cursuri cardiologie 2005

7/22/2019 Cursuri Cardiologie 2005

1/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]

C1 REUMATISMU ARTICUAR ACUT

Generaliti - reumatismul articular acut (RAA) este o boal inflamatorie care apare cafenomen nesupurativ ntrziat, la 2-3 sptmni dup o infecie farinian cu un streptococ !-"emolitic din rupa A #i RAA afecteaz articulaiile, cordul, $%&, pielea #i esutul subcutanat cufrecven variabil' ianosticul de RAA se stabile#te pe anumite criterii de asociere statistic fr

semne patonomonice #i fr teste specifice' mportana RAA rezid n afectarea cardiac la nivelvalvular care apare tardiv #i evolueaz cronic n mod proresiv ducnd la disfuncie cardiac #i deces

Epidemiologie - n ciuda unei scderi dramatice a incidenei RAA n decursul secolului **,boala rmne o problem n toate rile lumii dar mai ales n cele subdezvoltate sau n curs dedezvoltare n care apare un numr estimat de +-2 de milioane de cazuri pe an' recvena RAA anceput s scad nainte de era antibiotic din motive neclare #i a diminuat n mod accelerat n paralelcu introducerea pe scar lar a antibioticelor. e/emplu0 n anemarca, ntre +12 #i +2, incidenaRAA a sczut de la 24 la + la +' de locuitori iar dup +4 a a5uns la valori de ,23-+,116+' (+1). n unele ri ns, c"iar #i n $7A, mai apar mici epidemii ocazionale de RAA' 8nanumite populaii (din 9a:aii, %oua ;eeland #i ndia) RAA se menine la o inciden de +-+4 la+', mai ales la copiii de +-+4 ani' 8n Romnia incidena RAA este de apro/imativ 1-+ cazuri la+' de locuitori' ncidena actual a RAA n toate rile lumii este foarte probabil subestimat dincauza accesului lar, fr prescripie medical, la medicaia antireumatic (antiinflamatorie) careani"ileaz prompt #i fr recidive fenomenele articulare (cele mai evidente clinic) dar nu influeneazevoluia spre afectare valvular cardiac, e/plicnd e/istena unui numr nc ridicat de valvulopatii ntoat lumea'

Etiopatogenie - streptococii !-"emolitici de rup A cauzatori de RAA aparin serotipului poate aprea att pe cord sntos ct #i pe cord anterior afectatsau pe proteze valvulare' Lrevalena > n populaia eneral este de ,-, la +' pe an, cuvariaii determinate de prevalena valvulopatiilor reumatice, de frecvena utilizrii de catetere venoase(inclusiv de #unturi a-v de dializ), diverse materiale implantabile (valve, filtre, dozatoare,pacemaBere), de frecvena infeciilor spitalice#ti #i de numrul utilizatorilor de drouri in5ectate i'v''

Etiologie ?ermeni incriminai n > pe valve native0

. 7treptococcus &iridans(4-D din cazuri)

. 7tafilococcus aureus(Q 2D din cazuri)

. Enterococcusfaecalis (Q +D)

. $tafilococcus epidermidis (+-2D). $treptococcus pneumoniae (J +D)

. Facili ?ram-neativ #i rupul 9A&>O (9aemofilus spp', Actinobacillus comitans,Cardiobacterium "ominis, EiBenella spp', :inella Binae) (J 4D)

. funi (Asperillus, &andida, 9istoplasma) ?ermeni incriminai n > pe valve protetice0

. mult mai rar0 $treptococcus viridans (+-3D)

. mult mai frecvent0 stafilococi coaulazo-neativi (2-3D) #i funi (4-+D)5atogenie

5ori de intrare% manevre oro-fariniene (proceduri dentare, tonsiladenectomie, intubaia oro-tra"eal, operaii nazale), manevre uro-enitale (sonda5e vezicale, cistoscopii, proceduriinecoloice), e/plorri diestive (astrofibroscopie, colonoscopie), e/plorri sau dispozitive venoase

(catetere, #unturi a-v, filtre de v' cav, dispozitive implantabile)'Bacteriemie%tranzitorie dar repetitiv (manevre sau intervenii diverse) ori persistent (infecii

de #unt a-v, stafilococie cutanat, septicemie, osteomielit etc') ;e'iuni cardiace% absente (ermeni deosebit de aresivi sau teren e/trem de tarat) saufavorizante (anumite tipuri de leziuni) ;e'iuni cardiace fa&ori'ante%

. valvulopatiile reumatismale (mai ales reuritri)

. cardiopatiile conenitale (cu e/cepia $A)

. prolapsul de valv mitral cu reuritare r' I + (nu #i cel fr reuritare semnificativ)

. cardiomiopatia "ipertrofic obstructiv

. stenoza pulmonar infundibular

. protezele valvulare. tumorile intracardiace (mai ales mi/omul atrial)

. calcificrile valvulare (rar)

. infarctul miocardic vec"i cu anevrism sau cu tromb intraventricular (e/cepional de rar)

. leziuni valvulare produse iatroen (valvuloplastii mitrale, lezri tricuspidiene la inseria de sondedepacemaker sau de catetere i'v') Efectul de $et%afeciunile cardiace pree/istente sunt caracterizate prin mici leziuni endocardiceparietale sau valvulare produse de 5eturile reuritante (sau de alt tip) determinate de curereaturbulent ori cu vrte5uri prin orificii cu variaii mari de presiune


5/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] patologic

!acroscopic%veetaii #i ulceraii localizate mai ales pe valve (pe feele cu presiune mai mic),corda5e, mu#c"i papilari, miocardul parietal #i inelele valvulare' Heetaiile sunt friabile #i au +-2 cmdiametru (rar mai mari, n caz de infecii funice sau cu stafilococ auriu)' Halvele pot avea rupturi sauperforaii care determin reuritri valvulare acute !icroscopic%trombi fibrino-plac"etari cu colonii de bacterii, localizate adnc la baza veetaiilor,infiltrai cu celule mononucleare n veetaiile recente #i cu polimorfonucleare n cele mai vec"i. n

veetaiile din formele cronicizate pot aprea zone de fibroz #i calcificri meninndu-se risculembolic

a"lou clinic ebut lent, insidios, rar brutal (> acut), cu astenie, fatiabilitate, subfebr, transpiraii, artralii,mialii #i (eventual) coriz. uneori debut printr-o complicaie ma5or (embolie central sau periferic) n perioada de stare, febr I 31odeseori nereulat - nsoit uneori de frisoane, paloare, dispneesau fenomene de insuficien cardiac #i poliartralii Rar, apar leziuni patonomonice0 pete#ii teumentare #i pe con5unctiva ocular sau mucoasabucal, noduli sler pe pulpa deetelor (2-4 mm diametru, ro#ii #i durero#i, pasaeri), leziuniMane:aK (macule ro#ii, mici #i nereulate pe eminenele tenare #i "ipotenare) "emoraii subun"eale#i pete Rot" (mici e/sudate - "emoraii retiniene la e/amenul fundului de oc"i)

Date paraclinice >/amene de laborator nespecifice dar suestive $indrom inflamator cu H$9 accelerat, cre#tere de fibrinoen, protein & reactiv, leucocitoz(deseori cu monocitoz #i uneori cu plasmocitoz reactiv), uneori trombocitopenie prin mecanismeimunoloice, anemie normocrom normocitar moderat, proteinurie #i "ematurie microscopic Neste imunoloice pozitive atestnd prezena unei reacii de tip cu comple/e imune circulante,scdere de complement seric, "iperamalobulinemie, factor reumatoid prezent, reacii fals pozitivepentru lues 9emoculturile pozitive sunt cele mai utile e/amene de laborator (dou din trei recoltri)

Ecocardiograma >co&? transtoracic este e/amenul standard ce duce la dianosticul de >, indicat n toatecazurile cu mare suspiciune clinic, naintea obinerii rezultatelor de la "emoculturi >co&? transesofaian este indicat de la nceput n cazul protezelor valvulare #i numai dup>co&?NN n cazul unei mari suspiciuni fr date suficiente (unele veetaii nu se pot vedea dect la>co&?N>) >lementele dianostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve (pe faa cu presiune maimic sau n calea unui 5et reuritant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe endocardul parietal, cureuritri nou aprute #i variabile n dinamic

Criteriile Duke de diagnostic >)222?

!a$ore%. minimum 2 "emoculturi pozitive (recoltate separat) cu ermeni specifici pentru >, fr un focar

primar. "emoculturi persistent pozitive cu aceia#i ermeni n "emoculturi recoltate la I +2 ore interval saun trei ori ma5oritatea de patru "emoculturi recoltate la intervale mai mari de o or. "emoculturi pozitive, izolate, cu &o/iella burnetii ori titruri I +01 de anticorpi ? de antifaz . dovezi de afectare endocardic >co&?0 mase oscilante pe valve sau structurile lor de susinere orin calea unui 5et reuritant sau abcese de inel valvular sau noi reuritri valvulare sau noide"iscene pariale de proteze valvulare !inore%. predispoziie0 boli cardiace pree/istente sau uz de drouri i'v' ori de dispozitive inserate la riscseptic. febr I 31o. fenomene vasculare (embolii arteriale ma5ore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice,

"emoraii intracraniene, "emoraii con5unctivale, leziuni Mane:aK). fenomene imunoloice (lomerulonefrit, noduli sler, pete Rot", factor reumatoid prezent). dovezi microbioloice ("emoculturi pozitive care nu ntrunesc condiiile de a fi ma5ore - cu e/cepia

5


6/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]"emoculturilor pozitive cu stafilococi coaulazo- pozitivi

Diagnostic E= definit%. criterii patoloice - microoranism0 demonstrat prin "emocultur sau e/amenul "istoloic al uneiveetaii ori dintr-o veetaie care a embolizat sau dintr-un abces intracardiac sau. criterii patoloice - leziuni0 veetaii sau abcese intracardiace confirmate "istoloic ca > activ. criterii clinice0 2 ma5ore sau+ ma5or #i 3 minore sau4 minore

E= posi"il (criterii clinice) - + ma5or #i + minor sau3 minore E= e6clus%. dianostic alternativ cert sau. rezoluie clinic dup J = zile de antibiotice

Complicaii Cardiace%reuritri valvulare, abcese miocardice, de sept H sau de inel valvular (aortic saumitral), rupturi de valve sau sept H, fistule (ntre cavitile cardiace #i aort), miocardit, pericardit #iobstrucii valvulare intermitente prin veetaii voluminoase (rar). insuficien cardiac conestiv Em"olice, septice sau aseptice%cerebrale, renale, splenice, coronariene, de vase periferice, devase spinale sau de vasa nervorum (cu neuropatie)

