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CURSO DE INTRODUCCION A LA BIOÉTICA.
PASCUAL CANALS RUIZ
Doctor en Medicina.
Licenciado en Psicología.
Licenciado en Filosofía.
Máster en Bioética.
CURSO DE INTRODUCCION A LA BIOÉTICA.
Bases actuales de la profesión médica.
Consentimiento Informado.
Autonomía.
Valoración de la capacidad del paciente para la toma de decisiones.
CONCEPTO DE PROFESIÓN
Según la Sociología, los roles ocupacionales que llamamos Profesiones, se trata de funciones socialmente muy prestigiosas que colocan a sus miembros en una situación clara de privilegio social.
Las profesiones son miembros cualificados de una sociedad que desempeñan funciones especificas en beneficio de sus miembros.
Tienen capacidad de normativizar la vida de los ciudadanosdiciéndoles lo que es correcto e incorrecto, bueno o malo, lo que debe o no debe hacerse.
Las profesiones tradicionalmente han sido muy pocas. Hay que reducirlas a tres: Sacerdotes, Gobernantes y Médicos.
NOTAS DEL ROL SOCIOLÓGICO DEL PROFESIONAL.
ELECCIÓN, se considera una elección divina.
SEGREGACION, la elección segrega no puede ser de otro modo.
PRIVILEGIO, por su propia condición, la sociedad los coloca en una situación de privilegio.
IMPUNIDAD JURÍDICA, resulta imposible perseguir judicialmente a personas o grupos que gozan de tal poder social.
AUTORIDAD MORAL, el médico dice lo que tenemos que hacer y no tenemos que hacer, lo que es bueno y malo para nuestra salud y nuestra vida y de este modo la normativa la regula.
FASES DE LA MEDICINA.
La Medicina comenzó siendo carismática, (chamanes, hechiceros, brujos, sacerdotes).
A partir de ellos se inició una tradición: MODELO CLÁSICO.
En el mundo moderno, la gestión del poder médico se burocratiza: MODELO LIBERAL.
MODELO DELIBERATIVO.
MODELO CLÁSICO
Los profesionales no pueden regirse por las normas morales ordinarias y que, por tanto, han de tener una ética particular y en algún modo excepcional.
Deben gozar de un lugar de excepción dentro de la estructura social.
Situación socialmente privilegiada.
Gran poder y autoridad moral.
Impunidad jurídica.
MODELO CLÁSICO(II)
Tiene el poder y la autoridad de definir lo que es <<bueno>> para los demás.
Tiene la obligación de comportarse con el paciente como el padre con su hijo, buscando el beneficio del hijo.
La ética del modelo clásico niega la <<autonomía>> del paciente.
Es una ética paternalista.
CRISIS DEL MODELO CLÁSICO
En la segunda mitad del S. XX, la impunidadjurídica y la autoridad moral entran en crisis y son puestas en cuestión.
Lo que se discute es que tengan que gozar de una situación de privilegio, que sus actos deban ser impunes y que posean unamoralidad especial distinta de la moralidad común.
MORALIDAD INTERNA.Para MacINTYRE, la moralidad interna es algo intrínseco o inherente al propio ejercicio profesional, de tal modo que define su esencia y no puede ser contravenido por los usos sociales o modificados por el paso del tiempo.
E. PELLEGRINO defendió la tesis de que la moralidad interna viene definida por el objetivo propio de la actividad médica que no es otro que la búsqueda de la salud del paciente.
F.G.MILLER y H. BRODY : Los propios conceptos de salud y enfermedad evolucionan con el tiempo y por tanto los objetivos de la medicina también. En este sentido debería hablarse más bien de una <<MORALIDAD EXTRÍNSECA>> que vendría a identificarse, a fin decuentas, con la moralidad común. Ella es la que acaba definiendo los objetivos propios de las distintas practicas sociales, la médica incluida.
EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO.
Lo que el Juramento habría definido es el paradigmaclásico, aquel que parece haber entrado en la crisis definitiva.
¿A que se debe el éxito del Juramento?.
Si reducimos todas las ideas a una sola, D. Gracia se queda con la de EXCELENCIA.
El Juramento es un canto a la excelencia profesional.
EXCELENCIA.
Sus orígenes son muy antiguos, traduce un término básico a toda ética griega, el de ARETE.
La tesis griega es que un buen profesional es aquel que tiene la arete propia de su actividad.
El Juramento hipocrático es el paradigma de la excelencia profesional.
El texto del Juramento no es solo el paradigma de la excelencia médica, sino de las profesiones en general.
EXCELENCIA (II).
La nota mas característica de esa moralidad especial es la excelencia. Del profesional se espera la excelencia.
Si la moralidad común fija unos mínimos, la moralidad especial propia de los profesionales ha de ser de máximos.
Cualquier cosa menor que la excelencia resulta aquí insuficiente.
EXCELENCIA DE LA PROFESION SANITARIA.
Debería abarcar los siguientes objetivos.
1. ATENCIÓN prioritaria al interés del paciente.
2. COLABORACIÓN con las demás profesiones sanitarias.
3. PREOCUPACIÓN por la buena imagen de la profesión.
4. APERTURA AL CONOCIMIENTO HUMANISTA.
CRÍTICAS AL MODELO CLÁSICO.
Los síntomas principales son de dos tipos:
-Sociales o prácticos.
-Otros conceptuales o teóricos.
