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Actualizaciones en Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud

Dr.(M..V.) Carlos Avendaño Epidemiólogo

Ximena Vera C Enfermera IAAS Clinica Universitaria de

Concepción

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Epidemiología De Las I.A.A.S.

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Ø  Las I.A.A.S. son conocidas desde la antigüedad

Ø  Se manejaron como un problema ambiental

Ø  La epidemiología moderna nos ha enseñado que las I.A.A.S. son un problema multifactorial y que el ambiente es uno más de los factores, de relevancia relativa.

Introducción

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Ø Definición:

“ la evidencia de una infección que no estaba presente ni en incubación al ingreso del paciente; aquella que se presenta incluso después del egreso y que puede ser causada por gérmenes exógenos o endógenos; incluso las prevenibles y las no prevenibles”

FUENTE: 1980 OMS

Definición de I.A.A.S.

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Factor de riesgo

“atención clínica del Paciente”

Huésped Agentes

Medio ambiente

I.I.H

Factores que condicionan una I.A.A.S.

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Ø Huésped § muy importantes poco modificables

Ø Ambiente § poco importantes muy modificables

Ø Atención Profesional § muy importantes muy modificables

Importancia de los Factores

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§  PACIENTES SUSCEPTIBLES

§  PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

§  PACIENTES O PERSONAL COLONIZADOS O INFECTADOS

§  ASPECTOS AMBIENTALES

Factores Condicionantes

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Ø  Aire ☺ Polvo en suspensión asociado a ☺ Turbulencias

Ø  Agua ☺ Reservorios de microorganismos ☺ Soluciones en contacto con el huésped

Ø  Superficies ☺ Fallas técnica de desinfección

Factores de Riesgo: Medio Ambiente

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Ø  Asociados con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Ø  Técnicas de procedimientos invasivos y/u operatorios (intubación, sonda Foley, drenajes, aspiraciones, dentales; etc.)

Ø Crean puertas de entrada que favorecen el ingreso de microorganismos al huésped.

Ø Constituyen la principal causa de I.A.A.S. Ø Están directamente relacionadas con la conducta del personal sanitario,

especialmente el médico Ø Son absolutamente modificables

Factores de Riesgo: Atención Clínica

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Ø  BACTERIAS : 94.4%

Ø  VIRUS : 2.7%

Ø  HONGOS : 2.9%

22.363 AGENTES

Fuente: MINSAL

Microbiología en Chile - 2012

11

23%

17%10%9%

8%7%

5% 21%

S. aureusE. coliKlebsiella sp.Pseudomonas sp.St. coag. (-)AcinetobacterProteus sp.Otros

MINSAL 22.363 AGENTES

Microbiología en Chile - 2012

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Ø  En Chile

۩  Hay una incidencia anual de 80.000 a 100.000, con una mortalidad atribuible y asociada de 1.500 a 3.000 pacientes al año.....¿con cuántas de ellas contribuye la odontología?

۩  Un promedio de 5 días cama ۩  700.000 días por cama al año …

Magnitud

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Ø  Con todo el respaldo estadístico existente se puede asegurar que las IAAS tiene un gran impacto sobre la morbilidad, mortalidad, costos y sobre aspectos sociales, laborales y sicológicos, para el paciente y las instituciones.

Ø  Se ha logrado demostrar que un buen programa de control de IAAS, baja en un 30% la aparición de infecciones nosocomiales.

Ø  Un buen programa incluye la aplicación de M e d i d a s E s p e c í f i c a s d e b i d a m e n t e fundamentadas

Magnitud

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ü  EFECTIVAS: ü deben estar reglamentadas y efectuarse con capacitación y

supervisión estricta

ü  INEFECTIVAS: ü aunque se practiquen hace mucho tiempo

ü  CONTROVERTIDAS: ü no hay datos suficientes

Medidas Específicas

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Ø  Medidas efectivas P  Hospitalización breve. Lo mas cercana al acto quirúrgico P  Tratamiento de focos infecciosos distales previo a la intervención P  Tratamiento preoperatorio de la obesidad P  Profilaxis antibiótica según norma y uso racional de antibióticos P  No rasurar P  Preparación preoperatoria de la piel del paciente en la sala de operaciones P  Lavado de manos del equipo con yodóforos o clorhexidina al 2- 4%, P  No escobillar la piel P  Uso de técnica aséptica durante todo el acto, que incluye garantizar la esterilización de los

instrumentos, campo operatorio y el uso adecuado de gorro, mascarilla y ropa P  Tiempos quirúrgicos cortos. P  Uso de drenajes en circuito cerrado estéril, por contrabertura P  Las heridas sucias de intervenciones muy contaminadas deben cerrarse por segunda intención P  Técnica estéril en el manejo de la herida operatoria hasta 24 o 48hs. P  Cumplimiento de normativa en sala de cirugía, arquitectura adecuada, saneamiento ambiental

y limpieza adecuada entre cada intervención. P  Personal entrenado y número restringido de personas al interior del quirófano. P  Evitar turbulencias, presión positiva y filtración de aire (filtrado 15 recambios/hora.)

Medidas específicas: Infección Sitio Operatorio

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Ø  Medidas inefectivas # Cultivos rutinarios en el personal en busca de portadores # Uso de botas en pabellón, basta con calzado exclusivo # Uso de salas exclusivas para intervenciones sépticas # Uso de alfombras antisépticas para ruedas o calzado # Cambio de camilla en sala de cirugía # Uso de vapores de formalina como desinfectante de pabellones. # Uso de desinfectantes de alto nivel en superficies de pabellón. # Uso de radiación UV en pabellón

Medidas específicas: Infección Sitio Operatorio

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Ø Medidas controvertidas

۞  Uso de filtros en sistemas de infusión parenteral ۞  Uso de apósitos trasparentes en heridas o sitios de punción ۞  Uso de esmalte de uñas. ۞  Desinfectar equipos entre operación sin evidente contaminación. ۞ Cubrir las heridas operatorias cerradas mas allá de 48 horas. ۞  Registrar rutinariamente tasas de infección por cirujano ۞  Restringir el uso de ropa de circulación solo al pabellón ۞  Uso de cubiertas plásticas autoadhesivas

Medidas específicas: Infección Sitio Operatorio

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Ø  Múltiples factores concomitantes

Ø  Fuerte asociación a prácticas de atención

Ø  Fuerte asociación al tipo de pacientes

Ø  Débil asociación a aspectos ambientales

Ø  IIH severas menos prevenibles que leves

Ø  Tipo de vigilancia y definiciones es vital

Ø  Tipo de programa de prevención y control

Conclusiones

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Precauciones Estándar - Universales

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“Porque deben ser aplicadas en la atención de todos los pacientes o cuando se va a tener contacto con fluidos corporales ya que todos pueden ser portadores de patógenos transmitidos por la sangre”

¿Por qué Universales o Estándar?

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Ø  PRECAUCIONES UNIVERSALES(1988):

“Proteger al personal contra las infecciones virales, tales como VIH; Hepatitis

B; Jacob - Creutzfeldt; etcétera.”

Ø PRECAUCIONES ESTÁNDAR (1995):

"Proteger al personal de salud de contraer infecciones que se transmiten a

través de la sangre u otros fluidos biológicos, durante la atención de

pacientes".

Objetivos

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y Fluidos Corporales: -  Sangre -  Secreciones purulentas -  Líquido peritoneal -  Líquido amniótico -  Líquido céfalo-raquídeo -  Orina -  Excretas

¿Qué se hablaba en 1988?

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y Barreras protectoras: -  Guantes -  Mascarillas -  Pecheras -  Antiparras -  Botas

¿Qué se hablaba en 1988?

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q Material cortopunzante desechable

¿Qué se hablaba en 1988?

q Material cortopunzante reutilizable: -  Se utiliza:

§  Cloro al 0,5% o §  Glutaraldehído al 2% activado

q Descontaminación de derrames:

-  Se utiliza cloro al 0,5% en forma líquida, granulada o en tabletas

q Manejo de basuras y desechos contaminados: -  Desinfección de recipientes -  Desinfección de alcantarillados

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q Se introduce el concepto:

v  Descontaminación previa “Todo material que haya sido expuesto a alguna forma de

contaminación biológica debe ser descontaminado antes de su eliminación”

¿Qué pasó con la Norma de 1988?

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ü  Se denominan Precauciones estándar

ü  La descontaminación ya no se realiza con cloro o glutaraldehído ü Se recomienda el uso de detergentes, especialmente enzimáticos antes

de la Esterilización o Desinfección de Alto Nivel

ü  Se debe tender a centralizar el proceso de lavado y esterilización de material, favoreciendo el lavado automático

ü  Creciente demanda por indicadores de Glutaraldehído

ü  En derrames en superficies se continúa trabajando con cloro y se incorporan los amonios cuaternarios de quinta generación

ü  SE ACTUALIZAN LAS NORMAS PARA LA ODONTOLOGÍA EL AÑO 1996

ü  EL LAVADO DE MANOS SIGUE SIENDO LA MEDIDA MÁS RELEVANTE PARA EL CONTROL DE LAS I.A.A.S.

Norma Ministerial de 1995

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y Se refiere al conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud de los trabajadores frente a riesgos por agentes biológicos, físicos o químicos en el laboratorio.

Bioseguridad

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y  Los pacientes que ingresan a un hospital son sometidos, en su gran mayoría, a algún tipo de procedimiento invasivo, desde una punción intravenosa simple a una intervención quirúrgica mayor.

y  Por este motivo y en directa relación con Pabellón Quirúrgico, es absolutamente necesario revisar las diferentes variables ambientales que aseguren un ambiente y atención confiable que de certeza de “Calidad de atención”.

y  La esterilización y/o la desinfección del instrumental, ropa, implementos médicos de uso quirúrgico y superficies constituyen mecanismos eficientes para la prevención de infecciones asociadas a la atención de salud

Prevención y Control de las I.A.A.S.

