cymet, fibromialgia

7/30/2019 Cymet, fibromialgia

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A PRACTICAL A P P RO A CH TOFIBROMYALGIA

T y l e r C h i l d s C y m e t , DOB a l t i m o r e , MD

F i b r o m y a l g i a i s t h e n a m e g i v e n t o a c o l l e c t i o n o f s y m p t o m s w i t h n o c l e a r p h y s i o l o g i c c a u s e ,T h e c o n s t e l l a t i o n o f s y m p t o m s a r e c l e a r l y r e c o g n i z a b l e a s a d i s t i n c t p a t h o l o g i c e n t i t y . T h ed i a g n o s i s i s m a d e t h r o u g h c l i n i c a l o b s e r v a t i o n s m a d e b y t h e e x a m i n e r . D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i sm u s t i n c l u d e o t h e r s o m a t i c s y n d r o m e s a s w e l l a s d i s e a s e e n t i t i e s l i k e h e p a t i t i s , h y p o t h y r o i d i s m ,d i a b e t e s m e l l i t u s , e l e c t r o l y t e i m b a l a n c e , m u l t i p l e s c l e r o s i s , a n d c a n c e r . D i a g n o s t i c c r i t e r i a a r eg i v e n a s g u i d e l i n e s f o r t h e d i a g n o s i s , n o t a s a b s o l u t e r e q u i r e m e n t s . T r e a t m e n t o f t h i s c o n d i t i o nr e m a i n s i n d i v i d u a l i z e d a n d r e l i e s h e a v i l y o n h a v i n g a t h e r a p e u t i c r e l a t i o n s h i p w i t h a p r o v i d e r .T r e a t m e n t o f t h i s s y n d r o m e n e e d s t o b e l o o k e d a t a s a n o n g o i n g p r o c e s s . G o a l o r i e n t e dt r e a t m e n t a i m e d a t m a i n t a i n i n g s p e c i f i c f u n c t i o n s c a n b e d i r e c t e d a t h e l p i n g a p a t i e n t g e tr e s t o r a t i v e s l e e p , a l l e v i a t i n g t h e s o m a t i c p a i n s t h a t a i l t h e p a t i e n t , k e e p i n g a p e r s o n p r o d u c t i v e ,r e g u l a t i n g s c h e d u l e s o r t h r o u g h g o a l o r i e n t e d a g r e e m e n t s m a d e w i t h t h e p a t i e n t . S i n c e t h i ss y n d r o m e i s c h r o n i c a n d m a y e f f e c t a l l a r e a s o f a p e r s o n s f u n c t i o n i n g t h e f a m i l y a n d s o c i a ls u p p o r t s y s t e m o f t h e p e r s o n b e i n g t r e a t e d n e e d t o b e e v a l u a t e d . P a t i e n t s o f t e n s e e k a l t e r n a t i v em e d i c a l t r e a t m e n t s f o r t h i s p r o b l e m i n c l u d i n g d i e t t h e r a p y , a c u p u n c t u r e , a n d h e r b a l t h e r a p y .T r e a t m e n t m u s t i n v o l v e m o r e t h a n j u s t t h e s y m p t o m s p r e s e n t e d a n d t h e p a t i e n t c a n o n l y b et r e a t e d s u c c e s s f u l l y i f t h e y a r e w i l l i n g t o w o r k a t c h a n g i n g t h e i r o w n p e r c e p t i o n s , a n d w a y s o fr e l a t i n g t o s t r e s s o r s i n t h e i r w o r l d . ( J N a t l M e d A s s o c . 2 0 0 3 ; 9 5 : 2 7 8 - 2 8 5 . )

K e y w o r d s : F i b r o m y a l g i a * t e n d e rp o i n t s / t r i g g e r p o i n t s , s o m a t i cs y n d r o m e * s o m a t i c d y s f u n c t i o n *f i b r o s i t i s * r h e u m a t i s m , i r r i t a b l eb o w e l s y n d r o m e * h y p e r v e n t i l a t i o ns y n d r o m e * h y p o g l y c e m i a * c h r o n i cf a t i g u e s y n d r o m e * a l t e r n a t i v em e d i c i n e * e l i m i n a t i o n d i e t , m a g n e t i ct h e r a p y * a c u p u n c t u r e * t r i c y c l i ca n t i d e p r e s s a n t s * S S R I 2 0 0 3 . A s s i s t a n t P r o f e s s o r o f I n t e r n a l M e d i c i n e , J o h n s H o p k i n sS c h o o l o f M e d i c i n e , S e c t i o n H e a d , F a m i l y M e d i c i n e , S i n a i H o s p i t a l o fB a l t i m o r e . R e p r i n t R e q u e s t s s h o u l d b e s e n t t o T y l e r C y m e t , D O , S e c t i o nH e a d , F a m i l y M e d i c i n e S i n a i H o s p i t a l o f B a l t i m o r e 2 4 3 5 W e s t B e l v e -d e r e A v e , S u i t e 2 2 B a l t i m o r e , M a r y l a n d 2 1 2 1 5 .

I N T R O D U C T I O NThe f i b r o m y a l g i a s y n d r o m e i s s e e n a m o n g s ta l l s o c i o e c o n o m i c c l a s s e s i n m o s t c o u n t r i e s ,

m o s t e t h n i c g r o u p s , a n d i n a l l t y p e s o f c l i -m a t e s . ' I t i s a common c o n d i t i o n f r e q u e n t l ys e e n i n p r i m a r y c a r e s e t t i n g s . An e s t i m a t e d 6m i l l i o n A m e r i c a n s h a v e f i b r o m y a l g i a . a n d b e -t w e e n t w o a n d s i x p e r c e n t o f p e o p l e p r e s e n t i n gt o a p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n ' s o f f i c e w i l l h a v e t h ei l l n e s s . 2 M a k i n g a n a c c u r a t e d i a g n o s i s o f f i b r o -m y a l g i a i s i m p o r t a n t , p a t i e n t s a r e o f t e n r e -l i e v e d t h a t t h e r e i s a d i a g n o s i s w h i c h r e d u c e sa n x i e t y a n d t e n s i o n . Once d i a g n o s e d , c o n s u l -t a t i o n s a n d l a b o r a t o r y t e s t s c a n b e u s e d i n amore j u d i c i a l m a n n e r .

J O U R N A L O F T H E N A T I O N A L M E D I C A L A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 4 , A P R I L 2 0 0 3 2 7 8


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F I B R O M Y A L G I A

P a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l g i a a r e h i g h u t i l i z e r so f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s . S t u d i e s h a v e shownp a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l g i a s e e t h e i r p r i m a r yc a r e p r o v i d e r a n y w h e r e f r o m 1 0 3 t o 2 2 t i m e s ay e a r 4 a n d h a v e a d d i t i o n a l v i s i t s t o a l t e r n a t i v em e d i c i n e p r o v i d e r s . F i b r o m y a l g i a p a t i e n t s ' a v -e r a g e one i n p a t i e n t a d m i s s i o n e v e r y t h r e ey e a r s , P r e s c r i p t i o n s a r e w r i t t e n f o r p a t i e n t s w i t hf i b r o m y a l g i a a t t h e r a t e o f 2 . 7 e v e r y s i x m o n t h s .

