curss 10 colagenoze

Colagenoze Majore• LUPUS

ERITEMATOS

•SCLERODERMII

•DERMATOMIOZITA•Sindromul Sjogren

Conf. Laura Gheucă-Solovăstru

LUPUSERITEMATOS

Definiţie

Lupusul eritematos este o colagenoză majoră, declanşată prin mecanisme autoimune care interesează tegumentul şi uneori organele interne.

Afecţiunea este mai frecventă la persoanele de sex feminin (în 80-90% din cazuri), ceea ce sugerează o implicare a hormonilor estrogeni în patogenia bolii.

Etiopatogeneza

Ca majoritatea afecţiunilor autoimune, şi în lupus există o

predispoziţie genetică favorabilă dezvoltării afecţiunii.

Studii recente arată o incidenţă crescută a lupusului

eritematos la subiecţii din grupul HLA clasa I (B8) şi clasa a II-a

(DRW3, DRW2); s-au descris diferite forme de boală la gemenii

monozigoţi sau cazuri familiale de LE.

Etiologia precisă rămâne însă necunoscută iar în

mecanismul fiziopatologic intervin factori imunologici şi de mediu.

Factori imunologici

• LE este un sindrom complex de autoagresiune în care sunt implicate reacţii imunologice;

• pe plan imunologic există o disfuncţie a limfocitelor T supresoare şi limfocitelor T care produce un exces de anticorpi şi complexe imune.

• Anticorpii au un rol esenţial în patogeneza bolii atât prin acţiunea lor directă (efect citotoxic), cât şi prin depunerea complexelor imune la nivelul tegumentului, vaselor şi organelor interne.

• Ei sunt direcţionaţi în special către antigenele situate intracelular:– autoanticorpi antinucleari (anti ADN-dublu catenar, anti

ADN-monocatenar, anticorpi împotriva antigenelordesoxiribonucleoproteinice, a antigenelor nucleare solubileRPN şi AgSm);

– autoanticorpi antiplasmatici: anti Ro/SSA, (anti glicoproteineacide) anti La/SSB (anti complex proteine RNP).

• Toţi aceşti anticorpi sunt responsabili de apariţia şi autoîntreţinerea leziunilor din LE.

• Complexele imune sunt constituite din anticorpi din clasa IgG sau IgM şi fracţii de complement (C1q, C3b sau C3d).

Factorii de mediu

• O multitudine de factori de mediu au rol de „trigger" în declanşarea bolii.

• Dintre aceştia mai importanţi sunt: ultravioletele naturale,

infecţii virale,

infecţii microbiene,

medicamentele (penicilina, contraceptivele, streptomicina),

traumatismele.

Predispoziţia geneticăFactori din mediu

(probabil soarele, infecţiile, medicamentele sau fumatul)

Hormoni(cum ar fi estrogenul)

Cromosomii suferă schimbări chimice anormale

Celulele imunitare devin mai sensibile la antigene

Limfocitele în exces se sinucid (apoptoză)

Limfocitele B produc anticorpi care se leagă de variate componente

celulare normale şi anormale

Bucăţi de celule apoptotice, inclusiv ADN şi proteine din interiorul celulelor

se acumulează în ţesuturi activând sistemul imun

Complexe antigen-anticorp se formează în rinichi şi alte ţesuturi ducând la distrugeri tisulare

Limfocitele B “o iau razna”

Celulă prezentatoare de antigen

Limfocitul T helper

Limfocitul T activat

Limfocitul B

CD154

CD40

Microbi sau resturi celulare

CD20

Citokine

receptor BAFF

Antigen

receptor Limf. B

BAFFreceptorCitokine

CD28

B7

Receptor Limf.TCD4

MHC II

complexantigenic

Limfocitele B răspund în mod normal, numai la substanţe străine sau antigene cum ar fi bacteriile, dar la pacienţii cu lupus răspund la moleculele propriului organism generând anticorpi care se leagă de “auto-antigene” şi se acumulează în ţesuturi, dăunând organismului.

semnalactivator

AnticorpiPlasmocit

Celule inflamatorii

Complement

Rinichi

Limfocitele B fiind activate, se transformă în plasmocite secretoare de anticorpi.

Anticorpii atacă sau marchează pentru distrugere orice celulă sau ţesut posedând antigenul recunoscut de anticorp.

Anticorpii atrag şi complementul şi celule inflamatorii, amândouă având putere distructivă.

Măduvaosoasă

Vase limfatice

Apendicele

Ganglionilimfatici

AdenoideAmigdale

Timus

Splină

Plăcile Peyer

Sistemul Imun

Clasificarea lupusului eritematos

• Pe baza elementelor clinice, imunologice, histologice şi evolutive lupusul eritematos se clasifică:

• LE cronic cutanat;

• LE subacut;

• LE acut.

Lupusul eritematos cronic cutanat

• reprezintă forma clinică cea mai frecventă şi are evoluţie cronică;

• leziunile sunt situate pe zonele fotoexpuse: – faţă,– decolteu – scalp,– urechi,– faţa dorsală a mâini.

.

Manifestări clinice:

Aspectul caracteristic asociază trei tipuri de leziuni:

Eritemul - este dispus în plăci şi placarde infiltrate reliefate, bine delimitate, cu aspect violaceu.

Scuama - este groasă, foarte aderentă, iar la detaşare prezintă pe faţa profundă o serie de prelungiri hiperkeretozice care pătrund în epiderm prin ostiumurile foliculare dilatate (aspect de „limbă de pisică").

Atrofia - apare tardiv, are aspect leucodermic sau hiperpigmentar, iar la periferie asociază telangiectazie.