29

Una vez que una persona desarrolla una conciencia, permanece para

siempre.

30

Técnica Aséptica

31

32

TECNICA ASEPTICA

“ Es el conjunto de medidas que

se ejecutan durante los procedimientos,

destinados a disminuir la contaminación

microbiana de pacientes y equipos”

Definición

Cuando se aplica

y Procedimientos Quirúrgicos.

y Procedimientos Invasivos

y Partos

• Ruptura de los

mecanismos normales de

defensa

y  Preparaciones

§ Equipos de Apoyo Ventilatorio. § Nutriciones Parenterales. § Invasión de cavidades normalmente

estériles.

Aplicaciones

Se deben tomar las medidas para disminuir

efectivamente la carga bacteriana en un

área delimitada

Precauciones

Fuentes Inanimadas

y Lavar prolijamente todo los materiales susceptibles de ser lavados.

y Desinfectar los equipos y superficies que lo permiten. Alto nivel o intermedio.

y Aislar con protectores estériles en caso de no poder desinfectar.

y Fleboclisis

y En circuitos de orina

y Drenajes

Uso de Circuito Cerrado

y La piel del paciente (preparación)

Capacitar, supervisar y evaluar la ejecución de la preparación de piel.

Fuentes Animadas

y Distribución de la flora

en las manos

Fuentes Animadas

Intensa colonización

Mediana colonización Baja colonización

Cultivo de impresión de mano

Manos del operador y sus ayudantes:

y Norma de lavado quirúrgico de manos, usando antiséptico con efecto residual.

Fuentes Animadas

Lavado quirúrgico de manos

y Destinado a reducir ambas floras bacterianas, la residente y la transitoria, mediante la acción mecánica y el efecto de un agente antiséptico

y Se usa antes de realizar cualquier procedimiento invasivo .

y Es un lavado mas vigoroso, incluye antebrazos y un tiempo mas prolongado de exposición al jabón

Lavado quirúrgico de manos

y Mojar las manos y antebrazos, aplicar aproximadamente 5 ml. de jabón antiséptico, frotar vigorosamente por 3 min., uñas se para retirar materia orgánica y enjuagar con agua

y Después de manipular material contaminado o fluidos aun cuando se usen guantes.

y  Inmediatamente después de retirar guantes.

y Antes de realizar un procedimiento invasivo.

y Después de tocar objetos posiblemente contaminados, mucosa o piel no intacta.

APIC, AORN, CDC, MINSAL

Recomendaciones actuales para el lavado de manos

y Deben ser impermeables.

y Primer uso.

y Mantenerse indemnes.

y Presentación que facilite su postura.

y Eliminar el material suavizante con compresa húmeda, evita reacciones adversas.

y Alergias al látex.

Guantes

y Estéril

y Buenas condiciones ya que el deterioro aumenta el riesgo y el trauma.

y Usarlo para los fines que fue diseñado.

El Instrumental

y Mantenerlo libre de sangre y restos orgánicos.

y Tratarlo en forma suave.

y Enjuagar por arrastre posterior a su uso.

y Manipular usando las precauciones universales.

El Instrumental

y Uso de diámetro que ofrezca seguridad de resistencia y adecuada al tejido. monofilamento

y Las suturas deben ser estériles. y Manejadas con técnicas asépticas (fuera del

campo desechar.

y Sutura con aguja incorporada (evita manipulación, una sola hebra).

y Recuento y eliminación cuidadosa.

Sutura

y Lo componen solo material que cumplan con :

y Su condición de estéril a través de un control.

y Su período de vigencia de esterilidad

y La indemnidad de su envoltorio y Secos

Campo Estéril

y  Barrera mecánica que evita el

Traspaso de microorganismos

desde el personal al paciente y

viceversa.

y  Uso racional y correcto que ayuden a controlar esta fuente potencial de contaminación.

y  Contacto directo con el área debe ser y mantenerse estéril.

Ropa

ü Debe ser antiestática

ü Flexible para adaptarse con facilidad.

ü Permeable al vapor (esterilidad)

ü No remendada

Consideraciones

y Modelos envolventes, bata amplia estéril

y Proporcionar superficie estéril más amplia posible.

y Resistente a la humedad en mangas y tórax o pecheras.

y Eliminar en forma cuidadosa.

Delantales

ü Resistente a la humedad y de tejidos firmes e indemnes.

ü Si existe escape de contenido proteger el área con hule estéril.

ü Las sabanas deben cubrir ampliamente (borde inferior).

ü Compresas absorbentes.

- Paños Y Sabanas

y Gorro, debe cubrir

completamente el cabello

Sensación de disciplina

y  Zapato - Botas (innecesarias)

Otros Elementos

y Desechables

y Cubrir nariz, boca, el vello facial en caso de barba.

y Cambio entre intervenciones.

y  Usar solo en el procedimiento.

y Eliminar y no mantener colgadas.

Mascarillas

y El personal lavado debe llevar batas y guantes estériles.

y Las batas sólo se consideran estériles desde el tórax a la cintura por la parte delantera y desde las manos hasta inmediatamente por encima de los codos, todas las demás zonas se consideran contaminadas.

Principios de la asepsia quirúrgica

Principios de la asepsia quirúrgica

y Para establecer el campo estéril deben utilizarse paños estériles.

y Todos los objetos utilizados en el campo estéril deberán ser estériles.

y Usar mascarillas con filtro cuando se ha abierto material estéril, estas cubrirán la boca y la nariz.

y Descartarlas , no colgarlas en el cuello ni guardarlas en bolsillo.

Mascarilla

y El uso de gorro es obligatorio dentro del recinto quirúrgico ya que reduce la diseminación de partículas provenientes del cuero cabelludo y

también de cabellos.

Uso de gorro

Mesas de instrumental

y Las mesas sólo se consideran

estériles en y por encima de su

nivel, los objetos extendidos por debajo del nivel de la mesa se

consideran contaminados.

Distancia

y Mantener un margen de

seguridad entre los objetos

estériles y el área no estéril, por lo menos 1

metro de distancia.

Campo estéril

y Preparar en el

momento más próximo a su utilización.

y El campo debe ser

continuamente monitorizado

Si existe alguna duda sobre la esterilidad de un artículo, se

considera que este artículo no está estéril.

y Los líquidos estériles deben verterse desde una altura

suficiente para evitar contactos accidentales entre

el envase no estéril y el receptor, pero a su vez que no

sea excesiva para evitar salpicaduras.

Líquidos

y Todo el personal circulante que entre a pabellón deberá realizarse lavado de manos clínico.

y Todo el equipo quirúrgico que entrará en contacto con el campo estéril deberá realizarse lavado quirúrgico de manos.

y Todo el personal debe cumplir con el normas de Circulación en Pabellón.

Personal

y Funciones especificas y

delimitadas.

y Destrezas personales.

y Equipo humano.

Personal

y La técnica aséptica es una forma disciplinada de ejecutar acciones en que se ofrece al paciente un perfil de seguridad biológica.

y Todas las acciones deben estar fundamentadas en la ciencia.

Resumen

71

ANTIBIOPROFILAXIS

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PROFILAXIS QUIRÚRGICA

ü  Objetivo: ü disminuir las infecciones postoperatorias en el sitio quirúrgico (ISQ),

mediante la obtención de niveles séricos altos y sostenidos del antibiótico durante la cirugía.

ü Manejar la contaminación intrínseca y extrínseca

ü  La profilaxis pre-operatoria: ü uso de antibióticos en pacientes que serán sometidos a cirugía (antes que

ocurra la contaminación)

ü  Profilaxis: ü no debe haber evidencia de infección en el momento del procedimiento

quirúrgico.

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FISIOPATOLOGÍA

ü  El desarrollo de infecciones en el sitio quirúrgico (ISQ) depende del tamaño del inoculo bacteriano y de la probabilidad de multiplicación en el tejido de la herida.

ü  La presencia de tejido desvitalizado, coágulos y cuerpos extraños dificulta la acción de mecanismos inmunes normales, permitiendo la infección aún con un inóculo pequeño.

ü  La técnica quirúrgica es el factor más importante para prevenir ISQ.

FACTORES DE RIESGO 74

ü Del paciente ü Diabetes:

ü > de 200 mg. en post operatorio ü  aumento de la Hb glicosilada

ü Nicotina: ü factor independiente en un estudio ü mal definidos los fumadores

ü Esteroides: ü contradictorio(no resuelto). ü Un estudio en enfermedad de Crohn (12 a 6%)

ü Obesidad: > 20% del peso ideal ü Colonización nasal por Stafilococos aureus.:

ü 20-30%. ü Uso profilactico de Mupirocin: no resuelto

ü Hipoalbuminemia ü Radioterapia ü Focos distantes ü Del medio ambiente ü De la Atención Clínica

ü Pre operatorio ü Estada preoperatoria prolongada ü Baño preoperatorio con antisépticos : redujo colonización pero no ISQ

ü  CHG = 2,8 x102 (0,3) ü  PVI = 1,3 x102 (1,3)

ü Identificar y tratar en lo posible infecciones alejadas ü No rasurar

ü Intra operatorio ü Técnica aséptica ü Lavado de manos

ü Post operatorio

75

76

PRINCIPIOS BÁSICOS DE ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGIA

ü  El peligro de infección debe ser mayor que los riesgos de uso de los Antibióticos

ü  Espectro contra flora residente de la piel y de la víscera abierta

ü  Baja toxicidad y costo

ü  No deben seleccionarse Antibióticos de 3ª línea o última generación.

ü  Niveles séricos altos y sostenidos durante todo el procedimiento quirúrgico (saturación local), con una droga activa contra los agentes que pueden producir contaminación del sitio quirúrgico → administración preoperatoria inmediata

ü  Durante la cirugía: Antibiótico con vida media larga > 2h. Si hay hemorragia o cirugía prolongada > 4 h dar 2º dosis.