F i b r o m y a l g i a i s a n o n i n f l a m m a t o r y p a i n s y n -drome o f unknown e t i o l o g y . T h e r e i s no l o n g -t e r m t a r g e t o r g a n damage i n f i b r o m y a l g i a .Women a r e m o s t l y e f f e c t e d b u t me n d o g e t t h ec o n d i t i o n , a n d i t i s more common i n young t om i d d l e a g e p e o p l e .P a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l g i a h a v e a h e i g h t e n e ds o m a t o s e n s o r y a b i l i t y . Which i s c h a r a c t e r i z e db y a s e n s i t i v i t y a n d h y p e r a w a r e n e s s t o t o u c h ,s o u n d s / l i g h t s , v i b r a t i o n a n d s m e l l . S u c h s e n s a -t i o n s a r e o f t e n no more t h a n m i n o r i n m o s ti n d i v i d u a l s , b u t become " d a n g e r s i g n a l s " i n f i -b r o m y a l g i a p a t i e n t s t h a t n e e d i m m e d i a t e a t t e n -t i o n . I f t h e b o d y d o e s n o t f e e l t h a t a n a d e q u a t er e s p o n s e h a s b e e n made t o t h e s e s t i m u l i , a n x -i e t y o c c u r s a n d a f i x a t i o n on t h e a r e a o f d i s t u r -b a n c e r e s u l t s . 5 .H I S T O R Y O F F I B R O M Y A L G I A

M u s c u l a r p a i n t h a t l i m i t s a c t i v i t y , b u t h a v eno o b s e r v a b l e c a u s e h a s b e e n n o t e d i n t h em e d i c a l l i t e r a t u r e s i n c e 1 7 3 6 , when G u i l l a u m ed e B a i l l o u p u b l i s h e d L i b e r d e R h e u m a t i s m od e s c r i b i n g a c a s e t h a t i s c u r r e n t l y a c c e p t e d t ob e c o n s i s t e n t w i t h f i b r o m y a l g i a . The t e r m f i -b r o s i t i s w a s o f f i c i a l l y c o i n e d i n 1 9 0 4 b u t n o ta c c e p t e d b y t h e m e d i c a l c o m m u n i t y a s a c o n -d i t i o n w o r t h y o f t h e i r a t t e n t i o n o r m e d i c a lt r e a t m e n t . " The t e r m f i b r o s i t i s w a s f i r s t u s e d i nt h e m e d i c a l l i t e r a t u r e i n 1 9 7 6 a n d a c c e p t e d b yt h e m e d i c a l c o m m u n i t y i n 1 9 8 1 . 7 I t w a s n ' t u n t i l1 9 8 6 t h a t t h e A m e r i c a n C o l l e g e o f R h e u m a t o l -o g y e s t a b l i s h e d a c o m m i t t e e o f p h y s i c i a n s t od e t e r m i n e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r t h e s y n d r o m e .I n 1 9 9 0 , t h e c o n c e p t o f i n f l a m m a t i o n a s t h ec a u s e o f t h e p a i n w a s d e l e t e d a s t h e r e w a s nos u p p o r t , and t h e name o f t h e s y n d r o m e w a s

T a b l e 1 . F i b r o m y a l g i a S y n o n y m sF i b r o s i t i sM y o f a s c i a l P a i n S y n d r o m eN e u r o m y a s t h e n i aN e u r a s h e n i aP s y c h a l g i aM u s c u l a r R h e u m a t i s mM y o f a s c i i t i sM y o d y s n e u r i aC h r o n i c R h e u m a t i s mP r e s s u r e P o i n t S y n d r o m ec h a n g e d t o f i b r o m y a l g i a w i t h t e n d e r p o i n t s l o -c a t e d i n s p e c i f i c a r e a s ( s e e T a b l e 1 ) .S Y M P T O M SThe m o s t common c o m p l a i n t i n p e o p l e w i t hf i b r o m y a l g i a i s t h a t t h e y " f e e l b a d " . One t h i r dt o one h a l f o f p a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l g i a r e l a t et h e o n s e t o f t h e c o n d i t i o n t o a t r a u m a t i c e x p e -r i e n c e o f t e n c a n r e c o u n t t h e d a y and t i m e t h ec o n d i t i o n s t a r t e d . 8 C h r o n i c w i d e s p r e a d p a i nn o t a s s o c i a t e d w i t h i n f l a m m a t i o n i s c o n s i d e r e dt h e h a l l m a r k o f t h e d i s e a s e . 9 C h r o n i c f a t i g u e ,c o l d f i n g e r s a n d f e e t , i m p a i r e d memory, f r e -q u e n c y a n d a w a r e n e s s o f u r i n a t i o n , d e p r e s s i o n( s t i p u l a t e d a s r e a c t i v e a n d n o t c l i n i c a l ) , s l e e pand b a l a n c e d i s t u r b a n c e , m u s c l e t w i t c h i n g ,m u s c l e s a c h e s , p a i n , d r y m o u t h , h e a d a c h e a n ds o r e t h r o a t a r e a l l common symptoms a s s o c i -a t e d w i t h f i b r o m y a l g i a . Symptoms o c c u r d a i l y ,b u t v a r y i n s e v e r i t y . P a t i e n t s a r e n e v e r symptomf r e e , b u t a t t i m e s may r e a c h f u n c t i o n a l l e v e l s i nw h i c h t i m e t h e y t y p i c a l l y s e e no n e e d f o r t r e a t -m e n t . S y m p t o m s o f t h e c o n d i t i o n a n d t h e b o d ya w a r e n e s s e v e n t u a l l y become a l a r g e p a r t o f t h el p e r s o n ' s l i f e . D e s i r e s t o g e t b e t t e r a n d f u l la w a r e n e s s o f t h e a b n o r m a l i t i e s d i f f e r e n t i a t et h i s e n t i t y f r o m d e p r e s s i o n . A s e a r c h f o r n o r -m a l c y a n d a f o c u s on t h e symptoms o f t e n a g -g r a v a t e i n t r a f a m i l y r e l a t i o n s h i p s a n d g e t t h ea f f e c t e d i n d i v i d u a l l a b e l e d a s an " e m o t i o n a lvacuum c l e a n e r " a n d w o r s e n o t h e r w i s e minorf a m i l y i s s u e s .P R E C E D I N G AND C O M O R B I D C O N D I T I O N S

B e f o r e t h e o n s e t o f F i b r o m y a l g i a a m a j o r i t yo f p a t i e n t s r e p o r t e d symptoms o f c o n s t a n t g a s ,

279 J O U R N A L O F T H E N A T I O N A L M E D I C A L A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 4 , A P R I L 2 0 0 3


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b l o a t e d f e e l i n g s , c o n s t i p a t i o n , p r e m e n s t r u a ld y s p h o r i c d i s o r d e r o r e n d o m e t r i o s i s , a n d al a r g e m a j o r i t y r e p o r t e d a h i s t o r y o f r e c u r r e n tc h i l d h o o d e a r n o s e a n d t h r o a t i n f e c t i o n s . " I th a s l o n g b e e n n o t e d t h a t p e o p l e w i t h s o m a t i cs y n d r o m e s s u c h a s i r r i t a b l e b o w e l d i s e a s e , t e m -p o r o m a n d i b u l a r j o i n t d y s f u n c t i o n , i n t e r s t i t i a lc y s t i t i s , m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t i e s , a n dc h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e h a v e o v e r l a p p i n gsymptom c o m p l e x e s a n d t h e d i a g n o s i s t h e y g e tl a r g e l y d e p e n d s on t h e p h y s i c i a n w ho s e e sthem f i r s t . ' 2 Compared t o p a t i e n t s w i t h o t h e rr h e u m a t o l o g i c p r o b l e m s p e o p l e w i t h f i b r o m y -a l g i a t e n d t o h a v e more l i f e t i m e s u r g i c a l i n t e r -v e n t i o n s , 66% o f p e o p l e w i t h f i b r o m y a l g i a s u f -f e r f r o m a l l e r g i c r h i n i t i s ' 3 T h e r e may b e ar e l a t i o n s h i p b e t w e e n f i b r o m y a l g i a a n d h y p e r -v e n t i l a t i o n s y n d r o m e h y p o g l y c e m i a ' 4 a n d h y -p o t e n s i o n . ' 5 A l t h o u g h t r e a t m e n t o f f i b r o m y a l -g i a may a l l e v i a t e t h e symptoms o f t h e s ec o m o r b i d c o n d i t i o n s , o f t e n t i m e s t h e s e c o n d i -t i o n s demand a t t e n t i o n a n d t r e a t m e n t s e p a r a t ef r o m f i b r o m y a l g i a .D I A G N O S I N G F I B R O M Y A L G I A