Ane&risme micotice ca rezultat al embolizrii n vasa vasorum sau al unei vasculite autoimune (enale%infarcte, abcese, lomerulonefrit focal #i sementar, lomerulonefrit rapid proresiv,RA

ratament curati& . principii =nainte de re'ultatul hemoculturilor%tratament instituit ct mai repede (dar cu posibil a#teptarede 2-3 zile n cazurile subacute) cu antibiotice n asocieri bactericide n doze mari, parenteral #i nfuncie de un rad de suspiciune0 > pe proteze valvulare P beta-lactamine antistafilococice (sauvancomicin) entamicin. > subacut la valvulari P penicilin ? (sau alt beta-lactamin) entamicin Dup identificarea germenului%dup sensibilitatea pe antibioram (necesare #i %>F sau %>) =n ca' de hemoculturi negati&e%tratament continuu cu antibioticele alese nainte de "emoculturi,numai dac starea bolnavului nu se altereaz (probabilitate de ermeni mai rari0 Frucella, Eeionella )

ratament dup hemocultura po'iti& 7tr- &iridans sensi"il la penicilin%penicilin ? +-2 mil' u'6zi i'v' entamicin = m6B i'm'sau i'v' timp de = sptmni =dem dar la pacieni alergici la "eta.lactamine% vancomicin 3 m6B6zi n 2-= prize (J 2 6zi) 7tafilococ pe &al&e nati&e%o/acilin 2 i'v' la = ore sau nafcilin 2 i'v' la = ore entamicin =m6B6zi =- sptmni 7tafilococ pe prote'e% vancomicin rifampicin 3 m6zi p'o' la 1 ore sptmni entamicin minimum 2 sptmni (variant posibil actual n asociere cu entamicina0 teicoplanin) Enterococ% penicilin ? 2-3 mil' u'6zi n perfuzie continu entamicin sptmni Germeni Gram.negati&%cefota/im 1 6zi n = prize entamicin = m6B i'm' sau i'v' =-

sptmni 5seudomonas% piperacilin +1 6zi i'v' n prize sau ceftazidim 6zi n 3 prize tobramicin 3m6B6zi sptmni 9aemofilus% ampicilin sau amo/icilin +2 6zi n prize entamicin = m6B6zi =- sptmni


7/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] ;a pacieni cu risc mare (proteze valvulare sau > n antecedente) sau moderat% tratamentstandard cu amo/icilin oral 2 cu o or naintea unei proceduri oro-fariniene, stomatoloice,esofaiene sau de tract respirator. la cei alerici la peniciline clindamicin m sau claritromicin4 m =n ca' de proceduri genito.urinare%ampicilin 2 i'm' sau i'v' entamicin +,4 m6B cu 3minute nainte de procedur (dar se prefer din ce n ce mai mult amo/icilina oral + )0 vancomicin + entamicin cu +-2 ore nainte de procedur'

C) Maladia mi#ral$

Etiologie este o asociere ntre < #i $LA sau subacut, "emoptizii' biectiv - suflu sistolic0 "olosistolic n 5et de vapori iradiat n a/il, alteori atipic S mezo-telesistolicpuin iradiat, poate lipsi S mai rar'

Paraclinic R/ 0 H$ A$ mrit e/trem, e/pansiune sistolic a A$, calcificri mitrale' >&? 0 n funcie de leziunea care domin0 9H$ mai puin e/primat, 9H, dilatare biatrial' >&9 0 - semnele ambelor leziuni' >&9 < S arat mi#carea sincron anterioar a H< #i ecouri multiple n sistol' >&9 2 0 - valvele nro#ate, calcificate cu desc"idere limitat orificiu beant cu reuritare

sistolic'Formele clinice:

+' orme fr suflu sistolic,2' orme cu "emosideroz marcat,3' orme cu 9NL sever,=' orme cu ec - 9H$,4' orme cu ectazie marcat a A$'

up elementele stetacustice avem forme0 comune, atipice, cu < silenioas'

Diagnostic pozitiv $$ la un bolnav cu elementele stetacustice ale $c, >c"o'


8/194


Tratament- c"irurical S nlocuire'

I!su"icie!3a mi#ral$

efiniie0 pierderea etan#eitii valvei mitrale responsabil de un reflu/ sistolic al snelui dinH$ n A$

Etiologie< - conenital sau dobndit

a) Reumatismal 34D din < forma scleroatrofic, retracie de corda5e,

dilataie izolat a inelului mitral (rar)'b) eenerativ #i distrofic idiopatic0 deenerescen mi/oid S sindrom Farlo: (LH"lers, anlos, maladia 9urler), colaenoze, E>$, LR, spondilita anc"ilopoietic, sarcoidoz, sd' "ipereozinofilic, tumora carcinoid, calcificri inel mitral (A$)'

< funcional apare datorit 9H$0 9NA boala coronarian, cardiomiopatia dilatativ'Fiziopatologie- element esenial0 reuritarea snelui H$ A$'Reuritarea depinde de0

suprafaa orificiului mitral,diferena de presiune atrioventricular,de durata reuritrii'

Nipuri de reuritare0a) Reuritare mic + ml6sistol,b) Reuritare medie +-3 ml6sistol,c) Reuritare important 3-+ ml6sistol'

Consecine0Aval0 dilatarea H$ accentuarea reuritrii'Amonte0 dilatarea A$' < acut A$ necompliant >LA cardioen' < cronic A$ compliant "ipertensiune veno-capilar important apare iA'

Tablou clinic$emne funcionale0 sunt dependente de volumul reuritrii #i de modalitatea de apariie0

< moderat asimptomatic #i d' este ntmpltor,

4


9/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] < cronic mare dispnee de efort (& ) ortopnee, palpitaii (tulburri de ritm) < acut >'', ruptura de pilier, corda5e, < acut, dispnee paro/istic, >LA, #oc cardioen'

Examen obiectivnspecie Lalpaie

#oc - pulsaie "iperdinamic evident, scurt' mrirea cordului lonitudinal, A$ se poate palpa n spaiul parasternal stna - impuls telesistolic, pulsaie parasternal stna (A$ mare mpineH), puls venos 5uular normal, freamt sistolic la ape/ (datorat suflului sistolic), pulsaie ape/ian ec"ivalent al zomotului '

Auscultaie0 z' sau normal datorit riiditii valvelor sau contopirii cu suflul, z' la pulmonar, z' prezent datorit flu/ului prin valva mitral n prima parte a diastolei #i cnd < estesemnificativ'

7uflul sistolic >holosistolic? imediat dup z' #i dup A2, uniform, intens, cu iradiere n a/il #i interscapulo-vertebral stna (cuspa anterioar), iradiere spre aort (cuspa posterioar), muzical (rupturi de corda5e), n efort dup adrenalin' %N?, diital, manevra Halsalva, diuretice, vasodilatatoare'

Paraclinic

*- ECGa) < u#oar ec normal,b) < sever0

A$ , L lar, crestat, 9H$ subdenivelare H4S H(suprasolicitare H$), R mare n +, aHE, H4S H,,$ mare n H+-

H2, 9H, "ipertrofie biventricular, fibrilaie atrial'

c) < acut ec normal'

)- (6a) < acut0 - A$ % sau mic,

- staz pulmonar ("il stufos, linii OerleK)'b) < cronic0

A$ enorm,

H$ , ulterior H mrit datorit suprancrcrii sistolice, cord mare, calcificri inel mitral, "iluri #i circulaie pulmonar ncrcate, circulaie pulmonar cu staz venoas #i capilar sau

9NLA

#- /'

< oslerian S veetaii'


10/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] < isc"emic0 "ipoBinezie de sept, "iperecoenitate de pilieri, anevrism H$' < deenerativ - balonizare n A$' < reumatismal - valve nro#ate cu mobilitate redus'

4-c? EC9@ color i Dopplervolumul reuritrii'

8- Cateterism i angiocardiografia - calcule "emodinamice necesare interveniei, >, dereuritare (ID - < sever)'

Forme clinicea) < acut0

ruptur de corda5 mitral (traumatic sau isc"emic)0 debut brutal, >LA, dureri toracice,subfebricule, #oc cardioen. n endocardita infecioas'

b) < cronic0 reumatismal, sd' Farlo: (LH


11/194


C S#e!o7a mi#ral$

DefiniieS reducerea mai mult sau mai puin considerabil a suprafeei (calibrului) orificiuluiatrioventricular stn (J2,4 cm2), realiznd un obstacol n umplerea H$'

=nciden0- $< reprezint 24D din totalul valvulopatiilor(=D asociat F3-=0+),- n rile dezvoltate se manifest sub vrsta de= ani (+2-2 ani foarte rar sub + ani).

Etiologie0 RAA D din cazurile cu $$, spondilitanc"ilozant. boli ce mimeaz $/ist = forme de fuziune a aparatului mitral datorit leziunilor reumatismale care conduc la $


12/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected], cordal, cuspal, combinat'

#eziuni valvulare- leziuni iniiale localizate pe marinea liber a valvelor P valvulita marinal. se cicatrizeaz ducndla modificri comple/e ale aparatului valvular #i subvalvular,- ulterior0 - leziuni valvulare secundare endocarditei perlate ranulo-verucoas leziuni scleroase cudepozite de fibrin,- apare o strmtorare a orificiului mitral ,4 S 2 cm2cu aspect linear sau potcoav,

- sutura comisurilor,- valvele sunt nro#ate, albicioase, indurate, #i pierd supleea,- apar calcificri veetaii calcare c"iar ulcerate,- aparatul subvalvular format din corda5e #i pilieri este nro#at- realizeaz o fuziune valvulo-papilar responsabil de o retracie subvalvular

Forme anatomo$c%irurgicale- forme suple0 sudur comisur, valve puin nro#ate,- forme fibroase0 scleroz marinal sau difuz,- forma suborificial0 fuziune valvulo-papilar,- forma calcificat0 calcificri comisurale apoi cu valve #i inel'

up radul de e/tindere a leziunilor0

stenoza mitral n diafram, stenoza mitral n tunel (canal conic, bloc pietros)'Corelaii fi'iopatologie steno' mitral . clinic

Ingustare a orificiului mitralAlterare a suprafe ei valvulare

endocardit

FA

Cre tere presiune ASDilatare AS

TECre tere presiune CP

dispneehemoptizii

EPAC

HTP secundar

Afectare VD

ICC

disfagie

disfonie

Modificri anatomo-patologice ale cavitilor cardiace+' A$

- volum normal 4- cm3$< +-2 cm3.

- apar trombi care se pot ulcera, calcifica.- focare inflamatorii parietale.- placarde "emoraice'

2' H$ - n eneral normal sau mic. pot apare leziuni de corda5e #i pilieri (calcificri)'3' H A S sunt mai mult sau mai puin dilatate n funcie de radul 9NL0 H dilatat sau

"ipertrofiat, infundibulul pulmonar dilatat (R/ bombarea arc' st'), A dilatat, +D din cazurile de$< se pot asocia cu leziuni tricuspidiene'

Plm&nul mitral riid, fr elasticitate. leziuni parenc"imatoase cu nro#area septurilor inter- alveolare, acumulare de piment feric(acrocite, noduli "emosiderinici). leziuni vasculare0 distensie veno-capilar, alveolit edematoas.

leziuni arteriolare n stadiul de 9NL arterial cu nro#area intimei, muscularizaia mediei. leziuni bron#ice0 teleaniectazii la nivelul submucoasei leziuni pleurale0 epan#ament interlobar sau n marea cavitate'

12


13/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]#eziuni visceraleicatul P aspecte variabile care definesc Tficatul cardiacU (de la conestie ciroz)'Nromboembolism0 cerebral, renal, splenic, pulmonar'Fiziopatologierificiul mitral are n mod normal =- cm2#i permite o umplere diastolic normal a H$' Lrin

studii "emodinamice (cateterism) s-a putut aprecia corelaia dintre radul stenozei #i apariiasimptomelor0

2 cm2"emodinamic aproape normal, +,4 cm2modificri ale presiunii #i rezistenei, ,4-+ cm2stenoz strns, modificri severe "emodinamice'

Nrecerea snelui din A$ H$ la % se realizeaz prin diferena de presiune dintre A$ #i H$'Fara5ul mitral cre#te presiunea n A$ "ipertensiune veno-capilar care este cu att mai

mare cu ct orificiul mitral este mai strmt' discret la repaos #i important la efort pentru o suprafa mitral +,4 cm2. ntre +4-24 mm9 la repaos #i 34 mm9 la efort pentru o $< + cm2 . 34 mm9 la repaos sau la minim efort pentru o $< ,4 cm2 . (pentru o presiune capilar peste34 mm9 apare edemul alveolar). presiunea n AL (sistolic, diastolic #i medie) cre#te presiunea H 9H& 9NL