La convergencia de esos dos tipos de factores ha potenciado la fuerza de cada uno de ellos y formado un constructo de enorme potencial de transformación.
SIGNOS DE CARÁCTER SOCIAL O PRÁCTICO.
Alejamiento progresivo de la sociedad respecto del modelo profesional clásico.
Crítica del rol y del estatus profesional clásico.
Aparición en los años setenta del movimiento de los derechos de los enfermos.
No es un episodio conyuntural sino estructural.
CARÁCTER ESTRUCTURAL.
Vivimos en unas sociedades en las que las relacioneshumanas han sufrido un proceso de Horizontalización.
Las relaciones verticales del tipo Mandato-Obediencia, han ido cayendo paulatinamente a favor de otras más igualitarias y participativas.
Frente al modelo mandato-sumisión ha ido imponiéndose otro basado en el binomio participación-colaboración.
La toma de decisiones es ahora un proceso conjunto, en el que nadie manda del todo y tampoco nadie obedece del todo. Frente al mandato, responsabilidad compartida.
EVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN CLÍNICA.
Vertical, autoritaria:
No maleficencia
MÉDICO
Beneficencia
(Paternalismo)
PACIENTE
Obediencia
EVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN CLÍNICA.
Horizontal, democrática:
No maleficencia
MÉDICO PACIENTE
Beneficencia Autonomía
(Diálogo)
MODELO LIBERAL.El primer Código de Derechos de los pacientes es del año 1.972.
El principal derecho de los enfermos es el del CONSENTIMIENTO INFORMADO.
El derecho al Consentimiento Informado es el símbolo del paso del absolutismo médico clásico a la teoría liberal del ejercicio de la profesión.
El profesional ya no tiene poder absoluto, sino poder conferido.
El médico tiene que abandonar el paternalismo y respetar la capacidad de autogobierno del paciente.
Los antiguos deberes imperfectos de los profesionales pasan ahora a ser considerados <<deberes perfectos>> o de justicia, es decir deberes correlativos a derechos.
¿CUALES SON LAS NUEVAS NORMAS QUE HAN DE REGIR EL EJERCICIO DE TODOS LOS ROLES OCUPACIONALES INCLUIDOS LOS PROFESIONALES?
La respuesta tiene que realizarse a dos niveles:
1.- A nivel público o de la Ética de Mínimos.
2.-A nivel privado o de Ética de Máximos.
Estos son los dos niveles de la vida moral de todas las personas y por tanto, también los dos niveles de la Ética Profesional.
ÉTICA DE MÍNIMOS.
En el nivel público, de la Ética de Mínimos, regido por los principios de No-maleficiencia y de Justicia, todos los roles profesionales están obligados a cumplir con unos ciertos requisitos.
Uno fundamental es el de la RESPONSABILIDADJURíDICA por sus acciones en tanto que profesionales.
No puede haber impunidad jurídica para nadie.
ÉTICA DE MÁXIMOS.
La Ética Privada o de MÁXIMOS, se halla regido por los principios morales de Autonomía y Beneficencia.
En el modelo clásico se suponía que las profesiones no tenían que contar con la Autonomía del sujeto, sino que era el profesional quién podía, debía y tenía que definir lo que era beneficioso para el paciente.
DEBILIDADES DEL MODELO LIBERAL.
No hay duda de que el C.I. es una especificación del derecho a la libertad de conciencia.
Las relaciones humanas son mucho más complejas de lo que esa normativa jurídica puede contemplar.
El modelo liberal optó por la <<neutralidad>> axiológica.Todo el mundo tiene derecho al respeto de sus valores.
El encuentro médico acaba reduciéndose a meras estipulaciones contractuales dependiendo de las relaciones de mercado.
NUEVO MODELO DE PROFESIONALISMO.
Tres elementos esenciales, Devoción, Profesión y Negociación.
Por DEVOCIÓN entienden la dedicación al servicio médico. Se trata de una actitud moral de entrega al servicio sanitario y sus valores.
Esta entrega debe ser pública y reconocida, y eso es lo que los autores llaman <<PROFESIÓN>> pública de esa ética. El término profesión se toma en sentido etimológico de confesión y reconocimiento públicos.
La NEGOCIACIÓN como característica propia, ya que los profesionales tienen que comprometerse en el proceso de negociación política, defendiendo los valores de la asistencia sanitaria en el contexto de otros valores sociales también importantes y, quizá, competidores.
INSTITUCIONALIZACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS.
D.F. THOMPSON : El ejercicio de las profesiones sanitarias se ha institucionalizado cada vez más hasta el punto de que el ejercicio profesional es ahora un ejercicio casi completamente institucionalizado.
Ahora las normas no las pone sólo el profesional, ni tampoco la asociación de profesionales sino que más bien vienen impuestas por la institución.
La actividad sanitaria se ha convertido en mitad profesional y mitad política. (1.999)
¿COMO MANEJAR ESTA NUEVA SITUACIÓN?
La tesis de THOMPSON es que el mejor enfoque de todos estos problemas es la Deliberación Democrática.
Se trata de la deliberación colectiva sobre los objetos comunes, exponiendo los distintos puntos de vista y dando razones de ellos.
Esto permitirá enriquecer el diálogo y llegar a la formulación de objetivos políticos institucionales más razonables y prudentes, y que además pueden ser fácilmente asumidos como propios por todos o por la mayoría, lo cual será garantía de éxito.
DELIBERACIÓN.
