CX VE LAD GEÇ STENT TROMBOZU VAKASI

DR. REFİK ERDİMŞişli Florence Nightingale Hastanesi

Olgu• Daha önceden bilinen bir rahatsızlığı

olmayan 48 yaşında erkek hasta 09/02/2009 tarihinde istirahatte başlayan 1 saatlik şiddetli göğüs ağrısı yakınması ile acil servise başvurdu.

• Geliş TA değeri 100/60 mm Hg bunun dışında fizik muayenesi normal sınırlarda

• Risk Faktörleri:Sigara(3 pak/gün), Aile öyküsü +

Geliş EKG

Anjiyografi

• Acilde 300 mg ASA + 5000 Ü UFH heparin yapılıp kateter labaratuarına alındı

• Anjiyografide Cx arter distal segment başından total tıkalı bulundu.

• 600 mg klopidogrel yüklemesi+5000 U ilave heparin yapılarak PTCA işlemine başlandı

• Kapı-Balon zamanı 70 dakika

Anjiyografi

Anjiyografi

Anjiyografi

Stentleme

Proksimal Cx Stenti

Final Sonuç

İşlem Sonrası EKG

EKOKARDİYOGRAFİ

• İşlemden 3 gün sonra yapılan EKO

• EF:%50• İnferior ve inferolateral bazal ve orta

segmentlerde hipokinezi• MY 1+

Medikal Tedavi• LAD lezyonuna 1 ay sonra müdahale edilmesine

karar verilerek hasta 5. günde aşağıdaki tedavi ile taburcu edildi

1. ASA 1X300 MG2. Klopidogrel 1x75 mg(1 yıl kullanması önerildi)3. Metoprolol suksinat 1x50 mg4. Rozuvastatin 1x20 mg5. Famotidin 1x40 mg6. İsosorbid mononitrat 1x60 mg

LAD Stent İşlemi

• 25/03/2009 da LAD lezyonuna 3.0x28 mm Yukon ÇMS (16 ATM) impante edildi

• 1 ay önce implante edilen Cx stentleri açık saptandı

• Sigarayı bırakması tekrar önerilen hasta dual antiplatelet tedaviyi 1 yıla tamamlaması önerilerek taburcu edildi

LAD Stenti

Final Sonuç

Final Sonuç

6. Ay Klinik Kontrol

• Ağustos 2009 da yapılan kontrolde anginası yok

• Eforlu Talyum sintigrafisinde 12 METS efor ve iskemi yok

• Medikal tedaviye devam etmesi ve sigarayı bırakması önerildi

• 16/09/2009(Primer PTCA dan 7 ay sonra)

• Hasta 1 saatlik şiddetli göğüs ağrısı,bulantı ve kusma şikayetleri ile acile geldi

• Hasta şişkinlik yaptığı için klopidogrel dahil tüm ilaçlarını 3 gün önce kesmiş

• Geliş TA 60/30 mmHg nabız 50/dk ekstremiteler soluk ve soğuk

EKG

• Hasta acilden Tirofiban infüzyonu başlanarak 15 dakika içerisinde kateter labaratuarına alındı

ANJİYOGRAFİ

• Labaratuara alındıktan sonra 1 kez VF gelişen hasta defibrille edildi. Sonrasında bradikardi ve asistoli gelişen hastaya CPR başlandı

• Yapılan müdahalelere cevap alınamayan hasta exitus kabul edildi

Tartışma

• Her ne kadar ilaç salınımlı stentler ile yapılan çalışmalar ön planda olsa da Geç (31 gün-1 yıl) ve çok geç (>1 yıl) stent trombozu ÇMS takılan hastalar içinde ciddi bir problemdir

Geç ST Oranları

Stettler C et al. Lancet 2007

Prosedüre bağlı faktörlerDiseksiyonYetersiz stent açılımıLezyona bağlı faktörlerDamar çapı/boyuPlak yapısıBifürkasyonKalsifikasyonTotal oklüzyon

Hastaya bağlı faktörlerİlaç cevabı/etkileşimleriGen polimorfizmiLV fonksiyonuAKS, DiyabetBöbrek yetersizliği

Trombosit ve Koagulasyon faktörleriKoagulasyon aktivitesiAnti‐platelet tedaviye yetersiz cevapAntiplatelet tedavinin erken kesilmesi

Stente bağlı faktörlerYüzeyİlaçlarPolimerOverlap stentleme

STENTTROMBOZU

ST Risk Faktörleri• Dual antiplatelet tedavinin erken kesilmesi(En önemli risk faktörü!!!!)• Stentin küçük seçilmesi ve yeterli açılmaması

Lemesle G et al. Arch of Cardiovasc Dis, 2008

Eve Dönüş Mesajları

• MI sonrası Dual antiplatelet tedavinin erken kesilmemesi

• Stent çaplarının doğru belirlenmesinin önemi

• Risk faktörlerinin modifikasyonu (Sigara!!!)