(arterial) fi/, autonom (se realizeaz al -lea bara5 P radientul arteriocapilar (LAL medie SLcap'medie) +4 mm9 #i rezistenele arteriolare pulmonare 9H staz venoas #i ficatcardiac stazic'

in punct de vedere fiziopatoloic02 cm2radient mic $< u#oar,+-2 cm2radient moderat $< medie, + cm2radient sever $< sever cu 9NL fi/'

Tablou clinicNulburri funcionale

- $< - asimptomatic mult vreme,- poate fi depistat cu ocazia unui e/amen complet pentru o alt afeciune,

- dianostic frecvent ntre 24-3 ani'Tulburri funcionale de debut:a) dispnee proresiv de efort (trebuie cuantificat dup clasificarea n = stadii %V9A).b) edem de efort P >LA de efort,c) tusea,d) "emoptizii0

- iniial la efort (n cursul puseelor de bron#ite sezoniere) - ulterior frecvente #i la repaus,- se produc datorit anastomozelor anormale ntre venele pulmonare #i venele bron#ice (la omul

normal aceste anastomoze sunt inactive)- n $< se realizeaz un adevrat scurt-circuit ntre venele pulmonare #i venele bron#ice- ele pot s se produc #i datorit >LA sau maladiei tromboembolice'

e) alii toracice0

- dureri ce survin la efort uneori.- pot simula o anin pectoral.- alteori pot fi surde #i nu au comportamentul crizei deanin pectoral.- 5un"iul interscapulo-vertebral HaWuez-Hilbonnet.- "epatalie de efort cu iradiere retrosternal'

f) modificrile strii enerale0- nanism mitral (pseudo anemic),- facies mitral,- NA$ ++-+2 mm9'

) palpitaii S datorit tulburrilor de ritm frecvente ce apar n $A, >H, NLA, lA, iA'") tromboembolii0tromboze #i embolii' >fecte sistemice datorit trombozei A$') disfonie S $d' rtner datorit compresiunii recurentului.") infecii pulmonare P bron#ite "ibernale.i) convulsii prin0 debit mic, tromb A$, tulburri de ritm, embolii'5) moarte subit prin tromb, embolie,NR #i N&.

1)


14/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]) semne leate de &0 "epatalii, edeme, ascit'

Examen obiectivA- 7emne generale0 facies mitral' nspecia0 cianoz periferic (e/trem'),

ca#e/ia mitralului, nanism, ascit, edeme, sec"elele unor AH& embolice ("emipareze, "emipleii),uneori bombarea "emitoracelui stn #i a zonei epiastrice, "ipocondru drept'

B- 5alparea0 freamt catar diastolic,

vibraia mitral (valve suple), pulsaia parasternal dreapt, H palpabil n epiastru, vibraia diastolic n sp' parasternal stna (9NL)'

C- Auscultaie0 ritmul uroziez (z' , &


15/194


)-


16/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] suturi comisurale, remanieri valvulare #i subvalvulare,mrirea A$ cu sau fr tromboz,dilatarea cavitilor drepte #i venei cave inferioare, calcularea suprafeei orificiului mitral n protodiastol'

='b) >&9-oppler continuu #i pulsat permite cuantificarea radului de stenoz'8- E6plorarea cu radioi'otopiS cardioaniorafia permite aprecierea dimensiunilor de caviti,

debite, >, tulburri de contractilitate #i reuritrile'- E6plorri funcionale respiratoriiS mai ales preoperator, scintirama pulmonar'0- Cateterism cardiac0

permite calcularea radientului dintre A$ #i H$, azi se utilizeaz mai puin decnd e/ist >&9 2 contrast, color #i oppler, se poate calcula suprafaa valvei mitrale'

3- est de efortS mai rar sau c"iar de loc'

+iag!os#icul di"ere!3ial al s#e!o7ei mi#rale

7 - se vor elimina0 frectura pericardic, mi/omul A$, tromboza A$, stenoza tricuspidian'

"ipertiroidia (z' I, 7), $A, n faa unui >LA se vor elimina alte cauze de H$'

-orme cli!ice de s#e!o7$ mi#ral$

a) $< a copilului0 mai rar conenital, apare dup -+ ani (primoinfecie reumatismal),retardare staturo-ponderal'

b) $< a brbatului0 - semne discrete - dianostic tardiv'

c) $< a subiectului vrstnic0 dianostic tardiv, tabloul clinic este dominat de &'d) $< asociat cu alte leziuni0


17/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] n faa unei SM

SM

Bilan clinic + echo Doppler

SM puin strns SM strns

simptomatic asimptomatic asimptomatic simptomatic

TR, Accid.tromo!emolice

Bilan hemodinamicAnticoa"ulanteAntiaritmice Cardio#ersie

Discuie$#aluare hemodinamic

Chirur"ie% comisurotomie,nlocuire #al#. sau #al#uloplastie

supra#e"herea i pre#enirea endocarditei act.Tra#ame!#ul SM

=- Etapa asimptomatica) Lrofila/ia RAA0 - penicilin, eritromicin,b) Lrofila/ia endocarditei bacteriene0 tratamentul focarelor infecioase #i protecie antibiotic lamanevre medicale #i c"iruricale,c) >vitarea eforturilor mari,d) Atenie \ $arcina,e) Nratarea corect a anemiei #i infeciei'

==- Etapa simptomatic

restricie sare restricie efort sedare diuretice0 nefri/, furosemid tratarea aritmiilor0 iA S dio/in anticoaulante0

$< iA, $< tromboza A$, = ani, $< cu A$ mare, $< protezat mecanic'

profila/ia RAA #i endocarditei infecioase, conversia la R$'Tratament c%irurgical ndicaii0

facultativ cls' #i u#or simptomatice, dar nu de rutin, $< cls' , H, $< cls' cu embolii #i iA, $< cu embolii recurente, $< cu calcificri mitrale'

ipuri+' &omisurotomie pe cord nc"is0

- +-+4D din cei cu $< (mai ales femei),

- Risc mai mic de +D,- $< n R$ cu valve suple'2' &omisurotomie pe cord desc"is0

- $< cu valve calcificate remodelare anuloplastie1


18/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] se restenozeaz n +-+4 ani- poate da reuritare postoperatorie

3' Halvuloplastie=' Lrotez bioloic S indicaii0 femei tinere, cei care au contraindicaii pentru anticoaulante'4' Lrotez metalic cu bil0 $tarr->d:ards, F5orcB, $orin'

=ndicaii0- bolnavi cu calcificri valvulare

- bolnavi restenozai- reuritare mitral asociat- valve remaniate- clasa , H- tromboza A$

tiopatoenia valvulopatiilor mitrale)- iziopatoloia valvulopatiilor mitrale#- ianosticul pozitiv #i diferenial al stenozei mitrale4- ianosticul pozitiv #i diferenial al insuficienei mitrale8- ianosticul bolii mitrale- >voluia #i complicaiile valvulopatiilor mitrale0- Nratamentul valvulopatiilor mitrale

C5 &rola(sul de 6al6$ mi#ral$ ;si!drom

- inciden 4-+D, la femeile tinere (D)'Etiologie0

prolaps valv mitral primar (idiopatic), sindrom


19/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] punerea n tensiune a corda5elor sau oprirea brusc a valveipoate fi izolat (2, 3, =) sau asociat cu suflulsuflul sistolic #i clicul n mririle de H$0 bradicardie, e/pir, olire dificil a H$, fibrilaie

atrial, ntoarcere venoas crescut, decubit dorsal'Paraclinic

+' >&?0 N neativ () n , , aH,

e/trasistole atriale #i ventriculare, N$H sau NH, disfuncie de nodul sinusal, bloc AH'

2' >&9-H amiodaron'H$0 diital, diuretice,

anin0 antiareante, anticoaulante,profila/ia endocarditei'

&ro#e7area i!su"icie!3ei mi#rale

Criterii de opera"ilitate n =!0 simptome, > a H$, N$H$, fibrilaia atrial, 9NL'ipuri de inter&enie0

reparaie valvular cu reconstrucia aparatului valvular, nlocuire valvular'

(eparaia &al&ular0

< sever, funcie H$ normal, pacieni stabili "emodinamic'

nlocuirea &al&ular0 pacieni asimptomatici, < cronic, fibrilaia atrial, risc crescut laintervenie de reparaie valvular'

(ecomandri pentru inter&enia chirurgical n =! se&er non ischemicA' &lasa siur0

< acut simptomatic pentru care este preferabil reparaia valvular, Lacieni n clasa , , H %V9A, simptomatici, funcia H$ normal(> I ,. N$H$ J =4 mm), Lacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie u#oar de H$ (> P ,4-,. N$H$ P =4-4 mm),

Lacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncie moderat de H$ (> P ,3-,4 #i6sauN$H$ P 4 - 44 mm)'

F' &lasa a mai mult siur dect nesiur0

1


20/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] Lacieni asimptomatici cu funcia H$ normal #i fibrilaie atrial, Lacieni asimptomatici cu funcia H$ normal #i 9L (L$9L I 4 mm 9 la repaos sau I mm 9la efort), Lacieni asimptomatici cu > P ,4-, #i N$H$ J =4 mm #i cei cu > J , #i N$H$ =4-44mm, Lacieni cu disfuncie sever de H$ (> J ,3 #i6sau N$H$ I 44 mm la care prezervareacorda5elor este posibil'

&' &lasa b mai mult nesiur dect siur0 Lacieni asimptomatici cu < cronic cu funcia H$ pstrat la care prezervarea corda5elor esteposibilLacieni cu prolaps de valv mitral cu funcia H$ pstrat, cu aritmii ventriculare recurente n ciudatratamentului medical'

' &lasa contraindicat total - pacieni asimptomatici cu funcia H$ pstrat la care e/istdubii asupra posibilitii plastiei c"iruricale'

&a#ologia (ro#e7elor 6al6ulare urge!3e

Lrotezarea valvular scop XE #i cre#te durata de via'

ecizia operatorie se face utiliznd o serie de aspecte0 radul leziunii valvulare, activitatea profesional, solicitarea bolnavilor, dorina de activitate sportiv, compliana pacientului la o anume terapie postoperatorie'

I!dica3ii o(era#orii 9! s#e!o7a mi#ral$

epind de0 simptome, presiunea arterei pulmonare, funcia H, posibilitatea efecturii unuiL


21/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] valve nonpliabile, calcificate, risc crescut pentru intervenii c"iruricale, absena trombilor n A$ sau


22/194


C STE*,?A A,RTIC/ ;SA>

Definiie0 - obstacol n faa H$ cu dificultatea olirii acestuia'Clasificare0 $A valvular, $A supravalvular, $A subvalvular'

fi/ - inel fibros, diafram'inserare anormal a valvei mitrale anterioare."ipertrofia septului interventricular (&


23/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] 8n evoluie valva aortic bicuspid(I 3-= ani) $A calcificri. $e poate asocia cu0 coarctaia de aort ($d'Nurner), L&A, N


24/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] (disociaie electromecanic tranzitorie)'

'3'=' A, >H, iH, NH, 9H$ tip bara5 Tstrain patternU indice $oBolo: - EKon 34 mm, $H+ RH, FR$ incomplet, complet, FAH de diferite rade (calcificri), $A$ (L TmitralU)'

=-4-#- Ecocardiograma0 - prezena stenozei0 localizarea, radul stenozei, severitatea stenozei'=-4-#-a EC@ F !0

valve nro#ate, calcificate, "ipertrofia concentric de perei H$, dilatarea aortei ascendente,

reducerea separriidiastolice a valvelor aortice


25/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] se evideniaz locul stenozei - dom valvular, se determin numrul valvelor (bicuspidia), msurarea orificiului aortic (planimetric), nro#area valvelor, aspectul comisurilor, determinarea rosimii pereilor ventriculari, aprecierea funciei sistoloce (>, $) contractilitate perei'