I t i s d i f f i c u l t t o d i a g n o s e a p r o b l e m t h a t h a sm o s t l y s u b j e c t i v e f i n d i n g s a n d f e w o b j e c t i v eo n e s . F i b r o m y a l g i a i s a d i a g n o s i s o f e x c l u s i o n .I t t a k e s a n a v e r a g e o f 5 y e a r s f o r t h e d i a g n o s i st o b e made i n a p e r s o n b e c a u s e o f t h e n e e d t oe x c l u d e s o many o t h e r d i a g n o s e s ' 6 . The t w oc r i t e r i a t h a t n e e d t o b e me t f o r t h e d i a g n o s i s o ff i b r o m y a l g i a t o b e made i n c l u d e p a i n on t h el e f t a n d r i g h t s i d e o f t h e b o d y , b o t h a b o v e a n db e l o w t h e d i a p h r a g m . The p a i n must a l s o b ep r e s e n t f o r a minimum o f t h r e e m o n t h s . T h i se n s u r e s t h a t t h e s o m a t i c s y n d r o m e i s a w h o l eb o d y s y n d r o m e a n d c a n b e c a l l e d f i b r o m y a l g i aa n d d o e s n o t n e e d t o b e r e l e g a t e d i n t o one o ft h e s u b s p e c i a l t y s o m a t i c s y n d r o m e s l i k e m i -g r a i n e h e a d a c h e , i r r i t a b l e b o w e l , i n t e r s t i t i a lc y s t i t i s , c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e o r one o f t h eo t h e r s . T h e r e s h o u l d a l s o b e a r e a s o f t e n d e r -n e s s c h e c k e d i n 1 8 a r e a s o f t h e b o d y . P r e s e n c eo f t e n d e r n e s s w i t h a p p l i c a t i o n o f 4 k g / p r e s s u r ea t e l e v e n o f t h e s e p o i n t s c o n f i r m s t h e d i a g n o -s i s . ' 7 T h e s e c r i t e r i a w e r e s e t up f o r r e s e a r c h

p u r p o s e s and p e o p l e w h o o n l y h a v e 6 a r e a s o ft e n d e r n e s s h a v e a l s o b e e n s h o w n t o h a v e f i b r o -m y a l g i a ' 8H I S T O R Y AND P H Y S I C A L E X A M I N A T I O NThe p a t i e n t m o s t l i k e l y t o b e d i a g n o s e d a s

h a v i n g f i b r o m y a l g i a i s a women b e t w e e n 2 5 - 5 0y e a r s o f a g e . . A l m o s t a l l p a t i e n t s w i t h f i b r o m y -a l g i a w i l l h a v e some p a i n i n t h e h e a d and n e c ka r e a . The p a i n i s d e s c r i b e d a s t i n g l i n g , a c h i n g ,s o r e n e s s , f l o w i n g , a n d d i f f u s e . S i n c e t h e d i s e a s et a k e s s o l o n g t o d i a g n o s e , m o s t p a t i e n t s s u f f e rf r o m c h r o n i c p a i n s y n d r o m e b y t h e t i m e t h e i rsymptoms a r e t a k e n s e r i o u s l y a n d t h e y h a v et r o u b l e l o c a l i z i n g t h e p a i n t o d i s c r e t e a r e a s .A n o t h e r common t h e m e i n t h e s e p a t i e n t s i sf a t i g u e . The f a t i g u e i s s e v e r e , s o m e t i m e s p r e -v e n t i n g a n y movement a t a l l . S l e e p i n n o n -r e s t f u l a n d n o t r e s t o r a t i v e . P e o p l e w a k e up f e e l -i n g l i k e t h e y n e e d e i g h t more h o u r s o f s l e e p .A n o t h e r f r e q u e n t c o m p l a i n t i s s w e l l i n g o f t h eh a n d s t h a t i s n o t o b v i o u s t o t h e e x a m i n e r , b u tt h e p a t i e n t i s c l e a r l y a b l e t o d i s c e r n a d i f f e r -e n c e , r e g a r d l e s s o f w h e t h e r t h e s w e l l i n g e f f e c t st h e a b i l i t y t o w e a r j e w e l r y , c l o t h i n g , a n d c a n b es h o w n t o n o t e f f e c t t h e s h a p e a n d s i z e o f t h ef i n g e r s . F o r g e t f u l n e s s a n d a n i n a b i l i t y t o c o n -c e n t r a t e a n d t h i n k o r p l a n f o r l o n g t e r m e v e n t si s a l s o a h a l l m a r k o f t h i s c o n d i t i o n . T h i s l a s tsymptom i s c a l l e d f i b r o f o g b y t h e a f f l i c t e d a n di s o n e o f t h e m o s t b o t h e r s o m e s y m p t o m s .On p h y s i c a l e x a m i n a t i o n e x c l u s i o n o f o t h e rc o n d i t i o n s i s t h e p r i o r i t y . B e s i d e s s e v e r e t e n -d e r n e s s o f t h e s k i n a n d m u s c l e t i s s u e t h e r e a r ef e w o b j e c t i v e f i n d i n g s . B o w e l s o u n d s a r e a l m o s ta l w a y s i n c r e a s e d , a n d t h e r e ma y b e m i l d d i f f u s ea b d o m i n a l t e n d e r n e s s i n v a r y i n g l o c a t i o n s a n dt h e s e s i t e s c h a n g e d u r i n g t h e c o u r s e o f t h ee x a m i n a t i o n .T E N D E R P O I N T S AND T R I G G E R P O I N T S

P a t i e n t s c a n g e n e r a l l y f e e l a n d f i n d t e n d e rp o i n t s on t h e i r o w n , a n d f i b r o m y a l g i a p a t i e n t sa r e no e x c e p t i o n . T e n d e r p o i n t s a r e a r e a o ft e n d e r n e s s t h a t c a n b e f o u n d i n t h e m u s c l e ,m u s c l e t e n d o n j u n c t i o n , b u r s a o r f a t p a d . T r i g -g e r p o i n t s a r e a r e a s o f m u s c l e t h a t a r e p a i n f u l



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t o p a l p a t i o n a n d u s u a l l y n o t n o t e d b y t h e p a -t i e n t u n t i l p o i n t e d o u t b y t h e p r a c t i t i o n e r . T r i g -g e r p o i n t s f e e l l i k e t a u t b a n d s o f t i s s u e . B o t hma y e x i s t t o g e t h e r i n p a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l -g i a , b u t i t i s t h e t e n d e r p o i n t s t h a t a r e d i a g n o s -t i c . ' 9D I F F E R E N T I A L D I A G N O S I S

F i b r o m y a l g i a i s o f t e n s e l f d i a g n o s e d w i t h t h ea i d o f t h e i n t e r n e t o r f r i e n d s . F i n d i n g a t r e a t -a b l e c o n d i t i o n i n a p e r s o n who c l a i m s t o h a v ef i b r o m y a l g i a c a n b e a t r e m e n d o u s b e n e f i t t o ap a t i e n t . H e p a t i t i s , h y p o t h y r o i d i s m , h y p e r p a r a -t h y r o i d i s m , d i a b e t e s , h y p o k a l e m i a , h y p o n a t r e -m i a h a v e a l l b e e n f o u n d i n p e o p l e who c l a i m t oh a v e s e l f d i a g n o s e d f i b r o m y a l g i a . S l e e p a p n e ac a n b e f o u n d e v e n i n t h i n w ome n w ho a r e n o tc o n s i d e r e d t o h a v e t h e t y p i c a l b o d y b u i l d t oh a v e s l e e p d i s t u r b a n c e s . M a l i g n a n c y a l s o n e e d st o b e c o n s i d e r e d a n d e v a l u a t e d f o r b e f o r e ap h y s i c i a n c a n b e c o m f o r t a b l e t h a t t h e p e r s o nh a s f i b r o m y a l g i a .Workup i n c l u d e s a l a b o r a t o r y a n a l y s i s o f ac o m p l e t e b l o o d c o u n t , T S H , H e p a t i t i s p a n e l ,E S R , c h e m i s t r y p r o f i l e , c r e a t i n i n k i n a s e a n d au r i n e a n a l y s i s . I f r h e u m a t o l o g i c d i s o r d e r s l i k eS L E , PMR, R A a n d p o l y m y o s i t i s n e e d t o b ec o n s i d e r e d t h e n a n ANA a n d RF s h o u l d a l s o b ed o n e . S l e e p s t u d i e s a r e a l s o a u s e f u l t e s t , b u tm u s t b e d o n e b y a s l e e p c e n t e r t h a t e v a l u a t e sf o r f i b r o m y a l g i a , a n d n o t j u s t p u l m o n a r y p r o Wl e m s t h a t a r i s e f r o m s l e e p d i s t u r b a n c e s .