Entre los valores cada modelo ha utilizado una táctica distinta:
-El modelo Absolutista optó por beligerancia.
- El modelo Liberal optó por la neutralidad.
- Tercer tipo de actitud, no beligerante ni neutral sino DELIBERANTE O DELIBERATIVA.
Las profesiones tienen que pasar de una actitudbeligerante y de la actitud neutral a la actituddeliberativa. Ese ha de ser su gran poder, y esa su gran RESPONSABILIDAD.
DELIBERACIÓN COLECTIVA.
La deliberación colectiva no tiene nada que ver con un proceso asambleario ni con un método de búsqueda de consenso.
La deliberación es un procedimiento de análisis de los problemas en orden a la toma de decisiones razonables y prudentes.
No se debe confundir nunca deliberación con decisión.La decisión no corresponde, en principio, al grupo dedeliberación, sino a la persona que tenga el deber de tomarla..
PANORAMA ACTUAL.
No es posible una huida hacía atrás y el renacimiento del paradigma clásico.
Lo más prudente es contribuir a un buen modelo alternativo que sea capaz de conjugar la renuncia al monopolismo y a los privilegioscon la promoción de la Excelencia. Esto en la práctica no es sencillo.
PANORAMA ACTUAL (II)
Hay muchas personas empeñadas en defender la tesis de que la aspiración a la excelencia es consustancial al monopolio y a los privilegios.
Ante la suspensión de los privilegios responden con la renuncia a la Excelencia.
Es la caída en la Desmoralización: “ han perdido su antiguo paradigma y ni han sido capaces de identificarse con el nuevo, ni parece que quieren hacerlo”.
DESGASTE PROFESIONAL.
MASLACH y JACKSON (1986), señalan 3 síntomas: -Agotamiento Emocional. -Despersonalización. -Baja realización personal.
AMY GUTMAN (2001):- Salarios bajos. - Poca autonomía profesional.
Garantiza un STATUS SOCIAL BAJO.
NUEVA ÉTICA DE LAS PROFESIONES SANITARIAS.
TOULMIN (2001) señala : “En los últimos cincuenta años han cambiado no sólo las actividades de los profesionales sino (sobre todo) la manera en la que las personas ajenas a la materia perciben y critican diversas actividades.
F. ABEL (2002), habla de los momentos históricos distintos de la profesión sanitaria. Del modelo absolutista, modelo liberal y modelo deliberativo para nombrar el pasado, presente y el futuro de la Ética de las profesiones sanitarias.
CLAVES DEL CAMBIO.
El cambio tecnológico ha cambiado no sólo el modo de ejercer la profesión sino, sobre todo la manera de percibirla.
La propia tecnología ha propiciado mucha más “reglamentación” por la incidencia que supone en todo cuanto toca.
El cambio espectacular ha ocurrido en la manera de ver esa labor por parte del paciente.
CLAVES DEL CAMBIO (II).
Los nuevos avances tecnológicos generan un nivel de expectativas que hacen que las cuestiones que antes eran dejadas en manos del profesional para ser resueltas por él, ahora son cuestiones para los que se reclama laparticipación y responsabilidad de los afectados en unos niveles desconocidos hasta hace muy poco tiempo.
La razón de esta reclamación tiene que ver con la consideración de que en la practica profesional lo que seventilan son “Cuestiones Morales”, nada menos que cuestiones relacionadas con la vida y con la muerte, calidad de vida, dignidad, posibilidad de curación........
MODELO DELIBERATIVO DE PROFESION.
Deliberar no equivale a decidir. La buena decisión no depende de la liberación.
Delibera no equivale a “tener que” decidirr según lo deliberado.
La deliberación no evita el “riesgo” de la decisión que el profesional muchas veces, aborda en solitario, que no en privado.
CONSOLIDAR LA CONFIANZA .
El paciente de nuestros días es un individuo conocedor de su autonomía y de su capacidad y derecho a ser informado, a opinar y decidir, es un paciente más activo y reivindicativo que se reconoce como persona y como tal quiere ser tratado.
El nuevo modelo de paciente es quizá el rasgo más característico y novedoso de la nueva concepción de las profesiones sanitarias.
Otra novedad es el valor dado a la justicia, a la igualdad de oportunidades y a la no discriminación que se traduce en la defensa de un sistema público de salud que debe llegar a todos equitativamente.
LA CONFIANZA.
Todos los cambios refuerzan la necesidad de no obviar la sensibilidad ética humanista, que la práctica sanitaria ha de integrar.
El núcleo del cambio consiste sobre todo en corregir acertadamente esa perspectiva paternalista que funcionó durante siglos. Y corregirla no hacía el contrato, sino hacia una relación de confianza.
La confianza es un valor que la relación entre los profesionales y sus pacientes debe saber generar.
CONFIANZA (II).
JOVELL y NAVARRO (2006) :
Confianza significa “competencia y compromiso”.
COMPETENCIA CIENTÍFICA y TÉCNICA, sin duda, porque fundamentalmente el paciente quiere habérselas con un profesional que sabe lo que hace.
COMPROMISO del profesional con el bien y con el interés del paciente, lo que significa un cierto altruismo, solidaridad, compasión y también respeto y sinceridad. O sea : “Profesionalidad centrada en el paciente”.
LA EXCELENCIA DE LAS PROFESIONES SANITARIAS.
