FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2014

LAPORAN KASUSCoAss RSUD dr.Sosodoro

Djatikoesoemo Bojonegoro

STROKE INFARK

Pembimbing : dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SJenis Kelamin : PerempuanUmur : 32 tahunSuku : JawaAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : Mulyoagung – BojonegoroStatus pernikahan : MenikahTanggal Pemeriksaan: 16 April 2014

KELUHAN UTAMALengan dan tungkai kanan gerak terbatas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mendadak merasa anggota gerak pada lengan dan tungkai kanan berat dan geraknya terbatas pada saat bangun dari tidur ditengah malam. Pasien mengalami susah untuk bicara, tidak dapat memahami suatu perintah dan salah dalam menamakan suatu benda. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan nyeri dada, dan merasa berdebar-debar. Sesak tidak ada. Panas badan tidak ada, muntah tidak ada.

•Riwayat sakit serupa : (-)

•Riwayat DM : (-)

•Riwayat penyakit jantung : (+)

±10 tahun yang lalu, kontrol rutin

•Riwayat hipertensi : (-)

•Riwayat sakit kejang : (-)

•Riwayat alergi obat : (-)

•Riwayat alergi makanan : (-)

•Riwayat asma : (-)

•Riwayat penyakit kulit : (-)

•Riwayat penyakit saluran cerna : (-)

•Pengobatan rutin jantung (tidak ingat nama obatnya)•Pemakaian pil KB sebelum sakit ini.

•Pasien Mudah berinteraksi dengan warga sekitar•Pasien seorang ibu rumah tangga yang rutin mengerjakan pekerjaan rumah,• Jarang melakukan olahraga•Pasien sering mengkonsumsi makan makanan yang berlemak•Pasien tidak merokok.

•Riwayat penyakit seperti ini dikeluarga disangkal

•Riwayat Hipertensi pada orang tua pasien

Tanda VitalKesadaran : Compos MentisTensi : 130/80 mmHgNadi : 78 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,5˚

•KEPALABentuk : normalMata Sklera : normal Konjungtiva : normalTelinga / hidung : normalMulut : normal

•LEHERStruma : tidak adaBendungan : tidak ada

•THORAK•JantungInspeksi : normalPalpasi : tidak ada thrillPerkusi : apex berada di ICS V mid clavicular line sinistraAuskultasi : S1S2 tunggal irreguler•Paru – paruInspeksi : simetrisPalpasi : pergerakan dada simestrisPerkusi : sonorAuskultasi : Rhonki (-) Wheezing (-)•ABDOMENHepar : tidak terabaLimpa : tidak teraba•EKSTERIMITASSuperior : CRT<2 detikInferior : CRT<2 detik

STATUS NEUROLOGIK

KEADAAN UMUM Kesadaran Kwalitatif : compos mentis Kwantitatif : GCS 4 - X - 6 (afasia

global) Fungsi Luhur : Afasia global Susah untuk memulai berbicara dan

tidak memahami apa yang diperintahkan Kepala : normal Muka : tampak asimetris

PEMERIKSAAN KHUSUS A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : - Kernig : -/- Lasegue : -/- Brudzinski I : -/- Brudzinski II : -/-

Pemeriksaan Hidung Kanan Hidung Kiri

Daya Pembauan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Saraf CranialN.I (Olfaktorius) :

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiriVisus 1/60 1/60Lapang pandang Normal NormalReflek pupil + +

FunduskopiTidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (Optikus)

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiriPtosis (-) (-)Pupil BentukDiameter Reflex CahayaDirekIndirek

Bulat3 mm

(+)(+)

Bulat3 mm

(+)(+)

Akomodasi Baik BaikGerak bola mataAtasBawahMedialMedial atas

BaikBaikBaikBaik

BaikBaikBaikBaik

N.III (Okulomotorius)

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Stabismus divergen (-) (-)

Gerakan bola mataMedial bawah

Baik Baik

N. IV (Throklearis)

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Stabismus divergen (-) (-)Gerakan bola mataMedial bawah Baik Baik

N. IV (Throklearis)

Pemeriksaan Kanan KiriMotorikMengunyah Baik BaikSensibilitas Cabang oftalmikusCabang maksilarisCabang mandibularis

BaikBaikBaik

BaikBaikBaik

Reflex KorneaBersin

(+)(+)

(+)(+)

N.V (Trigeminus)