M u s c l e b i o p s i e s , E M G ' s , M R I ' s ma y b en e e d e d t o a d d r e s s o t h e r i s s u e s , b u t a r e n o tu s e f u l i n a l l p a t i e n t s s u s p e c t e d o f h a v i n g f i b r o -m y a l g i a .A G G R A V A T I N G AND A L L E V I A T I N G F A C T O R SF i b r o m y a l g i a p a t i e n t s d o n o t r e s p o n d u n i -f o r m l y t o e x t e r n a l f a c t o r s . I t i s g e n e r a l l y a c -c e p t e d t h a t c o l d w e a t h e r , humid w e a t h e r o r ar a p i d c h a n g e i n t e m p e r a t u r e c a n b r i n g on a ne x a c e r b a t i o n o f f i b r o m y a l g i a . L i f e s t y l e p a t t e r n si n v o l v i n g s l e e p , e x e r c i s i n g p a s t t h e p o i n t o fe x h a u s t i o n , a n x i e t y , r e m a i n i n g i n a c t i v e f o rl o n g p e r i o d s o f t i m e , m i s s i n g s l e e p o r m e a l s ,a n d a l l o w i n g o n e s e l f t o become s e v e r e l y p h y s -

i c a l l y o r m e n t a l l y f a t i g u e d c a n c a u s e a f l a r e - u pi n t h e s y n d r o m e 2 0 . O t h e r t r i g g e r s i n c l u d e s u r -g e r y , m e d i c a l i l l n e s s , h y p o t h y r o i d i s m , e v e n t h ea c t i v a t i o n / i n f e c t i o n o f HIV o r Lyme d i s e a s ec a n t r i g g e r f i b r o m y a l g i a . T h i s i s n o t a u n i v e r s a lr e s p o n s e a n d i n d i f f e r e n t p o p u l a t i o n s d i f f e r e n tr e s p o n s e s t o t h e s e s t i m u l i i c a n b e f o u n d .The p r o t e c t i v e f a c t o r s a r e c o n s i d e r e d t o b es t a y i n g on a s t r i c t s c h e d u l e , l i v i n g i n w a rm o r

d r y w e a t h e r a n d m a i n t a i n i n g a m o d e r a t e a c t i v -i t y s c h e d u l e .P S Y C H O L O G I C A L F A C T O R S / G E N E T I CF A C T O R S

P h y s i c i a n s c a r i n g f o r f i b r o m y a l g i a p a t i e n t ss h o u l d n o t i c e a d i s t i n c t p e r s o n a l i t y t y p e . S y m p -t o m s o f a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n a l m o s t a l w a y saccompany f i b r o m y a l g i a . 2 1 T h i s d o e s n o t makef i b r o m y a l g i a a p s y c h o g e n i c d i s o r d e r . Many o ft h e s y m p t o m s a r e p a r t o f a n y s y n d r o m e w h e r ea p e r s o n h a s c h r o n i c p a i n . C o g n i t i v e f a c t o r sa n d a p e r s o n s e x p e c t a t i o n s o f how t h e y s h o u l df e e l , a n d w h a t t h e y c a n e x p e c t f r o m t h e h e a l t h -c a r e w o r l d a r e v e r y c l e a r t o t h e p a t i e n t . Whent h o s e e x p e c t a t i o n s a r e n o t me t b y t h e i r b o d i e s ,a n d f r o m t h e h e a l t h c a r e w o r l d t h e r e i s d i s a p -p o i n t m e n t , w o r r y a n d a s e n s e o f h a v i n g b e e nf a i l e d b y e i t h e r t h e i r b o d i e s o r t h e m e d i c a lp r o f e s s i o n . T h e r e i s a t e n d e n c y t o d i s c o n t i n u ec o p i n g s t r a t e g i e s q u i c k l y a n d a s u b s e q u e n t a n -t i c i p a t i o n o f f a i l u r e . I t i s common t o h e a r f r o ma new f i b r o m y a l g i a p a t i e n t t h a t t h e y a r e c o m -i n g t o a p h y s i c i a n f o r h e l p , b u t t h e y know t h a ty o u w o n ' t b e a b l e t o d o a n y t h i n g t o h e l p t h e m .

C l u s t e r i n g o f f i b r o m y a l g i a h a s b e e n n o t e d ,w h i c h h a s l e d t o a s e a r c h f o r g e n e t i c f a c t o r s i nt h i s s y n d r o m e . W h i l e c l u s t e r i n g d o e s n o t c o n -f i r m a g e n e t i c r o l e i n f i b r o m y a l g i a , a n d e n v i -r o n m e n t a l f a c t o r s may b e t h e r e a s o n f o r s u c hf i n d i n g s , i t h a s b e e n n o t e d t h a t t w e n t y s i x p e r -c e n t o f f i r s t d e g r e e r e l a t i v e s o f p e o p l e w i t hf i b r o m y a l g i a a l s o h a v e f i b r o m y a l g i a . 2 2 Thes e a r c h f o r a HL A a s s o c i a t i o n a r e o n g o i n g w i t hb o t h p o s i t i v e a n d n e g a t i v e r e p o r t s f o u n d i n t h el i t e r a t u r e . 2 3 , 2 4

2 8 1 J O U R N AL O F T H E N A T I O N A L M E D I C A L A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 4 , A P R I L 2 0 0 3


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N O N - S C I E N C E B A S E D T H E R A P E U T I CI N T E R V E N T I O N S ( A L T E R N A T I V E M E D I C I N E )

P h y s i c i a n s d o n o t h a v e s u c c e s s f u l t r e a t m e n t sf o r f i b r o m y a l g i a , w h i c h h a s made t h i s a v e r ya t t r a c t i v e a r e a f o r a l t e r n a t i v e m e d i c i n e p r o v i d -e r s who o f t e n c l a i m t o h a v e s u c c e s s f u l t r e a t -m e n t s . P a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l g i a a r e morel i k e l y t h a n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n t o s e e k o u ta l t e r n a t i v e m e d i c i n e , w i t h up t o n i n e t y o n ep e r c e n t o f t h e s e p a t i e n t s s e e i n g a l t e r n a t i v e p r o -v i d e r s . 2 5 S e v e r a l t h e r a p i e s h a v e become s t a n -d a r d f a r e f o r t h e f i b r o m y a l g i a p a t i e n t s e e k i n ga l t e r n a t i v e c a r e . The I n t e r n e t h a s become am a j o r s o u r c e o f i n f o r m a t i o n w i t h o v e r 1 0 0 , 0 0 0s i t e s s h o w i n g up on a n a l t a v i s t a s e a r c h . Thef o l l o w i n g a r e some o f t h e more common t r e a t -m e n t s t h a t f i b r o m y a l g i a p a t i e n t s u s e .

E l i m i n a t i o n D i e t - I n o r d e r t o i d e n t i f y a n da v o i d " i r r i t a n t " f o o d s f o r w h i c h p e o p l e ma yh a v e a " s u b c l i n i c a l " a l l e r g y , a r o t a t i o n o f f o o d sw i t h c l o s e a t t e n t i o n t o e f f e c t s may b e a t -t e m p t e d . S p e c i f i c f o o d s a r e i n t r o d u c e d i n t o t h ed i e t a t t h e r a t e o f one p e r f i v e d a y s . An " o l i g o -a n t i g e n i c " d i e t i s a n o t h e r method o f f o o d t h e r -a p y , w h e r e b y modern p r o c e s s e d f o o d s a r e r e -moved f r o m t h e d i e t a n d r e p l a c e d w i t h t h ep a l e o l i t h i c e q u i v a l e n t s .