Simptomatologia subiectivă este discretă (prurit) sau absentă

Forme clinice particulare ale LE cronic:

În funcţie de aspectul leziunilor şi topografia lor se descriu următoarele forme clinice:

a) LE centrifug (eritem centrifug simetric Biett):• caracterizat prin plăci şi placarde, localizate centrofacial,

simetric pe nas şi obraji, aspect numit „vespertilio";• leziunile sunt predominant eritematoase, puţin infiltrate, cu

margini mai puţin bine delimitate;• scuamele sunt subţiri şi aderente iar atrofia poate lipsi.

b) LE discoid (fix):• constituit din plăci şi placarde bine delimitate, acoperite de

scuame, cu evoluţie spre atrofie cicatricială;• localizarea leziunilor la nivelul extremităţii cefalice defineşte

LE localizat, iar extinderea leziunilor la nivelul toracelui(decolteu), extremităţi este caracteristică LE diseminat.

Atingerea mucoasă este prezentă la 25-30% din subiecţi

Mucoasa orală - leziunile sunt de aspect diferit: plăci leucoplazice orale; eroziuni; ulceraţii superficiale; plăci eritematoase cu centru deprimat.

Limba - prezintă:eritem;fisuri;atrofie papilară.

Buzele: sunt acoperite de scuame fine, prezintă fisuri şi un eritemdifuz;

Leziunile oculare sunt prezente rar şi constau în:congestie intensă a conjunctivelor;eritem marginal al pleoapelor.

Atingerile sitemice nu sunt obişnuite în lupusul

eritematos cronic; au fost descrise evoluţii ale acestei

forme spre

lupusul eritematos subacut în 20-30% din cazuri şi

lupusul eritematos sistemic în 1% din cazuri.

Alte aspecte clinice ale LE cronic sunt

LE hipertrofie verucos:• se localizează frecvent

– pe regiunile temporale, – piramida nazală,– pavilioanele urechilor,– scalp;

• se caracterizează prin leziuni verucoase hipertrofice cu periferia eritematoasă şi reliefată;

• ocazional se asociază cu atingeri unghiale de tip: – onicoliză,– depresiuni cupuliforme sau hipertrofie subunghială.

LE tumidus• se localizează obişnuit asimetric;• este caracterizat prin placarde

congestive eritematoase infiltratecare se vindecă fără cicatrici;

Lupusul profund Kaposi-Irgang (paniculita lupică)

•localizarea prefenţială este la nivelul obrajilor şi regiunea deltoidiană;•clinic se caracterizează prin infiltraţii şi nodozităţi dermo-hipodermice care prin resorbţie determină cicatrici deprimate.

LE teleengiectazic• leziunile sunt situate pe faţă, gât, urechi, faţa dorsală a mâinilor;

• se caracterizează clinic prin teleangiectazii persistente;

• se vindecă cu cicatrici atrofice persistente.

Chilblain lupus

•localizarea leziunilor este acrală (degete, genunchi, coate, glezne,

nas, urechi);

•clinic - pe tegumente sunt prezente plăci infiltrative violacee

asemănătoare degerăturilor, dar şi leziunii tipice de lupus.

Diagnostic de laborator

o în LE cronic majoritatea investigaţiilor bioumorale sunt in limite normale;

o în forma diseminată de boală se poate decela: o anemie, o leucopenie,o trombocitopenie,o hipergamaglobulinemie, o celule lupice, o reacţii fals pozitive pentru sifilis (reacţia Wasserman) o şi ocazional anticorpi antinucleari (Ac anti ADN monocatenar,

dublu catenar) ce sugerează evoluţia spre forma sistemică de boală.

Examenul histopatologic

: relevă următoarele aspecte: hiperkeratoză şi dopuri de keratină în ostiumul folicular;

parakeratoză focală;

atrofia epidermului;

degenerescentă hidropică a celulelor bazale epidermice;

modificări degenerative ale ţesutului conjunctiv

(degenerescentă fibrinoidă în dermul superficial şi hialinizare);

infiltrat inflamator cu limfocite, histocite şi polinucleare în jurul

anexelor pielii.

Imunohistopatologie:

• IFD evidenţiază banda lupică la nivelul joncţiunii dermo-

epidermice alcătuită din IgG, MA şi fracţiile C1 şi C3 ale complementului.

Diagnostic diferenţial:

Leziunile cutanate trebuie diferenţiate de:

erupţii polimorfe la lumină

rozacee

eczemă seboreică

tinea faciei

Leziunile de la nivelul mucoasei orale trebuie diferenţiate de:

cheilitele actinice

candidozele orale

lichen plan

leucoplazii

Evoluţie şi prognostic:

LE cronic este o afecţiune predominant recidivantă. Recidivele sunt induse de factorii de mediu (radiaţii UV, traumatism) şi stress.

Prognosticul estetic este rezervat, vindecarea realizându-se obişnuit cu cicatrici atrofice. Ocazional se pot dezvolta în timp carcinoame epidermoide la nivelul leziunilor cutanate.

Tratament

Tratamentul local este uneori în măsură să controleze

evoluţia bolii şi este recomandat pentru formele de lupus

superficiale şi cu leziuni puţine.

Se pot utiliza următoarele preparate:

dermatocorticoizi cu potentă medie (sub formă de creme,

unguente sau injecţii intralezionale);

crioterapie sau laser-terapie pentru formele rezistente;

pentru persoanele cu fotosensibilitate crescută se recomandă

utilizarea de creme fotoprotectoare.

Tratamentul general constă în administrarea de:

• antimalaricele de sinteză (Clorochin, Hidroxiclorochin);

• corticoterapia sistemică în doze mici este recomandată

pentru formele care răspund la tratament cu

antimalarice;

• retinoizii sunt recomandaţi pentru formele hipertrofice

sau cele care nu răspund la terapia locală şi

convenţională;

• dapsona, clofamizina, Beta-carotene, thalidomide

sunt considerate variante de rezervă.