ü  En general, no se recomienda otra dosis después del cierre de la herida

ü  El uso de profilaxis no reemplaza medidas fundamentales de prevención como son: ü preparación correcta de la piel previa a la cirugía, ü técnica aséptica ü material estéril de calidad certificada

ü  El responsable del cumplimiento de la norma de profilaxis quirúrgica es el cirujano tratante

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EFECTOS ADVERSOS DE ANTIBIOTICOS

ü Hipersensibilidad y alergias

ü Hematológicos: ü leucopenia – neutropenia

ü Renal: ü Insuficiencia renal aguda

ü Digestivo: ü Diarrea por ABT ⇒ Clostridium difficile

TIPOS DE CIRUGÍA 78

ü  Alto riesgo de contaminación:

ü  Orofaringe, tracto GI, respiratorio, urinario, genital

ü  Bajo riesgo de contaminación pero con efectos catastróficos:

ü  Cirugía cardiovascular, implantes, prótesis ortopédicas, trasplantes

ü  Paciente inmunocomprometido

ü  Otros factores de riesgo (obesidad, edad, obstrucciones, hemorragias)

79

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS OPERATORIAS

ü  Limpia: 2,5% ü no incluye tubo digestivo, respiratorio ni urinario. ü Tasa esperable < 3%. ü Profilaxis sólo indicada en colocación de prótesis o cirugía de alto riesgo

(cardiaca).

ü  Limpia-contaminada: < 10%, incisión a través de mucosa sin quiebre de técnica ü incluye alguno de los tractos pero sin infección evidente.

ü  Contaminada: 15-20%, quiebre de la técnica, incisión a través de mucosa ü tracto genitourinario o digestivo en presencia de infección o gran contaminación

desde tubo digestivo o herida traumática limpia reciente .

ü  Sucia: 30-40%, presencia de pus, herida traumática > 6 hrs., viscera perforada ü traumática sucia o limpia antigua o cuerpos extraños o contaminación fecal o por

pus

80

NUEVAS ÁREAS DE INVESTIGACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE ISQ

ü  Normotermia: ü asociación entre hipotermia e ISQ (Clin Inf Dis 2002)

ü  Control estricto de la glucosa en diabéticos: ü el riesgo de ISQ similar a no diabéticos con esta intervención (ICHE 2001)

ü  Oxigenación: ü el oxígeno suplementario reduce ISQ. (Clin Inf Dis. 2002)

81

CONCLUSIONES

y  Cada vez más, debemos focalizar la atención en las defensas del huésped y en general en los factores de riesgo intrínsecos del paciente.

y  La tendencia general es reducir la antibiótico profilaxis a una sola dosis preoperatoria.

y  El esquema más ampliamente usado son las cefalosporinas de primera generación

y  En general las combinaciones de antibióticos deben ser evitadas.

y  La aplicación de antibiótico profilaxis sin control no está exenta de complicaciones e implica un mayor costo para el paciente y la institución.

82

EN DEFINITIVA…

ü  LA ANTIBIÓTICO PROFILAXIS NO ES SUSTITUTO DE UNA METICULOSA TÉCNICA QUIRÚRGICA ASÉPTICA

ü  LA APLICACIÓN DE APROPIADAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y

PRÁCTICAS DE ENFERMERIA SON LAS MEDIDAS MAS IMPORTANTES PARA DISMINUIR LAS TASAS DE INFECCION POSTOPERATORIA

ü  EL LAVADO DE MANOS Y USO CORRECTO DE GUANTES SIGUEN SIENDO LAS MEDIDAS MÁS EFECTIVAS Y DE BAJO COSTO PARA EVITAR UNA INFECCIÓN POSTOPERATORIA

83

Antisépticos para el Control de las I.A.A.S.

84

y  La IAAS es un problema relacionado con la calidad de atención

y  Aumento de microorganismos multirresistentes

y  Los jabones antisépticos producen efectos adversos en la piel lo que induce evitar su uso

y  Es necesario buscar alternativas de mejor grado cosmético

ANTISÉPTICOS

85

y  Desnaturalización de proteínas

y  Desintegración de la membrana celular

y  Aumento de la presión osmótica

y  Disminución del metabolismo

Mecanismo De Acción

ANTISÉPTICOS

86

y  Bacterias Patógenas y no Patógenas

y  Hongos y Levaduras

y  Virus

y  Protozoos

Espectro De Acción

ANTISÉPTICOS

87

y  Pared y Membrana Celular

y  Citoplasma Celular

y  Aminoácidos, Proteínas y Enzimas

y  Lípidos e Hidratos de Carbono

y  Ácidos Nucléicos

Blancos De la Acción Antimicrobiana

ANTISÉPTICOS

88

y  Soluciones Antisépticas Jabonosas

y  Soluciones Antisépticas Tópicas

y  Soluciones Antisépticas Tinturas

Descripción De Ellos

ANTISÉPTICOS

89

y Toda sustancia utilizada sobre tejido viviente, capaz de destruir o eliminar todas las formas vegetativas de uno o varios tipos de microorganismos

DEFINICIÓN:

ANTISÉPTICOS

90

y Flora Transitoria en la superficie

y Flora Residente en el estrato córneo

y Barrera protectora natural

Flora Microbiana Cutánea

ANTISÉPTICOS

91

y Acción mecánica con agua, jabón y fricción

y Destrucción bacteriana a través del uso de un antiséptico

¿Cómo Reducir la Flora Cutánea?

ANTISÉPTICOS

92

y  El lavado con agua y jabón por 3 a 5 minutos remueve la flora transitoria y puede producir irritación de la piel

y  Mayor tiempo de lavado produce más daño y acelera la regeneración bacteriana

y  Usar un jabón antiséptico con acción acumulativa y residual disminuye la flora cutánea y permite bajar el tiempo del lavado

y  Los antisépticos en general son inhibidos por la materia orgánica

y  Combinar un removedor de suciedad y un destructor de microorganismos

ANTISÉPTICOS

93

y  Amplio Espectro De Acción

y  Acción Rápida

y  Efecto Acumulativo

y  Acción Residual Elevada

Eficacia De Un Antiséptico Ideal

ANTISÉPTICOS

94

y Debe Mantener La Efectividad En El Tiempo

y Debe Ser Compatible Con Los Otros Componentes De La Fórmula

Estabilidad De Un Antiséptico Ideal

ANTISÉPTICOS

95

y Debe Ser Capaz de Llegar al Sitio de Acción

Biodisponibilidad de Un Antiséptico Ideal

ANTISÉPTICOS

96

y  Alcohol

y  Povidona Yodada

y  Clorexidina

Activos Usados En la CUC

ANTISÉPTICOS

97

y  Baja Toxicidad Oral

y  No Irritante de Piel y Mucosas

y  Baja o Nula Absorción Transdérmica

Seguridad De Un Antiséptico Ideal

ANTISÉPTICOS

98

y  Lavado de Manos Clínico:

-  Triclosán / Yodo – Yodóforos -  PCMX / Alcohol

y  Lavado Quirúrgico:

-  Clorexidina / Yodo - Yodóforos / Alcohol

y  Preparación De Piel:

-  Clorexidina / Yodo - Yodóforos / Alcohol

Sus Usos

ANTISÉPTICOS

99

y  Reducir Recuento de Flora Transitoria y Residente de Manos y Brazos

y  Minimizar Crecimiento Bacteriano Bajo Guantes

y  Reducir Tasa de I.I.H. en Herida Operatoria y en Otros Procedimientos Invasivos

Objetivos Del lavado Quirúrgico

ANTISÉPTICOS

100

y  Actúa desnaturalizando proteínas e inhibiendo enzimas

y  Requiere de agua

y  Concentración ideal 70%

y  Altamente soluble

y  Rápido de actuar

y  Efecto muy corto

Alcohol Etílico

ANTISÉPTICOS

101

Agente Acción Efectoresidual

Inactiv.m.o.

Toxicidad

Alcohol Rápida No Sí Seca la piel

Clorhexidina Intermedia Excelente Mínima Ototoxicidad

Yodóforo Intermedia Mínimo Sí Irritación

Triclosán Intermedia Excelente Sí ------------

ANTISÉPTICOS

102

y  Metal volátil (sublima)

y  Muy inestable

y  Especies activas: Yodo e Hipoyodito

y  Fácil oxidación o reducción

Yoduro - Yodo - Hipoyodito - Yodito

Yodo

ANTISÉPTICOS

103

y  Reacciona con compuestos nitrogenados (aminoácidos, proteínas)

y  Oxida átomos de azufre (aminoácidos, proteínas)

y  Se une a fenoles (aminoácidos)

y  Se adiciona a grasas insaturadas

Mecanismo de acción del Yodo

ANTISÉPTICOS

104

y  El yodo es un elemento de escasa solubilidad en agua

y  Tintura de yodo

y  Yodóforos

y  Los yodóforos están compuestos por un “carrier” y yodo.

Yodóforos

ANTISÉPTICOS

105

y  Actúan como: -  Reservorio -  Solubilizantes -  Estabilizan las especies biocidas

Yodóforos

ANTISÉPTICOS

106

y  El yodo reacciona con:

y  microorganismos

y  Proteínas, 3 veces < que cloro

y  Afectado por sangre entera

y  Gracias a tensoactivos se disminuye el problema de inactivación

y  Permiten una limpieza y antisepsia en un mismo paso

y  Permiten mayor penetración del producto en la piel

Tensioactivos

ANTISÉPTICOS

107

y  Complejo Polivinil-Pirrolidona

y  Mejora la solubilidad del Yodo

y  Reservorio de liberación contenida

y  Menor cantidad de yodo libre

y  Menos irritante

y  Mejor Adherencia

Povidona Yodada

ANTISÉPTICOS

108

y  Colorea la piel

y  Mal olor

y  Colorea los carbohidratos (almidón)

y  Reacciona con metales (Fierro)

y  Inestable (Oxidantes, Luz, etc.)

y  Irritante

y  Eventual toxicidad por absorción

Inconvenientes del Yodo

ANTISÉPTICOS

109

Producto Activo Yodo Total

Yodo Libre

Yodo Alcohólico

Yodo

1%

10.000 ppm

Yodo Tintura

Triyoduro

5%

174 ppm

Povidona Yodada

PVP - I

10%

10 ppm

Absorción del Yodo

ANTISÉPTICOS

110

Agente Acción Efectoresidual

Inactiv.m.o.

