %T) – (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF1 em %T)
106 pacientescom ou sem enfisema
Acompanhamento da evolução da FPIe de sua resposta ao tratamento
∆SpO2**: perda ≥ 4 pontos percentuais
∆SpO2**: ganho ≥ 4 pontos percentuais
∆DLCO*: perda ≥15% ou≥ 3mL/min/mmHg
∆DLCO*: ganho ≥15% ou≥ 3mL/min/mmHg
∆CV ou ∆CPT:perda ≥10% ou ≥ 0,20L
∆CV ou ∆CPT:ganho ≥10% ou ≥ 0,20L
Piora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo
Melhora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo
Função pulmonar
Piora, pp. surgimento de faveolamento ou de sinais de
HAPMelhoraAnormalidades parenquimatosas
vistas no RX ou na TC de tórax
AumentoDiminuiçãoSintomas
(pp. dispnéia e/ou tosse)
PioraMelhora
Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas con sultas consecutivas,separadas por 3 a 6 meses
ATS/ERS. AJRCCM 2000
* corrigida para a Hb ; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar
Estimativa da sobrevida na FPI
� Podem ser usados:� Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do
acompanhamentoou
� Índices funcionais compostos, contruídos a partir de parâmetros funcionais medidos no início do acompanhamento
ou� a variação de parâmetros funcionais isolados,
observada nos primeiros 6 -12 meses de acompanhamento
DLCO inicialvs. sobrevida na FPI
UIP
Latsi et al. AJRCCM 2003
28 pacientes(12 UIP, 16 fNSIP)
com D LCO inicial < 35%T
NSIP
p = 0,28
p=0,03
7
76 pacientes(49 UIP + 27 fNSIP)com D LCO inicial ≥35%T
fNSIPUIP
Variação da D LCO (em % do valor inicial) entre 0 e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI
Latsi et al. AJRCCM 2003
28 pacientes(20 UIP, 8 fNSIP)cuja D LCO caiu mais do que 15%
44 pacientes(21 UIP, 23 fNSIP)
cuja D LCO se manteve estável ou
aumentou
p=0,0005
DLCO inicialvs. sobrevida na FPI
Hamada K et al. Chest 2007
N = 27DLCO inicial ≥ 40%T
N = 25DLCO inicial < 40%T
20%
78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatoló gico),sem tratamento no momento da avaliação inicial, aco mpanhados por até 14 anos.
≈ 70%
Estimar a extensão e a gravidade da DPOC
� Na DPOC, a diminuição da DLCO:
� correlaciona-se bem com a extensão anatômica do enfisema, pp. com o dos lobos inferiores
� correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso de oxigenioterapia de longo prazo
� é fator preditivo da dessaturação durante o exercíci o, da tolerância ao exercício máximo e da DC6min
� correlaciona-se com o nível de atividade física
� é um indicador de declínio acelerado do VEF 1
Garcia-Aymerich et al. Chest 2009Genevois et al. AJRCCM 1996
Gurney et al. Radiology 1992
Dubois et al. Eur Respir J 1990
Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993
Na DPOC, pode haver discrepânciaentre D LCO (%T) e VEF1 (%T)
DLCO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF 1, de disfunção de vias aéreas
Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (1/6)
0,0355952Idade (anos)
< 0,0001471,5Carga tabágica (m-a)
= 0,015250180VR (%T)
< 0,052319∆VEF1 (%pré-BD)
= 0,002458%T
(≥ 80%T em 3/13)91%T
(< 80%T em 4/17)DLCO (%T)
pDPOC
(n = 13)Asma
(n = 14)História de
27 pacientes com obstrução irreversível(VEF1 ≤ 75%T e ∆VEF1 < 15%)
Boulet et al. Can Respir J 1998
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (2/6)
Boulet et al. Can Respir J 1998
IRAO = asthmatic patients with incompletely reversible airways obstruction
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (3/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
46 pacientes com VEF1/CVF pós-BD < 0,70
< 0,80< 0,057279PaO2 (torr)
< 0,80< 0,014,58,7∆VEF1 (%T)
< 0,80< 0,0016585DLCO (%T)
---< 0,00142,50,9Carga tabágica (m-a)
---NS6664Idade (anos)
Área sob acurva ROC
pDPOC
(n = 27)Asma
(n = 19)História de
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (4/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (5/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (6/6)
� Em pacientes com obstrução irreversível:
� DLCO aumentada sugere fortemente asma.
� DLCO normal ou pouco diminuída não distingue entre asma e DPOC.
� DLCO < 50%T sugere fortemente DPOC com enfisema, mas pode haver asma associada.
� A melhor distinção parece ser feita pela contagem de eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no ar exalado.
Boulet et al. Can Respir J 1998Fabbri et al. AJRCCM 2003
Avaliação do risco de complicações pulmonaresnão infecciosas (CPNIs) pós-TMO
Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006
Avaliação do risco de CPNIs pós-TMO
� Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005.
� Alterações nas PFPs antes do TMO não estão associadas com maior incidência de CPs pós-TMO.
� CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs.
� PFPs devem ser realizadas antes do TMO para possibilitar comparações com os valores pós-TMO.
Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006
Escore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
44<60%T
3370%T-60%T
2280%T-70%T
11> 80%T
DLCOsbVEF1Valor do
parâmetro
Estudo retrospectivo de 2.852 pacientessubmetidos a TMO entre 1990 e 2001
Escore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO
IV7 e 8
III5 e 6
II3 e 4
I2
CategoriasEscores
Escores possíveis e categorias
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Escore funcional pulmonar pré-TMOvs. sobrevida pós-TMO
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Avaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (1/2)
� Na HAP primária
� A redução da DLCO é mais acentuada que o eventual
distúrbio restritivo.
� A redução da DLCO é maior do que a encontrada numa
ICC igualmente sintomática.
Avaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (2/2)
� Na esclerodermia
� Pode haver redução isolada da DLCO, sem anormalidade espirométrica e sem HAP concomitantes.
� Redução isolada de DLCO abaixo de 55 %T e/ou relação CVF(%T) / DLCO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas ao surgimento subsequente de HAP.
� Redução gradual da DLCO em exames seriados pode preceder a HAP por 5 a 15 anos.
Steen et al. Arthritis Rheum 1992Steen et al. Arthritis Rheum 2003
Avaliação da disfunção respiratória,para julgamento pericial de incapacidade em pacient es
com anormalidade funcional estável
40 > V40 > V40 > V50 > VAcentuada (2)
60 > V ≥ 4060 > V ≥ 4060 > V ≥ 4060 > V ≥ 50Moderada (2)
70 > V ≥ 60LIN ≥ V ≥ 60LIN ≥ V ≥ 60LIN ≥ V ≥ 60Leve (2)
V ≥ 70V > LINV > LINV > LINAusente (1)
DLCOsb (%T)VEF1/CVF (%)VEF1 (%T)CVF (%T)Disfunção
Primeiro passo: espirometria forçada (+ DLCOsb)
(1) se preenchidos todos os critérios; (2) se pree nchido qualquer dos critérios
ATS. Am Rev Respir Dis 1986Pereira. J Pneumol 2002
Neder et al. J Bras Pneumol 2006
O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes
a) O tempo de apnéia (TA) foi superior a 10sb) O volume de washout deveria ter sido reduzido par a 0,50Lc) A D LCO não foi corrigida para a Hb da paciented) Não há nada errado
O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes
A resposta certa é (c) A D LCO não foi corrigida para a Hb da paciente.
pulmonaldo-final.jpg