V. CAMPS : “ La aplicación universal automática de unas normas o unos protocolos preestablecidos no es adecuada.
W. OSLER : “ Para alcanzar nuestro objetivo, el mejor bien posible para el enfermo, tanto o más importante es conocer que paciente tiene la enfermedad como que enfermedad tiene el paciente”.
RESPONSABILIDAD EN BIOÉTICA.
En Bioética hay tres sujetos clave de Responsabilidad: los políticos, los profesionales sanitarios y los ciudadanos todos , (enfermos y familiares).
Hay que esquivar la paradoja de :
*Quienes pueden, los POLÍTICOS, no sepan o no tengan voluntad de hacer.
*Los que saben, los PROFESIONALES, no pueden
* Los AFECTADOS TODOS, que reclaman la asistencia sanitaria, ni sepan ni puedan por mucho que quieran.
DERECHO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
La definición de la relación médico-paciente, según la Ley Básica de Autonomía del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica tiene una de sus principalesmanifestaciones en el DERECHO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
Con carácter básico, puede señalarse que la INFORMACIÓN tiene carácter de Derecho Autónomo del paciente.
Es independiente de la eventual intervención médica.
Constituye el presupuesto o antecedente necesario del ConsentimientoInformado. La persona es sujeto, nunca objeto.
Su OMISIÓN o DEFECTUOSO CUMPLIMIENTO se constituye como causa generadora de Responsabilidad Profesional.
LEY 41/2002, 14 DE NOVIEMBRE Y DEL CONVENIO DE OVIEDO.
Por lo que se refiere al régimen jurídico del derecho a la información debe destacarse lo siguiente:
A) INFORMACIÓN CLÍNICA, según el legislador, “todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla .
B) INFORMACIÓN ASISTENCIAL, suele referirse a la de un paciente en concreto y alude al conjunto de información que se le debe prestar sobre su estado de salud con anterioridad, durante y después de su atención médica.
LEY 41/2002, 14 DE NOVIEMBRE Y DEL CONVENIO DE OVIEDO.
C) INFORMACIÓN SANITARIA, información relativa sobre servicios y unidades asistenciales disponibles y su forma de acceso.
D) INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, puede entenderse como la información que afecta a los problemas sanitarios de una colectividad.
E) INFORMACIÓN TERAPÉUTICA, se refiere a los pacientes no hospitalizados, su objeto sería el modo de vida, modos alimenticios, análisis y pruebas periódicas.
¿ A QUIÉN SE DEBE INFORMAR ?
SUJETOS DEL DERECHO A LA INFORMACIÓN.
A) EL PACIENTE, ostenta la “titularidad originaria del derecho a la información”. Es esencial, primaria, original, limitada y renunciable, frente a la titularidad derivada ,que es la correspondiente a las personas distintas del paciente, o sea a personas vinculadas con el paciente (art. 5.1) y al representante legal (art. 5.2), reúne los caracteres de delegada, complementaria y compartida.
Con relación al Paciente, la Ley 41/2002 distingue cuatro estadios con relación a su edad :
SUJETOS DEL DERECHO A LA INFORMACIÓN (II).1.-MENOR NO MADURO (0-12 años), cuyo consentimiento
corresponde a los padres o a su representante legal.
2.-MENOR NO MADURO (12-16 años), respecto del cual hay que pedirle opinión.
3.-MENOR MADURO (16-18 años), cuya opinión es vinculante, con algunas excepciones.
4.-MAYORIA DE EDAD (A partir de los 18 años), coincidente con la plena mayoría de edad médica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS MENORES.
Con anterioridad a la mayoría de edad, el menor puede realizar determinados actos, básicamente relacionados con los derechos de su personalidad, sin el consentimiento de su representante legal, siempre que sus condiciones de MADUREZ se lo permitan.
Cuestión fundamental sigue siendo determinar la“mayoría de edad sanitaria”, la cual aparece predeterminada en el art. 9.3 de la citada Ley 41/2002,fijando una presunción de mayoría de edad a partir de 16 años. Únicamente se exige informar a los padres en caso de actuación de grave riesgo.
SUJETOS DEL DERECHO A LA INFORMACIÓN (III).
B) LOS FAMILIARES DEL PACIENTE, el paciente es, por imperativo legal y por ser consustancial a la relación médico paciente, el titular por excelencia del derecho a la información asistencial, existen 3 supuestos en que la información se facilita a personas distintas del paciente:
1.-Personas vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. Aún en el caso de autorización, y salvo el supuesto de renuncia del derecho a la información, ello no exime al médico responsable de prestar información al propio paciente.
SUJETOS DEL DERECHO A LA INFORMACIÓN (IV).2.-Relativo al Paciente incapaz de entender la información
a causa de su estado físico o psíquico. Incapacidad natural de comprender el alcance de la información asistencial. El médico responsable cumplirá con su deber legal trasladando la información a las personas vinculadas.
3.-Relativo a los menores de edad en caso de actuación de grave riesgo, en que se deberá informar a los padres(más precisamente a los representantes legales).
SUJETOS DEL DERECHO A LA INFORMACIÓN (V).C) EL PROFESIONAL SANITARIO, la Ley 41/2002 crea la institución del “médico responsable”. El concepto de “médico responsable” debe entenderse en sentido amplio englobando a otros profesionales.
