curso de fisioterapia camila ribeiro monteiro protocolos ... · anatomia da articulaÇÃo do joelho...

of 75 /75
0 Curso de Fisioterapia Camila Ribeiro Monteiro PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Rio de Janeiro 2008.2

Author: others

Post on 20-Jun-2020

3 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 0

    Curso de Fisioterapia

    Camila Ribeiro Monteiro

    PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

    Rio de Janeiro 2008.2

    http://www.uva.br/

  • 1

    CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

    PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

    Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Othon Luiz Brum Almeida.

    Rio de Janeiro 2008.2

  • 2

    CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

    PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

    Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

    Aprovada em: ____/____/2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Jorge Barbosa. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Profª. Ione Moézia. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Othon Luiz Brum Almeida. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

  • 3

    A todos aqueles que estiveram ao meu lado, me incentivando com carinho, amor e amizade minha vida acadêmica e profissional.

  • 4

    AGRADECIMENTOS

    Ao meu orientador, Professor Othon

    Luiz Brum Almeida, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho e todos aqueles que fizeram parte do meu sucesso.

  • 5

    “A felicidade não é uma estação de chegada, mas um modo de viajar.”

    - M. Ruberck -

  • 6

    RESUMO A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais do corpo.

    Nela está inserido o ligamento cruzado anterior. A ruptura do ligamento cruzado

    anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns que ocorrem no joelho de indivíduos

    praticantes de atividade esportiva. O joelho suporta forças exercidas pelos movimentos

    corporais, estabiliza e promove amplitude de movimento. Há pouca estabilidade

    intrínseca, em decorrência da localização articular. A reeducação proprioceptiva deve

    ser enfatizada no tratamento fisioterapêutico buscando aumentar a qualidade e

    velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, estimulando sua sensibilidade e

    reação com respostas rápidas e precisas.

    Palavras-chave: Joelho, ligamento cruzado anterior, reabilitação, reeducação proprioceptiva.

    OBJETIVO

    Este trabalho teve como objetivo a pesquisa de protocolos de reabilitação após

    lesão do ligamento cruzado anterior.

  • 7

    ABSTRACT

    The articulation of the knee is the largest of the most complex of the articulations

    sinoviais body's. Into it is inserted the anterior cruciate ligament. The anterior cruciate

    ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in

    patients who have sportive activity. The knee supports forces generated by bodily

    movements, stabilizes and promotes amplitude of movement. There is little intrinsic

    stability due to the articulate location. The proprioceptive reeducation must be to

    emphasize at the handling physical therapy fetching add to the quality and velocity of

    the responses from the apparatus neuromuscular, arousing your delicacy and reaction

    along quick answers and you needed.

    Key-words: kenee, anterior cruciate ligament, reabhilitation, proprioceptive reeducation.

  • 8

    LISTA DE ILUSTRAÇÕES: Figura 01 - Ligamento cruzado anterior.............................................................16

    Figura 02 - Anatomia do joelho..........................................................................21

    Figura 03 - Teste de gaveta anterior...................................................................30

    Figura 04 - Exemplo de treino pliométrico para os membros inferiores............44

    Figura 05 - Tábua de equilíbrio...........................................................................45

    Figura 06 - Balancinho....................................................................................... 45

    Figura 07 - Cama elástica....................................................................................46

    Figura 08 - Legg press.........................................................................................46

  • 9

    SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ............................... 11 1.1 Cápsula Articular ........................................................................................................ 11 1.1.1 Meniscos ..................................................................................................................... 13 1.1.2 Ligamentos ................................................................................................................. 16 1.2 Músculos ....................................................................................................................... 19 1.2.1 Ossos .......................................................................................................................... 20 CAPÍTULO 2 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ....................... 22 CAPÍTULO 3 MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ....................................................................................................................... 27 CAPÍTULO 4 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS ................................................................ 32 4.1 Tipos de Cirurgia ......................................................................................................... 33 4.1.1 Complicações e queixas pós-cirúrgicas ................................................................... 35 CAPÍTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .............................................. 38 5.1 Protocolos de Reabilitação .......................................................................................... 48 5.1.1 Protocolo segundo Mello, 2008 .................................................................................. 49 5.1.2 Protocolo segundo Jorge e Pacheco, 2008 ................................................................. 51 5.2 Protocolo segundo Palla e Perli, 2008 ........................................................................ 53 5.2.1 Protocolo segundo Kisner e Colby, 2005 ................................................................... 57 5.2.2 Protocolo segundo Canavan, 2001 ............................................................................. 60 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 63 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 64 ANEXOS ............................................................................................................................ 72

  • 10

    INTRODUÇÃO

    O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do

    corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é

    exposta a traumas severos.

    As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.

    Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a patelofemoral e a

    tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre

    consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas.

    A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos

    ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação

    de tronco em relação às extremidades inferiores.

    Em casos de lesões meniscais associadas, a reparação do menisco isoladamente,

    muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se então, que o ligamento cruzado

    anterior também seja tratado cirurgicamente para a estabilização da articulação.

    O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de

    movimentação do joelho, voltar a estabilidade e a amplitude de movimento completa.

    Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras

    modificações ao longo dos anos. O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o

    ato cirúrgico, e depende também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-

    operatória sendo, portanto, a fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico.

    Existem vários protocolos de tratamento propostos, o que é importante observar

    é a gravidade da lesão, lesões associadas, idade do paciente, nível de atividade esportiva

    anterior a lesão e disponibilidade do paciente para seguir um programa terapêutico. É

    importante respeitar a individualização do paciente para que haja sucesso no tratamento

    fisioterápico, orientar o paciente após a liberação para as atividades diárias e esportivas.

  • 11

    CAPÍTULO 1

    ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO

    1.1 Cápsula Articular

    A cápsula articular é uma estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur

    e a epífise proximal da tíbia mantendo-as em contato e formando as paredes não-ósseas

    da articulação. Sua camada mais profunda é recoberta pela membrana sinovial

    (KAPANDJI, 2000).

    Os ligamentos juntamente com a cápsula articular unem firmemente os ossos

    para formar a articulação e servem também para manter os ossos em oposição

    influenciando o arco de movimentação articular (GOULD, 1993).

    Não há uma cápsula fibrosa independente contínua unindo a tíbia e o fêmur, há

    apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixação da cápsula no

    fêmur é deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendões fundidos do

    quadríceps. Sua fixação à tíbia é mais completa, porém, é deficiente apenas na região da

    tuberosidade tibial, a qual dá fixação ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras

    capsulares originam-se dos côndilos femorais acima das superfícies articulares e da

    linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo

    posterior da extremidade superior da tíbia (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

    A cápsula é redundante anterior e posteriormente para permitir a flexão/extensão

    em virtude de uma disposição em X frouxa das fibras capsulares (colágenas). A cápsula

    posterior do joelho é frouxa em flexão, mas fica tensa em extensão tornando-se um

    importante estabilizador da articulação (SAMBROOK e cols, 2003).

    A membrana sinovial é um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina

    envolve toda a cavidade sinovial da articulação. A cartilagem hialina é nutrida pelo

    líquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como

    propriedades principais à viscosidade e lubrificação da articulação. A membrana

  • 12

    sinovial participa da articulação em pelo menos três aspectos fisiológicos: provê um

    revestimento de baixa fricção e produz o ácido hialurônico, que é o componente

    mucínio do líquido sinovial; transporta nutrientes necessários para o interior do espaço

    articular removendo as perdas metabólicas através de seu sistema capilar linfático e tem

    um importante papel na manutenção da estabilidade articular (WEINSTEIN E

    BUCKWALTER, 2000).