Lupusul eritematos cutanat subacut (LECS)

• este o formă clinică particulară caracterizată prin leziuni cutanate papulo-scuamoase, inelare sau policiclice, diseminate pe trunchi, faţă, gât şi părţile de extensie a membrelor superioare.

Etiopatogenie:

• forma subacută de lupus se asociază frecvent cu antigenele HLAB8 - HLADR3 şi HLA-DR2.


☼ caracterul inelar centrifug al leziunilor eritemato-papulo scuamoase şi eritemato-scuamoase constituie principala particularitatea semnelor clinice pentru LECS;

☼ localizarea leziunilor este multicentrică şi interesează faţa, gâtul,treimea superioară a toracelui;

☼ evoluţia este fără atrofie, dar se remit cu hipopigmentaţie şiteleangiectazie;

☼ inconstant se asociază atingeri ale mucoaselor (ulceraţii orale,eritem al buzelor) livedo reticularis, teleangiectazii periunghiale şialopecie necicatricială.

Atingerile sistemice sunt rare dar posibile şi constau în febră, artrite, nefropatii.

Examen de laborator:

Tabloul imunologic al lupusului eritematos cutanat subacut este caracterizat prin prezenţa următoarelor tipuri de anticorpi:

– Ac-antinucleari (50% din cazuri)– Ac-anticitoplasmatici (antiRo(SSA) şi antiLa(SSB).

Examen histopatologic:Aspectele histopatologice particulare ale formelor

subacute de lupus sunt:– hiperkeratoză moderată;– degenerescentă hidropică bazală (fără corpi coloizi)– infiltrat inflamator dispus superficial.

Imunohistopatologie:IFD pune în evidenţă la nivelul joncţiunii

dermo-epidermice banda lupică.


evoluţia lupusului eritematos cutanat subacut este cronică, dar prognosticul în general este favorabil.

Diagnostic diferenţial: • LE cronic• eczematidele psoriaziforme• ţinea capitis• psoriazis

Tratament:• antimalarice de sinteză (hidroxiclorochin 200-400 mg/zi)• corticosteroizi administraţi per os• sulfone sau retinoizi• fotoprotectoare

Lupusul eritematos sistemic (LES)

Este o afecţiune multisistemică cu determinism autoimun, care apare mai frecvent la persoanele de sex feminin.

• Etiopatogeneza:• este complexă, iar leziunile cutanate şi sistemice sunt

rezultatul interrelaţiei dintre factorii genetici, imunologici şi de mediu.

• Manifestări clinice: • debutul afecţiunii este marcat de semne generale: febră,

astenie, scădere în greutate, dureri articulare, mialgii.

Leziunile cutanate sunt clasificate în:

Leziuni cutanate tipice

• reprezentate prin plăci eritematoase infiltrate difuze, acoperite de scuame fine, situate centrofacial (în vespertilio) sau pe alte zone fotoexpuse sau nu.

Leziunile cutanate atipice sunt de tipul:

erupţii urticariene (vascularită urticaria like) leziuni purpurice eritem reticulat teleangectazic situat la nivelul emineţelor tenare şi hipotenare livedo reticularis asociat sau nu cu ulceraţii superficiale leziuni veziculo-buloase (după expunere prelungită la radiaţiile UV) peteşii, eroziuni şi ulceraţii ale palatului dur şi moale distrofie unghială alopecie difuză şi necicatriceală

• Leziunile articulare constau în:- artralgii, redoare matinală la nivelul articulaţiilor degetelor mâinii,pumnului, coatelor, genunchilor.

• Leziunile cardiovasculare- cea mai frecventă manifestare este pericardită fibrinoasă; alte

manifestări sunt: hipertensiunea arterială, tulburări de ritm şiconducere atrio-ventriculară şi, uneori, infarct miocardic.

• Leziuni renale- atingerea renală în LES apare precoce şi are valoare prognosticăsemnificativă corelându-se cu titrul anticorpilor antinucleari;- manifestările renale domină uneori tabloul clinic şi pot fi de tipul

– glomerulonefrită acută,– nefropatie lupică, – sindrom nefrotic sau – insuficienţă renală.

• Leziunile pulmonare - se manifestă prin tuse, hemoptizie sau dispnee.

• Leziuni gastrointestinale - manifestările gastrointestinale constau în vărsături, epigastralgii, diaree, colită ulceroasă, hepatomegalie,hepatită lupică cronică.

• Leziuni ale sistemului nervos– sunt prezente la 50% din pacienţii cu LES– leziunile sunt de tip vascular şi se manifestă prin migrene,

crize epileptice, coree, neuropatie senzitiv-motorie– tulburările psihice constau în tulburări de memorie, depresie,

labilitate emoţională• Leziunile oculare sunt reprezentate de

– hemoragiiconjunctivale,– hiposecreţie lacrimală, – sclerite,episclerite,– uveite, – hemoragii retiniene.

Retinopatia lupică este un marker de prognosticdefavorabil.

Afectare hematologicăAnemie hemoliticăLeucopenieTrombocitopenie

SerozităPleurităPericardită

Artrită

Limfadenopatie

Eritem centrifugsau discoid facial

EndocardităMiocardită

Glomerulonefrită

SNC

Diagnosticul de laborator:

• diagnosticul de LES se confirmă prin investigaţii complexe hematologice, biochimice, imunologice, histopatologice

• Testele hematologice • pun în evidenţă anemia, leucocitopenia, trombocitopenia,

VSH crescut.

• Testele biochimice • arată hiperglobulinemie cu inversarea raportului

serine/globuline, hipoalbulinemie, modificări ale clearanceul şi a creatininei serice.

LEA LEA

LEA

Testele imunologice

pun în evidenţă prezenţa şi titrul autoanticorpilor responsabili pentru leziunile din LES.