=-4-4- EC@ Doppler . color

flu/ul turbulent n aorta ascendent'=-4-8- EC@ DopplerLG P viteza #i &G P radientul presional'=-8- 7e&eritatea 7A- depinde de0 aria valvular, radientul transvalvular ma/im #i mediu'$A sever0 - AHA ,C4 cm2

- velocitate >=,4 m6sec - ? ma/ 1 mm9 - ? mediu =4 mm 9

$A moderat0 - AHA ,C4-+,= cm2

- velocitate 3,4-=,4 m6sec - ? ma/ 4-1 mm 9 - ? mediu 34-=4 mm9

$A u#oar0 - AHA >+,4 cm2

- velocitate >n ortostatism,- ec0 X (inf'lat),

- ecorafie0 obstrucia tractului de e5ecie a H$'=nsuficiena mitral0 - leziune H


26/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] ecorafie - ruptur corda5e,- ecorafie oppler radul reuritrii'

D70 - $$ n spaiul H-H "olosistolic,- freamt,- zomot prezent,- ecorafie oppler locul defectului direcia #untului #i severitatea,- R/0 circulaia de debit'

7ufluri sistolice funcionale0 - copii, ravide, anemice, "ipertiroidie, - $$ r' 2-36, - variabil cu poziia #i efortul, - protomezosistolic, - ec, ecorafie, R/ normale'

ratamentul steno'ei aortice

Nratament este0 medical n eneral nu se face #i c"irurical n $A simptomatice'Nratamentul medical se face la pacienii cu $A n insuficien cardiac'

- pruden n utilizarea nitrolicerinei, vasodilatatoarelor #i diureticelor- protecie pentru >- nu este permis sportul de performan- terapie antiaritmic dac apar tulburri de ritm- general0 $A simptomatic se opereaz'

Nratamentul c"irurical n $A0 AHR, valvulotomie, valvuloplastie cu balon'ndicaii pentru intervenie c"irurical0 (AHR)

A' Lacieni cu $A simptomatici0 anin, dispnee, sincop, persoane active(c"iar dac $A estemoderat), persoane cu disfuncie de H$'

F' Lacieni cu $A asimptomatici- pacieni cu $A moderate,- pacieni cu $A care fac "ipotensiune arterial la efort,

- pacieni cu disfuncie de H$, 9H$'&' Lacieni cu $A #i care au indicaie de &AF? se va face AHR'Recomandri pentru AHR n $A S indicaii

+' Lacieni cu $A sever asimptomatici S clasa '2' Lacieni cu $A sever #i care au indicaie de &AF? S clasa '3' Lacieni cu $A sever #i care au indicaie pentru intevenie pe aort sau alte valve S clasa '=' Lacieni cu $A moderat #i cu indicaie de &AF? sau alte intervenii pe aort sau valve S clasa a'4' Lacienii asimptomatici cu $A sever #i0- disfuncie sistolic de H$ S clasa a'- rspuns anormal la efort ("ipotensiune art') S clasa a'- NH S clasa b'- 9H$ ( +4 mm) S clasa b'- aria valvular , cm)S clasa b'' Lrevenirea morii subite la pacienii asimptomatici #i care nu au niciunul din elementele de lapunctul 4 S clasa '

Halvuloplastia aortic cu balon- te"nic intervenional realizat n laboratorul de cateterism prin care unul sau mai multe baloanesunt plasate de-a lunul valvei stenotice #i umflate pentru a lri orificiul stenozat.- utilizat la tineri #i aduli, mai puin la vrstnici(valve calcificate)- rezultatul acestui procedeu este reducerea radientuluitransvalvular #i mai puin lrirea orificiuluipeste + cm)-

,ecomandri pentru valvuloplastia cu balon -n 'A$indicaii:

+' >tap intermediar pn la realizarea AHR la pacienii cu risc "emodinamic(>LA&, #oc cardioen)S clasa a'2' ntervenie paleativ la pacienii cu afeciuni asociate severe S clasa b'3' Lacienii la care se impune o intervenie c"irurical non cardiac S clasa b'

2


27/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]=' alternativ la AHR S clasa '

Evaluarea pacientului cu protez valvular mecanic S anticoaulare. bioloic S profila/ia >'7E A .- controlul frecvenei ventriculare S iA0 diital, amiodaron.- cardioversia.- blocani, nitrai S cu pruden'

I!su"icie!3a aor#ic$

Definiie P nchiderea incomplet a valvelor aortice n diastol cu ntoarcerea n VS uneicantiti din fluxul sanguin sistolic>tioloie S nciden0 =D din totalul valvulopatiilor, D din valvulopatiile aortice'

&auzele insuficienei aortice!odificrile &al&elor (C4D)% RAA. conenitale0 bicuspidia aortic. endocardit infecioas pevalve normale sau malformate sau afectate anterior'

!odificri aortice%sindrom ' angina pectoral0 la efort, mai puin frecvent' astenie" sincopa" dureri abdominale" cefalee(nespecifice)'

E6amen o"iecti& semne periferice clasice0 puls celer et altusU, semnul


28/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] e/amenul cordului0

- cardiomealie- z' diminuat, z' normal sau diminuat, z' prezent, uruitura Austin lint,- NA diferenial mare (formul diverent), ta"icardie,- tulburri de ritm (iA),- suflu diastolic n focarul >rb, suflu sistolic n focarul aortic de debit, clic protosistolic'

E6plorri paraclinice

>c0 9H$ de tip diastolic, dilatarea A$, tulburri de ritm #i de conducere' ono0 - suflu diastolic imediat dup z' L&0 puls bisfericus R/'0 dilatarea H$, dilatarea aortei ascendente, calcificri de buton aortic' >c"o0

< S mode0 ecou de separare diastolic, flutter valvular mitral, N$H$ 44 mm2 S mode0

- valvele aortice nu se nc"id n diastol,- anomalii conenitale (bicuspidia),- rupturi, veetaii,- flu/ turbulent (oppler) cu velocitate crescut,

- rade +-= n raport cu lunimea 5etului' &ateterism0 pacieni 4 ani, se va face #i coronarorafie, se apreciaz radul reuritrii,volumul #i presiunea H$'

=nsuficiena aortic acut

&auze0 - ruptura valvular (endocardit infecioas, traumatism toracic)- dilatarea sinusului Halsalva (disecia de aort)- dezinseria unei proteze

24


29/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] ruptura de sinus Halsalva n cavitatea stn


30/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]*- 7teno'a pulmonar congenital

poate fi izolat (mai rar), asociat altor anomalii, poate fi0 valvular sau pe artere pulmonare periferice, poate fi0 asimptomatic (descoperit la adult) sau simptomatic S sever asociat altor malformaii'

a"lou clinic - storic0 $L u#oar, moderat asimptomatice, $L sever - pot fi oliosimptomatice sau simptomatice (dispnee de efort, fr ortopnee (L&L),durere toracic (/amenul obiectiv0 suflu sistolic n sp' parasternal stn, de e5ecie pulmonar, palparea H parasternal stn, "abitus de tip sd' %oonan0 statur mic, nas plat, torace nfundat, cianoz0 dac se asociaz $A, sau foramen ovale patent), pulsul carotidian normal sau redus, puls venos 5uular cu und TaU vizibil, dedublare z' cu L2J, z' H prezent n formele severe de $L'

E6amene paraclinice+' >c0

$L u#oare S ec normal, $L severe S 9H (R6$ n H2), deviere a/ial dreapt, $A'

2' R/' &ord-pulmon0 circulaie pulmonar normal sau srac, dilatarea poststenotic a art' pulmonare principale, mrirea H'

3' Lrobele funcionale respiratorii S nemodificate'

=' >cocardiorafia0 mrirea cavitilor drepte, nro#area valvelor pulmonare, radient H-AL (oppler)'

4' Muulorama0 unda TaU mrit'' &ateterism aniorafia0

vizualizeaz stenoza, determin radientul, determin dimensiunile orificiului, evideniaz #unturi (sau nu)'

Diagnostic po'iti& n 75 congenitale

suflu sistolic parasternal stn, clic de e5ecie pulmonar, 9H (clinic, ec, r/', eco), radient H-AL (oppler)'

Diagnostic diferenial defectul septal interatrial, dilatarea idiopatic de arter pulmonar, stenoza aortic, bicuspidia aortic,


31/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] foarte rare, etioloie0 - sd' &arcinoid, tumori mediastinale, tumori ale H - mi/oame, fibroame, veetaii,compresiuni mediastinale, pericardite, dianosticul este asemntor cu cel din $L conenital (particularitate etioloic)'


32/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] I!su"icie!3a #ricus(idia!$

Afeciune caracterizat prin reuritarea ventriculo-atrial dreapt'Anatomo.patologic0

'N' oranic reumatismal-leziuni retractile ale valvelor, 'N' infecioas-leziuni ulcero-veetale (maladia sler),

'N' traumatic-rupturi de corda5e sau pilieri anteriori, 'N' funcional-leat de dilatarea inelului n marile 9NA #i 9H'Etiologie . urosiez a fost cel care a descoperit-o evideniind suflul sistolic' 8n zona

tricuspidian, venele pulmonare, ficat pulsatil'+' Lrimar rar0 - unic sau combinat cu stenoz tricuspidian sau alte valvulopatii aortice saumitrale'2' $ecundar stenozei mitrale S cel mai frecvent'

A- =nsuficiena tricuspidian i'olat

Etiologie RAA S rar prinde numai valva tricuspid,

Lrolapsul de valv tricuspid (izolat sau combinat), $indrom ndocardit infecioas cu localizare pe valva tricuspid, mai rar, ntlnit la morfinomani, postabortum, neoplasme caracterizat prin febr, pneumonii repetitive, abcese pulmonare' ndomiocardofibroz, nfarct miocardic de H cu disfuncie de valv tricuspid,

Lericardit constrictiv, bstein, anevrism $H'

B- =nsuficiena tricuspidian secundar

Etiologie leziuni mitrale, leziuni aortice (mai rar), &< pe cord stn, 9NL primitiv, 9NL secundar0 embolii, boli pulmonare cronice, boli conenitale cu #unt inversat (>isenmener),

bron"opneumonii (copii)'+ mm 9, presiunea venoas, presiunea n H, volumultelediastolic n H, suprasolicitare H #i A'

Clinic - u#or de dianosticat'*- 7emne funcionale . cele de =CD%

dispnee de efort, ascit, dispneei din $


33/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] freamt n focarul tricuspidian, pulsaie ampl sub apendicele /ifoidian spre dreapta, suflu sistolic intens r' , H, H, accentuat0 inspir (Rivero &arvallo), efort, nitrolicerin. scurt uruitur diastolic prin debit zomot prezent la tricuspid, zomot accentuat la pulmonar,

suflu diastolic la pulmonar dac N survine dup o stenoz mitral, n cea primar nu, tulburri de ritm (fibrilaie atrial), puls "epatic #i 5uular, ascit, edeme'

E6plorri paraclinice+' >c% L n 2, H+. 9H, dilatarea H S a/a WRs deviat la dreapta dac survine dup o

suferin a cordului stn, a/ul poate fi intermediar'2' ono%suflu sistolic n band accelerat n inspir, zomot la focarul tricuspidian'3' R/'0 dilatarea H, dilatarea H S lateral stn (spaiul retrosternal), elemente ale suferinei de

cord stn ($&9% A mrit, H mare, mi#care e/aerat a valvei tricuspide, veetaii, valve nro#ate,