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiriPosisi bola mataStrabismus konvergen (-) (-)

Gerakan bola mataLateral Baik Baik

N. VI (Abdusens)

Pemeriksaan Kanan KiriMotorik Mengangkat alisMenyeringaiMencucu

(+)PareseParese

(+)(+)(+)

Sensorik Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

N.VII (Facialis)

Pemeriksaan Kanan KiriPendengaran Test RinneTest WeberTest Swabach

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Keseimbangan Test RombergTest telunjuk-hidung

Sulit dinilaiNormal

Sulit dinilaiParese tangan kanan

N.VIII (Vestibulokoklearis)

Pemeriksaan HasilArkus faring PasifGerakan aktif

SimetrisSimetris

Uvula di tengah Pasif Gerakan aktif

(+)(+)

Reflex muntah Tidak dilakukanDaya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

N. XI (Assesorius)

Pemeriksaan Hasil

Posisi lidah Deviasi ke kanan

Posisi lidah saat dijulurkan Deviasi ke kiri

Atrofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

Papil lidahNormal

N.XII (Hypoglosus)

Ekstremitas Kekuatan otot

Superior : 3/5 Inferior : 3/5

Reflek fisiologis BPR : /+ TPR : +/+ KPR : /+ APR : +/+

Reflex patologis Babinsky : +/- v. Gonda : +/- Chaddock : +/- vi. Schaeffer : +/- Oppenheim : +/- vii. Hofmen :

+/- Gordon : +/- viii. Trommer : +/-

Pemeriksaan Penunjang:

•Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.

•Rontgen toraks: mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran jantung.

•Head CT scan: menegakkan diagnosis kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi.

•EKG: mengetahui kelainan jantung

•Ekokardiografi : mencari sumber emboli pada jantung sebagai faktor resiko terjadinya stroke ec emboli

•Karotis USG : mencari sumber emboli pada arteri karotis sebagai faktor resiko terjadinya stroke ec emboli

CT ScanTampak hipodens di hemisfer sinistra dengan diagnosis CVA Infark

•Dx klinis : Hemiparese dextra UMN + Afasia global + Parese N.VII central Dx + Parese N.XII central Dx

•Dx topis : Hemisfere sinistra kortikal

•Dx etiologi : CVA Infarction

1. Subarachnoid Hemorrhagic2. Intracerebral Hemorrhagic3. CVA Infark

1.Breath

2. Blood

3. Brain

4. Bowel 5. Bladder

6. Bone and Body Skin

Tx : - infus RL - inj. Citikolin 2x1 ampl - inj. B12 1x1 ampl Education :

- Tirah baring- Diet rendah lemak, rendah garam- Sanitasi higene pasien, antara lain: mandi, bersihkan tempat tidur segera setelah BAB, miring-miring untuk menghindari dekubitus- Mengajak pasien berkomunikasi agar pasien tidak bertambah stres dan membantu proses penyembuhan.- Fisioterapi

Menurut WHO, stroke adalah suatu sindroma yang ditandai dengan gangguan fungsi otak, fokal atau global yang timbul mendadak dan berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab yang jelas selain vaskuler.

GEJALA Hemoragik IskemikPermulaan Sangat akut subakutWaktu serangan aktif Bangun tidurPeringatan sebelumnya

_ ++

Nyeri kepala ++ _Muntah ++ _Kejang - kejang ++ _Kesadaran menurun ++ +/_Bradikardi +++ (dari hari 1) + (terjadi hari ke 4)Perdarahan di retina ++ _papiledema + _Kaku kuduk, kernig, brudzinski

++ _

Ptosis ++ _Lokasi subkortikal Kortikal/subkortikal

Gejala / Tanda Kortikal SubkortikalAfasia ++ _Astereognosis ++ _2 point discrimination terganggu

++ _

Graphesthesi terganggu

++ _

Extinction phenomenon

++ _

Kelumpuhan lengan dan tungkai tidak sama

++ _

Gangguan sensibilitas _ ++Kedua mata melihat ke nasal

_ ++

Dystonic posture _ ++Loss of body image ++ _

Untuk membedakan letak kortikal dan subkortikal

Stroke infark Stroke non hemoragik sekitar

85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.

ETIOLOGI Trombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik arteri

karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari.

Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau

vetebralis atau cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber proksimal, seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung.