1. - Ac-antinucleari şi anticitopalsmatici– Ac antiADN dublu catenar de tip IgG sau IgM (specifici LES cu

afectare renală)– Ac anti Sm prezenţi doar în LES– Ac anti ADN monocatenar– Ac anti ADN/histone– Ac antiRo (cu specificitate pentru LES până la 80%)

2. Alţi autoanticorpi cu semnificaţie în diagnosticul şi prognosticul bolii– anticorpi antifosfolipide (imunoglobuline de tip IgG)– factorul reumatoid– anticorpi antieritrocitari, antilimfocitari, anti-granulocitari, anti-plachetari,

anticolagen VIAlte modificări semnificative sunt:• scăderea complementului seric total şi fracţiunilor C1 şi C3• creşterea complexelor imune circulante

Diagnostic histopatologic:

modificări sugestive pentru diagnosticul de LES sunt:

• hiperkeratoză cu ortokeratoză• atrofie epidermică cu vacuolizarea stratului baza• infiltrat dermic limfocitar cu edem şi dilataţia cap

larelor• degenerescenta fibrelor de colagen.

IFD evidenţiază depozite granulare de IgG şi C situate la joncţiunea dermo-epidermică.

Diagnosticul pozitiv

• este susţinut pe baza aspectului clinic a modificărilor imunologice şi histopatologice, respectiv a prezenţe a 4-5 criterii din cele 11 stabilite de ARA (American Rheumatism Association).

Diagnosticul diferenţial:Leziunile cutanate din lupusul eritematos

sistemic pot pune probleme de diagnostic diferenţial cu:o erupţia polimorfa la luminăo dermatomiozitao rozaceeo eritem polimorfo urticaria.

Tratamentul

• se adaptează, în funcţie de extinderea leziunilor şi gravitatea atingerilor sistemice.

Tratamentul general: se recomandă:• corticosteroizi (Prednison 0,5-1,5 mg/kgc/zi)• antimalarice de sinteză (în formele cu atingeri sistemice

moderate)• citostaticele (în formele cu vascularită severă)• Alte variante terapeutice benefice sunt: γglobulină,

fotochimioterapia extracorporeală, interferonul a-2.

Tratamentul local constă în administrarea de:• corticoizi sub formă de creme, unguente fotoprotectoare• peelingul chimic (pentru îndepărtarea pigmentaţiei reziduale)

Tratamentul simptomatic constă în:• corectarea anemiei• hipotensoare diuretice• susţinerea funcţiilor cardiace, renale• combaterea efectelor secundare corticoterapiei prelungite

Tratamentul profilactic:• regim igieno-dietetic corelat cu medicaţia administrată pe

cale generală• fotoprotecţie prin îmbrăcăminte şi evitarea expunerii la

radiaţiile solare• regim de viaţă echilibrat

SCLERODERMIILE

• Sclerodermiile sunt afecţiuni ale ţesutului conjunctiv, de etiologie necunoscută, produse prin mecanisme autoimune.

• Clinic: sunt caracterizate prin fibroză a dermului şi atrofie a epidermului asociate sau nu cu atingeri viscerale.

Sclerodermiile sunt clasificate după criterii clinice, imunologice şi histopatologic în:

• Sclerodermia sistemică(generalizată sau progresivă);

• Sclerodermia localizată circumscrisă (morfeea).

Sclerodermia sistemică (sclerodermia sistemică generalizată)

- este o afecţiune multisistemică, care asociază scleroză şi atrofie a ţesutului conjunctiv, anomalii musculare şi modificări imunologice.

Etiopatogeneză:

• Etiologia acestei afecţiuni este obscură. • Cert este însă că, dezvoltarea acestei afecţiuni este

condiţionată de un factor genetic. Asocierea sclerodermiei cu grupele HLA-B8 şi HLAA9 este frecventă, iar genotipul susceptibil la boală este caracterizat de o alelă dominantă, situată pe cromozomul X.

• Pe acest teren cu potenţial „sclerodermiform", apariţia leziunilor este condiţionată de o microangiopatie, o disimunitate şi un dezechilibru între sinteza şi degradarea colagenului.

• Primele injurii apar la nivelul microcirculaţiei cutanate, declanşând un lanţ de reacţii ce vizează celula endotelială.

• Factorii capabili să producă leziunile vasculare sunt: – infecţiile microbiene, virale,– factori toxici sau– traumatisme.

• Astfel la nivelul vaselor pot apare modificări cum sunt:– ischemie locală, – obliterare vasculară, – tromboze vasculare şi – acumulare de celule ale sistemului imun.

• Concomitent are loc o secreţie de mediatori clinici cum sunt :– interleukinele, – factorul de necroză tumorală (TNF alfa), – derivaţi de creştere plachetară (PDGD), care sunt răspunzători

pentru leziunile endoteliale.• O altă teorie care explică mecanismele etiopatogenice în

sclerodermie aduce în atenţie importanţa stresului oxidativ celular.

• Acţiunea radicalilor liberi asupra endoteliului vascular este atestată prin scăderea catalazei (substanţă ce protejează endoteliul de acţiunea radicalilor liberi) şi prin creşterea eliminării urinare a produsului de peroxidare a acidului arahidonic (F2- izoprostani).

• Sinteza crescută de colagen de către fibroblaşti va determina apariţia sclerozei sau fibrozei.

• Hiperactivitatea fibroblaştilor, asociată cu un deficit de colagenază, determină acumulare de fibrogen, răspunzător pentru fibroză tisulară.

Manifestări clinice: sunt descrise trei aspecte clinice majore ale sclerodermiei sistemice:

• acroscleroza;

• sclerodermia difuză;

• sindromul CREST.

Acroscleroza (forma acrală)• Această formă are evoluţie lentă, leziunile fiind localizate

predominant la extremităţi, iar atingerea viscerală apare de regulă tardiv.