G u a i f e n a s i n - T h i s I n t e r n e t b a s e d h y p o t h e s i sp o s i t s t h a t f i b r o m y a l g i a i s a " r e t e n t i o n d i s e a s es i m i l a r t o g o u t , b u t w i t h p h o s p h a t e t h a t h a sa c c u m u l a t e d i n t h e t i s s u e . S i n c e p h o s p h a t e i s an o r m a l c a t i o n i n t h e b o d y t h e r e i s no i n f l a m -m a t i o n o f t h e t i s s u e . G u a i f e n a s i n a n d w a t e rt a k e n i n l a r g e d o s e s i s t h e t r e a t m e n t e s p o u s e dh e r e . A d o u b l e b l i n d p l a c e b o c o n t r o l l e d s t u d ys h o w e d no b e n e f i t o f t h i s t r e a t m e n t a t a l l 2 6M a g n e t i c T h e r a p y - A m u l t i - l e v e l - m a r k e t i n gb u s i n e s s t h a t s t r i v e s t o c o n v i n c e p e o p l e w i t hf i b r o m y a l g i a t h a t t h e y c a n " f e e l " e l e c t r o m a g -n e t i c f i e l d s . I t i s t h i s e l e c t r o m a g n e t i c s e n s i t i v i t yt h a t t h r o w s p e o p l e o f f b a l a n c e a n d m a i n t a i n st h e c o n s t a n t l e v e l o f d i s c o m f o r t . The s h i n ym a g n e t s s o l d a r e u s u a l l y no s t r o n g e r o r d i f f e r -e n t t h a n t h e o n e s w e k e e p on o u r r e f r i g e r a t o r s ,b u t a s m e d i c a l t r e a t m e n t s , e v e n w i t h o u t a n y

m o n i t o r i n g o f t h e e f f e c t t h a t t h e s e m a g n e t sh a v e o n p e o p l e , c a n c o s t h u n d r e d s o f d o l l a r s .

A c u p u n c t u r e - O r i e n t a l m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s ,w ho p e r f o r m a c u p u n c t u r e , m o x i b u s t i o n a n dc o m b i n e t r e a t m e n t s w i t h t h e r a p y t o b a l a n c et h e b o d y h u m o r s d o w e l l i n t r e a t i n g t h i s c o n -d i t i o n . I n o n e s t u d y r e l i e f l a s t e d f o r t w e n t ym o n t h s a f t e r a c u p u n c t u r e i n 46 % o f p a t i e n t s ,a n d s i x t y n i n e p e r c e n t s a i d t h a t t h e y w e r e a b l et o s i g n i f i c a n t l y r e d u c e t h e m e d i c a t i o n s t h e yw e r e t a k i n g w h i l e r e c e i v i n g a c u p u n c t u r e . 2 7However o r i e n t a l m e d i c a l p r o v i d e r s c o n s i d e ra c u p u n c t u r e a n a d j u n c t i v e t h e r a p y a n d n o t a s ac u r a t i v e o r d e f i n i t i v e t r e a t m e n t . 2 8 A c u p u n c t u r ema y b e e f f e c t i v e b e c a u s e i t h a s b e e n n o t e d t oc a u s e a n i n c r e a s e i n s e r a t o n i n l e v e l s i n t h es e r u m . 2 9

A y u r v e d i c M e d i c i n e - I n d i a n h e a l t h c a r e p h i -l o s o p h y b a s e d on a b a l a n c e o f p h y s i c a l a n ds p i r i t u a l f a c t o r s . L i f e s t y l e c h a n g e s a r e a k e y p a r to f t h i s t r e a t m e n t a s w e l l a s g a i n i n g a m a s t e r yo v e r o n e s e n v i r o n m e n t b y t u r n i n g i n w a r d . B e -s i d e s t h e h a r m o n i c b a l a n c i n g o f e l e m e n t s( e a r t h , a i r , f i r e , w a t e r , a n d e t h e r ) , o t h e r e x -p r e s s i o n s o f t h i s p h i l o s o p h y i n c l u d e p u r g i n g ,enemas a n d t h e r a p e u t i c v o m i t i n g .P o l a r i t y T h e r a p y - W o r k s t o b a l a n c e t h e e n -e r g y f o r c e s i n t h e b o d y t o t h e e n v i r o n m e n ts u r r o u n d i n g i t . P o l a r i t y w o r k e r s r e d i r e c t e n -e r g y w i t h c r y s t a l s , t o u c h o r o t h e r m o d a l i t i e s f e l tt o h a v e e n e r g y f l o w .

Zone T h e r a p y ( r e f l e x o l o g y / i r i d o l o g y / a u r i -c u l o t h e r a p y ) - A r e a s o f t h e f e e t , h a n d s , e y e s , o re a r s a r e f e l t t o h a v e c o r r e s p o n d i n g a r e a s t o t h eo r g a n s a n d b o d y . T h r o u g h m a n i p u l a t i o n o ft h e s e z o n e s h e a l i n g i s f e l t t o o c c u r i n t h e c o r -r e s p o n d i n g b o d y a r e a s . M a s s a g e a n d p r e s s u r ep o i n t t r e a t m e n t o f t h e s e a r e a s i s d o n e .

P e t T h e r a p y - G i v e p e o p l e a n e e d o u t s i d e o ft h e m s e l v e s . P e t s d o n o t l i s t e n t o e x c u s e s a n df o r c e p e o p l e t o b e more s c h e d u l e d a n d r e g i -m e n t e d . T h e y a l s o g i v e l o v e a n d c a r i n g t o p e o -p l e w ho ma y h a v e b e e n a b a n d o n e d b y o t h e rf r i e n d s a n d ma y n o t h a v e a d e q u a t e s o c i a l s u p -p o r t .

H e r b a l T h e r a p y - T o o many h e r b s c l a i m b e n -e f i t i n f i b r o m y a l g i a t o r e v i e w i n t h i s a r t i c l e .J O U R N A L O F T H E N A T I O N A L M E D I C A L A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 4 , A P R I L 2 0 0 3 2 8 2


6/8


S A M - e i s c u r r e n t l y i n v o g u e . T r e a t m e n t s h a v ei n c l u d e d p y c n o g e n o l , t e a t r e e o i l , v a l e r i a n r o o t ,none j u i c e a n d m u l t i p l e o t h e r t r e a t m e n t s . E x -p l a n a t i o n s v a r y , s t u d i e s on s p e c i f i c h e r b s a r er a r e a n d t h e c h a n g e i n h e r b a l t r e a t m e n t m a k e si t d i f f i c u l t t o c o m p l e t e s t u d i e s b e f o r e ne w m i x -t u r e s a r e d e v e l o p e d .T R E A T M E N T - N O N P H A R M A C O L O G I CM O D A L I T I E S

E d u c a t i o n - P a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l g i a s e e mt o b e c o m f o r t e d o n c e t h e d i a g n o s i s i s c o n -f i r m e d b y a h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l . Much o fw h a t we c a n d o i s t o " w i t n e s s " t h e d i s e a s e a l o n gw i t h t h e p a t i e n t . E v e n t h o u g h we d o n o t h a v es u c c e s s f u l t r e a t m e n t s we c a n h e l p p e o p l e u n -d e r s t a n d t h e d i s e a s e p r o c e s s , w h a t w i l l w o r s e ni t , a n d how l o n g t h e e x a c e r b a t i o n s w i l l l a s t .P e o p l e a l s o d o b e t t e r when t h e y a r e g i v e n somep a r t i n t h e i r r e c o v e r y . R e l a x a t i o n a n d b r e a t h -i n g e x e r c i s e s c a n b e u s e d t o h e l p a p e r s o nm a i n t a i n t h e i r f u n c t i o n a l a b i l i t y a t w o r k . T h e r ea l s o i s b e n e f i t i n " u n c o u p l i n g " o f t h e s e n s o r ycomponent o f t h e p a i n a n d t h e c o g n i t i v e a p -p r a i s a l o f t h e p a i n .