La institución del médico responsable permite ofrecer una serie de consideraciones jurídicas al respecto, y así :
1.- Las funciones básicas del mismo consisten en la COORDINACIÓN DE LA INFORMACIÓN y en la COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA, el legislador equipara legalmente el deber de asistencia con el deber de información.
SUJETOS DEL DERECHO A LA INFORMACIÓN(VI).2.- El médico responsable se erige en el interlocutor por
excelencia del paciente.
3.- Aún siendo el médico responsable el interlocutor principal del paciente, pueden intervenir otros profesionales de la salud, loscuales no quedan exonerados de sus obligaciones legales por la presencia del médico responsable.
4.- Que el deber de información asistencial tiene carácter universal y se extiende a la totalidad de la atención sanitaria.
5.- Que el deber de información no es puntual y aislado, sino por el contrario, se desarrolla de modo continuado y sucesivo en el tiempo.
CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN
ELEMENTOS OBJETIVOS DEL DERECHO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE.
¿QUÉ SE DEBE INFORMAR AL PACIENTE?. La Ley 41/2002 define el contenido de la información en diversos artículos que se pueden sistematizar como contenidoordinario, contenido mínimo y finalmente contenido básico.
CONTENIDO ORDINARIO (Art.4.1 de la Ley 41/2002) la norma jurídica dispone que los pacientes tienen derecho a conocer con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda la información disponible sobrela misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Los exceptuados en cualquier otra Ley.
ELEMENTOS OBJETIVOS DEL DERECHO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE.
CONTENIDO MÍNIMO, el legislador reproduciendo lo establecido al efecto en el Convenio de Oviedo ha fijado el contenido mínimo del derecho a la información en los términos siguientes: “la información.....comprende como mínimo, la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y consecuencias”.
CONTENIDO BÁSICO, se alude a la información que debe recibirel paciente antes de prestar su consentimiento. La ley 41/2002 establece que, como regla general el consentimiento seráverbal. Existen 3 supuestos, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores para los que se exige consentimiento escrito.
RESTRICCIONES LEGALES AL DERECHO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
La Ley 41/2002 en lo atinente a los “límites delconsentimiento informado” regula dos supuestos en los que el profesional sanitario podrá actuar sin el consentimiento y por ende sin la previa información :
1.- Carácter general, referido a los riesgos para la salud pública.
2.- Carácter individual, relativo a los riesgos para la integridad física o psíquica del paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
El Consentimiento Informado se funda para D.G. En el respeto a la AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES y en las obligaciones de BENEFICENCIA que tienen los profesionales sanitarios.
Ambos principios proporcionan, por tanto, CONTENIDO a la relación clínica.
Dicha relación además se enmarca en las exigencias derivadas de la NO-MALEFICIENCIA y la JUSTICIA, exigencias que, en principio, no se pueden quebrantar.
De esta forma el Consentimiento Informado constituye el <<nuevo rostro>> de la relación médico-paciente claramente superador del paternalismo tradicional.
DEFINICIÓN LEGAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Capítulo I, Articulo 3, Ley 41/2002, define el CONSENTIMIENTO INFORMADO :
“La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la informaciónadecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.”
EL RESPETO DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE.
El CAPÍTULO IV (El respeto de la Autonomía del paciente) de la Ley 41/2002, en su Articulo 8 titulado, CONSENTIMIENTO INFORMADO dice en 5 apartados : 1.-Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez recibida la información prevista. 2.-El consentimiento será verbal por regla general. Se presentará escrito en casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
EL RESPETO DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE (II).3.-El Consentimiento escrito del paciente será necesario para
cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este articulo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. 4.-Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticas que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrácomportar riesgo adicional para su salud. 5.-El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
UNA ÉTICA DE PRINCIPIOS : AUTONOMÍA.
Los pioneros en ofrecer un marco de principios que sirvieron de guía para ayudar a plantear adecuadamente los problemas bioéticos , fueron un filósofo, BEAUCHAMP, y un teólogo, CHILDRESS, autores del libro “Principios de Ética Biomédica publicado en 1979.
El origen de su propuesta tiene como antecedente el INFORME BELMONT de 1.978.
Este Informe identifica tres Principios Éticos que considera básicos para esta área.
INFORME BELMONT.TRES PRINCIPIOS ÉTICOS:
-El principio del RESPETO POR LAS PERSONAS, Beneficencia y Justicia.
El PRINCIPIO DEL RESPETO POR LAS PERSONAS tiene que ver con la voluntariedad de las personas a la hora de ser objeto de investigación y con la exigencia de haber sido informado correcta y adecuadamente sobre limites y objetivos de la misma. Para dar cobertura moral a esa exigencia, incorpora 2 principios: a) Exigencia de que los individuos deberían ser tratados como entes autónomos. b) Las personas cuya autonomía esta disminuida deben ser objeto de protección.
CONCEPTO DE AUTONOMÍA.
AUTONOMÍA proviene del griego y significa <<Autogobierno>>.
Para B&Ch., el individuo autónomo es el que <<actúa libremente de acuerdo con un plan autoescogido>>.
Según estos autores, todas las teorías de la autonomía están de acuerdo en dos condiciones esenciales: 1.-La libertad, entendida como la independencia de influencias que controlen. 2.-La agencia, es decir, la capacidad para la acción intencional.
Que un ser es autónomo no significa meramente que sigue sus propios deseos o inclinaciones.
Posteriormente pone de relieve la capacidad que tiene un
PERSONAS AUTÓNOMAS Y ACCIONES AUTÓNOMAS.