$H cu mi#cri parado/ale, dac N este n >bstein se va vedea implantarea 5oas a plan#eului

tricuspidian'4' &ateterism S preoperator'

Diagnostic po'iti&% suflu sistolic n focarul tricuspidian accentuat n inspir, semne de H, ec, fono, ec"o'

Diagnostic diferenial% boala mitral, $H, $A, stenoza pulmonar'ratament

!edical% N asimptomatic S urmrire. N simptomatic reim alimentar #i de via, diital, diuretice'

Chirurgical%N u#oar #i medie S nu necesit tratament c"irurical. N sever "emodinamic cu veetaii (> inf) S operaie ontana (scoaterea valvei), secundar n $bstein, tumori, pericardita constrictiv, mi/om A'


34/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] >/amenul obiectiv0 "epatomealie, ascit, edeme fr s fi avut simptome pulmonare n antecedente (bolnav n clino), R$ mult vreme, z' clivat, cre#te n inspir, 7 mai evident n inspir, presistolic - mai nainte de unda L #i se termin nainte de z' ,

& tricuspid'5araclinic% >c 0 9A (L nalt ascuit H+), FR incomplet, fibrilaie atrial' R/ 0 dilatarea A #i a H&$' &ateterism 0 se stabile#te radientul A, H' >c"o 0 asemntor cu stenoza mitral, dar pe cordul drept'


35/194


C9 BOLILE CARDIACE CONGENITALE

A. Boli fr cianoz

A.1. Defectul septal atrial

Reprezinta apro/' o treime din cazurile de boala cardiaca conenitala detectata la adult'Apare de 2-3 ori mai frecvent la femei decat la barbati'Anatomicse descriu urmatoarele forme0

- forma ostium secundum, in zona fosei ovalis S C4 D din cazuri,- ostium primum, in portiunea inferioara a septului atrial S +4 D,- sinus venos, in septul atrial superior- + D'

Alte anomalii cardiace pot insoti fiecare tip de defect. acestea includ prolapsul de valva mitrala(defecte de tip $), reuritarea mitrala (datorita unui cleft in foita mitrala anterioara, care survineimpreuna cu defecte de tip L) si drena5ul venos partial al venelor pulmonare in atriul drept sauvenele cave (impreuna cu defecte de tip sinus venos)'

esi ma5oritatea defectelor interatriale rezulta din mutatii enetice spontane, unele pot fimostenite'

ndiferent de localizarea anatomica, consecintele fi'iologice ale defectelor atriale septalesunt rezultatul suntarii sanelui de la un atriu la altul. directia si manitudinea suntului suntdeterminate de marimea defectului si complianta relativa a ventriculilor' 7n defect mic (sub ,4 cmdiametru) este asociat cu un sunt mic si nu are sec"ele "emodinamice' 7n defect masurabil (peste 2

cm diametru) poate fi asociat cu un sunt mare, cu consecinte "emodinamice substantiale' Eama5oritatea adultilor cu defect septal atrial, ventriculul drept este mai compliant decat stanul. carezultat, sanele din atriul stan este suntat in atriul drept, cauzand cresterea flu/ului sanuinpulmonar si dilatarea atriilor, ventriculului drept si arterelor pulmonare' >ventual, daca ventricululdrept cedeaza sau complianta sa diminua, suntul stana-dreapta diminua in importanta si poateapare c"iar suntul dreapta-stana'

ClinicaEa un pacient cu $A mare, se poate palpa un impuls al H sau al arterei pulmonare'

;omotul este normal, si e/ista o dedublare lara si fi/a a zomotului ' edublarea este fi/adeoarece modificarile fazice in intoarcerea venoasa sistemica la A in timpul respiratiei suntacompaniate de modificari reciproce in volumul sanelui suntat de la A$ la A, astfel scazandmodificarile respiratorii in volumele bataie ale H si A care sunt responsabile in mod normal pentru

dedublarea fizioloica' Loate apare un suflu sistolic de e5ectie, audibil in spatiul i'c' stan, cuintensitate ma/ima in mezosistola, care se termina inainte de zomotul si este de obicei atat dediscret incat este confundat cu un suflu inocent' lu/ul prin $A nu produce un suflu'

Electrocardiografic, un pacient cu $A are adeseori deviatie a/iala dreapta si FRincomplet' eviatia a/iala stana apare in $A tip L' 7n ritm 5onctional sau atrial inferior (unde Linversate in derivatiile inferioare) apar in defectele de tip sinus venos' 7n pacient cu $A are deobicei R'$' normal in primele 3 decade de viata, dupa care pot apare aritmii atriale, inclusiv fibrilatiaatriala si ta"icardia supraventriculara'

Le radiografia toracica pacientul are artere pulmonare proeminente si pattern vascularpulmonar periferic de tip vascularizatie de sunt (in care arterele pulmonare mici sunt foarte binevizualizate in periferia ambilor plamani)'

Ecocardiografia transtoracica poate evidentia dilatatia atriilor si a ventriculului drept'efectele tip L sau $ sunt adeseori vizualizate direct, dar >NN de obicei nu identifica defectele detip sinus venos' $ensibilitatea ecocardiorafiei poate fi marita prin in5ectarea de microbule de aer insolutie intr-o vena periferica, dupa care trecerea unora dintre bule prin defect in A$ poate fi

)5


36/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]'

>cocardiorafia transesofaiana si oppler color sunt deosebit de utile in detectarea sideterminarea localizarii $A si in identificarea defectelor de tip sinus venos si drena5ului venospulmonar aberant' esi ecocardiorafia poate furniza suficiente informatii pentru "idareamanaementului unui $A, cateterismul poate fi necesar pentru a determina manitudinea si directiasuntului, ca si prezenta "ipertensiunii pulmonare si severitatea sa'

E&oluie

Atat timp cat $A nu produc initial simptome si nu sunt acompaniate de semne evidente lae/amenul fizic, ele raman adeseori nedetectate ani de zile' 7n defect mic cu sunt minim dreapta-stana (caracterizat printr-un raport flu/ pulmonar6sistemic sub +,4) de obicei nu determina simptomesau tulburari "emodinamice si deci nu necesita inc"idere' Lacientii cu defecte moderate sau mari deobicei nu au simptome pana in decada a 3-a sau a =-a de viata in ciuda suntului substantial stana-dreapta (caracterizat printr-un raport flu/ pulmonar6sistemic de peste +,4)' n timp, volumul crescut desane prin cavitatile drepte determina de obicei dilatatia si insuficienta H' Foala vascularapulmonara obstructiva (sindromul >isenmener) apare rareori la adultii cu $A'

7n pacient simptomatic cu $A relateaza tipic fatiabilitate sau dispnee de efort' Alternativ,aparitia unor complicatii ca aritmiile $H, insuficienta cordului drept, embolismul parado/al sauinfectiile pulmonare recurente pot rabi bolnavul sa solicite medicul' esi cativa pacienti cu $Aneoperat au supravietuit pana in decada a 1-a sau a -a de viata, cei cu defecte importante mor

adeseori de insuficienta ventriculara dreapta sau aritmii la varsta de 3-= ani'ratament7n $A cu un raport flu/ pulmonar6sistemic de peste +,4 trebuie inc"is c"irurical pentru a

preveni disfunctia H' nc"iderea c"iruricala nu este recomandata pentru pacientii cu boalavasculara pulmonara ireversibila si "ipertensiune pulmonara' >/ista device-uri pentru inc"idereapercutana a $A' Lrofila/ia pentru endocardita infectioasa nu este recomandata pacientilor cu $A(reparat sau nereparat) daca nu e/ista o anomalie valvulara concomitenta (de e/' prolaps de valvamitrala sau cleft de valva mitrala)'

A.. Defectul septal !entricular

efectul septal ventricular este cea mai comuna anomalie cardiaca conenitala la nou-nascutisi copii' Apare cu aceeasi frecventa la baieti si fete' 24-=D din defecte se inc"id spontan pana lavarsta de 2 ani' D din acelea care se vor inc"ide se inc"id pana la varsta de + ani'

Anatomic, CD sunt localizate in portiunea membranoasa a $H, 2D in portiunea muscularaa $H, 4D c"iar sub valva aortica (astfel subminand inelul valvular si cauzand reuritare) si 4Dlana 5onctiunea dintre valva mitrala si tricuspida (defecte ale canalului atrio-ventricular)'

Consecintele fi'iologiceale unui $H sunt determinate de marimea defectului si rezistentarelativa in circulatia sistemica si pulmonara' aca defectul este mic e/ista mici tulburari functionalesau nu e/ista deloc tulburari, deoarece flu/ul sanuin pulmonar este crescut doar minim' n contrast,daca defectul este mare, presiunile ventriculare sistolice sunt eale si manitudinea flu/ului catrecirculatiile pulmonara si sistemica este determinata de rezistentele in cele 2 paturi vasculare' nitial,rezistenta vasculara sistemica depaseste rezistenta vasculara pulmonara, astfel incat predomina

suntul stana-dreapta' &u timpul, rezistenta vasculara pulmonara de obicei creste iar manitudineasuntului stana-dreapta scade' >ventual, rezistenta vasculara pulmonara este eala sau depasesterezistenta sistemica, suntul sanelui de la stana la dreapta inceteaza apoi si incepe suntul dreapta-stana'

ClinicaAtunci cand e/ista sunt substantial stana-dreapta si "ipertensiune pulmonara mica sau

nesemnificativa, impulsul ventriculului stan (socul ape/ian) este dinamic si deplasat lateral iarimpulsul ventriculului drept este slab' $uflul unui defect moderat sau mare este "olosistolic, maiintens pe marinea stana a sternului si de obicei acompaniat de un freamat palpabil' uruiturascurta mezodiastolica apicala (cauzata de flu/ul crescut prin valva mitrala) poate fi uneori auzita si unsuflu diastolic descrescendo de reuritare aortica poate fi prezent daca $H submineaza inelulvalvular' $H mici musculare pot produce sufluri sistolice de e5ectie de inalta frecventa care setermina inainte de sfarsitul sistolei (cand defectul este inc"is de contractia miocardului)' aca apare"ipertensiunea pulmonara, un impuls ventricular drept si pulsatia trunc"iului arterei pulmonare poate fipalpata' $uflul "olosistolic si freamatul diminua si eventual dispar cand flu/ul prin defect scade si

)


37/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] apare un suflu de reuritare pulmonara (suflu ?ra"am-$teele)' n final cianoza si clubbinulpot apare'

Electrocardiograma i radiografia toracica furnizeaza informatii despre manitudineaalterarii "emodinamice' ntr-un $H mic, ambele sunt normale' ntr-un defect mare e/ista modificari>&? de marire a atriului stan si a ventriculului stan iar marirea H$ si vascularizatie de sunt suntevidente pe radiorafie' aca apare "ipertensiunea pulmonara, a/ul XR$ deviaza la dreapta, iarmarirea atriului si ventriculului drept apar pe >&?' Radiorafia toracica a unui pacient cu

"ipertensiune pulmonara arata marirea marcata a arterelor pulmonare pro/imale, inustarea rapida aarterelor pulmonare periferice si oli"emia campurilor pulmonare'>cocardiorafia bidimensionala cu oppler poate confirma prezenta si localizarea $H iar

mappinul color da informatii despre manitudinea si directia suntului'Cateterismul si angiografiaconfirma prezenta si localizarea defectului si determina marimea

suntului si rezistenta vasculara pulmonara'=storia naturalaa $H depinde de marimea defectului si rezistenta vasculara pulmonara'