    O liquido sinovial é um ultrafiltrado do sangue, no qual é adicionado o ácido

    hialurônico que é secretado pelos sinoviócitos, conferindo viscosidade ao líquido

    atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003). Em condições

    normais, a quantidade de líquido sinovial é escassa. Contudo, os movimentos de

    flexão/extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela

    sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e, principalmente, para a

    lubrificação das zonas de contato (KAPANDJI, 2000).

    O joelho é suprido de sangue através de uma anastomose genicular em um plexo

    acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cápsula articular e as superfícies

    condilianas adjacente do fêmur e tíbia. Além disso, a drenagem venosa da articulação

    do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artérias. O sistema

    linfático do joelho drena a linfa para os linfonodos poplíteos inguinais. A estase venosa

    é importante fator que contribui nas alterações degenerativas do joelho

    (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

    A articulação do joelho além de possuir células nervosas junto aos vasos possui

    terminações nervosas especializadas no periósteo, osso e tecido fibroso denso. As fibras

    nervosas no tecido fibroso denso têm a função de percepção da dor, referência

    vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulação de estiramentos e distorções.

    Além disso, os mecanoreceptores permitem a percepção da posição articular, tensão

    muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cápsula e tendões. Nos tendões controla a

    tensão muscular e nos ligamentos e cápsula protege a articulação de possíveis lesões

    (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000).

    O nervo femoral, obturador e o nervo ciático, este com menor contribuição,

    suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cápsula, os ligamentos, os

    músculos e as bolsas. As sensações primárias e de propriocepção e a capacidade de

  • 13

    transportar a dor são realizados pelos terminais nervosos somáticos mielinizados e não

    mielinizados (CAILLIET, 2000).

    O quadríceps, grupo muscular extensor do joelho, é inervado

    predominantemente pelo nervo femoral – raízes nervosas de L2, L3, L4, e os

    isquiotibiais principais extensores são inervados pelo nervo ciático e seus ramos tibial e

    fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.93). A cartilagem articular não possui nenhum

    suprimento nervoso direto (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

    1.1.1 Meniscos

    As principais estruturas intra-articulares são os meniscos medial e lateral e os

    ligamentos cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996).

    Os meniscos são estruturas constituídas por fibras colágenas, o medial em forma

    de “C” e o lateral em forma de “O”, estão dispostas longitudinalmente na periferia

    meniscal que se ancora na tíbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se

    estendendo da zona livre do menisco até sua margem central (HEBERT, 2003).

    Os meniscos são compostos de células e matriz extracelular de colágeno,

    proteoglicanos, glicoproteínas e elastina. O colágeno é em 90% do tipo I com menores

    quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu terço externo as células são do tipo

    fibroblástico, no seu terço interno condrócitas e no seu terço médio são

    fibrocondrocíticas (PLACZEK E BOYCE, 2004).

    Os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaçado, bastante denso, com

    uma dispersão de células fibrocíticas maduras. Além disso, apresentam suas fibras

    colágenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir à tensão das

    cargas de peso (GOULD, 1993).

    Os meniscos lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior,

    os cornos anteriores são conectados por um ligamento transverso. A fixação dos

    meniscos ocorre através de seus cornos que se aderem à tíbia graças a inserções

    fibrosas, sua periferia se fixa em parte à cápsula. Também se prendem pelas partes

  • 14

    meniscos-patelares, pelos retináculos do tendão do quadríceps, pelo ligamento colateral

    tibial do joelho e pelos tendões do músculo poplíteo, para o menisco lateral e pelo

    tendão do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992).

    As bordas externas dos meniscos são grossas, convexas e estão conectadas a

    tíbia pelo ligamento coronário, no entanto as bordas internas são como papel fino e

    permanecem livremente nas faces condilares da tíbia. As faces superiores nos meniscos

    são côncavas para acomodarem os côndilos do fêmur (BEHNKE, 2004).

    O suprimento vascular dos meniscos provém da periferia da cápsula articular,

    presumivelmente recebem sua nutrição a partir do líquido sinovial, mas também por

    difusão dos plexos vasculares, que estão presentes nos tecidos moles adjacentes nas

    inserções no osso ou cápsula fibrosa. A vascularização dos meniscos é dividida em três

    áreas. A área vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguíneo na parte capsular e no

    próprio menisco, a área vermelha-branca possui suprimento periférico e a parte central é

    vascular e a área branca-branca não apresenta suprimento vascular

    (SCHWARTSMANN E COLS, 2003).

    O menisco medial é firmemente inserido na cápsula articular, assim como o

    ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o músculo semimembranoso,

    sendo assim, está sujeito à lesão quando há um golpe lateral ao joelho (KISNER;

    COLBY,1998). Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de

    inserção, esta configuração acaba resultando num maior grau de mobilidade para o

    menisco lateral em relação ao medial na movimentação do joelho (GOULD, 1993).

    Os meniscos têm como função:

    § Aumentar a congruência entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia.

    § Participar na sustentação de peso através da articulação.

    § Atuar como amortecedor; ajudar na lubrificação e participar no mecanismo de

    trancamento.

    Os meniscos são responsáveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva

    através do joelho. Em 90º de flexão do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos

    agüentam aumenta para 85% (PLACZEK E BOYCE, 2004). Do mesmo modo que os

    meniscos acompanham o movimento do fêmur em relação à tíbia, eles também sofrem

    considerável distorção durante seu movimento (PALASTANGA, FIELD E SOAMES,

    2000).

  • 15

    Da flexão para a extensão, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o

    lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12 mm e 6 mm,

    respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformação do

    que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores estão mais

    próximos um do outro. Somente um elemento passivo está envolvido no movimento dos

    meniscos, os côndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extensão.

    Contudo, ativamente, na extensão do joelho, ambos são puxados para frente pelas fibras

    meniscopatelares, que são esticadas puxando o ligamento transverso para frente. Além

    disso, durante a flexão, o menisco lateral é tracionado posteriormente pela fixação do

    poplíteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendão

    semimembranoso em forma de cápsula. Isso resulta em um deslocamento posterior

    durante a flexão (GOULD, 1993).

    A rotação externa da tíbia é acompanhada pela translação anterior do menisco

    lateral e pela translação posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004). Os

    movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando não seguem os

    deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides, sendo surpreendidos em posição

    anormal e conseqüentemente lesados. Um dos mecanismos de lesão é a extensão brusca

    do joelho, onde não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de

    forma que, quanto mais forte se estenda à articulação mais o menisco ficará preso entre

    o côndilo e a glenóide. Outro mecanismo de lesão é a distorção do joelho associando

    movimento de lateralidade externa e rotação externa da articulação, o que faz com que o

    menisco externo seja deslocado para o centro da articulação. A ruptura do ligamento

    cruzado anterior possibilita também a lesão meniscal. O côndilo interno não fica

    forçosamente retido na parte posterior e se desloca “cisalhando” o corno posterior do

    menisco interno, provocando uma desinserção capsular posterior, ou uma fissura

    horizontal (KAPANDJI, 2000).

    As rupturas do menisco medial são mais comuns que as do menisco lateral. As

    rupturas traumáticas dos meniscos são freqüentemente associadas com insulto ao joelho

    e podem ser isoladas ou associadas com lesão ligamentar ou da superfície articular. Esse

    tipo de ruptura ocorre nos indivíduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas

    degenerativas refletem esforço cumulativo e correlacionam-se com a presença de

    condromalácea associada (BROWNER E COLS, 2000).