Sclerodermia difuză• are o evoluţie mai rapidă, atingerile sistemice apar mai

precoce;

• debutează frecvent la nivelul extremităţii cefalice, de unde seextinde centripet.

Sindromul Crest (Calcinosis cutis, Raynaud phenomenom, Esophageal dismolity, Sclerodactility, Teleangietasia).

• Asociază la aceeaşi subiecţi sindromul Raynaud, calcinoză cutanată, atingerea esofagiană, sclerodactilie şi teleangiectază.

Toate cele trei forme clinice de sclerodermie asociază leziuni cutanate şi leziuni viscerale.

Manifestările cutanate:

• debutul este insidios la extremităţile membrelor superioare cu modificări vasculospastice şi acroaxfixice, cunoscute sub numele de sindromul Raynaud;

• aceste fenomene vasculare sunt însoţite de redoare articulară, interfalangială şi edem al degetelor;

• în evoluţie, degetele se efilează la extremitatea distală,tegumentul devine lucios şi aderent de planurile profunde, articulaţiile interfalangiene se fixează în semiflexie şi unghiile suferă modificări distrofice (aspect de sclerodactilie);

• pulpele digitale sunt sediul unor leziuni ulcero-necrotice care se vindecă cu cicatrici stelate;

Alte modificări posibile sunt:• panariţiu şi paronichie care răspund greu la tratament datorită tulburărilor

vasculare;

• eritem tenar şi hipotenar;

• calcificări la nivelul degetelor.

• leziunile de la nivelul mâinii pot evolua către antebraţ şi braţ;

• extremităţile membrelor inferioare pot fi şi ele interesate, dar leziunile sunt mai puţin severe;

• concomitent cu leziunile de la nivelul tegumentelor mâinii pot apare modificări la nivelul extremităţii cefalice, mai ales la faţă;

• aspectul este caracteristic de „icoană bizantină";• scleroza şi atrofia cutanată determină aspectul de piele dură, lucioasă, netedă şi

aderentă de planurile profunde;

• ridurile sunt şterse, nasul efilat, buzele retractante, dezvelind parţial arcada dentară, microstomie cu pliuri radiale, facies rigid, fără mimică;

• pleoapele inferioare sunt retractate favorizând eroziuni şi ulceraţii la nivelul corneei şi secreţia lacrimală este mult diminuată.

Uneori scleroza se extinde la întreg tegumentul, luând aspect de „cuirasă", caracterizată prin piele îngroşată, cartonată, uscată datorită atrofiei glandelor sudoripare.

Alte modificări tegumentare:

• calcinoză cutanată sau subcutanată;

• teleangiectazii;

• tulburări de pigmentaţie.

Manifestări sistemice:

Prezenţa atingerilor sistemice agravează prognosticul.

Leziunile tractului gastrointestinal

Atingerile digestive interesează în grade diferite toate segmentele tubului digestiv.

• leziuni buco-faringiene– scăderea secreţiei salivare;– paradontoză alveolară cu atingerea ligamentelor alveolo-

dentare;– dizartrie, disfornie.

• leziuni esofagiene ,se întâlneşte la 50-80% din cazuri; clinic se manifestă prin:– disfagie;– pirozis;– arsuri– reflux gastro-esofagian

(manometria esofagiană arată o diminuare sau chiar dispariţia contractilităţii esofagiene în 2/3 inferioară (corespunzător musculaturii netede) cu dispariţia peristaltismului şi hipotonia sfincterului inferior esofagian).

• leziuni gastrice: stomacul este mai puţin afectat în cursulsclerodermiei (70-75% din cazuri);– semnele clinice nu sunt specifice şi constau în:– greţuri, vărsături, epigastralgi sau sindrom dispeptic;– rar hemoragii digestive prin ulcere şi ectazii vasculare.

• leziuni ale intestinului subţire:- enteropatia sclerodermică îmbracă două forme clinice:

– formă ocluzivă– formă cu tulburări funcţionale (cu aspect de sindrom de malabsorbţie).

Clinic, se manifestă prin colici abdominale, balonare, constipaţii ce alternează cu diaree, scădere ponderală rapidă şi sindrom pluricarenţial.

• leziunile anorectale- atingerea anorectală este puţin cunoscută;- clinic, simptomele pot fi de tipul tulburărilor de tranzit, inconteneţă

anală sau prolaps rectal.

• leziunile pleuro-pulmonaremanifestări clinice: sunt de tipul dispnee de efort şi/sau derepaus, datorită disfuncţiei ventilatorii şi a fibrozeipulmonare (aspect obiectivat radiologie prin desenpulmonar reticular difuz);

• în timp se poate instala insuficienţa respiratorie cronică.

• leziunile cardio-vasculare sunt reprezentate de:

• miocardita sclerodermică

• prolaps de valvă mitrală

• tulburări de ritm (tahicardie paroxistică atrială, fibrilaţie).

• leziunile renale: nefropatia sclerodermică este o complicaţiegravă şi influenţează nefavorabil prognosticul.

• leziunile osoase:• resorbţia falangelor terminale la degetele de la mâini;

• artropatie temporo-mandibulară;

• osteoliză a oaselor lungi (radius, humerus).

Diagnostic de laborator:- în sclerodermia sistemică se întâlnesc modificări

hematologice, biochimice şi imunologice.Dintre acestea menţionăm:

– anemie (în formele cu atingeri gastrointestinale majore);– VSH crescut;– γ globulinele serice crescute;– creştere ale CIC;– prezenţa de anticorpi antinucleari cu fluorescentă

omogenă sau pătată;– ac-antiribonucleoproteine;– ac Scl-70 antitopoizomerazăl - prezenţi în sclerodermia

sistemică cu atingere pulmonară;– ac-antecentromer (caracteristici sindromului Crest);– ac-anticolagen;– ac antiendoteliu vascular;– ac antihistonă (prezenţi în sclerodermia cu leziuni cardio

vasculare);

Alte investigaţii utile sunt:

• Capilaroscopia periunghială (arată scăderea numărului de anse capilare şi megacapilare);

• pletismografîa digitală (absenţa undelor de puls);- explorări radiologice pentru atingerile viscerale.