Adultii cu defecte mici si presiune arteriala pulmonara normala sunt in eneral asimptomatici iar boalavasculara pulmonara este putin probabil sa apara' Acesti pacienti nu necesita inc"idere c"iruricala,dar sunt la risc de endocardita infectioasa si trebuie deci sa primeasca profila/ie antibiotica' ncontrast, pacientii cu defecte mari care supravietuiesc pana la varsta adulta de obicei au insuficientaventriculara stana sau "ipertensiune pulmonara asociata cu insuficienta ventriculara dreapta'

nc"iderea c"iruricala a defectului este recomandata daca manitudinea bolii vasculare pulmonareobstructive nu este pro"ibitiva' aca raportul rezistenta vasculara pulmonara6rezistenta vascularasistemica depaseste 2,0, riscul asociat cu c"iruria este pro"ibitiv'

A.". #ersistenta canalului arterial

&analul arterial conecteaza aorta descendenta (imediat distal de artera subclavie stana) cuartera pulmonara stana' Ea fat permite sanelui arterial pulmonar sa traverseze plamaniinee/pandati si sa intre in aorta descendenta pentru o/ienare in placenta' >l se inc"ide in modnormal curand dupa nastere, dar la unii nou-nascuti nu se inc"ide spontan si e/ista flu/ continuu dinaorta in artera pulmonara (deci sunt stana-dreapta)' &analul arterial persistent reprezinta apro/'

+D din cazurile de boli cardiace conenitale' ncidenta sa este mai mare decat media in sarcinilecomplicate cu "ipo/emie perinatala persistenta sau rubeola materna si la nou-nascutii de la marealtitudine sau prematuri'

Clinica7n pacient cu L&A si sunt moderat sau mare are puls arterial periferic saltaret, o presiune a

pulsului mare si un impuls ventricular stan "iperdinamic' ;omotul este normal' Lrezinta un suflucontinuu de masinarie , audibil in spatiul i'c' stan anterior, care incepe la scurt timp dupazomotul , creste in intensitate la sau imediat dupa zomotul (astfel estompandu-l) si scade inintensitate in timpul diastolei' aca suntul este mare, pot fi notate suflurile mezodiastolic si sistolic(prin cresterea flu/ului prin valvele mitrala, respectiv aortica)' aca apar obstructia vascularapulmonara si "ipertensiunea pulmonara, suflul continuu scade in durata si intensitate si eventualdispare si pot apare un clic de e5ectie pulmonar si un suflu diastolic descrescendo de reuritare

pulmonara'ntr-un canal arterial patent mic, ECG si radiografia toracica sunt normale' ntr-un canalarterial patent mare cu sunt substantial stana-dreapta, "ipertrofia A$ si H$ sunt evidente, iarradiorafia toracica arata pletora pulmonara, dilatatia arterelor pulmonare pro/imale si o aortaascendenta proeminenta' &analul arterial poate fi vizualizat ca o opacitate la confluenta aorteidescendente si butonului aortic' aca se dezvolta "ipertensiunea pumonara, apare si "ipertrofiaventriculara dreapta'

Ecocardiografia transtoracica bidimensionala poate vizualiza de obicei canalul arterial iarstudiul oppler demonstreaza flu/ continuu in trunc"iul arterial pulmonar'

Cateterismul si angiografiapermit cuantificarea manitudinii suntului si rezistenta vascularapulmonara si vizualizeaza ductul arterial'

E&oluie7n canal arterial patent rareori se inc"ide spontan dupa nastere' 7n canal arterial mic nu da

simptome si o persoana cu un defect de asemenea marime poate avea o speranta de viata normala'Notusi, prezenta unui canal arterial mic are un risc mare de endocardita infectioasa, care implica

)


38/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] pulmonara a canalului arterial sau artera pulmonara opusa orificiului ductului de la care potporni embolii pulmonare septice' 7n canal patent de marime moderata poate sa nu dea simptome inperioada de nou-nascut' n timpul copilariei si varstei adulte pot apare oboseala, dispneea sipalpitatiile' n plus canalul poate deveni anevrismal si calcificat, care pot duce la ruptura lui' nsunturile mari, flu/ul este mult crescut, putand precipita insuficienta ventriculara stana' >ventual,poate apare boala obstructiva vasculara pulmonara' &and rezistenta vasculara pulmonara ealeazasau depaseste rezistenta vasculara sistemica, directia suntului se inverseaza' treime din pacienti

cu L&A care nu este reparat c"irurical mor de insuficienta cardiaca, "ipertensiune pulmonara, sauendarterita pana la varsta de = ani, iar doua treimi mor pana la varsta de ani'ratamentEiatura c"iruricala a canalului arterial permeabil, realizata in eneral fara bKpass

cardiopulmonar, are o mortalitate asociata sub ,4D' Notusi, la pacientii cu dilatatie ductalaanevrismala sau calcificare, rezectia cu bKpass cardiopulmonar poate fi necesara' atorita risculuiendarteritei asociata cu duct patent arterial nereparat (estimat la ,=4D anual dupa a 2-a decada deviata) si a riscului mic asociat cu liaturarea, se recomanda sa se liatureze c"irurical c"iar undefect mic sau sa fie ocluzionat cu un device plasat percutan' data ce s-a dezvoltat boala vascularaobstructiva pulmonara, liaturarea c"iruricala sau inc"iderea percutana sunt contraindicate'

A.$. %tenoza aortica&ea mai comuna modificare patoloica la pacientii cu stenoza aortica simptomatica care sunt

mai tineri de 4 ani este o valva aortica bicuspida, care se aseste la 2-3D din populatie' >ste de =ori mai frecventa la barbati decat la femei' 2D din pacientii cu bicuspidie aortica au o anomaliecardiovasculara asociata, ca L&A sau coarctatie de aorta' Ea pacientii cu valva aortica bicuspida,valva bicuspida are o sinura comisura fuzionata si un orificiu orientat e/centric' esi valva deformatanu este stenotica la nastere, este supusa unui stress "emodinamic anormal, care poate duce lainrosarea si calcificarea foitelor valvulare, rezultand imobilitatea lor' Ea multi pacienti coe/ista oanomalie a tunicii medii a aortei deasupra valvei, care predispune pacientii la dilatatia radacinii aortei'Aria orificiului aortic la un adult normal este de 3-= cmp' $tenoza aortica devine importanta"emodinamic daca aria valvulara este redusa la apro/imativ + cmp'

ClinicaEa pacientii cu stenoza aortica severa, impulsul carotidian este de obicei intarziat si diminuat,dar poate fi normal la pacientii varstnici cu artere carotide noncompliante' &omponenta aortica azomotului cardiac este diminuata sau inaudibila si un zomot H este prezent' 7n suflu ruossistolic crescendo-descrescendo este audibil pe aria aortica si adesea iradiaza spre at' Le masurace stenoza aortica se accentueaza, suflul are ma/imumul proresiv mai tarziu in sistola'

9ipertrofia ventriculara stana rezulta din inrautatirea radata a stenozei aortice si este deobicei evidenta pe ECG' aca H$ nu se dilata, radiografia toracicademonstreaza o silueta cardiacanormala' Ea cei mai multi pacienti, ecocardiografia transtoracicacu oppler permite o evaluarecorecta a severitatii stenozei si a functiei sistolice a H$' Cateterismul cardiac se face pentru adetermina severitatea stenozei aortice in cazurile in care nu poate fi determinata neinvaziv si pentru aevidentia boala coronariana concomitenta'

$imptomele clasice ale stenozei aortice sunt anina pectorala, sincopa sau presincopa siinsuficienta cardiaca' Adultii cu stenoza aortica asimptomatici au speranta de viata normala' >itrebuie sa primeasca profila/ie antibiotica impotriva endocarditei infectioase' data aparutesimptomele, supravietuirea este limitata 0 supravietuirea medie este doar de 4 ani dupa ce apareanina, 3 ani dupa ce apare sincopa si 2 ani dupa aparitia simptomelor de insuficienta cardiaca'Astfel, pacientii cu stenoza aortica simptomatica trebuie supusi inlocuirii valvulare'

A.&. %tenoza pul'onara

$tenoza pulmonara constituie +-+2D din bolile cardiace conenitale la adult' bstructia caiide iesire a H este valvulara la D din pacienti, iar la restul este supravalvulara sau subvalvulara'

$tenoza supravalvulara pulmonara rezulta din inustarea trunc"iului pulmonar, bifurcatiei sale sauramurilor sale periferice' &oe/ista adesea cu alte anomalii cardiace conenitale (stenoza valvularapulmonara, $A, $H, L&A sau tetraloia allot)' >ste o trasatura comuna a sindromului Killiams,care se caracterizeaza prin "ipercalcemie infantila, facies elfin si retardare mintala, plus stenoza

)4


39/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] pulmonara' $tenoza subvalvulara pulmonara, care este cauzata de inustareainfundibulului ventricular drept sau subinfundibulului, survine de obicei in asociere cu un $H'

$tenoza valvulara pulmonara de obicei este o anomalie izolata, dar poate surveni in asocierecu $H sau poate duce la stenoza subpulmonara secundara "ipertrofica' oitele valvulare de obiceisunt subtiri si pliabile' Noate trei foitele valvulare sunt prezente si comisurile sunt fuzionate, astfelincat in timpul sistolei ventriculare valva are forma de dom cu un orificiu mic central' intre pacientiicu stenoza valvulara, +-+4D au foite valvulare displazice, care sunt inrosate, imobile, si compuse

din tesut mi/omatos' Apro/' doua treimi din pacientii cu sindrom Noonanau stenoza pulmonara datade displazia valvulara'Aria orificiului valvular pulmonar la un adult normal este de apro/' 2 cmp6 mp de suprafata

corporala si nu e/ista radient sistolic presional prin valva' &and valva devine stenotica si presiuneasistolica ventriculara dreapta creste, un radient sistolic presional este observat intre H si arterapulmonara' $tenoza pulmonara este considerata usoara daca aria valvei este mai mare de + cmp6mp,radientul transvalvular este mai mic de 4 mm 9 sau presiunea sistolica de varf din H este sub C4mm 9' $tenoza pulmonara este considerata moderata daca aria valvei este de ,4-+ cmp6mp,radientul transvalvular este 4-1 mm 9 sau presiunea sistolica in H este de C4-+ mm 9'$tenoza pulmonara severa se caracterizeaza printr-o arie valvulara sub ,4 cmp6mp, un radienttransvalvular peste 1 mm 9 sau o presiune sistolica in H peste + mm 9'

Clinica

Ea pacientii cu stenoza pulmonara moderata sau severa, un impuls ventricular drept poate fipalpat pe marinea stana a sternului si poate fi un freamat in spatiul i'c' stan' ;omotul estenormal iar zomotul este dedublat lar dar se modifica normal cu respiratia' &omponenta sapulmonara este diminuata si intarziata' 7n suflu sistolic aspru, crescendo-descrescendo, care crestein intensitate cu inspirul este audibil de-a lunul marinii stani a sternului' aca valva este pliabila,un clic de e5ectie adeseori precede suflul' Nipic, clicul diminua sau dispare cu inspirul' Le masura cestenoza devine mai severa, suflul sistolic are intensitate ma/ima mai tarziu in sistola si clicul dee5ectie se apropie de zomotul , eventual devenind virtual suprapus pe el'

n caz de stenoza pulmonara moderata sau severa, ECG arata deviatie a/iala dreapta si"ipertrofie ventriculara dreapta' ilatatia poststenotica a trunc"iului arterei pulmonare si vascularizatiapulmonara diminuata sunt evidente pe radiografia toracica' $ilueta cardiaca este de obicei dedimensiuni normale' silueta cardiaca marita poate fi vazuta daca pacientul are insuficientaventriculara dreapta sau reuritare tricuspidiana' Ea ecocardiografie, "ipertrofia H si miscareaparado/ala a $H in timpul sistolei sunt evidente' Eocul obstructiei poate fi vizualizat la ma5oritateapacientilor' n mod obisnuit poate fi apreciata severitatea stenozei prin studiul oppler, astfel incat nusunt necesare cateterismul si aniorafia'