E x e r c i s e - A s m u s c l e s a t r o p h y , t h e p a i n w o r s -e n s a n d p r o s p e c t s f o r f u l l r e c o v e r y d i m i n i s h .M a i n t a i n i n g m u s c l e t o n e n e e d s t o b e a p r i o r i t yi n t r e a t i n g f i b r o m y a l g i a . E x e r c i s e p r o g r a m sn e e d t o s t a r t o f f w i t h s t r e t c h i n g . E x e r c i s e ss h o u l d b e l o w l o a d , l o w r e p e t i t i o n a n d f o c u s ons t r e n g t h e n i n g . I f a e r o b i c s a r e d o n e t h e y s h o u l db e l o w i m p a c t . P a i n l i m i t s s h o u l d n o t b e e x -c e e d e d , a n d when p a i n d e v e l o p s e x e r c i s es h o u l d s t o p . W a t e r a e r o b i c s a r e p a r t i c u l a r l yw e l l t o l e r a t e d .

B i o f e e d b a c k - T h e r e a r e a number o f s t u d i e st h a t s h o w b i o f e e d b a c k s u c c e s s f u l l y l e s s e n i n gt h e number o f t e n d e r p o i n t s , d e c r e a s i n g o v e r -a l l p a i n a n d d e c r e a s i n g m o r n i n g s t i f f n e s s . E f -f e c t s o f b i o f e e d b a c k h a v e b e e n s h o w n t o l a s t upt o s i x m o n t h s a f t e r t r e a t m e n t h a s b e e n i n s t i t u t -e d . 3 0

H y p n o s i s - H y p n o s i s h a s s h o w n p r o m i s e i n r e -l i e v i n g p a i n s y m p t o m s . H y p n o s i s w a s s h o w n t ob e more e f f e c t i v e t h a n p h y s i c a l t h e r a p y i n r e -

l i e v i n g p a i n i n a c o n t r o l l e d s t u d y o f 4 0 p a t i e n t sw i t h f i b r o m y a l g i a . 3 1

P h y s i c a l T h e r a p y M o d a l i t i e s - H e a t , s t r e t c h -i n g , m a s s a g e , m e d i t a t i o n , b o d y w o r k , c a n a l l b eu s e d t o m a i n t a i n t h e f u n c t i o n a l a b i l i t y o f ap e r s o n w i t h f i b r o m y a l g i a . I t d o e s n o t h e l p i nc u r i n g t h e c o n d i t i o n o r a l l e v i a t e t h e r e t u r n o fs y m p t o m s . The g o a l o f t h e s e t r e a t m e n t s i s t om i n i m i z e f a t i g u e a n d m a i n t a i n f u n c t i o n a l a b i l -i t y .

M a n i p u l a t i o n - P e o p l e w i t h f i b r o m y a l g i a b o t hs u b j e c t i v e l y a n d o b j e c t i v e l y h a v e b e e n s h o w n t ob e n e f i t f r o m m a n i p u l a t i o n . 3 2 C o u n t e r s t r a i n i st h e t e c h n i q u e o f c h o i c e . S p e c i f i c g o a l s n e e d t ob e s e t . I n my p r a c t i c e i f , a f t e r a n i n i t i a l w e e k l yt r e a t m e n t f o r t h r e e w e e k s , t h e p o s i t i v e r e -s p o n s e d o e s n o t l a s t a t l e a s t t w o w e e k s , I d i s -c o n t i n u e m a n i p u l a t i o n . A l m o s t a l l p a t i e n t s f e e lb e t t e r f o r some s h o r t p e r i o d o f t i m e r a n g i n gf r o m 3 h o u r s t o 3 d a y s . I f t h e r e s p o n s e d o e s n o tl a s t , t h e n t h e e f f e c t i s n o t a l l e v i a t i n g t h e u n d e r -l y i n g p a t h o l o g y o f t h e d i s o r d e r .

C o g n i t i v e B e h a v i o r a l T h e r a p y - F o c u s e sm a i n l y on r e l a x a t i o n a n d c o p i n g s t r a t e g i e s . .T h e r e a r e s t r o n g p o s i t i v e r e i n f o r c e m e n t s f o rh e a l t h y b e h a v i o r s . C o m p l i a n c e w i t h t h i s t h e r -a p y h a s b e e n p o o r . 3 3T R E A T M E N T - P H A R M A C O L O G I C M O D A L I T I E ST r i c y c l i c a n t i d e p r e s s a n t s - L o w d o s e s o f a m i -t r i p t y l i n e a n d t r a z o d o n e h a v e b e e n s h o w n t oh e l p w i t h s l e e p , b u t h a v e m i n i m a l e f f e c t o f t h ep a i n s y m p t o m s . . I n i t i a l d o s e o f a m i t r i p t y l i n e i s1 0 mg g i v e n a t b e d t i m e . P a t i e n t s s h o u l d b ew a r n e d t h a t t h e s e m e d i c a t i o n s d o c a u s e a " h u n -g o v e r " f e e l i n g p a r t i c u l a r l y f o r t h e f i r s t w e e k o fu s e . Symptom i m p r o v a l ma y t a k e 4-6 w e e k sa n d a c o u r s e o f a t l e a s t t h r e e m o n t h s s h o u l d b et r i e d b e f o r e a f u l l e v a l u a t i o n o f t h e t h e r a p y c a nb e d o n e . 3 4

S S R I - F l u o e x e t i n e i s t h e m o s t w i d e l y s t u d i e da n d h a s some b e n e f i t i n t r e a t m e n t . An a d e -q u a t e t r i a l o f t h i s m e d i c a t i o n i s a minimum o ft w o m o n t h s . 3 5

S e r a t o n i n / N o r e p i R e u p t a k e I n h i b i t o r - V e n -l a f a x i n e i s t h e o n l y m e d i c a t i o n i n t h i s c l a s s a n da t h i g h d o s e s i t d o e s i n c r e a s e n o r e p i a n d d o -

2 8 3 J O U R N A L O F T H E N A T I O N A L M E D I C A L A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 4 , A P R I L 2 0 0 3


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p a m i n e l e v e l s i n t h e s e r u m . A n e c d o t a l l y i t h a sb e e n v e r y s u c c e s s f u l , b u t n o d o u b l e b l i n d t r i a l sh a v e b e e n c o n d u c t e d y e t .

B e n z o d i a z e p i n e s - W h e n u s e d i n c o m b i n a t i o nw i t h NSAIDS h a v e s h o w n b e n e f i t i n r e d u c i n gp a i n . 3 6 The c h r o n i c n a t u r e o f f i b r o m y a l g i am a k e s b e n z o d i a z e p i n e s a d i f f i c u l t m e d i c a t i o nt o c h o o s e . D e p e n d e n c e t o b e n z o d i a z e p i n e sa n d w i t h d r a w a l s y n d r o m e s n e e d t o b e t a k e ni n t o c o n s i d e r a t i o n b e f o r e i n s t i t u t i n g t r e a t m e n t .A n a l g e s i c s - T r a m a d o l i n i n j e c t a b l e f o r m h a sb e e n s h o w n t o b e a s e f f e c t i v e a s a c e t o m i n o -phen w i t h c o d e i n e f o r t r e a t m e n t o f p a i n w i t h -

o u t t h e s i d e e f f e c t a n d a b u s e p r o b l e m . G o a lo r i e n t e d a n d t i m e l i m i t e d t h e r a p i e s c a n b e o ft r e m e n d o u s b e n e f i t a n d n e e d t o b e i n c l u d e d i nt h e t r e a t m e n t a l g o r i t h m s . 3 7C a l c i t o n i n - n a s a l a d m i n i s t r a t i o n o f c a l c i t o n i nh a s b e e n s h o w n t o d e c r e a s e p a i n . C a l c i t o n i n i sa s e r a t o n i n p r e c u r s o r .

M u s c l e R e l a x a n t s - C y c l o b e n z a p r i n e ( f l e x e r i l )h a s b e e n s h o w n t o h e l p a p e r s o n m a i n t a i ns t a g e f o u r s l e e p a n d w a k e up more r e s t e d . Af i v e mg d o s e 1 - 2 h o u r s b e f o r e b e d t i m e . I t h a sa l s o b e e n s h o w n t o r e d u c e p a i n p a r t i c u l a r l y i nt h e l a t e e v e n i n g . 3 8O p i o d s - E f f e c t i v e p a i n r e l i e v e r s b u t p o t e n -t i a l l y d a n g e r o u s m e d i c a t i o n s t o b e u s i n g i n f i -b r o m y a l g i a . When u s e d t h e y n e e d t o b e g i v e nf o r a s p e c i f i c t i m e p e r i o d a n d w i t h t h e u s e o ft h e m d i r e c t e d a t a c h i e v i n g a s p e c i f i c g o a l . Mayi n c r e a s e f i b r o f o g .