Toxicidad

Alcohol Rápida No Sí Seca la piel

Clorhexidina Intermedia Excelente Mínima Ototoxicidad

Yodóforo Intermedia Mínimo Sí Irritación

Triclosán Intermedia Excelente Sí ------------

ANTISÉPTICOS

111

y  Antiséptico de amplio espectro

y  Activo catiónico (carga +)

y  Interacción con compuestos (-)

y  Estable entre pH 5-8

y  Mínima absorción por piel

y  Efecto residual

Clorhexidina

ANTISÉPTICOS

112

y  El uso durante 30 años ha demostrado su bajísima toxicidad

y  No es absorbida vía tópica y oral

y  Produce ototoxicidad y daño ocular

y  Vía IV altera los glóbulos rojos

Toxicidad de Clorhexidina

ANTISÉPTICOS

113

y  Descomposición de la clorhexidina si el pH está fuera del rango óptimo

y  El producto de descomposición es insoluble en agua

y  Se observa un precipitado blanco

y  No tiene actividad biocida

Importancia del pH

ANTISÉPTICOS

114

Agente

Acción Efecto residual

Inactiv. m.o.

Toxicidad

Alcohol Rápida No Sí Seca la piel

Clorexidina Intermedia Excelente Mínima Ototoxicidad

Yodóforo Intermedia Mínimo Sí Irritación

Triclosán Intermedia Excelente Sí ------------

ANTISÉPTICOS

115

4,73 4,22

5,41

3,51 3,42

4,35

0

1

2

3

4

5

6

0 3 6 Tiempo (horas)

Línea Base: 6,40

CHG 4%

CHG 2%

Población Bacteriana (Log 10)

Efectividad de la Clorhexidina Sobre Flora Normal de Manos

ANTISÉPTICOS

116

0 HORAS 3 HORAS 6 HORAS PRODUCTO LAVADO Nº

log 10 %

Reducción

log 10 %

Reducción

log 10 %

Reducción

1

1,90

98,74

1,94

98,85

1,16

93,10

Clorexidina 2%

2

2,86

99,86

3,39

99,96

1,99

98,98

11

3,90

99,99

3,60

99,97

3,00

99,90

1

0,93

88,25

1,42

96,20

0,36

56,35

Clorexidina 4%

2

1,57

97,30

2,24

99,42

0,65

77,60

11

2,52

99,70

2,86

99,86

1,94

98,85

Reducción en las manos de voluntarios de la población bacteriana expresada en base logarítmica (log 10) LÍNEA BASE: 6,40 (Indica nivel promedio de flora natural expresada en base logarítmica)

Efecto Antiséptico de la Clorhexidina ANTISÉPTICOS

117

y  Clorexidina / Yodo – Yodóforo

y  Clorexidina / Surfactantes no iónicos o aniones orgánicos (carga negativa)

§ Clorexidina 2% sustituyó a Clorexidina 4%

y  PCMX - Surfactante no iónico

Incompatibilidades

ANTISÉPTICOS

118

y  Interacción con la pared y membrana celular

y  Difusión al interior de la célula

y  Interacción con ATP y ácidos nucleicos

y  Precipita el citoplasma

y  Muerte celular

Mecanismo de acción de la Clorhexidina

ANTISÉPTICOS

119

y  Clorexidina - Alcohol

y  Triclosán - Alcohol

y  Yodo/Yodóforos - Alcohol

y  No es recomendable el enjuague final con alcohol

Compatibilidades Probadas

ANTISÉPTICOS

120

Activo % Activo

Espectro Acción

Velocidad Acción

Residualidad

Triclosán

0,3 - 2%

Amplio

Intermedia

Intermedia - Alta

Alcohol

70%

Amplio

Rápida

Baja

Yodo

1 - 5%

Amplio

Intermedia

Intermedia

Yodóforos

8 - 10%

Amplio

Intermedia

Intermedia

PCMX

0,5 - 3.75%

Amplio

Intermedia

Intermedia - Baja

Hexaclorofeno Reducido

Baja

Baja

Clorexidina

0,5 - 4%

Amplio

Alta

Alta

Resumen Características Antisépticos

ANTISÉPTICOS

121

Activo

Irritación

Inactivación Materia

Orgánica

Toxicidad

Absorción Piel

Triclosán Baja Baja No Sí

Alcohol Alta Sí Seca Piel ------

Yodo Regular Sí Sí Sí

Yodóforos Regular Sí Sí

PCMX Baja Baja ------ Sí

Hexaclorofeno Regular Sí Alta Sí

Clorexidina Baja baja Ojos - Oído Medio

Trazas

Resumen características Antisépticos

ANTISÉPTICOS

122

Prevención de Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a dispositivos vasculares

Tasas ITS por 1000 días Adultos. Minsal 1996-2002

0

1

2

3

4

5

6

7

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

tasa

por

100

0 ds

.

CVC

NPT

Tasas ITS por 1000 días. Pediatría Minsal 1996-2002

0

2

4

6

8

10

12

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

tasa

por

100

0 ds

.

NPT

CVC

CU

Infecciones del Torrente sanguíneo

y  La cateterización de vasos sanguíneos es una de las técnicas Invasivas más frecuentes.

y  Los dispositivos empleados interrumpen la barrera cutánea ya que se introduce un cuerpo extraño.

y  El 30% de bacteriemias hospitalarias están relacionadas con DIV.

Clasificación de los dispositivos vasculares

Silicona-teflon Recubiertos- impregnados

Venosos periféricos Centrales

Localización

Permanencia

Material

Temporales Permanentes

Clasificación de los dispositivos vasculares centrales

Corta Duración

Transitorios

Permanentes o larga

duración

Venoso central Periférico Central Arterial Pulmonar Hemodialisis

Tunelizado Con Bolsillo

Biofilme del conector de un catéter endovenoso 24 horas después de la inserción

Ø Enlace a: Biofilms and device-associated infections

Microfotografía electrónica de barrido

Definiciones

y Bacteremia asociada a catéter: y El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos

o síntomas: y  Fiebre sobre 38°C y  calosfríos y  Hipotensión y  hipotermia y  taquicardia o bradicardia y  más aislamiento en sangre de un patógeno en uno o más

hemocultivos, sin otro aparente foco de infección por el mismo MO.

y  Cultivo de un MO común de la piel en dos o más hemocultivos obtenidos en momentos diferentes o médico tratante indica tratamiento antimicrobiano.

Infecciones Sistémicas : Criterio Epidemiológico

Definiciones

◄ Flebitis: ◄  Induración o eritema con aumento de la temperatura

local y/o dolor alrededor sitio inserción catéter.

◄ Tromboflebitis séptica: ◄  Infección de la vena cateterizada , usualmente

asociada a trombosis y a secreción purulenta.

Catéter venoso periférico

Flebitis Infecciosa

◄ Patogénesis ◄ Migración de los microorganismos de la piel al catéter es la

más común fuente de infección de los CVP

◄ Sitio de inserción del catéter ◄ la inserción en manos tiene menos riesgo que la inserción en

brazos o muñecas ◄ en niños prefiera cabeza, manos o pie.

Flebitis Infecciosa

y Material del catéter:

y Catéteres de teflón o poliuretano menos adherencia a Microorganismos

y Irregularidades de los catéteres hace que algunas bacterias tengan mas adherencia

Flebitis Infecciosa

y  Experiencia del personal y Multipunción favorece la contaminación.

y  Duración de la cateterización. y Depende de las practicas de atención del lugar y Flebitis y colonización del catéter que permanecen por

sobre 72 o 96 horas en adultos. y En pediatría : los estudios han demostrado no aconsejable el

cambio.

Factores de Riesgo

y  Panadero A. Anaesthesia Prospect

Randomi y  Flebitis y  1 cánula 63,3% y  2 cánulas 26,1%

y  Barbut F. PresseMed, Mar15;32(10):450-6

Prospectivo y  CVP = 525 y  CVP Flebitis 22% <72hor OR= 4,7

Evidencia Científica

Factores de Riesgo del Paciente DIV

y Edad avanzada por perdida de elasticidad de la piel

y Pacientes con sistema inmune comprometido.

y Pacientes pediátricos <32 semanas gestación

Factores de Riesgo de la Atención

y Manos contaminadas del personal de salud al instalar o manipular el DIV

y Aseo insuficiente de la piel (flora del propio paciente)

y Tiempo de permanencia del catéter periférico + de 72 – 96 horas(dependiendo las tasas de cada establecimiento)

y Permanencia prolongada CVC

Medidas Comprobadas de Control de Infección DIV

y Personal capacitado (idealmente equipo de instaladores EV).

y Lavado de manos en la instalación de la DIV

y Técnica aséptica en la inserción y cuidados de la vía

y Preparación del sitio de la inserción: y Limpieza de la piel y uso de antiséptico posterior

Medidas Comprobadas de Control de Infección DIV

y  Uso de gasa estéril o oposito transparente semi permeable, permeable o gasa seca para cubrir.

y  Apropiado tamaño de la cánula

y  Desinfección con alcohol de la goma de acceso, llave de tres pasos cada vez que se use

y  Cambio de la vía cada 72-96 horas en adultos

y Apropiada elección del sitio de inserción

y Cambio de set de infusión cada 72 o 96 horas a menos sospecha de infección

y Reemplace los set de transfusión, lípidos u otros productos sanguíneos cada 24 horas

Medidas Comprobadas de Control de Infección DIV

y Fijación adecuada del catéter

y En adultos use las extremidades superiores CVP

y Remueva el CVP si hay signos de flebitis

Medidas Comprobadas de Control de Infección DIV

142

Criterios de indicación

y Monitoreo hemodinámica.

y Administración fármacos irritantes, drogas vasoactivas y quimioterapia.

y Nutrición parenteral total .

y Ausencia de accesos vasculares periféricos

y Hemodiálisis.

