curso curicular 4 ano - knowledge translation
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2014
Da evidência à decisão clínica em farmacoterapia
David Silvério Rodrigues, MD
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Declaração de interesses
@davsrodrigues
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@davsrodrigues
Médico de Família
ACES Oeste Sul - UCSP Torres Vedras (ext. Silveira)
Atendimento Médico Permanente sem relaçõesDirecção Internato MGF Oeste SulConselho Nacional Auditoria e QualidadeAssistente Convidado
@davsrodrigues
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O que é que, como médicos, fazemos milhares de vezes?
@davsrodrigues
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No Reino Unido:
!
Por cada milhão pessoas/ano:
40-50 milhões de decisões clínicas individuais
Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !
Decisão clínica individual
@davsrodrigues
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Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010
Como decidir?
55
90 Kg
LDL elevados A1c 8,3%
Insómnia
Dor
Tonturas
Médico Família
Enfermeira
Podologia
Caminhadas
Evitar sal, gorduras, hidratos carbono
Verificar glicémias
Tomar medicação
Exercício Físico
Cuidados pés
Obesidade
Diabetes
HTA
Depressão
Lombalgia
Neuropatia
MCDTs
3 2 1números não batem certoprazo é agora!
trabalho, trabalhocontas por pagar
bancos seguradorasfamília
filha divorciou-se e de volta a casa2 netas lindas
mãe com alzheimer
passear o cão
carro avariou!
supermercadosem tempo para mim!...
Metformina
Sulfunilureia
Diurético e B-Bloq
Estatina
Faltar ao trabalho
João
@davsrodrigues
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Em medicina a resposta não é simples...
@davsrodrigues
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tratamento intensivo diabetes
Estudos ADVANCE e ACCORD
tratamento intensivo diabetes
The ACCORD Study Group; N Engl J Med 2010; 362:1575-1585April 29, 2010 The ADVANCE Collaborative Group; N Engl J Med 2008; 358:2560-2572June 12, 2008
2008 e 2010
faz todo o sentido!
@davsrodrigues
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o ser humano comete erros!
“...e o burro sou eu?”
@davsrodrigues
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Como lidar com eles em medicina?
Incerteza/erro
@davsrodrigues
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adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !
Decisão Clínica
Recursos
Clínica
“Medicina baseada no que sempre foi” I
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adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !
“Medicina baseada no que sempre foi” II
Decisão Clínica
Valores e preferênciasRecursos
Clínica
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Valores e preferênciasRecursos
adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !
Decisão Clínica
Clínica
Evidência
Medicina Baseada na Evidência
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Melhor resposta encontrada para diminuir a incerteza e o erro na prática médica
is ‘the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of
individual patients’!
Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72
Medicina Baseada na Evidência
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Medicina Baseada na Evidência
Hierarquia na evidência (maior validade nas conclusões)
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Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010
Como decidir?
55
90 Kg
LDL elevados A1c 8,3%
Insómnia
Dor
Tonturas
Médico Família
Enfermeira
Podologia
Caminhadas
Evitar sal, gorduras, hidratos carbono
Verificar glicémias
Tomar medicação
Exercício Físico
Cuidados pés
Obesidade
Diabetes
HTA
Depressão
Lombalgia
Neuropatia
MCDTs
3 2 1números não batem certoprazo é agora!
trabalho, trabalhocontas por pagar
bancos seguradorasfamília
filha divorciou-se e de volta a casa2 netas lindas
mãe com alzheimer
passear o cão
carro avariou!
supermercadosem tempo para mim!...
Metformina
Sulfunilureia
Diurético e B-Bloq
Estatina
Faltar ao trabalho
Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente!
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@davsrodrigues
Valores e preferênciasRecursos
Decisão Clínica
Clínica
Evidência
Medicina Baseada na Evidência
óbvio
@davsrodrigues
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@davsrodrigues@davsrodrigues
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@davsrodrigues
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: Institute of Medicine, 2001
“gap between what we know and what we do”
misuse overuse
underuse
@davsrodrigues
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@davsrodrigues
“The burden of harm conveyed by the collective impact of all of our health care quality problems is staggering.”
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: Institute of Medicine, 2001
@davsrodrigues
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@davsrodrigues
N Engl J Med 2003;348:2635-45. @davsrodrigues
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@davsrodrigues
439 indicators of clinical quality of care!30 acute and chronic conditions, as well as prevention!
Medical records for 6712 patients!
@davsrodrigues
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@davsrodriguesN Engl J Med 2003;348:2635-45. @davsrodrigues
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@davsrodrigues@davsrodrigues
~ 45% !receberam cuidados não recomendados
N Engl J Med 2003;348:2635-45.
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@davsrodrigues
N Engl J Med 2003;348:2635-45. @davsrodrigues
![Page 26: Curso curicular 4 ano - Knowledge translation](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052413/559fd5101a28abd0648b4811/html5/thumbnails/26.jpg)
“One of the most consistent findings from clinical and health services research is the failure to translate
research into practice and policy. As a result of these evidence-practice and policy gaps, patients fail to
benefit optimally from advances in healthcare and are exposed to unnecessary risks of iatrogenic harms,
and healthcare systems are exposed to unnecessary expenditure resulting in significant opportunity costs.”
Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012, 7:50
@davsrodrigues
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Prog
ress
Time
Scientific understanding
Patient care
} Implementation!GAP
@davsrodrigues
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@davsrodrigues
evidence-practice gaps consequences: !
1- patients are exposed to unnecessary risks of iatrogenic harms !
2 - healthcare systems are exposed to unnecessary expenditure resulting in significant opportunity costs.
@davsrodrigues
Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012, 7:50
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@davsrodrigues
Valores e preferênciasRecursos
tempo esforço acesso
interpretação
Clínica
Evidência
@davsrodrigues
Como incorporar na prática?
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458–65.
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@davsrodrigues
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
Med
ical
Art
icle
s pe
r Ye
ar
~5000/dia
~2000/dia
~75/dia
superdoctor
@davsrodrigues
![Page 31: Curso curicular 4 ano - Knowledge translation](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052413/559fd5101a28abd0648b4811/html5/thumbnails/31.jpg)
@davsrodrigues@davsrodriguesThe paths from research to improved health outcomes Paul Glasziou, Brian Haynes. Evid Based Med 2005;10:4-7 doi:10.1136/ebm.10.1.4-a
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@davsrodrigues@davsrodrigues
![Page 33: Curso curicular 4 ano - Knowledge translation](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052413/559fd5101a28abd0648b4811/html5/thumbnails/33.jpg)
@davsrodrigues
AWARE
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@davsrodrigues@davsrodrigues
The paths from research to improved health outcomes Paul Glasziou, Brian Haynes. Evid Based Med 2005;10:4-7 doi:10.1136/ebm.10.1.4-a
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@davsrodrigues@davsrodrigues
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@davsrodrigues@davsrodrigues
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@davsrodrigues@davsrodrigues
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@davsrodrigues@davsrodrigues
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@davsrodrigues@davsrodrigues
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@davsrodrigues
Mudanças comportamento são difíceis de obter!
!
I - ponto de vista individual - ciclo de melhoria
@davsrodrigues
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1. perguntar (ask) - pergunta concreta da nossa prática!2. aceder (procura sistemática) informação epidemiológica para responder à questão.!3. apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão..!4. aplicar a evidência na prática:!! a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e preferências, aspectos clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão clínica baseada na evidência e:!! b. actuar (instaurar) a decisão na prática!———————————————————————————————————5. auditar - a nossa prática. Constantemente:!! a. comparar a nossa prática com a melhor evidência disponível!! b. diminuir as diferenças entre a nossa prática e a melhor evidência
Como integrar MBE na prática clínica?!
exte
rna
inte
rna
informação
traduzido de: Rod Jackson 2013. cebm.net @davsrodrigues
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Medicina Baseada na Evidência
exemplo:!!
espironolactona reduz mortalidade em ICC
(classe II-IV NYHA)?!
@davsrodrigues
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Espironolactona na ICCMedicina Baseada na Evidência
1. perguntar (ask) -‐ pergunta concreta da nossa prá1ca !!2. aceder (procura sistemá1ca) informação epidemiológica para responder à questão !!3. apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão.. !!4. aplicar a evidência na prá1ca: a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e preferências, aspectos clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão clínica baseada na evidência e: !! b. actuar (instaurar) a decisão na prá1ca !———————————————————————————————————— 5. auditar -‐ a nossa prá1ca. Constantemente: a. comparar a nossa prá1ca com a melhor evidência disponível b. diminuir as diferenças entre a nossa prá1ca e a melhor evidência
será que a utilização de espironolactona diminui mortalidade em doentes com ICC (classe II a IV da NYHA)? !tripdatabase, uptodate, bmj evidence, medline… !!Mortality: spironolactone 35%, placebo 46%, Number Needed to Treat (NNT) 10. !!!!doente quer acrescentar mais um fármaco? riscos de efeitos secundários? tem condições para ir ao hospital se hiperkaliemia? !recomendar espironolactona naquela situação !
ciclo de melhoria - autoavaliação
@davsrodrigues
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dicas práticas:
Medicina Baseada na Evidência
manter um livro de perguntas
journal club
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@davsrodrigues
Mudanças comportamento são difíceis de obter!
!
II - ponto de vista organizações de saúde - estratégias de intervenção sobre profissionais
de saúde
@davsrodrigues
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@davsrodrigues
Mudanças comportamento são difíceis de obter!
!
II - ponto de vista organizações de saúde - estratégias de intervenção sobre profissionais
de saúde
@davsrodrigues
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@davsrodrigues
4.3%
6%
4,8%
12%
5%
4,2%
OR 1,52
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@davsrodrigues
4.3%
6%
4,8%
12%
5%
4,2%
OR 1,52
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@davsrodrigues