  • 16

    1.1.2 Ligamentos

    Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são

    revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da cápsula da articulação do

    joelho, conforme a figura 01. O termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos

    formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento

    (GOULD, 1993).

    Figura 01: Imagem do ligamento cruzado anterior (detalhe em verde).

    Fonte: www.vitorcaine.com/.../Cruzanterior.htm

    Os ligamentos, assim como os tendões, são compostos quase exclusivamente de

    colágeno tipo I. Os ligamentos cruzados são compostos principalmente de fibras

    colágenas, com uma pequena proporção de fibras elásticas (10%), desse modo dando

    aos ligamentos uma alta resistência à tração. Os ligamentos cruzados possuem um

    suprimento sanguíneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artéria genicular

    média, com uma pequena contribuição da artéria genicular ínfero-lateral. Os vasos

    sanguíneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se

    originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

    http://www.vitorcaine.com/patologias/joelho/ligamentoplastia/Cruzanterior.htm

  • 17

    O ligamento cruzado anterior é composto por duas partes, uma banda ântero-

    medial e uma parte póstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fêmur

    posteriormente a superfície medial do côndilo lateral, e a sua inserção na tíbia ocorrem

    ântero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a inserção tibial é mais firme do que a

    inserção femoral por ocupar uma área mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996).

    O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade

    intercondilar, originando na depressão anterior à eminência tibial média. Desde essa

    origem ele se dirige em uma direção superior, oblíqua e posterior para se inserir no

    côndilo femoral lateral em um padrão semicircular, dando-lhe uma configuração

    retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno

    anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em

    duas estruturas funcionais, a banda ântero-medial que é descrita como sendo tensa na

    posição flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993).

    O ligamento cruzado anterior é responsável por 85 a 87% da contenção total em

    flexão de 30º e 90º. O ligamento cruzado posterior (LCP) é composto por duas porções,

    uma anterolateral mais espessa, tensionada em flexão e, outra póstero-medial, menor e

    tensionada em extensão. Origina-se na face lateral do côndilo medial e insere-se em

    uma depressão posterior de superfície articular da tíbia. (SCHWARTSMANN; LECH;

    TELÖKEN, 2003).

    Existe uma diferença de inclinação entre o LCA e o LCP, com o joelho em

    extensão o LCA é mais vertical enquanto que o LCP é mais posterior. Com o joelho em

    flexão o LCP é horizontalizado, e durante a extensão se endireita verticalmente,

    descrevendo um arco de círculo de mais de 60º com relação à tíbia, enquanto o LCA se

    endireita um pouco (KAPANDJI, 2000).

    Os ligamentos cruzados anterior e posterior têm como função promover a

    estabilidade ântero-posterior da articulação do joelho. O ligamento cruzado anterior tem

    comportamento mecânico individualizado, de acordo com estudos já realizados,

    variações de 35 a 159 Kgf para sua resistência máxima à tração. Além disso, é

    responsável por 85% da estabilização anterior do joelho. O ligamento cruzado anterior

    tem propriedade de resistência tensil por volta de 2160 N a 30º de flexão, contudo,

    durante atividades de vida diária o ligamento raramente atinge esse nível de tensão

    (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). O ligamento cruzado posterior

  • 18

    tem como função impedir a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur e desempenha

    função importante no mecanismo desacelerador da articulação, sendo essa função

    sinérgica ao quadríceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento é responsável

    por 95% da estabilização posterior do joelho (HEBERT, 2003).

    O LCA fornece 86% de restrição ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da

    restrição ao desvio posterior da tíbia sobre o fêmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta

    em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tíbia para frente em 90º de flexão),

    enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de até 25 mm. Além de

    serem importantes estabilizadores em direção antero-posterior, os ligamentos cruzados

    também fornecem estabilidade médio-lateral. O LCP fornece 36% da resistência a

    desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistência a desvio medial (PALASTANGA;

    FIELD; SOAMES, 2000).

    O ligamento cruzado anterior tem resistência aproximada a do ligamento

    colateral tibial e tem metade da resistência do LCP. A tensão no LCA é menor com o

    joelho em 40º a 50º de flexão. A 90º de flexão com a tíbia em rotação neutra, o LCA

    representa aproximadamente 85% de resistência ao teste da gaveta anterior

    (CAMPBELL, 1996).

    Quando a flexão do joelho aumenta até 90º e depois até 120º o LCP se endireita

    verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extensão e

    hiperextensão todas as fibras do LCA estão tensas enquanto só as fibras póstero-

    superiores do LCP estão tensas. Portanto, o LCA está tenso em extensão e é um dos

    freios da hiperextensão e o LCP está tenso em flexão. Durante a flexão, o LCA age

    dirigindo o côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o LCA é responsável pelo

    deslizamento do côndilo para frente. Contudo, durante a extensão, o LCP é responsável

    pelo deslizamento do côndilo para trás, associado ao seu rolamento para adiante. As

    principais estruturas de estabilização estática extra-articulares são os ligamentos

    colaterais e a cápsula (KAPANDJI, 2000).

    Em ambos os lados do joelho encontram-se os ligamentos colaterais. Fixado ao

    côndilo medial do fêmur e a tíbia encontra-se o ligamento colateral medial, que possui

    fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco

    em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao côndilo lateral

    do fêmur e na cabeça da fíbula encontra-se o ligamento colateral lateral, que protege a

  • 19

    articulação de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere

    estabilidade exatamente em sentido oposto. Além disso, os ligamentos colaterais

    encontram-se tencionados na extensão do joelho e relaxados na flexão do joelho

    (LIPPERT, 2003). Os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotação interna

    da perna e tensos na posição oposta (CALAIS-GERMAIN, 1992).

    As lesões no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente

    em esportes de contato, em caso de forças laterais no joelho, levando a abertura medial

    da articulação do joelho e esforço das estruturas mediais. As lesões do ligamento

    colateral lateral são raras (THOMPSON; FLOYD, 1997).

    1.2 Músculos

    O grupo muscular do quadríceps é o principal extensor do joelho, auxiliado em

    cadeia cinética fechada pelos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores

    primários do joelho, auxiliados pelo músculo gastrocnêmio (KISNER; COLBY, 1998).

    Os músculos que passam pela articulação do joelho podem ser divididos nos que

    atravessam a articulação anterior e posteriormente. Os músculos anteriores são: o

    sartório que atua na flexão de joelho e promove a rotação medial da perna; quadríceps

    femoral que é composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto

    intermédio, que atuam na extensão do joelho e músculo articular do joelho que tem

    função de puxar a cápsula durante a movimentação do joelho para evitar seu

    pinçamento entre os ossos. Os músculos posteriores são: o bíceps femoral que atua na

    flexão do joelho; semitendíneo, semimembranáceo, grácil e poplíteo que promovem a

    flexão de joelho e a rotação medial da perna; tensor da fáscia lata que atua na extensão

    do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao côndilo femoral lateral (10º a 15 º de

    flexão), após o trato passar para a posição posterior ao côndilo femoral lateral (além de

    10º a 15o) torna-se um flexor da articulação do joelho; gastrocnêmio que atua na flexão

    de joelho e com o pé apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante

    a flexão do joelho (BEHNKE, 2004).