Stroke Trombus Stroke Emboli

Lebih lambat dan biasanya dilalui TIA Mendadak, dapat disertai nyeri kepala beberapa jam sebelumnya

Tidak ditemui sumber emboli atau perdarahan Ada ditemukan sumber emboli, misalnya jantung dan A. Carotis

Sumbatan akibat proses pembentukan trombus di pembuluh darah otak itu sendiri

Sumbatan berasal dari tempat lain misalnya trombus yang lepas dari jantung ataupun arteri karotis

Lebih jarang pada usia muda Lebih sering pada usia muda

Terjadi pada saat istirahat Terjadi saat beraktivitas

Tidak disertai penurunan kesadaran Dapat terjadi penurunan kesadaran

Distribusi merata Sering ke arteri serebri media karena lebih besar dan lurus

Tekanan darah sering tinggi Tekanan darah sering normal

Perbedaan infark trombosis dan emboli

STROKE ISKEMIK sendiri dibagi menjadi :

1. TIA (transient ischemic attack) semua gejala neurologis sembuh dalam 24 jam2. RIND (reversible ischemic neurologic deficit) gejala neurologis menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam3. Progresive stroke gejala neurologis bertambah lama bertambah berat4. Complate stroke gejala neurologis dari permulaan sudah maksimal

Pembuluh Darah Otak

Arteri Carotis Arteri Vertebralis

Mengatur otak bagian depan, atas, lateral dari hemisfer

Mengatur cerebellum, batang otak, otak belakang dan bawah dari hemisfer

Membentuk circulus Willisi

Keluar sebagai

A.Serebri anterior A.Serebri media A.Serebri posterior

Jika terjadi oklusi emboli maka akan terjadi:- Hemiparalisis kaki dan tungkai kontralateral- Hipoestesia kontralateral - Mengulang-ulang gerakan kaki (persuasive)- Mengompol

Jika terjadi oklusi total emboli maka akan terjadi:- Hemiparalisis kontralateral- Heminipostesia kontralateral- Heminianopsia homonum kontralateralJika oklusi cabang atas saja:- Afasia Motorik- Hemiparesis- Muka dan lengan lumpuh Jika oklusi cabang bawah:- Afasia Sensorik

Jika terjadi oklusi trombotik/ emboli maka akan terjadi :- Daya ingat terganggu- Alexia- Parese N.III ipsilateral- Ataxia (gerakan tidak sadar kontralateral)

Perjalanan Patofisiologi Stroke

Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebralGejala yang mendahului TIA (+) 50% TIA (-)

Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur Sering pada waktu aktifitas fisik

Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu onset Jarang Sering

Hipertensi Sedang/ normotensi Berat,kadang sedang

Rangsangan meningen Tidak ada Ada

Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental

Defisit neurologik cepat terjadi

Gejala tekanan tinggi intracranial/papiludem Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan subhialoid

Darah dalam cairan serebrospinal

Tidak ada Ada

Foto kepala Dapat dijumpai pergeseran glandula pinealis

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan area hiperdensitas

Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma, massa intrahemisfer atau vasospasme

Perbedaan gejala klinis stroke infark dan perdarahan

FAKTOR RESIKOFaktor resiko yang

tidak dapat dimodifikasi :

Usia Jenis kelamin Herediter Ras / etnik

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi :•Riwayat stroke•Hipertensi•Penyakit jantung•Diabetes Melitus•Hiperkolesterol•Obesitas•Merokok

SSS DIAGNOSIS

>1 Cerebral haemorhage

< - 1 Cerebral infarction

-1 to 1Uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT

Scan

Siriraj Stroke Score (SSS)SSS = 2.5 C + 2 V + 2 H + 0.1 DBP - 3A – 12

C = Consciousness•Alert 0•Drowsy & stupor 1•Semicoma & coma 2

V = Vomitting•No 0•Yes 1

H = Headache within 2 hours•No 0•Yes 1

A = Atheroma (Diabetic history, angina, claudication)•No 0•One or more 1

DBP = Diastolic Blood Pressure

PENATALAKSANAANMengatasi Kedaruratan Medik dengan

6B : Breath bebaskan jalan napas, beri

O2, posisi berbaring lateral kanan/kiri Blood perhatikan tekanan darah Brain metabolic activator Bowel gangguan menelan,

kesadaran menurunNGT Bladder bila penuhpasang kateter Bone and Body Skin Mengubah

posisi tidur dan pemantauan kulit