Diagnostic histopatologicBiopsia cutanată arată aspecte variabile în funcţie de

stadiul leziunilor. în fazele iniţiale, leziunile sunt de tip:

• edem şi infiltrate perivasculare dermice şi hipodermice;• proliferare de colagen moderată.

În leziunile vechi aspectul este de:• aglomerări de blocuri de colagen cu fascicole groase orientate

în direcţii diferite;• reducerea considerabilă a vascularizării pielii dermice;• dispariţia foliculilor piloşi, a glandelor sebacee şi sudoripare;• atrofie epidermică.


se susţine conform criteriilor ARA pe următoarele modificări:1) scleroza cutanată a extremităţilor (membrelor, faţă, sau gât) şi a

trunchiului;2) asocierea a două din următoarele modificări:

– sclerodactilie;– cicatrici stelate ale pulpelor degetelor;– fibroză pulmonară bazală bilaterală.

Diagnosticul diferenţial: se face cu alte colagenoze sau stări scleroderma-like.

Dintre acestea menţionăm:– morfeea;– dermatomiozita;– scleromixedemul.

Tratamentul• sistemic constă în administrarea de:

– corticosteroizi (prednison 10-40mg/zi)– citostatice (azatioprină, ciclofosfamidă) pentru formele

acute;– antifibrozante (D-penicilinamina, cochicina,piascledin,

vitamina E), progesteron;– vasodilatatoare periferice (nifedipin, xantinol nicotinat)– antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie);– antibioterapie.

• Tratamentul local poate fi medicamentos şi poate cuprinde: – vasodilatatoare,– antiinflamatoare, – dermatocorticoizi (aplicaţii locale sau în injecţii intralezionale),– proceduri fizioterapeutice (ultrasonoterapia, ionizări cu

hialuronidază).

Sclerodermiile circumscrise (localizate)Sunt afecţiuni cu evoluţie obişnuit benignă, caracterizate

printr-o scleroză localizată a pielii.

Etiopatogeneză:• rămâne obscură, deşi au fost incriminaţi numeroşi factori în

producerea bolii;• numeroase argumente clinice, histologice şi imunologice pledează

pentru o etiopatogeneză comună cu cea a sclerodermiei sistemice;• următorii factori sunt consideraţi importanţi în declanşarea

evoluţiei bolii:– traumatismele;– infecţiile virale şi bacteriene;– vaccinarea BCG;– radioterapia;– tulburările endocrine;– unele medicamente.


în funcţie de aspectul clinic sunt descrise următoarele forme:

A. Morfeea localizată:– Morfeea circumscrisă în plăci şi placarde– Morfeea liniară „în bandă"– Morfeea în picătură

B. Morfeea generalizată

Morfeea circumscrisă în plăci şi placarde

• constă în apariţia de plăci şi placarde, rotund-

ovalare, unice sau multiple, eritemato-

edematoase, care se extind prin periferie;

• ulterior tegumentul de la nivelul plăcii devine dur

infiltrativ, scleros, gălbui sau alb cerat, aderent

la ţesuturile profunde, păstrând doar un halou

periferic violaceu numit „liliac ring".

Astfel în plăcile vechi se pot observa toate cele trei stadii de evoluţie:

1. faza eritemato-edematoasă (prezentă la periferie prin inelul eritematos);

2. faza de induraţie-sclerodermiformă (zona mijlocie în care tegumentul este alb cerat, dur infiltrativ);

3. faza de atrofie (vizibilă în zona centrală; tegumentul estesubţire, transparent, hipo sau hiperpigmentat, cu depunericalcare şi hipoestezie

• leziunile sunt localizate obişnuit pe trunchi şi au dimensiuni între2-20 mm.

Evoluţia leziunilor este cronică, spre involuţie spontană cu atrofie sau hiperpigmentare. Rar sclerodermia în plăci are o evoluţie severă, cu tendinţă de generalizare, asemănător formei sistemice.

Sclerodermia în bandă sau liniară

• clinic are acelaşi aspect ca sclerodermia în plăci, dar dispunereaeste în bandă, bine delimitată şi cu chenar violaceu;

• benzile scleroase au dispoziţie neurometamerică şi cele mai frec vente localizări sunt: în lungul membrelor superioare şi inferioare(sclerodermie zoniformă) sau circular (sclerodermie inelară);

• o formă particulară este sclerodermia în „lovitură de sabie"localizată pe frunte, sub forma unei benzi, dispusă vertical, carerespectă linia mediană.

• Banda scleroasă este atrofică şi deprimată, interesează hemifaciesul producând asimetrie facială şi atrofie linguală hemilaterală.

• în evoluţie se dezvoltă o cicatrice retractilă şi hematrofie facială.

Morfeea în picătură (sclerodermia în picătură sau gutată)

• Clinic se manifestă prin leziuni mici (3-5 mm), rotund-o

valare, deprimate, de culoare albă, numeroase, situate

pe trunchi.

• Leziunile au tendinţă de grupare şi evoluţie spre atrofie.

Diagnostic de laborator:

• modificările de laborator sunt puţin specifice şi inconstante• se pot pune în evidenţă ac-antinuclear (ac. anti ADN-monoca-

tenar), ac. anti-histonă şi nivele crescute de procolagen tip I.

Prezenţa anticorpilor antinucleari şi a eozinofilelor constituie indicatori de activitate a bolii, iar anticorpii anti KV sunt indicatori de progresie.

Diagnosticul diferenţial se face cu:– poliarterita nodoasă;– paniculitele nodoase;– hipodermitele sclerodermiforme;– parapsoriazisul în plăci;– cheloizii.