  • 20

    O quadríceps é três vezes mais potente que seu antagonista devido à necessidade

    da sua intervenção enérgica durante a flexão da perna apoiada ao solo. Além disso,

    afirma que o vasto medial é mais potente que o lateral para se opor à tendência que a

    patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao

    fato de ser um músculo biarticular tem sua eficácia como extensor do joelho dependente

    do posicionamento do quadril. O tensionamento dos ísquiotibiais pela flexão de quadril

    aumenta a sua eficácia como flexor do joelho, e que durante a extensão do quadril os

    isquiotibiais vão perdendo a sua eficácia, sendo auxiliados pelos músculos

    monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficácia independentemente da

    posição do quadril (KAPANDJI, 2000).

    1.2.1 Ossos

    O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do

    corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é

    exposta a traumas severos (LIPPERT, 2003).

    As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.

    Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a femoropatelar e a

    tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre

    consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas (GOLD,

    1993).

    O fêmur é o osso mais longo do corpo é classificado como osso longo,

    apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal e um corpo ou diáfise

    (DÂNGELO e FATINI, 1988).

    A tíbia é o osso interno e maior da perna, possui um corpo e duas extremidades

    (HAMILTON 1982); está situada no lado medial da perna e é o segundo mais longo

    osso do esqueleto. Expande-se proximamente, onde entra na articulação do joelho, e de

    novo aumenta, mas numa extensão menor, na sua extremidade distal (GOSS, 1977),

    essas expansões proximais são os côndilos medial e lateral da tíbia (tuberosidade interna

  • 21

    e externa), a superfície superior de cada côndilo é lisa e se articula com o côndilo

    correspondente do fêmur e com uma fibrocartilagem, o menisco (HAMILTON, 1982).

    A patela é um osso triangular que se interpõe às fibras tendíneas de inserção

    inferior do músculo quadríceps, é um osso sesamóide, achatado e de contorno quase

    triangular é visto como osso sesamóide por desenvolver-se em um tendão, apresentar

    em seu centro de ossificação uma delimitação nodular ou trabeculada, compor-se

    principalmente de tecido esponjoso denso. Serve para proteger a frente da articulação e

    aumenta a alavanca do quadríceps femoral, fazendo-o agir em um ângulo maior (GOSS,

    1977).

    Abaixo segue a figura 02 com a anatomia do joelho.

    Figura 02: Anatomia do joelho.

    Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed,

    2000.

  • 22

    CAPÍTULO 2

    BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO

    A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e

    encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço.

    Atua no suporte de carga quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e

    tornozelo (KISNER; COLBY, 1998).

    Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais

    freqüentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e

    pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação

    gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão

    possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996).

    A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os

    côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando

    membro está fletido (DANGELO; FATTINI, 2000).

    O joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima ou afasta

    o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo

    longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida. Quando o joelho

    está em extensão máxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnerável a fraturas e

    rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexão adquire grande

    mobilidade, o que é importante na corrida e na orientação do pé em relação às

    irregularidades do solo. Nesta posição torna-se mais suscetível às lesões ligamentares e

    meniscais. A amplitude de movimento do joelho tem relação direta com a posição do

    quadril. Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posição de 0º, e a eficácia

    do músculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extensão do

    quadril. Por outro lado, a flexão ativa atinge 140º com o quadril flexionado e apenas

    120º com o quadril estendido, devido à diminuição da elasticidade dos isquiotibiais

    (KAPANDJI, 2000).

    O joelho faz parte de uma cadeia cinética que apresenta relação direta com

    movimentos e forças que ocorrem no pé, tornozelo e perna. Essas forças passam pelo

    joelho e são transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As forças anormais que não pode

  • 23

    ser distribuídas são absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulação se torne

    suscetível às lesões resultantes dessa absorção (PRENTICE, 2002).

    A articulação do joelho satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação

    de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade

    em extensão. Geralmente, estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis de uma

    articulação, com a maioria das articulações uma se sacrificando em favor da outra.

    Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos,

    músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies

    articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfícies

    articulares que é essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e

    luxações (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000).

    A superfície distal do fêmur é formada pelos côndilos femorais que tem forma

    convexa e são achatados anteriormente para aumentar a superfície de contato e a

    transmissão de peso. A superfície articular do côndilo medial é mais comprida que a

    lateral, porém, a lateral é mais larga. Além disso, o sulco anterior entre os côndilos tem

    como função acomodar a patela (CAMPBELL, 1996).

    A patela é um osso sesamóide de forma triangular que é submetido a forças de

    tração enormes, somente dois terços da sua área articulam-se, o restante correspondem a

    áreas de inserções musculares. Sua superfície articular possui até sete facetas, portanto é

    multifacetada, devido a sua excursão em vários ângulos em relação ao fêmur, que

    ocorre mais por arrasto do que por congruência articular. (HEBERT, 2003).

    A patela é um osso pequeno localizado dentro do tendão do quadríceps,

    apresentando sua face posterior articulada a tróclea femoral. A patela apresenta duas

    facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da tróclea

    femoral, sendo fixada aos côndilos femorais e tibiais através do retináculo lateral e

    mediais do tendão do quadríceps, e ligando o quadríceps à tíbia através do ligamento

    patelar localizado em sua porção infra-patelar (CALAIS-GERMAIN, 1992).

    Durante a flexão do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha

    intercondiliar, com a extensão ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrição do

    movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulação (KISNER;

    COLBY, 1998).

  • 24

    Nos primeiros 20º de flexão de joelho não há contato entre a patela e o fêmur,

    então o terço distal da patela faz contato entre 20º e 30º. Aos 45º o terço médio da patela

    entra em contato com o fêmur e em 90º a porção proximal da patela faz contato.

    Finalmente em flexão completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK;

    BOYCE, 2004).

    A articulação femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as

    forças transmitidas através dela. Devido ao aumento da flexão, o braço de alavanca

    extensor é alongado em virtude de o eixo de rotação da articulação do joelho mover-se

    posteriormente, na faixa de 30º a 70º de flexão. Dentro desta faixa de 30º a 70º, a patela

    é isoladamente responsável por transmitir a força do quadríceps ao fêmur

    (PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000).

    A estabilidade patelar dinâmica é promovida pela tensão do vasto medial com

    ênfase localizada sobre as fibras oblíquas desse músculo. Além disso, esse músculo

    confere um grau de estabilidade estática através de sua inserção e atua com outras

    estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um

    grau de estabilidade estática. Sendo assim, a função da articulação femoropatelar está

    ligada ao movimento da articulação tibiofemoral e a função total do joelho inclui

    relação dinâmica entre todos os componentes funcionais. Os músculos e as estruturas

    ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulação

    tibiofemoral. A articulação tibiofemoral apresenta-se como uma dobradiça que roda,

    desliza e rola. Ações essas que são necessárias para seu funcionamento normal. Com

    um movimento espiral a tíbia rotaciona sobre o côndilo medial do fêmur durante a

    flexão e extensão, onde a tíbia se apresenta como um eixo que permite essa rotação a

    qual é necessária, pois, permite desgaste normal das superfícies articulares (GOULD,

    1993).

    Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que é bastante espessa para

    resistir às forças extremas localizada sobre as superfícies articulares durante a descarga

    de peso. Os côndilos femorais são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem

    um raio decrescente da curvatura de frente para trás, mudança que é responsável pelo

    desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e

    superior durante a flexão. Na extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, porém no sentido

    inverso (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).