La autonomía personal se refiere a la capacidad que tienen las personas para autodeterminarse, libres tanto de influencias externas que las controlen, como de limitaciones personales que impidan hacer una genuina opción.
Personas con autonomía limitada pueden hacer ocasionalmente decisiones autónomas. La autonomía es unconcepto que admite grados. Interesa más la noción de ACCION AUTÓNOMA: Una acción es autónoma si el agente moral obra: 1) Intencionalmente. 2) con comprensión y 3) sin influencias externas que determinen o controlen su acción.
EXIGENCIAS DEL RESPETO POR LA AUTONOMÍA.
El respeto por la autonomía exige, cuando menos, que se reconozca el derecho del sujeto moral , de la persona que es capaz de decidirautónomamente :
1.- A tener sus propios puntos de vista. 2.-A hacer sus propias opciones. 3.-A obrar en conformidad con sus valores y creencias personales.
B.& Ch.: “El respeto por la autonomía ajena exige ACCIONES y no sóloactitudes”. Debemos hacer todo lo que esté en nuestro alcance para potenciar la autonomía de los seres personales. Solamente entonces se ha respetado la autonomía del paciente y se ha cumplido con las exigencias del Consentimiento Informado.
MANERAS DE FORMULAR EL PRINCIPIO DE RESPETO DE AUTONOMÍA.
MANERA POSITIVA, exige en el contexto biomédico que se otorgue un trato respetuoso en la comunicación de informaciones y se favorezca sus decisiones autónomas . En algunos casos puede obligarnos a incrementar el número de alternativas accesibles a una persona.
MANERA NEGATIVA, exige que las acciones autónomas de las personas NO sean sometidas por otras personas a controles externos que las limitan o impidan.
EXCEPCIONES LEGÍTIMAS.
Es un principio “prima facie”, pero puede ser rebasado en situaciones de conflicto.
En estos casos, se podría restringir legítimamente el ejercicio de autonomía para salvaguardar otros valores morales que deberían prevalecer en la situación concreta.
La autonomía no es el único valor moral y el respeto de la autonomía no es el único principio.
La autonomía personal no prevalece siempre cuando entra en conflicto con otros valores y principios.
PERSONAS CON AUTONOMÍA DISMINUIDA.
Las obligaciones del principio de respeto por las autonomías no se extienden a personas que no pueden obrar de manera suficientemente autónoma.
Los niños, drogodependientes y personas irracionalmente suicidas son incapaces de ejercer autonomía.
Cuando las personas tienen autonomía disminuida, entonces y sólo entonces se puede justificar las intervenciones de índole paternalista.
Las acciones de una persona cuya autonomía está disminuida están controladas, al menos por otras personas.
REGLAS PARA TRATAR A LAS PERSONAS DE FORMA AUTÓNOMA.
B & CH. Nos dan algunas reglas para tratar a las personas de manera autónoma: 1) <<Dí la verdad>>. 2)<<Respeta la privacidad de otros>>. 3) <<Protege la confidencialidad de la información>>. 4) <<Obtén consentimiento para las intervenciones a pacientes>> . 5) <<Cuando te lo pidan, ayuda a otros a tomar decisiones importantes>>.
REGLAS PARA TRATAR A LAS PERSONAS DE FORMA AUTÓNOMA.2
El principio no debe ser utilizado por personas que no pueden actuar de un a manera suficientemente autónoma, porque son inmaduros,incapacitados, ignorantes, coaccionados o explotados. Niños, individuos irracionalmente suicidas y pacientes drogodependientes son ejemplos típicos.
El paradigma de la autonomía en ética biomédica es el Consentimiento Informado. Este deja de tener valor si podemos demostrar que la persona que lo firmó no estaba capacitada para dar su consentimiento.
LA NOCIÓN DE CAPACIDAD.
La capacidad o competencia, se entiende como la <<aptitud para desempeñar una tarea>> y tiene su origen en teorías psicológicas y del Derecho. En el caso de los pacientes la tarea a realizar son las de tomar decisiones respecto al diagnóstico, tratamiento y cuidado de su enfermedad.
La competencia o capacidad es el lado operativo de laautonomía personal. Marca el grado de autonomía que se le requiere al paciente para considerar ética y legalmente respetables sus decisiones.
DIFERENTES NOCIONES DE CAPACIDAD.
1.- President´s Commision.
2.-Beachamp y Childress.
3.-James F. Drane : Escalas móviles.
4.- A. E. Buchanan y D.W. Brock.
5.-The New York State Task Force on Life and the Law y su aportación a la noción de capacidad.
6.-El protocolo de Becky Cox White para medir la capacidad.
LAS ESCALAS MÓVILES DE DETERMINACION DE LA CAPACIDAD.
J. F.DRANE, propone un esquema para clasificar la capacidad que denomina de <<Escala Móvil>>. Según este autor, el umbral de la capacidad es móvil, y el punto en el que hay que situarlo depende del tipo de decisión a tomar.
La Escala Móvil consta de 3 niveles: NIVEL I.- Se sitúan las decisiones de consentimiento a intervenciones de elevado beneficio y bajo riesgo para el paciente. Se pide un estándar de capacidad mínimo que consta de 2 criterios: consciencia y asentimiento.
LAS ESCALAS MÓVILES DE DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD (II).