E&olutieLrezenta sau absenta simptomelor, severitatea lor si pronosticul sunt influentate de

severitatea stenozei, functia sistolica ventriculara dreapta, si competenta valvei tricuspide' Adultii custenoza valvulara pulmonara sunt adeseori asimptomatici' Ea acestia, boala este identificata prinauscultatia unui suflu sistolic intens' &and stenoza este severa, pot apare dispneea la efort saufatiabilitatea'


40/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] daca valvele sunt displazice sau calcificate sau daca e/ista reuritare marcata'

A.(. Coarctatia )e aorta

&oarctatia de aorta consta tipic intr-un inel ca un diafram care se intinde in lumenul aorteic"iar distal de artera subclavie dreapta la locul atasarii ductului aortic (liamentul arterial)' Aceastaconditie determina "ipertensiune la brate'


41/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] mai tarziu' n contrast, dintre cei care sunt operati dupa = ani, 5umatate au "ipertensiune arterialapersistenta iar multi din cei cu o presiune arteriala de repaus normala dupa operatia cu succes auraspuns "ipertensiv la efort'

$imilar, supra&ietuireadupa corectia coarctatiei de aorta este influentata deasemenea devarsta pacientului la timpul corectiei c"iruricale' upa corectia c"iruricala in timpul copilariei, 1Ddin pacienti supravietuiesc +4 ani mai tarziu si 13D 24 ani mai tarziu' &and repararea coarctatiei estefacuta cand pacientul are intre 2-= ani, supravietuirea la 24 ani este de C4D' &and repararea este

efectuata la pacienti peste = ani, supravietuirea la +4 ani este de numai 4D'B. Boli cu cianoza

Lacientii cu boli cardiace conenitale cianoene au desaturatie arteriala in o/ien care rezultadin suntul sanelui venos sistemic in circulatia arteriala' isenmener'

B.1. Tetralo*ia +allot

Netraloia allot, cea mai frecventa boala cardiaca conenitala cianoena dupa varstacopilariei, se caracterizeaza printr-un defect septal ventricular mare, o aorta calare pe H$ si H,obstructie in tractul de iesire al H (obstructia poate fi subvalvulara, valvulara, supravalvulara sau inramurile arteriale pulmonare) si "ipertrofie de H'


42/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] asociate, nivelul si severitatea obstructiei tractului de iesire al H, marimea artereipulmonare principale si ramurilor sale si numarul si localizarea defectelor septale ventriculare' $untuldreapta-stana prin $H poate fi vizualizat prin oppler color iar severitatea obstructiei tractului dee5ectie H poate fi determinata prin masuratori oppler spectral'

Lrin cateterism este posibila confirmarea dianosticului si obtinerea de date aditionaleanatomice si "emodinamice, incluzand localizarea si marimea suntului dreapta-stana, nivelul siseveritatea obstructiei tractului de iesire H, trasaturile anatomice ale tractului de e5ectie H si arterei

pulmonare principale si ramurilor sale si oriinea si traiectul arterelor coronare'R


43/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]'

$everitatea tulburarilor "emodinamice la pacientii cu boala >bstein depinde de raduldeplasarii si statusul functional al foitelor valvei tricuspide' Lacientii cu deplasare apicala usoara afoitelor tricuspidiene au functie valvulara normala, in timp ce acei cu deplasare severa a foitelortricuspidiene sau atasare anormala a valvei anterioare, cu disfunctie valvulara, au presiuni crescute inA si sunt dreapta-stana interatrial' $imilar, prezentarea clinica a bolii >bstein variaza de lainsuficienta cardiaca severa la fat sau nou-nascut pana la absenta simptomelor la un adult care este

dianosticat incidental'&and anomalia >bstein este descoperita in timpul vietii fetale, rata mortalitatii uterine estemare' %ou-nascutii cu boala severa au cianoza, cu insuficienta cardiaca si un suflu notat din primelezile de viata' imbunatatire tranzitorie poate apare cand rezistentele vasculare pulmonare scad, darsituatia se inrautateste dupa inc"iderea ductului arterial, astfel scazand flu/ul sanuin pulmonar'&opiii mai mari cu boala >bstein vin adeseori la consultatie datorita unui suflu descoperit intamplator,in timp ce adolescentii si adultii se prezinta cu aritmii supraventriculare' Ea adultii cu boala >bstein,cei mai importanti predictori ai pronosticului sunt clasa functionala %V9A, marimea inimii, prezentasau absenta cianozei si prezenta sau absenta ta"icardiilor paro/istice atriale' Aceste ta"icardii potduce la insuficienta cardiaca, inrautatirea cianozei si c"iar sincopa' Lacientii cu boala >bstein sicomunicare interatriala au risc de embolii parado/ale, abcese cerebrale si moarte subita'

Ea e6amenul fi'ic, severitatea cianozei depinde de marimea suntului dreapta-stana'

;omotele si sunt dedublate lar, iar zomotul sau H sunt deseori prezente, rezultand un ritm in3 sau = timpi' 7n suflu sistolic cauzat de reuritarea tricuspidiana este de obicei prezent pemarinea stana a sternului' 9epatomealia (rezultand din conestia pasiva "epatica datoratapresiunii atriale drepte crescute) poate fi prezenta'

7nde L inalte si lari sunt comune pe ECG, ca si blocul de ramura dreapta' Flocul atrio-ventricular de radul apare frecvent' Apro/' 2D din pacientii cu boala >bstein au pree/citatieventriculara pe calea unui fascicul accesoriu intre atriu si ventricul (sindrom Golff-LarBinson-G"ite),iar o unda delta poate fi prezenta'

Datele radiologicedepind de severitatea anomaliei anatomice' n cazurile usoare, marimeainimii si vascularizatia pulmonara sunt normale' n cazurile mai severe este prezenta cardiomealiamarcata, datorata mai ales maririi A' n cazurile severe (cu H functional mic si sunt marcatdreapta-stana), vascularizatia pulmonara este scazuta'

Ecocardiografia este folosita pentru a evalua dilatatia A, deplasarea anatomica sidistorsiunea foitelor valvulare tricuspidiene si severitatea reuritarii sau stenozei tricuspidiene' nplus pot fi determinate prezenta si marimea suntului interatrial (prin oppler color sau imaine decontrast cu microbule) ca si prezenta anomaliilor cardiace asociate'

>valuarea electrofizioloica este necesara la pacientii cu ta"iaritmii atriale'!anagementul bolii >bstein se centreaza pe preventia si tratamentul complicatiilor' >ste

recomandata profila/ia impotriva endocarditei infectioase' Lacientii cu insuficienta cardiacasimptomatica primesc diuretice si dio/in' &ei cu aritmii atriale pot fi tratati farmacoloic sau cuablatie prin cateter (daca este prezenta o cale accesorie)' Ablatia cailor accesorii are o rata mai micade succes la pacientii cu boala >bstein decat la cei cu cord structural normal, iar riscul de recurenta aaritmiei este mai mare' Ea copiii ravi cu boala >bstein se creeaza un sunt arterial de la circulatia

sistemica la circulatia pulmonara pentru a creste flu/ul sanuin pulmonar, astfel scazand cianoza'nterventii c"iruricale ulterioare pentru a crea un cord univentricular (de e/' prin procedeul ontan)pot fi deasemenea luate in consideratie la nou-nascuti'

Repararea sau inlocuirea valvei tricuspide in asociere cu inc"iderea comunicarii interatrialeeste recomandata pentru pacientii mai varstnici care au simptome severe in ciuda terapiei medicale'n plus, repararea sau inlocuirea trebuie luate in consideratie la pacientii cu simptome mai putinsevere care au marire cardiaca, deoarece aceasta are pronostic prost' &and este posibila, reparareavalvei este preferabila inlocuirii valvulare, deoarece este asociata cu mortalitate mai scazuta si aremai putine complicatii pe termen lun' Notusi, cand este necesara inlocuirea valvulara, estepreferabila o bioproteza unei proteze mecanice' &omplicatiile c"iruriei de corectie a bolii >bsteininclud blocul atrio-ventricular complet, persistenta aritmiilor supraventriculare, reuritareatricuspidiana reziduala dupa repararea valvei si disfunctia valvei protetice'

B.". Transpozitia !aselor 'ari

)


44/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] D.transpo'itia arterelor mari(cunoscuta ca transpo'itie completa), aorta porneste intr-o

pozitie anterioara din ventriculul drept si artera pulmonara porneste din ventriculul stan' Astfel, e/istao separare completa intre circulatia pulmonara si sistemica 0 sanele venos sistemic traverseaza A,H, aorta si circulatia sistemica in timp ce sanele venos pulmonar traverseaza A$, H$, arterapulmonara si circulatia pulmonara' Lentru ca un nou-nascut cu aceasta boala sa supravietuiascatrebuie sa e/iste o comunicare intre cele doua circulatii' Ea apro/' 263 din pacienti nu e/ista altedefecte cardiace asociate, astfel incat ductul arterial si foramenul ovale permit comunicarea intre cele

doua circulatii' %ou-nascutii cu aceasta boala au cianoza severa'&ealalta treime din pacienti care au defecte asociate care permit amestecul intracardiac alsanelui ($A, $H sau L&A) sunt mai putin critici, avand cianoza mai putin severa' Notusi, ei au riscde insuficienta ventriculara stana datorita supraincarcarii de volum cauzata de suntul stana-dreapta'

Lacientii cu transpozitie completa au cianoza de la nastere si adeseori au insuficienta cardiacain perioada de nou-nascut' atele de la e/amenul fizic sunt nespecifice' %ou-nascutii au cianoza sita"ipnee' ;omotul este unic si intarit (datorita pozitiei anterioare a aortei)' Ea pacientii cu cianozausoara poate fi auzit un suflu "olosistolic dat de un $H'


45/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] duc deseori la boala vasculara pulmonara obstructiva' Alterarile morfoloice initiale("ipertrofia mediei arteriolelor pulmonare, proliferarea intimala si fibroza si ocluzia capilarelor siarteriolelor mici) sunt potential reversibile' Notusi, cand boala proreseaza, cele mai avansatemodificari morfoloice (leziunile ple/iforme si arterita necrotizanta) sunt ireversibile' Rezultaobliterarea ma5oritatii patului vascular pulmonar, ducand la rezistenta vasculara pulmonara crescuta'Le masura ce rezistenta vasculara pulmonara se apropie de sau depaseste rezistenta sistemica,suntul se inverseaza'

isenmenerincep de obicei in copilarie, dar simptomele pot sa nu apara pana la varsta de copil mare sau adulttanar' Ea multi pacienti, conestia pulmonara de la varsta de nou-nascut (rezultat al suntului marestana-dreapta) dispare mai tarziu sau la copilul mic pe masura ce rezistenta vasculara pulmonaracreste si marimea suntului scade' Astfel, pacientul poate avea un suflu in copilarie care dispare (candboala pulmonara proreseaza si marimea suntului scade), ducand la premisa resita ca s-a inc"iscomunicarea intracardiaca' cazional, pacientii nu au istoric de conestie pulmonara sau suflu dincopilarie'

&and se dezvolta suntul dreapta-stana, apare cianoza' isenmener' isenmener pentrua evalua severitatea bolii vasculare pulmonare si pentru a cuantifica marimea suntului intracardiac'Nrebuie administrate vasodilatatoare pulmonare S ca o/ien, o/id nitric in"alator sau adenozina sauepoprostenol intravenos S pentru a evalua reversibilitatea "ipertensiunii pulmonare'