S t e r o i d i n j e c t i o n s i n t o t r i g g e r p o i n t s - T h i st h e r a p y h a s b e e n s h o w n t o i n c r e a s e a p e r s o n sf u n c t i o n a l a b i l i t y b y i n c r e a s i n g r a n g e o f mo-t i o n . 3 9 T h e r e a r e a l s o s m a l l d e c r e a s e s i n p a i np e r c e p t i o n a f t e r t h e i n j e c t i o n .C O N C L U S I O N

F i b r o m y a l g i a i s a d i s e a s e b a s e d on s e l f - r e -p o r t e d s y m p t o m s a n d w i t h o u t a n y o b j e c t i v em e a s u r a b l e f i n d i n g s . T h i s h a s l e d many p r a c t i -t i o n e r s t o q u e s t i o n i t s e x i s t e n c e . A p r o b l e mt h a t i s d i f f i c u l t t o d i a g n o s e , a n d o f t e n t i m e st a k e s y e a r s t o b e d i a g n o s e d , a n y r e a l o r p e r -c e i v e d o b s t a c l e s t o t h e d i a g n o s i s c a n s t r a i n t h ep h y s i c i a n p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . C o m p o u n d i n g

t h e p r o b l e m o f t h i s d i s e a s e i s t h a t t h e e f f e c t i v e -n e s s o f t r e a t m e n t s r a n g e f r o m m e d i o c r e t op o o r , w i t h t h e b e s t m o d a l i t y we h a v e a v a i l a b l et o u s b e i n g t h e t h e r a p e u t i c r e l a t i o n s h i p wef o r g e w i t h o u r p a t i e n t s . B y p r o v i d i n g s u p p o r t ,h e l p i n g p e o p l e d e v e l o p c o p i n g m e c h a n i s m s ,a n d a c c e p t i n g t h e c o m p l a i n t s p r e s e n t e d t o u s ,we c a n p r o v i d e p a t i e n t s w i t h w h a t t h e y n e e df r o m u s m o s t , a n d t h a t i s s h o w i n g them t h a t weu n d e r s t a n d w h a t t h e y a r e e x p e r i e n c i n g .R E F E R E N C E S

1 . G i l l i l a n d B C . R e l a p s i n g p o l y c h r o n d r i t i s a n d o t h e r a r -t h r i t i d i s i n H a r r i s o n ' s P r i n c i p l e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e 1 4 t h E d i -t i o n 1 9 9 8 , p a g e s 1 9 5 1 - 1 9 6 4 .2 . W o l f e F , R o s s K A n d e r s o n J e t a l . The p r e v a l e n c e a n dc h a r a c t e r i s t i c s o f f i b r o m y a l g i a i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . A r t h r i t i s

a n d R h e u m a t i s m . 1 9 9 5 ; 3 8 ( 1 ) : 1 9 - 2 8 .3 . W o l f e F , A n d e r s o n J , H a r k n e s s e t a l . A p r o s p e c t i v e l o n -g i t u d i n a l m u l t i c e n t e r s t u d y o f s e r v i c e u t i l i z a t i o n a n d c o s t s i nf i b r o m y a l g i a . A r t h r i t i s R h e u m . 1 9 9 7 ; 4 0 ( 9 ) : 1 5 6 0 - 1 5 7 0 .4 . B e l l I R , B a l d w i n CM, S c h w a r t z G E . I l l n e s s f r o m l o wl e v e l s o f e n v i r o n m e n t a l c h e m i c a l s : r e l e v a n c e t o c h r o n i c f a t i g u e

s y n d r o m e a n d f i b r o m y a l g i a . A m J M e d . 1 9 9 8 ; 1 0 5 ( 3 a ) : 7 4 s - 8 2 s .5 . S t a r l a n y l D J . The F i b r o m y a l g i a A d v o c a t e . P a g e 9 Ne wH a r b i n g e r P u b l i c a t i o n O a k l a n d , C a l i f o r n i a 1 9 9 86 . H a d l e r NM. A c r i t i c a l r e a p p r a i s a l o f t h e f i b r o s i t i s c o n -c e p t . AmJMed. 1 9 8 6 ; 8 1 ( 3 ) : 2 6 - 3 0 .

7 . Y u n u s M , M a s i A , C a l a b r o K , M i l l e r S , F e i g e n b a u m S .P r i m a r y F i b r o m y a l g i a ( f i b r o i s t i s ) . C l i n i c a l s t u d y o f 5 0 p a t i e n t sw i t h m a t c h e d c o n t r o l s . S e m i n a r s i n a r t h r i t i s a n d r h e u m a t i s m .1 9 8 1 ; 1 1 : 1 5 1 - 1 7 1 .8 . A b e l e s M . F i b r o m y a l g i a S y n d r o m e i n F u n c t i o n a l S o -m a t i c S y n d r o m e s e t i o l o g y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t e d i t e d b yManu P C a m b r i d g e U n i v e r s t i y P r e s s 1 9 9 8 , p a g e 3 2 - 5 7 .9 . G o l d e n b e r g D L . F i b r o m y a l g i a S y n d r o m e a d e c a d e l a t e r ,w h a t h a v e w e l e a r n e d . A r c h I n t e r n M e d . V o l 1 5 9 1 9 9 9 p a g e s 7 7 7 -7 8 5 . 1 1 . C h a i t o w L . F i b r o m y a l g i a s y n d r o m e a p r a c t i t i o n e r s g u i d et o t r e a t m e n t . C h u r c h i l l L i v i n g s t o n H a r c o u r t P u b l i s h e r s 2 0 0 0p a g e 2 31 2 . A a r o n L A , B u r k e MM, B u c h w a l d D . O v e r l a p p i n g c o n d i -t i o n s among p a t i e n t s w i t h c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e , f i b r o m y a l -g i a a n d t e m p o r o m a n d i b u l a r d i s o r d e r . A r c h I n t e r n Med V o l . 2 0 0 0 ;1 6 0 : 2 2 1 - 2 2 7 .1 3 . C l e v e l a n d C . C h r o n i c r h i n i t i s a n d u n d e r r e c o g n i z e da s s o c i a t i o n w i t h f i b r o m y a l g i a . 1 9 9 2 A l l e r g y P r o c e e d i n g s . 1 3 ( 5 ) :2 6 3 - 2 6 7 .1 4 . S t a r l a n y l D , C o p e l a n d ME . F i b r o m y a l g i a a n d c h r o n i cm y o f a s c i a l p a i n s y n d r o m e a s u r v i v a l m a n u a l . 1 9 9 6 N e w H a r b i n -g e r P u b l i c a t i o n s I n c . O a k l a n d , C a l i f o r n i a1 5 . B o u - H o l a i g a h I , C a l k i n s H , F l y n n e t a l . P r o v o c a t i o n o fh y p o t e n s i o n a n d p a i n d u r i n g u p r i g h t t i l t t a l b e t e s t i n g i n a d u l t sw i t h f i b r o m y a l g i a . C l i n i c a l a n d E x p e r i m e n t a l R h e u m a t o l o g y . 1 9 9 7 ; 1 5 :2 3 9 - 2 4 6 .1 6 . S m i t h WA. F i b r o m y a l g i a s y n d r o m e . O r t h o p e d i c N u r s i n g1 9 9 8 ; 3 3 ( 4 ) : 6 5 3 - 6 6 9 .



8/8


1 7 . W o l f e F , S m y t h e HA, Y u n u s MB e t a l . The A m e r i c a nC o l l e g e o f R h e u m a t o l o g y 1 9 9 0 c r i t e r i a f o r t h e c l a s s i f i c a t i o n o ff i b r o m y a l g i a : r e p o r t o f t h e m u l t i c e n t e r c r i t e r i a c o m m i t t e e . A r -t h r i t i s R h e u m . 1 9 9 0 ; 3 3 : 1 6 0 - 1 7 2 .