NIVEL II.- En este nivel se encuentran las decisiones de consentimiento o rechazo a las intervenciones médicas deeficacia dudosa. Se pide un estándar de capacidad medio que comprende dos criterios: comprensión y elección.
NIVEL III.- En este nivel se hallan las decisiones de rechazar las intervenciones médicas de alto beneficio y de bajo riesgo, o consentir a tratamientos de alto riesgo y bajo beneficio. Aquí es necesario un estándar de capacidad de máximo compuesto por la apreciación de la realidad y la decisión racional.
En el planteamiento de Drane , la capacidad se determina en función del riesgo y de las consecuencias de las decisiones que tiene que tomar el paciente.
PROTOCOLO DE BECKY COX WHITE.
Distingue nueve criterios para determinar la capacidad para consentir. Estos criterios los reúne en cuatro amplias categorías:
A) CAPACIDAD PARA INFORMACIÓN, se compone de las capacidades para, recibir, reconocer la información relevante y recordar la información.
B) CAPACIDAD COGNITIVA Y AFECTIVA, incluye las capacidades para relacionar las situaciones con uno mismo , razonar sobre alternativas, ordenar jerárquicamente las alternativas.
PROTOCOLO DE BECKY COX WHITE (II).
C) CAPACIDAD DE ESCOGER, contiene las aptitudes para seleccionar una opción y renunciar a la elección.
D) CAPACIDAD DE CONTAR EL PROCESO DE TOMA DEDECISIÓN DE UNO. La única aptitud aquí es la aptitud para explicar mediante razones, como uno llegó a esa decisión.
EL REPRESENTANTE Y SUS CRITERIOS PARA TOMAR DECISIONES POR UN PACIENTE INCAPAZ.
I.-PRIORIDADES EN LA DETERMINACIÓN DEL REPRESENTANTE.-
El Hastings Center, ha propuesto un procedimiento para determinar quién ha de tomar las decisiones en los casos en que el paciente no es capaz.Primero, a la persona designada por el paciente mediante una voluntad anticipada, escrita o en su defecto oral. Si no lo hubiera, se aceptará el sustituto nombrado por los tribunales. Si no existen, se recurriría al/a esposo/a del paciente, su hijo/a, padre o madre, hermano/a, o un amigo íntimo.
CARACTERÍSTICAS DE UN REPRESENTANTE ADECUADO.
1.- LA FAMILIA, por lo general, el representante más adecuado será el miembro más próximo a la familiaporque suele cumplir dos características: a) es quién mejor conoce las preferencias y valores del paciente incapaz. b) es el más preocupado por que esos valores se respeten.
2.-OTRAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS, hay que designar como representante a una persona que conozca y se preocupe por el paciente, esté disponible y quiera ser informada sobre el diagnóstico, el pronóstico y tratamientos disponibles.
CARACTERISTÍCAS DE UN REPRESENTANTE ADECUADO (II).
3.- EL COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL, cuando no existen fuertes lazos entre el paciente y el familiar y no existen personas significativas para el paciente. El Comité de Ética Asistencial del hospital sería la alternativa más adecuada. El verdadero papel de Comiténo es tomar decisiones sobre cuidados de la salud, sino el de facilitar la toma razonable de decisiones por las familias y los guardianes legales y cuando esto falla, referir los casos al tribunal. Cuando hay un fuerte desacuerdo entre los miembros de la familia y el equipo sanitario respeto a decisiones críticas es preferible el recurso a los tribunales.
CARACTERÍSTICAS DE UN REPRESENTANTE ADECUADO (III).
4.-REPRESENTANTES ESCOGIDOS POR EL TRIBUNAL O ELPROPIO JUEZ, si los familiares en el mismo nivel de proximidad al paciente están en desacuerdo, habrá que recurrir a los tribunales para establecer quién es en ese caso el representante legal del paciente. -En general entendemos que las condiciones para rechazar la autoridad de la familia son las siguientes : 1.-La familia causa daño al paciente. 2.-Hay conflicto de intereses entre familia y paciente. 3.- la familia es también incapaz para decidir. -Si un juez designa a un representante, las decisiones de éste tienen prioridad sobre las de cualquier representante.
CRITERIOS DEL REPRESENTANTE PARA TOMAR DECISIONES.
A) EL JUICIO SUBJETIVO.-Es el juicio expresado por el propio paciente. Es la base de la introducción del C.I. Algunos autores piensan que aplicar este juicio significa cumplir lo indicado en sus voluntades anticipadas.
-El juicio subjetivo, en el caso de pacientes incapaces, deberá ir acompañado siempre de una labor de interpretación sin la posibilidad de que el paciente pueda indicar cuál es la interpretación más correcta, no se puede separar el juicio subjetivo del juicio por sustitución.
CRITERIOS DEL REPRESENTANTE PARA TOMAR DECISIONES (II).
B) EL JUICIO POR SUSTITUCIÓN .- Aplicar el juicio por sustitución NOsignifica que el representante sustituya el juicio del paciente por elsuyo propio. El representante trata de saber que es lo que el paciente desearía si estuviera en condiciones de poder tomar por si mismo ladecisión. Hay tres modos por los cuales un representante puede conocer esto: 1.- Atendiendo a lo expresado por el paciente en sus voluntadesanticipadas; 2.-Recordando las frases que dijo el paciente cuando era competente. 3.-Haciendo una reconstrucción de los valores y modos de pensar del paciente en general. -Deberíamos rechazar la autoridad del representante en al menos dos casos: - cuando las decisiones del representante no respetan los valores del paciente. -la decisión del representante resultará en un severo daño para el paciente.