  • 25

    A superfície articular do côndilo medial é mais longa que a superfície articular

    lateral, e a superfície articular tibial medial é maior que a superfície tibial lateral. Essa

    assimetria entre os compartimentos da articulação tibiofemoral é um fator que atua no

    mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a

    rotação automática que ocorre no joelho durante os 30º finais de sua extensão. O

    alinhamento do joelho e a absorção da carga axial são realizados pelo sistema ósseo. O

    terço distal do fêmur para alinhar a cabeça femoral com o centro da articulação do

    joelho forma um ângulo em valgo e o terço proximal da tíbia apresenta uma angulação

    em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compressão axial. Além disso, a

    articulação femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuação de varo da

    tíbia ou valgo do fêmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fêmur quanto a tíbia, próximo

    ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com função de absorção e

    distribuição de carga. (HEBERT, 2003).

    A articulação apresenta dois eixos: o primeiro é o eixo fisiológico (anatômico)

    que apresenta um ângulo obtuso de 170º a 175º em relação ao prolongamento do eixo da

    perna, e o segundo é o eixo mecânico, que representa uma reta alinhada no centro das

    articulações do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porém, na

    coxa o eixo mecânico forma um ângulo de 6º com o eixo do fêmur que apresenta uma

    angulação de 9º em relação ao eixo horizontal. (KAPANDJI, 2000).

    A articulação do joelho permite a flexão e extensão no plano sagital com valor

    normal de 0º a 140º e algum grau de rotação interna e externa quando a articulação está

    flexionada, não sendo permitida qualquer rotação quando a articulação está em extensão

    completa. Assim, as estruturas que não permitem essa rotação são a configuração óssea,

    a tensão dos ligamentos de sustentação e os meniscos. Porém, ao ser iniciada a flexão, a

    cápsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo

    movimentos rotatórios que progridem crescentemente, à medida que a flexão evolui de

    0º a 90º. A rotação varia de 5º a 25º, sendo que a rotação interna sempre é maior que a

    externa (CAMPBELL, 1996).

    O movimento complexo de flexo-extensão é uma combinação de oscilação e

    deslizamento. O movimento oscilatório ocorre nos primeiros 20º de flexão e após o

    movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatório nos

    primeiros 20º atende melhor as exigências de estabilidade do joelho na posição

  • 26

    relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, à medida que a

    articulação “se desdobra”, permite maior movimento para a rotação. Durante atividade

    em cadeia cinética aberta, a tíbia rodará lateralmente sobre o fêmur que se encontra

    relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cinética fechada o fêmur rodará

    medialmente sobre a tíbia relativamente fixa (ANDREWS, HARRELSON E WILK,

    2000).

  • 27

    CAPÍTULO 3

    MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

    A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos

    ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação

    de tronco em relação às extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001).

    Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado

    anterior e que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a

    maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais

    comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém essa

    lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos (MAXEY E

    MAGNUSSON, 2003).

    A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o

    joelho é atingido por um corpo externo, ou indireto, quando forças originadas à

    distância da articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O

    mecanismo indireto e mais freqüente deles é o trauma torcional. Nesse caso, o corpo

    gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro

    inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forçado, sob

    carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensão do joelho sem apoio,

    chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse é outro mecanismo

    relativamente freqüente (HEBERT, 2003).

    A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma lesão completa ou

    incompleta, aguda ou crônica e isolada ou associada a lesões de outros ligamentos e à

    lesão meniscal (BROWNER E COLS, 2000).

    Em uma força de hiper-extensão, o primeiro a parar o recurvato é o ligamento

    cruzado anterior. Assim, quando o joelho é estendido, a área intercondilar entra em

    contato com o LCA em sua substância média, rompendo o ligamento isoladamente. O

    LCA está sujeito a grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço médio

    lateral da cápsula no controle da rotação interna e do esforço em varo. Durante a

    manobra de troca de direção a hiper-extensão do joelho potencializa o risco de lesão de

    LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que é

  • 28

    movimentada; na perna de apoio, o joelho é flexionado, o fêmur roda internamente e a

    tíbia, externamente. O esforço em valgo é aplicado através do lado medial da

    articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a força em valgo. O

    terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a rotação. Se a força

    continuar, o menisco medial pode ser rompido devido à tensão através do ligamento

    meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser

    comprimido e lesionado. O prosseguimento da força lesiona o LCA; se mais força ainda

    for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK

    E BOYCE, 2004).

    A insuficiência do ligamento cruzado anterior impõe sobrecargas aos meniscos

    intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenções secundárias e

    piorando a incapacidade funcional. Além disso, em casos de lesões meniscais

    associadas, a reparação do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso,

    recomendando-se então, que o ligamento cruzado anterior também seja tratado

    cirurgicamente para a estabilização da articulação (BROWNER E cols, 2000).

    A lesão meniscal é encontrada em 20 a 40% das lesões agudas de LCA e em até

    80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003).

    Durante a reconstrução cirúrgica do LCA foram encontradas lesões do menisco

    mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos

    9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada lesão isolado do LCA (GALI e

    cols, 2002).

    De acordo o Comitê sobre Aspectos Clínicos dos Esportes da American Medical

    Association de 1968, as entorses dos ligamentos são classificadas em três graus de

    gravidade:

    § Entorse de grau I - Definido como a laceração de um número mínimo de fibras

    do ligamento, associada a uma dor localizada, porém sem instabilidade.

    § Entorse de grau II - É a rotura do menor número de fibras ligamentares com

    maior perda da função e maior reação articular, com uma instabilidade leve a

    moderada.

    § Entorse de grau III - É a rotura completa do ligamento, resultando em

    considerável instabilidade (CAMPBELL, 1996).

  • 29

    Strobel e Stedtfeld (2000) descrevem a classificação das instabilidades do joelho

    da seguinte forma:

    I. Instabilidades retas em um plano (diretas): Medial ▪ Lateral ▪ Posterior ▪

    Anterior;

    II. Instabilidades rotatórias, instabilidades complexas: Ântero-medial ▪

    Ântero-lateral ▪ Póstero-lateral ▪ Póstero-medial;

    III. Instabilidade ligamentar rotacional combinada (É a mais comum delas, e

    o LCP está sempre intacto, o que garante o caráter rotacional): Ântero-

    lateral-póstero-lateral ▪ Antero-lateral-ântero-medial ▪ Antero-medial-

    póstero-medial.

    O portador de lesão do LCA relata principalmente, torção do corpo sobre o

    joelho com o pé apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos

    casos e é sugestivo de lesão. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h,

    traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotência funcional

    segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80%

    dos casos ou mais lesão do LCA, porém é necessário lembrar que 30% das lesões

    agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando

    (HEBERT, 2003).

    Após o trauma, a articulação assume uma posição de mínima sobrecarga,

    geralmente em torno de 25º de flexão, assim, se for testado antes do derrame articular o

    paciente sente dor quando o ligamento é tencionado. Se ocorrer ruptura completa, a

    instabilidade é detectada (KISNER E COLBY, 1998).

    Uma laceração do LCA pode gerar uma dor que é descrita como “ocorrendo por

    baixo da patela” ou “dentro do joelho”; quando associado à lesão meniscal o paciente

    vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001).

    Quanto maior o tempo decorrido da lesão do ligamento cruzado anterior até a

    cirurgia, maior a probabilidade de novas entorses com lesões meniscais, o que

    influencia negativamente nos resultados pós-cirúrgico (CARVALHO E cols, 2004).