Recomendaciones generales para el manejo de CVC

y Las personas que instalan CVCs deben tener un entrenamiento práctico inicial con supervisores experimentados

y Instalación con técnica aséptica

y Régimen de curación del sitio de inserción del CVC : uso de gasa estéril, reemplazo de curación en caso de estar húmedo, desplazado o sucio.

Recomendaciones generales para el manejo de CVCs

y Seleccionar el DIV con el menor riesgo de complicaciones, relacionado con su duración y esquema de uso.

y No usar vía femoral en adultos por complicaciones infecciosas y mecánicas

y Remover el DIV cuando clínicamente cesa su indicación, no en plazos establecidos.

y No recambio CVC por técnica de Seldinger si existe infección del sitio o bacteremia

Recomendaciones generales para el manejo de CVCs

y Uso de antiséptico en la preparación de la piel previo instalación.

y  Uso de solución de clorhexidina sobre povidona yodada para antisepsia de la piel en adultos

y No usar clorhexidina en neonatos < 1000 gr. ni en lactantes con edad gestacional <26 semanas hasta los 2 meses de vida

Mezclar los fluidos parenterales en farmacia bajo flujo laminar y Técnica aséptica

Nutrición parenteral

Recomendaciones generales para el manejo de Fluídos IV

y Controlar en los contenedores de fluidos

parenterales: §  turbidez, §  filtraciones, §  partículas, §  fecha de manufactura y expiración.

y En caso de usar frascos multidosis: §  fechar, §  refrigerar, §  desinfectar, §  usar material estéril, §  descartar en sospecha de contaminación.

Excepciones para cambiar el Set de Infusión

y  Administración de productos sanguíneos o derivados ( cambiar de inmediato)

y  Sospecha de infección (c/24horas)

y  Soluciones o mezclas en sitios con alta contaminación (c/24 horas)

y  Inserción en situación de urgencia

y  Preparados comerciales (distintas recomendaciones del fabricante)

CVC triple lumen

Aumenta el N°de lúmenes CVC el riesgo de complicaciones infecciosas?

y  Estudios muestran catéteres multilumen comparados con un solo lumen tienen más riesgo de infección.

y  Estudio randomizado controlado en pacientes con NPT seguidos x 24 meses: comparó CVCs de doble y triple lumen y no encontró diferencia significativa en la incidencia de infección asociada a catéter:

-  2% en CVC doble lumen -  1,9% en CVCs triple lumen.

y  Otro estudio en pacientes comparo CVCs de un solo lumen con CVCs doble lumen en 112 pacientes con NPT: no se encontró infección asociada a catéter en ningún grupo.

Catéter Venoso Arterial

y Reemplazar Catéter Arterial a no más de 5 días

y Curación del sitio de inserción cuando esté húmedo, sucio o se haya desplazado

y Usar antiséptico de efecto residual.

Indicaciones de retiro

y Cesa su uso

y Enrojecimiento y/o secreción sitio de inserción.

y Fiebre y hemocultivo cuantitativo 5 v/+ al periférico.

y Trasgresión en la norma de instalación y/o contaminación en la manipulación

No se recomienda

y Usar rutinariamente incisiones para inserción del catéter.

y Palpar el sitio de inserción después de su antisepsia o durante la curación.

y Usar antibióticos tópicos o sistémicos antes o durante el uso de un DIV.

No se recomienda

y Usar el catéter para obtener muestras de sangre.

y Usar ungüentos antibióticos en el sitio de inserción.

y Hacer cultivos rutinarios del paciente o del catéter

CONCLUSIONES PREVENCION DE IIH EN CIV

y Controlar los factores de riesgo para evitar la flebitis infecciosa, bacteremias aplicando la mejor evidencia publicada

y Cambio del CVP según lo normado ( 72 o 92 Horas?) Aplicar según sus tasas

y CVC retirar apenas cese indicación

y Técnica aséptica en la instalación y manipulación CIV

CONCLUSIONES PREVENCION DE IIH EN DIV

y Limpieza de la piel evitar la colonización de sitio de inserción.

y Consideraciones sobre la experiencia del personal que instala DIV.

y Capacitar sobre los riesgos de Infecciones CVP = Las tasas son bajas para infección pero altas para flebitis CVC = Tasas bajas de Infección pero con letalidad alta

158

Catéter Venoso Central

Cuando se indica un CVC 159

ü Sustancias irritantes.

ü Drogas vaso activas.

ü Sustancias por tiempo prolongado.

ü Nutrición parenteral.

ü Monitorización hemodinámica.

ü Infusión simultanea de medicamentos incompatible a través de

catéter de lumen múltiple.

ü Imposibilidad de acceso de venas periféricas.

Instalación del CVC 160

ü Los catéteres centrales deben ser instalados por un profesional y ayudante

capacitado en el manejo de la técnica aséptica y de inserción.

ü  El personal que instala CVC deben tener capacitación y entrenamiento práctico

inicial con supervisores experimentados.

Sitios de instalación del CVC 161

ü  Los catéteres centrales deben ser instalado en Pabellón

Quirúrgico o Sala de Procedimiento.

ü  Si durante el procedimiento se necesita un ayudante para

ingresar al campo estéril, éste ayudante debe prepararse de la

misma forma que el operador.

Instalación de CVC 162

LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES DEBEN SER INSTALADOS CON TÉCNICA ASÉPTICA DE ALTO NIVEL QUE INCLUYA:

ü  Lavado quirúrgico de manos con jabón antiséptico.

ü  Uso de gorro, mascarilla, guantes, delantal y campo estéril amplio.

ü  Preparación de la piel.

ü  Debe ser realizado previó a la instalación en un período no mayor a 30

segundos antes.

ü  De ser necesario realizar corte de vello, NO RASURAR

ü  Lavado por arrastre de la piel con agua y jabón antiséptico.

ü  Pincelación de la piel con Clorhexidina tópica solución 2% o

Clorhexidina tintura

ü  Fijación a la piel.

ü  Cubrir el sitio de inserción con apósito transparente o gasa estéril seca

e inmovilizar con tela adhesiva.

ü  Registrar procedimientos

MANTENCIÓN Y CUIDADOS DEL CATÉTER: 163

ü  El sitio de inserción del catéter debe ser observado diariamente.

ü  Utilice gasa estéril o apósito transparente y semipermeable para cubrir el

catéter luego de cada curación. (según norma de cada servicio)

ü  Cure el sitio de inserción y cambio de gasa estéril a las 72 horas de

instalado y posteriormente según necesidad.

ü  Los catéteres centrales no se deben utilizar para la extracción de muestras

para hemocultivo corrientes, ya que se colonizan y pueden dar falsos

positivos.

ü  Los catéteres venosos centrales no deben utilizarse de rutina para

administrar transfusiones de sangre total o glóbulos rojos.

CAMBIO DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES. 164

ü  Los catéteres venosos centrales no deben cambiarse en un plazo

predeterminado, solo según funcionamiento o signos de infección.

ü  Ante sospecha de infección estos catéteres deben ser cambiados por otro

catéter en un sitio de punción diferente.

ü  Se debe reemplazar todo catéter venoso central si presenta pus en sitio de

inserción.

INDICACIÓN MÉDICA DE RETIRO 165

ü  Cuando cese la indicación médica para lo cual fue instalado.

ü  Evidencia clínica o confirmación bacteriológica de infección del catéter.

ü  Obstrucción del catéter.

ü  Evidencia de deslizamiento.

ü  Frente a sospecha de trombosis del vaso.

Pauta para instalación catéter venoso central. 166

ü  Explica el procedimiento al paciente si procede.

ü  Se coloca gorro y mascarilla

ü  Efectuar lavado quirúrgico de manos

ü  Se seca las manos con paño estéril

ü  Se viste con delantal estéril

ü  Se coloca guantes estériles

ü  Verifica limpieza de piel realizada

ü  Distribuye antiséptico desde dentro hacía afuera

ü  Prepara campo estéril amplio

ü  Introduce catéter sin contaminarlo

ü  Fija catéter con puntos a la piel

ü  Sella con gasa sitio de inserción

167

Neumonia Nosocomial

Tasas Neumonia Asociada a V.M. por 1000 días exp. Minsal 1996-2002

0

5

10

15

20

25

30

35

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

tasa

por

100

0 ds

. VM

Pediatría

Neonatología

UCI adultos

y  Segunda localización nosocomial

y  Alta morbilidad - Letalidad

y  Población de edades extremas

y  Rescates extremos

y  Recursos diferentes entre centros asistenciales

y  Comportamiento local diferente

y  Comparaciones estadísticas no estandarizadas

y  Demandas

*Gravedad del paciente

Contexto

Costos Asociados a IIH

Prolongación Aumento de costos Sitio de Infección Estadía (días) Promedio Máximo

Tracto Urinario 1 - 4 U$ 600-930 U$ 8,280

Herida Operatoria 7 - 14 U$ 2000-5040 U$ 26,000

Neumonia 4 – 21 U$ 5000-5800 U$ 41,600

Torrente sanguíneo 4 - 24 U$ 3000-40,000 U$ >$40,000

Adapted from: Jarvis WR Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:552

Efecto de las IIH sobre la duración de estadía, uso de Antimicrobianos, según tipo de IIH Chile - Año 2003

Ref : Revista .Chilena de .Infectología 2003;20(4):285-290

Localización Estudios Casos/controles Exceso días Exceso ATB(DDD)

ITU

IHO

Endometritis

Neumonia

ITS

IHO-Cesárea

9 107 7 - 31 4 - 62

4 44 13 - 50 3 - 114

5 91 3 - 6 7 - 19

4 47 8 - 45 28 - 74

5 52 7 - 65 1 - 59

7 124 1 - 8 7 - 48

y  Neumonia intrahospitalaria y  48 - 72 hrs de hospitalización y  se manifiesta hasta 7 días del alta hospitalaria y causada por patógenos nosocomiales

y  Neumonia asociada a VM y  Neumonia que aparece después de 48 horas de iniciada la ventilación mecánica

Definiciones

y Neumonia aspirativa

y Neumonia posterior a instrumentación de la vía aérea

y Neumonia en paciente postrado

y Neumonia RN: pasaje a través del canal del parto

Otras Neumonias Intrahospitalarias

Magnitud del problema

y Prevalencia : 10-65% casos de VM.