CRITERIOS DEL REPRESENTANTE PARA TOMAR DECISIONES (III).
C) EL ESTÁNDAR DEL MEJOR INTERÉS, entra en juego cuando se desconocen los deseos del paciente y por ello no se puede recurrir al juicio de sustitución. El representante en esta situación debería escoger lo que considera bueno para el paciente particular.
D) EL ESTÁNDAR DEL TRATAMIENTO RAZONABLE, R. J.DEVETTERE introduce el estándar del tratamiento razonable, como diferente del mejor interés. Como ejemplos nombra: 1.-Pacientes permanentemente inconscientes ; 2.- Pacientesmoribundos incapaces mantenidos con vida para preservar sus órganos con el fin de usarlos para trasplantes.
CONCLUSIONES:
El tratamiento ético de los pacientes supone respetar su AUTONOMÍA.
El paciente será más autónomo, cuando mejor comprenda su situación clínica, las alternativas del tratamiento, y las ventajas y riesgos de cada alternativa;y, por otro lado, cuando menor sea la coacción a la que esta sometida.
Esto nos lleva a la necesidad de definir con claridad en que consiste la incapacidad de un paciente y de modo especial a establecer protocolos para medir si el paciente es capaz o no para tomar una decisión.
MUCHAS GRACIAS
CAUSAS DE INCAPACIDAD EN B & CH.
1.-Incapacidad para expresar o comunicar una preferencia o elección.
2.-Incapacidad para comprender su situación y sus consecuencias.
3.-Incapacidad para comprender la información relevante.
4.-Incapacidad para dar una razón.
5.-Incapacidad para dar una razón racional.
6.-Incapacidad para dar razones relativas a riesgos/beneficios.
7.-Incapacidad para tomar una decisión razonable.
LA NOCIÓN DE CAPACIDAD EN B & CH.
Aptitud para realizar una tarea determinada. La capacidad para decidir es relativa a la decisión particular que ha de hacerse. Las decisiones que nos interesan son las relativas a los cuidados de la salud.
Comprender, deliberar y decidir son rasgos fundamentales de la capacidad.
La autonomía es un concepto continuo, la capacidad es un concepto umbral que tiene por objetivo determinar si una persona es o no es capaz para realizar una tarea determinada en un momento determinado.
LA NOCION DE CAPACIDAD DE LA PRESIDENT´S COMMISSION.
Componentes de la capacidad para tomar decisiones: 1.-La posesión de valores y metas. 2.-La aptitud para comunicar y comprender la información, y 3.-La aptitud para razonar y deliberar.
La Comisión considera que la INCAPACIDAD <<existe sólo cuando la gente carece de la aptitud para tomar decisiones que promueven su bienestar de acuerdo con sus valores y preferencias previamente expresados>>
MARK R. WICCLAIR realizó un extenso comentario de los 3 requisitos desde Oxford.
DE RESPETO EL PRINCIPIO DE LA AUTONOMÍA.
Juega un papel central en el sistema de Beauchamp y Childress, así como en toda la bioética contemporánea.
Examinan el concepto de autonomía en el contexto de la toma de decisiones en el ámbito biomédico.
Se proponen encontrar una comprensión de la autonomía que sea la adecuada para examinar todas las decisiones de las personas en el ámbito biomédico centrándose en el consentimiento y rechazo informados.
ACCIÓN AUTÓNOMA.
B. & CH. Opinan que la intencionalidad no admite grados. Estápresente o no lo está.
Para que una acción sea autónoma basta que el sujeto tenga una comprensión y una libertad de controles externos sustanciales.
La comprensión no tiene que ser plena, ni la libertad de control tiene que ser completa.
Los criterios para determinar si un sujeto posee el grado de autonomía necesario,se deben establecer teniendo en cuenta cuidadosamente el contexto particular de la decisión en cuestión.
DERECHO DEL PACIENTE A LA INFORMACIÓN.
Triple dimensión o proyecto:
1.-La información es elemento delimitador del ámbito de aplicación y objeto de regulación de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre.
2.-La información es un presupuesto o exigencia previa del consentimiento escrito y del derecho de elección del médico y centro.
3.-La información no sólo constituye uno de los ejes o materias de la relación médico paciente y no sólo es presupuesto del consentimiento informado, sino que también aparece recogida con una pluralidad de significados en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
PRINCIPIO DE RESPETO POR AUTONOMÍA : SU CONTENIDO NORMATIVO.
No es lo mismo ser autónomo que ser respetado como autónomo.
El autoritarismo y el paternalismo consisten precisamente, en NEGAR a las personas autónomas el derecho a obrar en conformidad con sus propios valores y decisiones.
ACCIÓN AUTÓNOMA.La intencionalidad no admite grados. La comprensión y la coacción sí.
Para poder determinar si una acción es autónoma, tenemos que conocer si es o no intencional y además comprobar si supera un nivel substancial de comprensión y libertad de coacciones, y no si alcanza una total comprensión o una total ausencia de influencias. A estas acciones se les llama “substancialmente autónomas”, pero no completamente autónomas”.
Para KANT la autonomía consiste en la capacidad de regirse libremente por principios cuya validez se considera universal. Los seres que poseen esta capacidad son fines en si mismos y no pueden ser considerados sólo como medios para los otros seres autónomos.