1 8 . W o l f e F . D i a g n o s i s o f f i b r o m y a l g i a . J M u s c u l o s k e l e t a l M e d .1 9 9 0 J u l y 5 3 - 6 9 no v o l u m e n u m b e r , month n e e d e d f o r a r t i c l e t ob e f o u n d .1 9 . B o r g - S t e i n J , S t e i n J . T r i g g e r p o i n t s a n d t e n d e r p o i n t s :o n e a n d t h e s a m e ? D o e s i n j e c t i o n t r e a t m e n t h e l p ? Reum D i s C l i nN o r t h Am 1 9 9 6 ; 2 2 ( 2 ) : 3 0 5 - 3 2 2 .2 0 . Hench P K E v a l u a t i o n a n d d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f f i -b r o m y a l g i a . A p p r o a c h t o d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t . Rheum D i sC l i n N o r h A m e r i c a . 1 9 8 9 ; 1 5 : 1 9 - 2 9 .2 1 . K r s n i c h - S h r i w i s e S . F i b r o m y a l g i a s y n d r o m e : a n o v e r v i e w .P h y s i c a l T h e r a p y . V o l 7 7 # 1 p a g e 6 8 - 7 5 .2 2 . B u s k i l a D , Neumann L . F i b r o m y a l g i a s y n d r o m e a n dn o n a r t i c u l a r t e n d e r n e s s i n r e l a t i v e s o f p a t i e n t s w i t h f i b r o m y a l g i aJ r h u e m a t o l . 1 9 9 7 ; ( 5 ) : 9 4 1 - 9 4 4 .2 3 . H o r v e n J . R h e u m a t o l . 1 9 9 2 ; 1 9 : 1 2 6 9 - 1 2 7 0 .

2 4 . B r a n c o J . M u s c u l o d k e l P a i n . 1 9 9 6 ; 4 : 2 1 - 2 7 .2 5 . P i o r o - B o i s s e t M , E s d a i l e J M , F i t z c h a r l e s MA. A l t e r n a t i v em e d i c i n e u s e i n f i b r o m y a l g i a s y n d r o m e . A r t h r i t s C a r e R e s . 1 9 9 6 ;9 : 1 3 - 1 7 .2 6 . B e n n e t t R . O r e g o n G u a i f e n a s i n s t u d y P o s t e r p r e s e n t a -t i o n a t t h e Academy o f R h e u m a t o l o g y M e e t i n g i n O r l a n d o 1 9 9 7( u n p u b l i s h e d )2 7 . V a s s a l o A . F i b r o m y a l g i a : d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t .J o u r n a l o f O s t e o p a t h i c M e d i c i n e . F e b 1 9 9 2 p a g e s 9 - 2 2 .2 8 . Berman B M , E z z o J , H a d h a z y V , S w y e r s J P . I s a c u p u n c -t u r e e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f f i b r o m y a l g i a . JFam P r a c t . 1 9 9 9 ;4 8 : 2 1 3 - 2 1 8 .2 9 . S p r o t t H , F r a n k e S , K l ug e H , H e i n G . P a i n t r e a t m e n t o ff i b r o m y a l g i a b y a c u p u n c t u r e . Rheum I n t . 1 9 9 8 ; 1 8 ( 1 ) : 3 5 - 3 6 .

3 0 . F e r r a c c i o l i G , G h i r e l l i L , S c i t a F , N o l l i M , M o z z a n i M ,F o n t a n a S e t a l . E M G - b i o f e e d b a c k t r a i n i n g i n f i b r o m y a l g i a s y n -d r o m e . J R h e u m a t o l . 1 9 8 7 ; 1 4 : 8 2 0 - 8 2 5 .3 1 . Haanen HC , H o e n d e r d o s H T , v a n Romunde e t a l . C o n -t r o l l e d t r i a l o f h y p n o t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f r e f r a c t o r y f i b r o -m y a l g i a . A mJ M e d . 1 9 9 8 ; 1 0 4 : 2 2 7 - 2 3 1 .3 2 . Lo K S , K u c h e r a M L , P r e s t o n S C , J a c k s o n RW. O s t e o -p a t h i c m a n i p u l a t i v e t r e a t m e n t i n f i b r o m y a l g i a s y n d r o m e . J A O A .1 9 9 2 ; 9 2 ( 9 ) : 1 1 7 7 - 1 1 8 1 .

3 3 . V l a e y e n J W S , T e e k e n - G r u b e n N J G , G o o s s e n s MEJB e ta l . C o g n i t i v e - e d u c a t i o n a l t r e a t m e n t o f f i b r o m y a l g i a : a r a n d o m -i z e d c l i n i c a l t r i a l . I C l i n i c a l E f f e c t s . J R h e u m a t o l 1 9 9 6 ; 2 3 : 1 2 3 7 -1 2 4 5 .

3 4 . C l a u w D . F i b r o m y a l g i a : more t h a n j u s t a m u s c u l o s k e l e -t a l d i s e a s e . A m e r i c a n F a m i l y P h y s i c i a n . 1 9 9 5 5 2 ( 3 ) 8 4 3 - 8 5 1 ,8 5 3 , 8 5 4 .3 5 . A r n o l d LM, K e c k P E , W e l g e J A . A n t i d e p r e s s a n t t r e a t -ment o f f i b r o m y a l g i a a m e t a - a n a l y s i s a n d r e v i e w . P s y c h o s o m a t i c s .4 1 : 2 2 0 0 0 p a g e s 1 0 4 - 1 1 3 .3 6 . R u s s e l l I J , F l e t c h e r EM, M i c h a l e k J E , McBroom P C , H e s -t e r G G . T r e a t m e n t o f p r i m a r y f i b r o s i t i s / f i b r o m y a l g i a s y n d r o m ew i t h i b u p r o f e n a n d a l p r a z o l a m a d o u b l e b l i n d p l a c e b o c o n -t r o l l e d s t u d y . A r t h r i t i s R h e u m . 1 9 9 1 ; 3 4 : 5 5 2 - 5 6 0 .3 7 . L e v e n t h a l L J . Management o f f i b r o m y a l g i a A n n a l s o fi n t e r n a l M e d i c i n e 1 9 9 9 v o l 1 3 1 # 1 1 p a g e s 8 5 0 - 8 5 8 .3 8 . Quimby L G , G r a t w i c k GM, W h i t n e y C E , B l o c k S R . Ar a n d o m i z e d t r i a l o f c y c l o b e n z a p r i n e f o r t h e t r e a t m e n t o f f i b r o -m y a l g i a J R h e u m a t o l - s u p p . 1 9 8 9 ; 1 9 : 1 4 0 - 1 4 3 .3 9 . Hong C Z , H s u e h T C . D i f f f e r e n c e i n p a i n r e l i e f a f t e rt r i g g e r p o i n t i n j e c t i o n s i n m y o f a s c i a l p a i n p a t i e n t s w i t h a n dw i t h o u t f i b r o m y a l g i a . A r c h P h y s Med R e h a b i l . 1 9 9 6 ; 7 7 : 1 1 6 1 - 1 1 6 6 .

We W e l c o m e Y o u rC o m m e n t sJ o u r n a l o f t h e N a t i o n a l M e d i c a l A s s o c i a t i o n

w e l c o m e s y o u r L e t t e r s t o t h e E d i t o r a b o u ta r t i c l e s t h a t a p p e a r i n t h e J A T M A o r i s s u e sr e l e v a n t t o m i n o r i t y h e a l t h c a r e .

A d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o E d i t o r - i n - C h i e f ,J ] N M A , 1 0 1 2 T e n t h S t , NW, W a s h i n g t o n , DC2 0 0 0 1 ; f a x ( 2 0 2 ) 3 7 1 - 1 1 6 2 ; o r k t a y l o r@ n m a n e t . o r g .

2 8 5 J O U R N A L O F T H E N A T I O N A L M E D I C A L A S S O C I A T I O N V O L . 9 5 , N O . 4 , A P R I L 2 0 0 3

cymet, fibromialgia

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