1Neumo/1000 días pcte postrados.

y Mortalidad atribuible: – 13-55% en VM. – 5-40% postración

175

Diagnóstico de la NAVM y

de pacientes postrados

Vigilancia epidemiológica

Microorganismos

Fuente : Inf. Vigilancia Epidemiológica IIH 2002, MINSAL

y Acinetobacter baumanni

y Stafilococo aureus

y Pseudomona aeruginosa

y E. Coli

y Cándica albicans

y Factores del huésped : y edad > 60 años

y patología basal

y inmunosupresión

NO MODIFICABLES

Factores riesgo del huésped.

No modificables

y  Intubación emergencia

y  Re-intubación.

y  Duración VM (> 2 días)

y  Cambio frecuente circuitos VM

Factores riesgo de la atención hospitalaria

MODIFICABLES

y Colonización de orofaringe y/o del estómago con microorganismos (antiácidos, antibióticos, otros).

y Aspiración o reflujo gástrico: micro- aspiraciones (SNG, posición supina)

– Uso prolongado VM – Estadía prolongada UCI

Factores riesgo de la atención

180

Factores de riesgo del ambiente ¿ ?

181

Prevención Medidas comprobadas

Medidas efectivas

y Precauciones estándar son fundamentales en prevenir la NN.

y Esterilización circuitos del Ventilador mecánico

y No parece haber ventajas en cambiar los circuitos de VM en forma rutinaria

y Humidificadores del tipo HCH y HCM es equivalente en la mayoría de los pacientes y que su utilización depende de la disponibilidad del recurso y el análisis de costos.

Medidas efectivas

y Aspiraciones: y deben realizarse solamente ante la presencia de secreciones , sin una frecuencia rutinariamente establecida.

y  El catéter en sistema cerrado y NO debe cambiarse de rutina

y  La higiene de las manos: y es claramente una de las medidas más efectivas en la prevención de infecciones .

y Capacitación del personal de salud y neumonía nosocomial y precauciones estándar y medidas de prevención y control

y Supervisión y  evaluación cumplimiento de normas médicas y de

enfermería

Educación del Personal de Salud

y Vigilancia NAVM Y PACIENTES POSTRADOS IA

y  incidencia : tasa x 1000 días/VM y  determinar tendencias y  identificar potenciales problemas

y planificar intervenciones para resolución problemas y evaluación

y Feed-back: difusión de los resultados

Vigilancia Epidemiológica

186

Otros aspectos estudiados…

y  Cultivos microbiológicos de rutina del personal o de los equipos.

y  Esterilización rutinaria de las partes internas del respirador.

y  Uso de antibióticos para prevenir neumonía post operatoria.

y  Uso de aire filtrado en unidades de tratamiento intensivo.

Medidas Inefectivas

Controversias en Medidas de Impacto

y Sonda nasoyeyunal = Nasoduodenal

y  >/< Diámetros sonda alimentación

Recomendación : Diámetro adecuado al paciente

y Catéter aspiración:

y  circuito abierto = circuito cerrado:

Costo efectividad

y Descontaminación selectiva contenido gástrico = No recomendado

y Alimentación fraccionada en pacientes VM = No recomendada

y Acidificación alimentación = No recomendada

Controversias en Medidas de Impacto

Conclusiones

y Diagnóstico (Sistema de V.Epidemiológica).

y Capacitación de todo el equipo de salud en aspecto de prevención de IRB de acuerdo a las necesidades.

§  normas médicas y de enfermería

y Retroalimentación

Conclusiones

y Meta: Evitar bronco aspiración

y Infecciones: difíciles de manejar pero susceptibles de controlar

y La prevención debe considerar perfil del paciente

y Impacto lento.

y Supervisión y evaluación permanente considerando

MANEJO MULTIFACTORIAL / MULTIDISCIPLINARIO

Bibliografia

y Normas MINSAL.

y Consenso prevención de neumonía SOCHINF 2002.

y CDC Guidelines for Nosocomial Pneumoniae MMWR

193

Prevención y Control de las Infecciones Urinarias

Asociadas a CUP

Introducción

y  >80% de las ITU Nosocomiales están asociadas a CUP § Aumenta la morbilidad § Aumenta el costo de hospitalización

y  Incrementa la estadía en por lo menos 1 día

y  Uso de CUP( más de 24 hrs), alcanza >9% de los pacientes hospitalizados.

y  El riesgo de ITU/CUP depende del tipo y duración del cateterismo, así como de factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos.

y  Este riesgo aumenta con cada día / catéter

y  >50% pacientes CUP presentan bacteriuria después del 13º día ( 3-6% /día)

Microorganismos más frecuentes Causantes de ITU

y  E. coli

y  Klebsiella

y  Proteus

y  Enterococcus

y  Pseudomonas

y  Enterobacter

y  Edad avanzada

y  Enfermedades crónicas

y  Diabetes mellitus, Insuficiencia renal, etc.

y  Sexo femenino

y  Alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria:

y  Malformaciones congénitas:

y  reflujo vésico-ureteral

y  acodadura de uréteres

y  Adenoma Prostático

y  Compresiones extrínsecas de la vía urinaria

y  Urolitiasis

y  Prolapso uterino, Prolapso vesical

Factores de riesgo de las infecciones urinarias

Extrínsecos: Derivados de la atención clínica

Extrínsecos: Derivados de la atención clínica

y  Uso del sistema de drenaje urinario abierto

y  Duración del cateterismo urinario ( >tiempo >riesgo) y  20% indicación innecesaria y  50% continúan con CUP injustificado

y  Contaminación del catéter y  Durante inserción y  Durante manipulación

y  Colonización de la bolsa de drenaje

y  Uso de Antibióticos

y  Ausencia de vigilancia epidemiológica de ITU

Factores de riesgo de las infecciones urinarias

Colonización extraluminal Colonización intraluminal

Definición de ITU/CUP

y  Criterio I: y El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o

síntomas, sin otra causa identificada: y  fiebre >38º, y  urgencia miccional, y  disuria, y  poliaquiuria, y  dolor suprapúbico (agitación psicomotora*) y Cultivo de orina (>100.000 UFC/ml, con no más de dos especies de

microorganismos)

y  Criterio II: y Existe diagnóstico médico de infección urinaria,

registrado en ficha clínica y no hay evidencias de que se trate de infección adquirida en la comunidad.

Indicaciones de Cateterismo Vesical

y  Las indicaciones de cateterismo vesical, corresponden a causales de tipo diagnóstico y/o terapéuticos, estableciéndose así dos modalidades de uso:

y Cateterismo vesical intermitente

y Cateterismo vesical permanente

y  Destinado preferentemente a:

y  Obtención de muestras de orina para exámenes en pacientes que espontáneamente no pueden hacerlo.

y  Estudios urodinámicos y  Vejiga neurogénica. y  Retención urinaria aguda (post operatorio inmediato) y  Determinación del residuo post- miccional y  Obstrucción urinaria baja:

y  Anatómica o funcional y  Monitoreo de diuresis :

y  Pacientes con inestabilidad hemodinámica y  Manejo de hematuria y  Procedimientos quirúrgicos :

y  Cirugía urológica, pelviana

Cateterismo Vesical Intermitente

y  Incontinencia

y  Postración

y  Inconsciencia

y  Obesidad

No son indicación de catéter urinario permanente

202

Norma Ministerial para la Prevención de ITU

y  Indicación de uso

y  Instalación por personal capacitado

y  Instalación con técnica aséptica

y  Mantención de circuito cerrado

y  Evitar reflujo de orina

y  Manipulación de la bolsa recolectora

y  Vigilancia epidemiológica

Normas de Prevención de ITU/CUP

y  Toda instalación y/o retiro de catéter urinario, debe ser

precedida de indicación médica registrada en Ficha clínica.

y  Debe contar con criterios escritos de indicación y/o retiro y/o justificación de uso de CUP.

y  El tiempo de permanencia del catéter debe ser mínimo

Indicación de uso

y  Debe ser instalado por profesionales capacitados y Médicos, y Enfermeras y Matronas

y  La instalación por personal no autorizado (alumnos) debe ser supervisada.

En relación al personal

y  Los CU deben ser instalados con técnica aséptica:

y Lavado de manos antes y después de la instalación y manipulación del sistema

y Aseo genital con agua y jabón y Uso de guantes y material estéril y Uso de lubricante hidrosoluble para evitar traumatismo en

la uretra y Sonda folley de menor calibre para evitar traumatismo y Registro de fecha y hora de instalación del catéter en ficha

clínica y en el extremo distal de la sonda

En relación a la instalación

En relación a la mantención del circuito

y  Debe mantenerse sistema de drenaje en circuito cerrado en forma permanente.

y  Desconexión por el mínimo tiempo posible.

y  Obtener muestra de orina bajo condiciones de asepsia por punción del extremo distal del catéter.

y  Toma de muestra orina para urocultivo, con cambio de sonda y recolector

y  Manteniendo circuito cerrado sin obstrucción.

y  Mantener bolsa recolectora bajo el nivel de la vejiga.

y  El catéter no debe ser pinzado.

y  Fijación de catéter sobre el muslo para evitar roce y movimiento.