Tratament:

• general constă în administrarea de – vasodilatatoare, – antifibrizante şi – corticoterapie

• local se recomandă:– masaje locale vasoactive;– fizioterapie (ionizări, ultrasunete);– infiltraţii cu preparate cortizonice.

Morfeea generalizată

Este o formă rară de boală, cu debut insidios ce interesează predominant persoanele adulte de sex feminin.

Manifestări clinice:– leziunile sunt plăci şi placarde indurate alb-gălbui, cu halou

violaceu şi dimensiuni mari, localizate obişnuit pe abdomen şitrunchi;

– plăcile şi placardele confluează, apar noi leziuni şi tegumentulpoate fi interesat în totalitate;

– extensia leziunilor poate afecta faţa, gâtul, sclapul şi extremităţilemembrelor;

– se pot asocia artralgii, contracturi musculare la nivelul membrelor, sau a muşchilor intercostali, care determină limitarea mişcărilor toracelui.


• evoluţia este cronică, ani de zile, uneori cu remisiuni parţiale;

• în stadiile avansate prognosticul poate fi grav, cu evoluţie spre exitus prin insuficienţă respiratorie.


Morfeea generalizată trebuie diferenţiată de:– sclerodermia sistemică;– stări sclerodermiforme;– fasceita eozinofilică.

Tratament:

Nu există tratament specific, dar pentru

ameliorarea simptoma tologiei cutanate se pot

administra:

• vasodilatatoare;

• antifibrozante;

• corticosteroizi.

DERMATOMIOZITA

• este o colagenoză majoră caracterizată prin leziuni

musculare de tip miozită, asociate cu leziuni cutanate şi

viscerale.

• Afecţiunea este rară, interesează copiii şi adulţii şi este

asociată cu antigenele de histocompatibilitate HLA-B8.

Etiopatogeneză:

• etiologia acestei afecţiuni rămâne încă neelucidată;• patogeneza dermatomiozitei este de tip autoimun demonstrată prin

evidenţierea de anticorpi specifici - antimiozină, antimioglobină sau anticorpi antinucleari (Ac-antiPM-1; Ac-antiPA-1), care se corelează cu polimiozită şi sclerodermie.

• implicarea imunităţii mediate celular este demonstrată prinprezenţa infiltratului limfocitar cu limfocite T la nivelul fibrelormusculare;

• procesul autoimun, interesează vasele sanguine, fibrele muscu lare, cu producerea de edem, distrofie şi degenerescenta fibrelormusculare;

• alţi factori implicaţi în declanşarea bolii sunt: infecţiile,medicamentele (penicilină, tamoxifen), expunerea la soare.

Clasificare

Sunt descrise două forme clinice principale:

– Dermatomiozita acută Wagner-Unvericht

– Dermatomiozita cronică Petges- Clejat

Dermatomiozita acută

• Manifestări clinice:• debutul este acut cu febră, frisoane, astenie

musculară, scădere în greutate, dureri articulare;• perioada de stare este dominată de două

manifestări majore:

– sindromul muscular

– sindromul cutanat

Sindromul muscular se manifestă prin:

• mialgii: sunt interesaţi muşchii centurii scapulare, pelvine, gambe;

• scăderea forţei musculare - fatigabilitate marcată;• atrofia musculară - apare în fazele tardive ale bolii, în

formele cronice, şi se manifestă prin miofibroză şi retracţii tendinoase.

Alte grupe musculare interesate sunt: muşchii faringelui, diafragmului, flexori ai cefei şi ai şanţurilor vertebrale (atingerea lor constituie un factor de pronostic defavorabil)

Sindromul cutanat:

• poate constitui prima manifestare a bolii în 25% din cazuri;• leziunile cutanate caracteristice sunt:• eritem şi edem heliotrop dispus periorbitar „în

ochelari", cu accentuarea edemului la nivelul pleoapeiinferioare aspect numit „cuib de rândunică";

• eritem maculo-papulo-scuamos, violaceu, dispus înbenzi la nivelul membrelor (coate, genunchi şi faţa dorsală a mâinilor) - semnul Gottron;

• eritem şi telangiectazii la nivelul repliului unghial proximal;• dermatită exfoliativă pe palme şi degete;• aspect poikilodermic (eritem, hiper- şi hipopigmentări, atrofie) la

nivelul abdomenului şi pe torace.

• alte leziuni cutanate sunt: livedo reticularis, bule, noduli,ulceraţii, calcinoză cutanată.

• mucoasele sunt afectate în 20% din cazuri, iar aspectele clinicesunt de tip eritem, telangiectazii, erupţii aftoide, leucoplazie.

Manifestări sistemice

1. leziuni cardiovasculare - de tipul miocarditei acute,

tulburări de ritm sau insuficienţă cardiacă;

2. leziuni pulmonare - manifestate prin pneumonii de

aspiraţie, disfuncţii ventilatorii şi/sau insuficienţă

respiratorie;

3. leziuni digestive - produse prin afectarea musculaturii

tractului digestiv în principal musculatura esofagului,

manifestată prin disfagie şi reflux gastro-esofagian.

Dermatomiozita cronică

• Manifestări clinice:• în această formă predomină manifestările

caracteristice sindromului cutanat;• leziunile sunt polimorfe şi de aspect poikilodermic:

eritem, telangiectazii, hipo- şi hiperpigmentare,atrofii, calcinoză cutanată (plăci indurate, profunde,situate subcutanat sau intramuscular, cu evoluţieinconstantă spre ulceraţie);

• Sindromul muscular este discret, dar după mulţi anide evoluţie apar atrofie şi retracţii musculareimportante.