    O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma

    tensa efusão. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela

  • 30

    uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um

    teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando há a ruptura do ligamento

    cruzado anterior o grau de movimento anterior da tíbia em relação ao fêmur é maior

    com relação ao membro contralateral, e a sensação de término do movimento é “suave”

    ou “esponjosa”, não apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto

    (GOULD, 1993). O teste de gaveta anterior indica a instabilidade anterior do joelho,

    conforme mostra a figura 03.

    Figura 03: Teste de gaveta anterior.

    Fonte: KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5º ed. Rio de Janeiro. Guanabara

    Koogan, 2000, v. 2.

    Freqüentemente é constatada a diminuição da intensidade dos sinais de

    frouxidão em pacientes com lesão de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior

    negativo, devido à presença do menisco medial, que mesmo lesado estará estabilizando

  • 31

    a articulação. As queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA são: falseio,

    incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforços (HEBERT, 2003).

    Dois grupos de indivíduos com lesão de LCA podem ser identificados de acordo

    com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clínicos como edema, dor e

    falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida

    diária. Para os indivíduos desse grupo freqüentemente é recomendada a reconstrução

    cirúrgica do LCA. Por outro lado, há o grupo que tem a lesão do LCA, mas não refere

    sintomas clínicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a

    articulação sem nenhum déficit funcional aparente, sendo considerados adaptados à

    lesão (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004).

    Através de estudos que indivíduos com lesão de LCA e indivíduos com 3 e 5

    semanas de pós-operatório de reconstrução caminham com padrão flexor durante a fase

    de apoio nas articulações do joelho e quadril. Com cinco semanas pós-cirúrgico, foi

    evidente o retorno as angulações próximas as observadas para o grupo controle. Após

    seis meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados

    em indivíduos sem lesão de LCA. Durante a marcha 75% dos indivíduos com lesão do

    LCA usa torque interno na articulação do joelho predominantemente em flexão,

    evitando contrair o quadríceps quando o joelho se encontra próximo a extensão total,

    durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a tração anterior da tíbia. Os outros 25%

    restantes dos indivíduos utilizaram o mesmo padrão de torque identificado nos

    indivíduos normais (TÓTOLA, 1997).

    Pacientes com diferentes tempos de lesão do ligamento apresentam

    características diferentes na avaliação da distribuição de peso consciente entre os

    membros inferiores após a cirurgia de reconstrução ligamentar. Isso ocorre devido a

    ausência de receptores sensoriais na região do LCA que faz com que ocorram vários

    distúrbios incluindo, além disso, distúrbios posturais (SOARES E COLS, 2003).

    Os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais á tensão e os de Paccini às

    alterações de pressão. A perda da propriocepção após a ruptura de LCA não ocorre

    apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas também por perda dos

    receptores musculares devido a atrofia (COHEM E ABDALLA, 2002).

  • 32

    CAPÍTULO 4

    INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

    Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se

    depara com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada

    relativa ao tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica. A

    decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder

    previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A indicação cirúrgica na

    presença de sinais clínicos de instabilidade é feita no sentido de evitar as manifestações

    secundárias à deficiência do LCA, como as lesões meniscais e os processos

    degenerativos articulares (CAMANHO, 2003).

    A intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidade causa incapacidade e

    limitações funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies

    articulares. As indicações cirúrgicas incluem:

    a) Ruptura aguda grave ou insuficiência crônica do LCA levando à translação

    anterior anormal da tíbia sobre o fêmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O

    teste de mudança de pivô é também anormal. Um déficit de LCA está geralmente

    associado com lesão de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial,

    resultando em instabilidade rotatória da articulação.

    b) Rupturas parciais que resultem em limitação de atividades funcionais em

    indivíduos ativos.

    c) Manejo conservador (não operatório) falho de uma laceração do LCA

    (KISNER, 1998).

  • 33

    4.1 TIPOS DE CIRURGIA

    O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de

    movimentação do joelho. A intervenção cirúrgica pode ser feita de quatro maneiras:

    através da reparação primária, reconstrução extra articular, reconstrução intra-articular

    ou a combinação de reconstrução extra articular com intra-articular. Atualmente, a

    maioria dos cirurgiões ortopédicos usa reconstruções com enxerto autógeno intra-

    articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatômico. Dentro das técnicas intra-

    articulares, os possíveis substitutos do LCA são: terço médio do tendão patelar; tendões

    flexores; fáscia lata; ligamentos sintéticos e tecido homólogo conservado (INSALL,

    1984).

    Normalmente indivíduos indicados para reconstruções cirúrgicas do LCA

    apresentam sintomas clínicos como edema, dor e falseio durante os movimentos dos

    joelhos e dificuldades em realizar as atividades de vida diária (AVD). Acredita-se que a

    carência de informações proprioceptivas após a lesão do LCA provoque uma inibição

    reflexa do quadríceps, desenvolvendo uma hipotonia desta musculatura. De acordo com

    a gravidade e com o tipo de lesão, os tratamentos cirúrgicos que podemos ver são de

    reparação (através de sutura das pontas), de reinserção (ao nível proximal ou distal do

    ligamento) e de substituição (através de uma plastia procedente do tendão do

    semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco) (CARRIL, 2001).

    Existem dois tipos de reconstrução ligamentar: as intra-articulares e as extra-

    articulares As primeiras são aquelas que introduzem na articulação elementos artificiais

    como implantes sintéticos e ou autógenos, com a finalidade de substituir os ligamentos

    cruzados anatomicamente. As extra-articulares são aquelas que exerceriam funções de

    um ligamento cruzado anterior, reforçando a estabilização do joelho. Para o tratamento

    da lesão do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente,

    profissão, sua atividade física, idade e suas pretensões físicas, pois a indicação do

    tratamento é individualizada e tem muitas variáveis. (HEBERT et al., 2003).

    As mudanças no procedimento cirúrgico têm sido poucas. Contudo, são dignas

    de nota três modificações específicas: (1) descontinuação do procedimento extra-

  • 34

    articular para reconstruções crônicas, (2) inclusão da plástica da incisão como parte do

    procedimento de rotina, e (3) maior ênfase no posicionamento preciso do enxerto, ou

    seja, aplicação do túnel. Nos últimos anos, os avanços no que se refere à reconstrução

    do ligamento cruzado anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos

    artificiais, aprimoramento da técnica do terço médio do tendão patelar e

    desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando reduzir ainda mais a morbidade

    da reconstrução do ligamento cruzado anterior (TRIA 2002).

    O consenso atual defende a utilização do terço médio do tendão patelar, fixo

    com parafusos de interferência. O tendão patelar como substituto apresenta uma

    vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistência suficiente ao

    estiramento e é o substituto biológico mais forte proposto até o momento (BONFIM;

    PACCOLA, 2000).

    As vantagens da utilização do terço médio do tendão patelar na reconstrução do

    LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixação inicial e forte consolidação osso-

    osso, permitindo uma reabilitação precoce e agressiva (COHEM E ABDALLA, 2002).

    O enxerto de terço médio do tendão patelar apresenta força de tensão

    comparável ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme o mesmo

    autor, o parafuso de interferência é o método de fixação mais forte para enxertos de

    osso-patela-tendão-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003).