Evitar reflujo de orina

y  Mantener bolsa recolectora bajo el 75% de su capacidad.

y  Utilizar para el vaciamiento de la bolsa recolectora, un receptáculo limpio y seco.

y  Utilizar precauciones estándar (Lavado de manos, uso de guantes de procedimientos, cambio de guantes entre pacientes).

y  Durante la medición de la diuresis, la válvula de vaciamiento del recolector no debe tocar el frasco que recibe la orina

y  Aseo genital 2 a 3 veces al día.

La manipulación de la bolsa recolectora, debe ser realizado con técnica aséptica

y  El sondaje se realizará con técnica

y equipos estériles

y  No se debe desconectar la

unión sonda-tubo colector

y  Se debe asegurar un flujo de

orina descendente y continuo

y  Válvula de vaciado no debe

tocar paredes del frasco

Esquema del Circuito cerrado de Orina

y  Se debe contar con un sistema de vigilancia activa de las ITU / CUP.

y  Debe ser realizada por profesionales capacitados.

y  Revisión periódica y frecuente de pacientes con CU.

y  Se debe calcular tasa de infección local y contar con sistema de información y supervisión, que permitan documentar el cumplimiento de esta norma.

En relación a la Vigilancia Epidemiológica

Complicaciones derivadas de la permanencia de sonda vesical

y  Infecciones urinarias asociadas a catéter y  pielonefritis y  orquitis y  prostatitis y  litiasis renal y  absceso uretral y  entre otras

y  Mortalidad: y  es baja y está relacionada con la bacteremia secundaria (0,5-4%)

y  Responsable de la inserción y mantención del catéter urinario

y  Uso de técnica aséptica en el procedimiento de colocación y cuidado del catéter

y  Verificar que el material a usar sea estéril

Rol de la Enfermera y/o Matrona

y  Colaborar en la instalación del catéter urinario, presentando el

material estéril

y  Asegurarse que el material a usar sea estéril

y  Cuidado en la mantención del catéter urinario y Aseo del meato urinario 2 veces al día

y Rotar la fijación de la sonda 2 veces al día

y  Mantener el circuito de recolección cerrado, sin acodaduras y bajo

el nivel de la vejiga en todo momento

y  Evitar tocar el recipiente de medición al vaciar la bolsa recolectora

y  Usar recipientes individuales por paciente

y  Avisar si el circuito se desconecta, hay fuga de orina, obstrucción

en el drenaje, o falla en el manejo de la técnica aséptica

Rol del Técnico Paramédico

y  Cambios CUP a plazos fijos.

y  Uso de desinfectantes en la bolsa recolectora.

y  Cultivos rutinarios.

y  Válvulas anti reflujos.

Medidas que NO reducen el riesgo de ITU

y  Es una IIH frecuente en pacientes cateterizados

y  Es una infección que puede ser prevenible

y  Las intervenciones que han mostrado impacto real han sido:

y  La disminución de la cateterización, y  La reducción de los días de cateterización y  El circuito cerrado con manejo aséptico.

Conclusiones Infecciones Urinarias

Tasas de ITU por 1000 días CUP en tres servicios clínicos. 1996- 2006

Vigilancia Infecciones Urinarias CUP

219

Accidentes Cortopunzantes

220

y Al aplicar una inyección

y Al extraer sangre

y Durante la inserción/extracción de una línea ev

y Al eliminar objetos cortantes

y Al eliminar desechos

y Al suturar durante una cirugía

Causas de Lesiones por Pinchazos de aguja

221

Equipos de Protección Personal

222

Traslado Seguro de Porta bisturí

223

Traslado Seguro de Instrumental

224

Manejo Correcto de Técnicas

225

Desmonte sin Manipular

manejo de Material Corto Punzante

227

Uso de Cajas Resistentes para Cortopunzantes

228

y No llenar cajas Safe-Box mas de 3/4 partes.

y No eliminar líquidos en caja Safe-Box.

y No manipular el contenido de las cajas.

y Manipular externamente con precaución

Manejo del Contenedor de Cortopunzantes

229

¿Cuál es el Riesgo de un accidente Cortopunzante?

Riesgo de Infección: v VIH virus inmunodeficiencia humana v  VBHVirus hepatitis B , v  VHC virus hepatitis C. v  Priones v JacobCreulfeldt

Integrantes del Equipo de Salud Expuestos. v  Los que trabajan en atención clínica directa de pacientes v  Los que manipulan fluidos corporales de riesgo para la transmisión de infecciones

§ Laboratorio § Lavandería § Esterilización § Limpieza

230

y  Es toda secreción o líquido biológico, fisiológico o patológico que produce un organismo

y  Se clasifican en: §  Alto Riesgo:

§  Sangre ( el fluido más abundante) §  Todos los Líquidos de cavidades estériles §  Todos los Líquidos fisiológicos con sangre visible (Hematuria)

§  Bajo riesgo: §  Expectoraciones §  Orina §  Contenido gástrico §  Deposiciones §  Saliva §  Sudor §  Lagrimas

Fluidos Corporales (FC)

231

y  Riesgo de contraer el virus de la hepatitis B (VHB) después de pincharse con una aguja de un paciente infectado con el VHB

§ 27– 37%

y  Riesgo de contraer el virus de la hepatitis C (VHC) después de pincharse con una aguja de un paciente infectado con el VHC

§ 3 – 10% y  Riesgo de contraer el virus VIH después de pincharse

con una aguja de un paciente infectado con el VIH

§ 0,4%

Riesgo para Virus de la Hepatitis B-C y VIH

232

ü Riesgo Mayor: ü Punción profunda con aguja de gran diámetro contaminada,

previamente ubicada en vena o arteria

ü Riesgo Aumentado: ü Exposición de mucosas o piel erosionada a grandes volúmenes

de sangre , o sangre con títulos elevados de VIH.

ü Otras Exposiciones de Riesgo: ü Piel no intacta (rasgadura en un guante) con abrasiones con

grietas ü Salpicaduras a la membrana mucosa

Accidentes de Riesgo

233

¿Qué hacer Frente a un Accidentes Cortopunzante?

q  En el Lugar del Accidente: §  Lavar la herida o dejar escurrir sangre §  Avisar al Jefe Directo §  Ubicar “Paciente Fuente” §  Informar al Comité de I.A.A.S. §  Concurrir al Servicio de Urgencia §  Hacer DIAT

q  Médico Jefe o de Turno: §  Evalúa si el accidente es de Riesgo. Si lo es:

§  Realiza Consejería (que la puede delegar) §  Indica exámenes serológicos para VIH §  En otra Orden solicita exámenes serológicos para VHB y VHC

234

y De iniciarse el tratamiento, se debe hacer inmediatamente después de la exposición, dentro de las primeras 1-2 horas.

y Combivir® 1 cada 12 hrs. por 30 días

Profilaxis posterior a la Exposición

235

Deshechos Hospitalarios

236

y  SON HETEROGÉNEOS

y  PROVIENEN DE UNA DIVERSIDAD DE ACTIVIDADES EN SALUD

y  COMPONENTES DE ALTO RIESGO PARA SU MANIPULACIÓN

y  DE TODA LA BASURA DE UNA CIUDAD, EL 2 % ES BASURA HOSPITALARIA

Deshechos Hospitalarios

237

y  MEDICO QUIRÚRGICO

y  BIOLÓGICOS

y  RESTOS DE ALIMENTOS

y  DESECHOS INCOMBUSTIBLES

y  DESECHOS COMUNES

Clasificación de Deshechos

238

y  LOS DESECHOS DE SALAS DE AISLAMIENTOS NO CONSTITUYEN MAS RIESGO QUE OTROS SECTORES

y  EL RELLENO SANITARIO ES UN MÉTODO SEGURO Y ECONÓMICO

y  LA SANGRE Y OTROS FLUIDOS PUEDEN IR A LA RED DE ALCANTARILLADO

Riesgos de los Deshechos Hospitalarios

239

MATERIAL UTILIZADO EN ATENCIÓN DE PACIENTES

BASURA COMÚN

Riesgos de los Deshechos Hospitalarios

240

RESIDUOS ORGANICOS:

y  TÉJIDOS

y  ÓRGANOS

y  SANGRE

y  DEPOSICIONES

INCINERAR O FOSA COMÚN

ALCANTARILLADO

Deshechos Biológicos

241

y  AUTOCLAVAR TODO EL MATERIAL CONTAMINADO

y  INCINERAR

y  REUTILIZAR O DESCARTAR

Deshechos Microbiológicos

242

y  DESCARTAR SIN MANIPULAR

y  EN ENVASES RESISTENTES

y  DEBIDAMENTE ROTULADO

y  NO TAPAR NI DOBLAR AGUJAS

y  ELIMINAR A LA BASURA

Material Cortopunzante

243

y  NO DEBE HABER INTERCAMBIO DE INSTRUMENTAL MANO A MANO

y  EL CIRUJANO DEJARÁ EL BISTURI EN LA MESA DE LA ARSENALERA.

y  LA ARSENALERA CAMBIARÁ BISTURI SI ES NECESARIO Y LO DEJARÁ SOBRE LA MESA PARA QUE EL CIRUJANO LO TOME

Material Cortopunzante

244

No debe haber intercambio de material mano a mano

245

y  AGUJAS

y  BISTURI

y  CONDUCTOR DE CATÉTER

y  HOJAS DE RASURAR

y  JERINGAS CON AGUJAS

ENVASE RESISTENTE

BASURA COMUN

Material Cortopunzante Contaminado

246

y  APÓSITOS

y  ALGODONES

y  GASAS

y  SONDAS BASURA

y  JERINGAS

y  RECOLECTORES

y  GOMAS

Material Contaminado No Cortopunzante

BASURA

247

y  ALIMENTOS

y  METAL

y  DESECHOS DE OFICINA

y  FRASCOS DE VIDRIOS

BASURA HABITUAL

Otros Deshechos

248

APOSITOS - JERINGAS SONDAS - DRENAJES

ALGODONES - GASAS

EQUIPO FLEBOCLISIS

MATERIAL DE OFICINA

BASURA DE LAS SALAS

BASURA COMÚN

PLACENTAS - PIEZAS ANATOMICAS -

MORTINATOS

INCINERAR

MATERIAL CONTAMINADO

AGUJAS- BISTURI - HOJA DE RASURAR- MARIPOSAS

INCINERAR

ENVASE RESISTENTE A

PUNCIONES

Conclusiones

249

y Deposiciones

y Sangre

y Orinas

Otras Eliminaciones

ALCANTARILLADO

250

Desinfectantes

Desinfectante

251

Materiales y Equipos

Superficies Personal y Pacientes

Ambiente exterior

Introducción

252

y El propósito del uso es:

y reducir y controlar la contaminación por microorganismos

y La suciedad residual por una mala limpieza es un medio de cultivo.

y Se recomienda una limpieza a fondo y la aplicación de un desinfectante

y Se debe lograr una condición sanitaria óptima.