(ata de supra&ietuire la pacientii cu sindrom >isenmener este de 1D la + ani dupadianostic, CCD la +4 ani si =2D la 24 ani' ecesul este de obicei subit, prezumat a fi de cauzaaritmica, dar unii pacienti mor prin insuficienta cardiaca, "emoptizii, abcese cerebrale, sau AH&isc"emic' storicul de sincopa, disfunctia sistolica de H evidenta clinic, debitul cardiac scazut si"ipo/emia severa au un pronostic prost'

Lacientii cu sindrom >isenmener trebuie sa evite depletia de volum intravascular, eforturilefizice intense, altitudinea inalta si folosirea vasodilatatoarelor' atorita morbiditatii si mortalitatii inaltematerne si fetale, sarcina trebuie evitata' esi nici o terapie nu s-a dovedit a reduce rezistenta

5


46/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] pulmonara, epoprostenolul intravenos poate fi benefic' lebotomia cu substitutieizovolumica trebuie realizata la pacientii cu simptome moderate sau severe de "ipervascozitate' >anu trebuie realizata la pacienti asimptomatici sau usor simptomatici (indiferent de "ematocrit)'lebotomiile repetate pot duce la deficienta de fier, care poate inrautati simptomele de"ipervascozitate, deoarece eritrocitele cu deficit de fier sunt mai putin deformabile decat celenormale'

Lacientii cu sindrom >isenmener care suporta interventii c"iruricale noncardiace necesita

un manaement meticulos al anesteziei, cu atentie la mentinerea rezistentei vasculare sistemice,minimizarea pierderii de sane si depletiei de volum intravascular si prevenirea embolizariiparado/ale iatroene' n preatirea c"iruriei noncardiace, flebotomia profilactica (uzual +-2 unitati desane, cu inlocuire izovolumica) este recomandata pentru pacientii cu un "ematocrit peste 4Dpentru a reduce posibilitatea "emoraiei perioperatorii si complicatiile trombotice' n eneral,anticoaulantele si aentii antiplac"etari trebuie evitati, deoarece ei e/acerbeaza diateza "emoraica'

ransplantul pulmonar cu repararea defectului cardiac sau transplantul combinat cord-pulmon este o optiune pentru pacientii cu sindrom >isenmener care au marBeri de pronostic prost(sincopa, insuficienta cardiaca dreapta refractara, o clasa functionala mare %V9A sau "ipo/emiesevera)' atorita succesului oarecum limitat al transplantului si supravietuirii rezonabile la pacientiitratati medical, este imperioasa selectia atenta a pacientilor propusi pentru transplant'

Subiec#ele bolilor co!ge!i#ale

*- ianosticul pozitiv #i diferenial al defectului septal interatrial)- ianosticul pozitiv #i diferenial al defectului septal interventricular#- ianosticul pozitiv #i diferenial al persitenei de canal arterial4- ianosticul pozitiv #i diferenial al tetraloiei allot8- ianosticul pozitiv #i diferenial al canalului atrio-ventricular comun- ianosticul pozitiv #i diferenial al valvulopatiilor conenitale0- ianosticul pozitiv #i diferenial al coartaciei de aort3- Nratamentul cardiopatiilor conenitale


47/194


C10 &ERICAR+ITE ACUTE I CR,*ICE

*- 5ericardul . structur anatomicLericardul este un sac fibroelastic seros nc"is care se afl posterior fa de stern n dreptul

coastelor -H #i anterior fa de vertebrele H-H' 8n cursul dezvoltrii embrionare, cordul invaineazacest sac pn la nivelul pediculului vaselor mari (aort, vene cave #i arter pulmonar)' $tratul decontact intim cu miocardul este pericardul visceral sau epicardul (seroas subire, fr strat fibros) #iacoper ntre cordul n afara unei arii posterioare a A$ dintre venele pulmonare numit sinus oblic.zona dintre vasele mari n care epicardul se reflect asupra sa ns#i pentru a forma pericardulparietal se nume#te sinus transvers'

Lericardul parietal are convenional dou straturi intim aderente, unul e/tern #i unul intern. cele/tern este compus din multiple straturi de fibre de colaen aliniate n diverse direcii #i interconectatecu fibre de elastin' $tratul fibros fi/eaz cordul prin liamente ata#ate de tendonul central aldiaframului (inferior), de stern prin liamente sterno-pericardice anterioare #i inferioare #i de pleur(lateral)' $tratul intern al pericardului parietal este o memban mezotelial seroas cu microvili caresecret lic"idul pericardic "ipoproteic cu mult albumin (ultrafiltrat plasmatic) aflat fizioloic ntr-ocantitate de +4-4 ml'

nervaie0 ramuri din &=-&4 pe caleanervului frenic'

)- voluia lent n timp a acelora#i procese constituie pericardita


48/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]' Acumularea de lic"id n pericard n cantitate mare sau n mod brusc ori dispariia elasticitiipericardice enereaz unul din cele treisindroame compresive0 tamponada cardiac acut sau subacut, pericardita constrictiv (formele manifest, ocult #i elastic), pericardita constrictiv-lic"idian (sau epan#amentul pericardic constrictiv)'

8- Cau'e de afectare pericardic% idiopatice(mpreun cu cele virale Q 14D din cazuri). infecioase0

. virale0 co/sacBie, ec"o, adenovirusuri, varicela, rip, virus citomealic, "epatit F, 9H'

. bacteriene0 pneumococ, streptococ, stafilococ, 9aemop"ilus, bacili ?ram neativ'

. micobacteriene0


49/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] semn clinic patonomonic0 frectura pericardic'

- cocardiorafice 0. clivare de spaiu pericardic sau spaiu transsonic (lic"id) de diverse rosimi #i localizri.. nro#are de pericard cu eventuale depozite de fibrin (uneori libere n lic"id)' ate de laborator 0. cre#terea nivelului seric de troponine N sau (la niveluri detectabile la circa 4D dintre pacieni

#i la niveluri I +,4 n6mE la peste 2D).. teste nespecifice de inflamaie pozitive.. adenozin-deaminaz n lic"idul pericardic

(NF&)'E6- histologic de pericardit fi"rinoas L3- 5rotocol de atitudine general


50/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] date enerale0

. dozare lucoz - valori mai mici dect cele serice n NF&, boli inflamatorii enerale (E>$, LR)

. e/amen citoloic0 limfocitoz ma5or - arument pentru etioloia NF& dar #i viral

. adenozin-deaminaz crescut n lic"idul pericardic (arument pentru NF&)sero-citrin (Z tulbure, Z fibrinos)0. foarte frecvent dar nu e/clusiv n etioloia (n ordine) idiopatic, viral, NF&, inflamatorie. "emoraic (Z sero-)0

. etioloie neoplazic sau NF&, rar altelealte aspecte (purulent, c"ilos, colesterolic)

Aspect ECG n pericardita acut

lichidpericardic

50


51/194


(e'ultatele e6plorrilor clinico.paraclinice - n condiiile uzuale de e/plorare, etioloia sepoate stabili numai n +=-22D din cazuri (9H e/clus)' orme ecocardiorafice n funcie de spaiul decliva5 pericardic (e/clusiv cazurile de tamponad)0 =D fibrinoase, 2D cu lic"id n cantitate mic,=D cu lic"id n cantitate medie'

%u orice epan#ament pericardic este pericardit0

. boli ce duc la acumularea de sne n pericard (efracii de structuri cardiace sau vasculare, invaziineoplazice, pli tiate, traumatisme acute).

. boli ce determin acumularea de lic"id pericardic neinflamator ("ipotiroidie, insuficien renal, &&=magine (6 de pericardita acut

ratamentul pericarditei acute Antalice - antiinflamatorii0

. aspirin sau un antiinflamator nesteroidian (nu #i n pericardita din


52/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] interdependen ventricular (cre#terea presiunii din H n inspir determin bombarea septului Hspre H$ cu reducerea suplimentar a debitului sistolic e5ectat n aort - scderea LAs cu peste +mm 9 duce la apariia pulsului parado/al)'

Clinica tamponadei cardiace Nabloul clinic depinde de rapiditatea acumulrii de lic"idpericardic #i de volumul acestuia Ea acumulare rapid - foarte rapid0

. dispnee intens, ta"icardie,

. conestie venoas retrorad rapid instalat(turescen 5uular, "epatomealie),

. colaps vascular periferic,

. simptome #i semne obiective ale bolii cauzale, Ea acumulare cu vitez medie - lent0

. fenomene conestive drepte (ca de &&),

. "ipotensiune arterial cu puls parado/al,

. simptome #i semne ale bolii cauzale puine sauabsente'

Date paraclinice%

$emne >&?0. microvolta5 relativ (n derivaiile periferice amplitudine total XR$ J 4 mm), dar #i absolut,. ta"icardie sinusal Z alternan electric XR$'

$emne radioloice cardiopulmonare0. cardiomealie important cu contururi net trasate, #tererea arcuaiei normale, cord @n caraf@,. circulaie pulmonar normal'

$emne "emodinamice0. 5uuloram (#i curbe presionale A) cu undxrelativ normal #i und .aplatizat,. oppler venos "epatic cu und $ (sistolic) ampl #i und (diastolic) mult diminuat'

$emne ecocardiorafice0. lic"id pericardic n cantitate mare (evideniaz #i dispunerea toporafic a acestuia),. reducere a amplitudinii e/cursiei > #i pantei > a valvei mitrale la prima diastol din inspir,

. variaie inspir-e/pir I =D a amplitudinii e/cursiei > a valvei tricuspide,

. colaps A, H (protodiastolic) #i A$,

. conestie @fi/@ a H& (scdere J 4D n diametru pro/imal la inspir profund)' >/plorare R


53/194


ratamentul tamponadei cardiace Luncie pericardic evacuatoare (J + ml pentru evitarea dilataiei cardiace acute)0

. puncie pericardic sub/ifoidian

. puncie pericardic cu alte aborduri (sub control ecocardiorafic al spaiului convenabil)

. pericardotomie percutan cu balona# Nratamente c"iruricale0

. incizie pericardic sub/ifoidian

. fereastr pleuro-pericardic de drena5 Nratamente post-uren0

. tratamentul bolii cauzale

. tratamentul convenional al pericarditei acuteEcoCG n tamponada cardiac

5)


54/194


$) vs' boal infiltrativ (amiloidoz). e/' obiectiv este irelevant. >&?0 modificri XR$(pentru &


55/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] pn la valoarea ma/im J 2 ms, semnificativ mai scurt fa de &


56/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] a' activarea plasminoenului tisular, b' trombomodulina, c' eliberarea unui factor in"ibitor al tLA (LA S+ )'


57/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] >? (


58/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] n metionina #i respectiv cisteina'


59/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected]==-


60/194

Cursuri Cardiologie 2005 [email protected] plcii #i nici momentul producerii evenimentului coronarian' ifereniaz0 modificritubulare difuze, e/centrice, la nivelul ostiumului, la bifurcaia marilor vase'

Echo endo&ascular Qpe vase I2 mm0 dentific #i precizeaz tipul plcii de aterom, ate cantitative P msoar diametrul #i poate aprecia radul stenozei prin velocitatea flu/ului' Apreciaz evoluia plcii0 spontan #i sub tratament'

omografie computeri'at P arat depozite de &a pe vase avnd un scor specific,"ipoatenuare este rav. arat placa protruziv pe aorta ascendent #i pe arc sau dac e/ist sursde embolii (recent teoria emboliilor de pe aorta toracic la tineri)'

(!N Q descrie locul, lumenul, profilul leziunilor - distorsiuni, escoriaii' Are finee J ,=mm. vedecomponentele plcii (morfoloia). apreciaz viteza flu/ului P vede radul stenozei (o stenoz str

cursuri cardiologie 2005

Documents