    A reconstrução intra-articular tem sido usada com maior freqüência para lesões

    do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto

    autógeno, um aloenxerto ou um enxerto sintético. Tem sido mostrado que o tendão

    patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e é o material de enxerto

    de uso mais comum para reconstrução intra-articular. Outros substitutos não tão fortes

    quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou tendão do semitendíneo ou

    grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizado quando um enxerto autógeno

    falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto

    incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto secundária a

    procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de

    enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos enxertos, a

    melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a necessidade de

  • 35

    longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso protegido durante

    a deambulação (KISNER, 2005).

    Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos.

    Os enxertos homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua

    indicação nos casos de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda

    física e, principalmente nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio

    doador e à facilidade do uso em incisões pequenas e com grande quantidade de osso

    disponível. Os enxertos mais comuns para seu uso são o tendão patelar e o tendão

    calcâneo. Devido ao risco da transmissão de doenças, exigem uma preparação

    adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o enxerto é conservado por

    congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. Estudos em animais têm

    demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando comparados aos

    enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua resistência

    durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória (GOULD, 1993).

    4.1.1 COMPLICAÇÕES E QUEIXAS PÓS-CIRÚRGICAS

    As complicações mais recentes da cirurgia de reconstrução do ligamento

    cruzado anterior são: o déficit de quadríceps, déficit de extensão e dor anterior do joelho

    mais comum em enxertos do tendão patelar (GUIMARÃES, 2004).

    A dor anterior no joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a

    utilização do tendão patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agressão nessa

    região, pela atrofia do quadríceps, possibilidade de fibrose e conseqüente encurtamento

    do tendão, aumentando assim a pressão na articulação patelofemoral (BALSINI e cols,

    2000).

    Como resultado de um estudo realizado por Januário e Barros (2003), foi

    constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de

    reconstrução de LCA, com tempo pós-operatório entre 5 e 30 meses, foram: dor no

    côndilo medial do fêmur, dor em todo a região medial e pólo inferior da patela, dor nas

  • 36

    interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexão. Neste mesmo estudo

    também foram observadas complicações pós-operatórias, entre elas, ruptura do enxerto,

    falseio, tendinite infra-patelar, edema e déficit de propriocepção.

    A seleção do enxerto, em relação a possíveis complicações, envolve fatores como suas

    propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência

    de sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores como o

    grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos

    ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto

    como a autógena, homologa e sintética. A última, muito utilizada na década de 80, envolvia

    o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo

    mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material, sinovite e osteólise.

    Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos

    homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua indicação nos casos

    de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda física e, principalmente

    nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio doador e à facilidade do uso em

    incisões pequenas e com grande quantidade de osso disponível. Os enxertos mais comuns

    para seu uso são o tendão patelar e o tendão calcâneo. Devido ao risco da transmissão de

    doenças, exigem uma preparação adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o

    enxerto é conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiação.

    Estudos em animais têm demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando

    comparados aos enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua

    resistência durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória

    (LEONARDI, 2008,).

    No pós-operatório inicial a fixação do enxerto é o elo mais fraco de todo o

    sistema. Atletas com lesão prévia de LCA têm risco maior de nova lesão, no joelho

    operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidência no joelho operado nos

    primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002).

    As causas da falha da reconstrução devem ser corretamente identificadas para

    que a abordagem terapêutica seja correta. A falha da reconstrução do ligamento cruzado

    anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade

    Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diária ou na prática esportiva. As

    falhas podem ser classificadas como falhas de técnica cirúrgica, falhas biológicas, falhas

    traumáticas, túneis mal posicionados, osteólise e a falha do implante (MELLO, 2003).

  • 37

    A complicação mais comum na reconstrução do ligamento cruzado anterior

    (LCA) é a perda da extensão que com freqüência é pior para o paciente do que sua

    instabilidade pré-operatória. Tem sido identificados muitos fatores etiológicos de

    prevenção cirúrgicos e não cirúrgicos. São todos fatores críticos: localização acurada do

    túnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vários

    estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com ênfase para a

    hiperextensão no pós-operatório imediato e evitar a imobilização em flexão reduz a

    incidência da perda de extensão. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da

    reconstrução aguda versus crônica do LCA sugerem que a reconstrução aguda tem um

    maior índice de perda de redução. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas

    técnicas têm refutado esta conclusão. É possível que o momento para a reconstrução

    aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos

    resultados de vários estudos biomecânicos em joelhos de cadáveres, a reconstrução do

    LCA pode ser realizada com o joelho em extensão completa durante a colocação do

    enxerto com excelentes resultados e um índice muito baixo de perda de extensão sem

    reabilitação acelerada. É preferível usar o termo descritivo como “perda de extensão”

    aos termos dúbios como “contratura em flexão” ou “artrofibrose” (PETSCHE, 2008).

    Variações anatômicas de paciente para paciente, assim como as diferenças de

    habilidade e treinamento entre cirurgiões, constituem-se em importantes fatores de

    aumento percentual das complicações pós-operatórias dessas reconstruções intra-

    articulares. Atualmente, é tão importante dominar essas técnicas de reconstrução quanto

    saber como lidar com as complicações pós-cirúrgicas que chegarem aos serviços

    médicos. Estes pacientes geralmente já se submeteram a mais de um procedimento

    cirúrgico, sentem-se pior do que antes da cirurgia e são muito sensíveis a tudo que lhes

    é dito. Outras complicações mais freqüentes são as seqüelas de infecções e os bloqueios

    de flexo-extensão. As primeiras, como geralmente apresentam grande destruição

    cartilaginosa, dificilmente se consegue melhorá-las a ponto de o paciente ser

    reconduzidos a um retorno das atividades físicas prévias. Por outro lado, o bloqueio da

    flexo-extensão pode ser significativamente melhorado através da videoartroscopia,

    principalmente o bloqueio da extensão, que é um problema mais incapacitante para o

    paciente do que o bloqueio da flexão (GOMES, 1997).

  • 38

    CAPÍTULO 5

    TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

    A reabilitação pós-operatória começa na sala de cirurgia após a colocação do

    enxerto para garantir ADM completa e para prevenir excesso de tensão. Uma meia

    antiembólitica é colocada na perna do LCA reconstruído junto com um Cryo/Cuff. O

    joelho do LCA reconstruído é então colocado numa máquina de movimentos passivos

    contínuos (CPM) para elevar a perna acima do coração, já que a chave para cicatrização

    da lesão precoce é eliminando o edema do joelho e hemartrose. A máquina de CPM é

    utilizada para flexão lenta e assistida para 125º. A flexão inicial deve ser de

    aproximadamente 110º-120º, e o paciente deve usar o método do yardstick para avaliar

    o progresso durante os dias subseqüentes. Exercícios de hiperextensão incluem elevação

    do calcanhar exercícios de alongamento com a toalha. Exercícios de elevação do

    calcanhar envolvem colocar o calcanhar numa toalha enrolada e então colocando um

    peso de 2.5 libras distalmente à incisão por um período de 10 min. Após as elevações do

    calcanhar o paciente executa três a cinco “thunks” dos joelhos, na qual ele ou ela flete o

    joelho a uma altura de varias polegadas e então o relaxa, permitindo que ele caia em

    hiperextensão. Para completar os exercícios de extensão, cinco a dez alongamentos com

    a toalha são realizados em combinação com elevações do calcanhar ativa para

    demonstrar controle do quadríceps. (J. ORTHOP SCI, 2006).

    Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras

    modificações ao longo dos anos. Estudos recentes preconizam desde abordagens

    conservadoras, onde o movimento é inicialmente protegido, até programas mais

    agressivos, onde a marcha e os exercícios de cadeia cinética fechada são instituídos

    imediatamente após a cirurgia. O desenvolvimento e difusão de técnicas cirúrgicas mais

    eficientes com a utilização de enxertos mais resistentes, identificação mais precisa dos

    pontos de isometria e os atuais métodos de fixação disponíveis, têm possibilitado uma

    reabilitação mais rápida e segura. No entanto, sabemos que o programa de reabilitação

    ideal permanece controverso (FONSECA, 1992).

    As metas da reabilitação irão depender basicamente das necessidades de cada

    paciente que serão ditadas pelo grau da lesão ou pelos objetivos e expectativas deste

  • 39

    individuo quanto a sua atividade futura. Com relação aos protocolos de tratamento, é

    importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de evolução dos

    mesmos dependerá de cada paciente. Assim, um paciente com evolução mais rápida

    poderá ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, é claro o processo de

    ligamentização do enxerto e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo,

    sinais de falha do enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve

    ter sua evolução no tratamento realizado de forma mais lenta (BONFIM, 2000)

    O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende

    também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a

    fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico. Em termos de tratamento

    fisioterapêutico, o processo inflamatório é controlado com gelo, realiza-se enfaixamento

    compressivo, elevação do membro e estimulação neural elétrica transcutânea.

    Inicialmente deverão ser utilizadas muletas para que não haja sustentação de peso

    excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evolução da

    ADM e no recrutamento do quadríceps. A mobilização precoce (podendo ser iniciada

    logo que a dor permitir) é essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a

    cartilagem e dar início a um estresse controlado, o qual ajudará a alinhar as fibras

    colágenas, proporcionando uma cicatriz flexível e resistente, capaz de promover o

    retorno do movimento anormal. O alongamento ajudará a reduzir a incidência de dor,

    permitindo maior facilidade no recrutamento do quadríceps. A reabilitação progredirá

    com fortalecimento do quadríceps e ísquiotibiais (LIMA E GUIMARÃES, 1999).

    - Eletroterapia

    As duas formas mais reconhecidas de eletroterapia são a estimulação elétrica

    nervosa trans-cutânea (TENS) e a eletroestimulação neuromuscular (EENM). O uso da

    TENS altera a sensação dolorosa pela sobrecarga na estimulação dos nervos sensitivos.

    A EENM utiliza a corrente elétrica para estimular a contração muscular. O alívio da dor

    pela TENS ocorre através de dois mecanismos em relação à freqüência. A corrente de

  • 40

    alta frequência diminui a consciência do estímulo doloroso pela inundação de diferentes

    caminhos sensoriais pela corrente elétrica bloqueando a propagação dos impulsos

    dolorosos. A corrente de baixa frequência provavelmente estimula a liberação de

    opiáceos endógenos, levando a uma real diminuição da percepção dolorosa. A

    efetividade da TENS é difícil de ser avaliada, pois a dor é uma queixa subjetiva e a

    percepção do alívio da dor varia independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do

    uso da TENS mostraram menor necessidade no uso de narcóticos no pós-operatório

    para alívio da dor. A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de

    dores agudas ou crônicas que dificultem a progressão do programa de reabilitação. A

    EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a força de músculos

    normais para melhorar o condicionamento atlético, porém os benefícios reais ainda não

    foram demonstrados. A EENM é efetiva em músculos anormais ou imobilizados. Estes

    benefícios tendem a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na

    reeducação neuromuscular que ocorre logo após a lesão. As indicações para o uso da

    EENM após lesão ou cirurgia do joelho são limitadas às fases iniciais de reabilitação

    (FUCHS, 2001).

    - Crioterapia

    A crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que

    resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim, a temperatura dos tecidos. Por

    ser um recurso de baixo custo, de fácil acesso e por apresentar efeitos quase sempre

    benéficos, é utilizado também pela medicina popular. A dor pode ser aliviada após

    terapia com frio, embora não seja bem elucidado seu mecanismo de ação. Algumas

    teorias tentam explicar esse efeito de analgesia proporcionada pelo gelo baseados nos

    efeitos fisiológicos obtidos com as aplicações de frio como vasoconstrição local;

    metabolismo local diminuído (baixando demanda de O2); redução do metabolismo

    articular e da atividade enzimática; diminuição da velocidade de condução nervosa;

    aumento do limiar de dor; liberação de endorfinas; diminuição da atividade dos fusos

    musculares; aumento da viscosidade muscular; diminuição de força muscular. Como na

  • 41

    prática clínica, a crioterapia é um recurso bastante empregado no tratamento e alívio da

    dor e da inflamação, apresentando uma melhora significante do quadro clínico

    (ARAGÃO e cols, 2008).

    Na fisioterapia traumato-ortopédica e desportiva, é comum a associação de

    modalidades terapêuticas para otimizar os resultados do tratamento. Um exemplo é a

    realização de exercícios imediatamente após a aplicação de gelo nas áreas lesionadas. É

    a crioterapia (resfriamento tecidual com fins terapêuticos) associada à cinesioterapia

    (exercícios terapêuticos) visando facilitar a execução dos exercícios. Individualmente

    cada modalidade possibilita a obtenção dos seguintes efeitos: crioterapia - redução da

    dor, do edema, do metabolismo tecidual, diminuição do espasmo muscular e a

    possibilidade da execução de exercícios ativos livres de dor. A cinesioterapia possibilita

    a recuperação da mobilidade, flexibilidade, força, resistência e retorno à função. A

    associação destas modalidades favorece a realização precoce dos exercícios

    terapêuticos, permite execução de movimentos livres de dor e por conseqüência

    aceleram o tratamento fisioterapêutico (PEREIRA e cols, 20008).

    - Cinesioterapia

    A cinesioterapia é o uso de exercícios ou movimentos como forma de

    tratamento, com base no princípio de que um órgão ou sistema se adapta aos estresses

    aos quais são submetidos (SECCO, 1999).

    O exercício é a modalidade terapêutica mais utilizada no campo da fisioterapia,

    prescrito no tratamento da maioria das incapacidades físicas. Um organismo ou tecido

    que não é solicitado, descondiciona-se e perde a capacidade que antes possuía, cabendo

    à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e

    quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptação desejada sem lesão

    (BATTISTELLA e SHINZATO, 1995).

  • 42

    → Exercícios Isométricos

    A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a reabilitação de seus pacientes, um deles é a atividade isométrica.

    O exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo

    se contrai sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem

    movimento articular visível. Embora não seja feito trabalho articular, uma grande

    quantidade de tensão e força resultante é produzida pelo músculo. Os exercícios

    isométricos têm a vantagem de ser fácil de realizar para a maior parte dos músculos,

    requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem

    estáticos, esses exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contra-

    indicado (KISNER E COLBY, 1998).

    Entretanto, há algum questionamento, sobre a transferência de força isométrica

    para uma situação dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no

    ângulo no qual o exercício foi realizado. Contudo, os autores acima dizem que estes

    exercícios são de grande valor, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a

    necessidade de movimento articular, propriedade extremamente útil em patologias

    articulares. Também sendo favorável, em condições que exigem imobilização como, por

    exemplo, durante o tratamento de fraturas (BATTISTELLA E SHINZATO, 1995).

    Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo

    de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens

    são: aumentam a força muscular estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a

    diminuir o edema (os músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do

    líquido); previnem a dissociação nervosa graças às contrações musculares, as quais