Forme clinice particulare

Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu următoarele forme:

– Dermatomiozita idiopatică primară;

– Dermatomiozita sau polimiozita paraneoplazică;

– Dermatomiozita pseudoreumatismală;

– Polimiozita idiopatică primară;

– Dermatomiozita copilului (juvenilă);

– Dermatomiozita indusă medicamentos.

Diagnosticul de laborator

Dintre investigaţiile de laborator care explorează dermatomiozita, trei elemente sunt esenţiale pentru diagnostic:– dozarea enzimelor musculare;– electromiografia;– examenul histopatologic al muşchilor afectaţi.

Dozarea enzimelor musculare arată un sindrom de citoliză musculară, manifestat prin:

• creşterea enzimelor serice CPK, LDH;• creşterea aldolazelor şi a TGO; TGP;• creatinurie peste lg/zi;• mioglobinurie.

Electromiograma arată o miopatie inflamatorie prin scăderea amplitudinii undelor, diminuarea duratei potenţialului unităţii motorii şi fibrilaţii spontane.

Examenul histopatologic

Biopsia cutanată arată următoarele modificări:

a) în faza acută:• epiderm atrofie;• degenerescentă hidropică bazală focală;• edem şi infiltrat inflamator în dermul superficial.

b) în faza tardivă:• fibroză, scleroză şi depuneri de calciu în ţesutul celular subcutanat;• leziuni de tip degenerativ cu dispariţia striaţiilor transversale la

nivelul fibrelor musculare;• hialinizarea sarcoplasmei; • infiltrat limfohistiocitar pericelular.

Alte examene de laborator utile pentru stabilirea diagnosticului sunt:

• identificarea anticorpilor anti-nucleari, anti-

citoplasmatici, anti-JO1, anti-M, anti-K'v, anti-

Sm, anti-muşchi, anti-miozină.

• creşterea imunoglobulinelor IgG,M,A;

• creşterea mioglobinei serice;

• VSH crescut;

• leucocitoză.


Criterii de diagnostic după Bohan şi Peter:

1. astenie musculară progresivă simetrică de tip proximal;

2. creşterea enzimelor musculare (CPK, LDH);

3. modificări ale EMG;

4. modificări histopatologice ale fibrei musculare;

5. leziuni cutanate caracteristice.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• alte colagenoze (lupus eritematos, sclerodermie,

periarterită nodoasă);

• miopatii endocrine (hipotiroidism, sindrom

Cushing, Boala Addison);

• afecţiuni neuromusculare;

• miopatii infecţioase.

Evoluţie şi pronostic

Prognosticul în dermatomiozită este în general rezervat. Afecţiunea poate evolua fulminant, ducând la exitus sau poate evolua cronic cu perioade variabile de acalmie. Atingerile sistemice reprezintă un factor de gravitate.

Tratamentul:a) sistemic:• corticoterapie (prednison l-2mg/kg/zi);• imunosupresive (methotrexat şi azatioprină);• imunoglobuline intravenos);• antipaludice de sinteză (Hidroxiclorochin 200-400mg/zi);• acizi graşi nesaturaţi (Piascledin);• anabolizante.

Tratamentul:

b) local:– dermatocorticoizi cu potentă mică;– fotoprotectoare UVA şi UVB;– fizioterapie, balneoterapie, gimnastică medicală.

c) igieno-dietetic:– repaus fizic;– regim alimentar bogat în proteine.

SINDROMUL SJOGREN-GOUGEROT

• este o afecţiune autoimună caracterizată printr-un

proces inflamator imunologic ce interesează

glandele salivare şi lacrimare;

• afecţiunea se întâlneşte mai frecvent la persoanele

adulte de sex feminin şi este asociată cu

antigenele de histocompatibilitate

HLA-B8D3DRW2 .

Etiopatogeneză:

• în producerea bolii intervin o multitudine de factori:

genetici, hormonali, imunologici şi infecţioşi;

• un rol determinant îi revine hiperactivităţii limfocitelor B şi

T, care va conduce la apariţia unei infiltraţii limfocitare la

nivelul glandei salivare şi lacrimare, dar şi la apariţia de

autoanticorpi dirijaţi împotriva antigenelor nucleare şi

citoplasmatice.


• caracteristica principală a bolii constă în uscăciunea tegumentelorşi mucoaselor;

• secreţia salivară este diminuată cantitativ provocând eroziuni şifisuri la nivelul limbii, mucoasei orale şi buzelor (xerostomie);

• afectarea mucoasei conjunctivale (xeroflalmia) determină hipose-creţie lacrimală, fotosensibilitate, eroziuni şi ulceraţii corneene;

• pot fi interesate şi alte mucoase:– mucoasa vulvo-vaginală (eroziuni, prurit şi dispareunie)

– mucoasa nazală (xerorinie).

• la nivel cutanat leziunile se remarcă prin uscăciunea pielii(xerodermie), prurit, descuamare furfuracee, erupţii purpurice şieczematizare.

• Alte atingeri: leziunile cutaneo-mucoase se pot asocia cu atingeri articulare, hepatice, splenice, ganglionare

Diagnosticul pozitiv este susţinut de:

• manifestări clinice (xerostomie, xeroftalmie,

hipertrofia parotidelor);

• aspecte histologice: prezenţa unui infiltrat

limfoplasmocitar cu fibroză la nivelul glandelor exocrine,

proliferearea celulelor ductale, scăderea ţesutului

adipos;

• datele de laborator pun în evidenţă prezenţa

paraproteinelor din clasa IgM anticorpi antinucleari (anti

SSA şi anti SSb).


– poliartrita reumatoidă;– limfoame maligne.

Tratamentul

– constă în ameliorarea xerozei mucoaselor:– instilaţii oculare cu pilocarpină 1-2%;– lacrimi artificiale;– igienă riguroasă a cavităţilor naturale;– corticoterapie sau antipaludice de sinteză.

curss 10 colagenoze

Documents