Desinfectantes

253

Varía según factores físicos y químicos : y T emperatura.

y A cción.

y C oncentración.

y T iempo de exposición.

y pH (0 ácido 7 neutro 14 alcalino)

y Grado de limpieza de la superficie / equipo.

y Dureza del agua.

y Electrolitos

y Formación de complejos o adsorción

y Tensoactivos

y Capacidad frente a materia orgánica

Eficacia

254

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ácido Neutro Alcalino

y Ácidos: Remueven incrustaciones calcáreas,sarro y óxido.

y Neutros: Remueven suciedad liviana.

y Alcalinos: Remueven grasas y aceites.

Escala de pH

255

y Concentración

y Concentración y tipo de microorganismos -  A > número más difícil desinfectar -  El tipo:

§  A: Bacterias vegetativas, virus lipofílicos. §  B: M. tuberculosis, virus hidrofílicos §  C: Esporas bacterianas

Factores que Afectan a los Desinfectantes

256

y Tiempo de contacto -  Función del tipo de desinfectante -  a > tiempo menor sobrevivientes

y Factores ambientales -  Dureza de agua -  Tº -  Biofilms

Factores que Afectan a los Desinfectantes

257

Desinfectante Materia orgánica

pH Humedad relativa

Jabones y detergentes

Dureza de Agua

Acidos + + - - +/- Alcalis + + - - +/- Formaldehído +/- - +/- - - Glutaraldehído +/- + - - +/- Clorados y yodados + + - - +/- Fenol y deriv. +/- + - - +/- QACs +/- + - + +/-

factores Ambientales que Interfieren con los Desinfectantes

258

y Destructivas de microbios.

y Amplio espectro ( Bacterias, hongos y virus ).

y Destrucción rápida.

y Efectivo en presencia de materia orgánica, residuos de detergentes, aguas duras y diferentes pH

y Eficaz como limpiador.

y Atóxico y no irritante

y Soluble en agua.

y Inodoro.

y Estable, fácil de usar.

y Económico, fácil de medir.

y Alta disponibilidad.

Propiedades Ideales

259

¿Como Elegir un Desinfectante?

260

TIPOS :

AGUA CALIENTE, VAPOR

PRODUCTOS QUÍMICOS ☛ Clorados ☛ Yodados ☛ Amonios Cuaternarios

Elección

261

۩  Microorganismo

۩  Nivel de Acción

۩  Proceso

۩  Costo

Criterios de selección de un Desinfectante

262

Pared Membrana Bacteria

Mecanismos de Acción

263

Pared Membrana

Proteínas

Clorados Yodados Alcóholes

Bacteria

Mecanismos de Acción

264

NH2 y SH2

Formaldehído Glutraldehído

Pared Membrana

Proteínas

Clorados Yodados Alcóholes

Bacteria

Mecanismos de Acción

265

NH2 y SH2

Formaldehído Glutraldehído

Pared Membrana

Proteínas

Clorados Yodados Alcóholes

Fenoles (coagulación)

Bacteria

Mecanismos de Acción

266

NH2 y SH2

Formaldehído Glutraldehído

Quat’s

Pared Membrana

Proteínas

Clorados Yodados Alcóholes

Fenoles (coagulación)

Bacteria

Mecanismos de Acción

267

y Desinfección de Alto Nivel

y Desinfección de Nivel Intermedio

y Desinfección de Bajo Nivel

Niveles de Desinfección

268

Bacterias Hongos Virus

Nivel de eficacia

Vegetativas M. tuberculosis

Esporas Lipídicos Hidrofílicos

ALTO + + + + + + MEDIO BAJO

Clasificación por Nivel de Acción

269

Bacterias Hongos Virus

Nivel de eficacia

Vegetativas M. tuberculosis

Esporas Lipídicos Hidrofílicos

ALTO + + + + + + MEDIO + + - + + + BAJO

Clasificación por Nivel de Acción

270

Bacterias Hongos Virus

Nivel de eficacia

Vegetativas M. tuberculosis

Esporas Lipídicos Hidrofílicos

ALTO + + + + + + MEDIO + + - + + + BAJO + - - + + -

Clasificación por Nivel de Acción

271

DESINFECTANTE CONCENTRACION DE USO DEL DESINFECTANTE

NIVEL DE EFICACIA

Oxido de etileno Glutaraldehído activado Formaldehído Peróxido de hidrógeno

450-800 ppm 2% 8% en etanol al 70% 6-10%

Alto Formaldehído acuoso Yodóforos

3-6% 750-5000 ppm

Yodo+ alcohol Compuestos clorados Yodo acuoso

0.5% + 70% 0.1-0.5% 1%

Yodóforos Compuestos fenólicos ac.

75-150 ppm 0.5-3%

Amonios cuaternarios

170-2000 ppm

Ejemplo:

272

DESINFECTANTE CONCENTRACION DE USO DEL DESINFECTANTE

NIVEL DE EFICACIA

Oxido de etileno Glutaraldehído activado Formaldehído Peróxido de hidrógeno

450-800 ppm 2% 8% en etanol al 70% 6-10%

Alto Formaldehído acuoso Yodóforos

3-6% 750-5000 ppm Alto-Medio

Yodo+ alcohol Compuestos clorados Yodo acuoso

0.5% + 70% 0.1-0.5% 1%

Yodóforos Compuestos fenólicos ac.

75-150 ppm 0.5-3%

Amonios cuaternarios

170-2000 ppm

Ejemplo:

273

DESINFECTANTE CONCENTRACION DE USO DEL DESINFECTANTE

NIVEL DE EFICACIA

Oxido de etileno Glutaraldehído activado Formaldehído Peróxido de hidrógeno

450-800 ppm 2% 8% en etanol al 70% 6-10%

Alto Formaldehído acuoso Yodóforos

3-6% 750-5000 ppm Alto-Medio

Yodo+ alcohol Compuestos clorados Yodo acuoso

0.5% + 70% 0.1-0.5% 1%

Medio

Yodóforos Compuestos fenólicos ac.

75-150 ppm 0.5-3%

Amonios cuaternarios

170-2000 ppm

Ejemplo:

274

DESINFECTANTE CONCENTRACION DE USO DEL DESINFECTANTE

NIVEL DE EFICACIA

Oxido de etileno Glutaraldehído activado Formaldehído Peróxido de hidrógeno

450-800 ppm 2% 8% en etanol al 70% 6-10%

Alto Formaldehído acuoso Yodóforos

3-6% 750-5000 ppm Alto-Medio

Yodo+ alcohol Compuestos clorados Yodo acuoso

0.5% + 70% 0.1-0.5% 1%

Medio

Yodóforos Compuestos fenólicos ac.

75-150 ppm 0.5-3% Medio-Bajo

Amonios cuaternarios

170-2000 ppm

Ejemplo:

275

DESINFECTANTE CONCENTRACION DE USO DEL DESINFECTANTE

NIVEL DE EFICACIA

Oxido de etileno Glutaraldehído activado Formaldehído Peróxido de hidrógeno

450-800 ppm 2% 8% en etanol al 70% 6-10%

Alto Formaldehído acuoso Yodóforos

3-6% 750-5000 ppm Alto-Medio

Yodo+ alcohol Compuestos clorados Yodo acuoso

0.5% + 70% 0.1-0.5% 1%

Medio

Yodóforos Compuestos fenólicos ac.

75-150 ppm 0.5-3% Medio-Bajo

Amonios cuaternarios

170-2000 ppm Medio-Bajo

Ejemplo:

276

Tiempo

Agitación

Concentración

Temperatura

T.A.C.T

¡ Deje Trabajar a los Productos!

277

y  Alcoholes (etílico y propílico)

y  Cloro y compuestos clorados

y  Formaldehído

y  Glutaraldehído

y  Peróxido de hidrógeno estabilizado

y  Yodóforos

y  Fenoles

y  Amonios Cuaternarios

y  Ácido peracético

Desinfectantes Aprobados en Chile

278

y  Amonios cuaternarios de quinta generación

y  Fenólicos al 0,3% o al 0,5%.

y  Clorados al 0,1%.

Agentes más Usados en Desinfección de Superficies

279

y  Amplio espectro microbicida. y  Usados frecuentemente en pisos, paredes, utensilios, mesones y equipos.

y  Alto poder penetrante, ideal para superficies porosas, bajo poder surfactante, pero alto poder germicida.

y  Primera generación:

y  cloruro de benzalconio, introducido en 1935.

y  En general, la composición y largo de las cadenas determinan diferentes generaciones ( 1 ª a 5 ª ).

y  No matan esporas pero pueden inhibir su crecimiento.

y  No son compatibles con surfactantes aniónicos.

y  Presentan problemas de espuma en operaciones de limpieza C.I.P. o con mucha acción mecánica.

y  No son efectivos contra algunos virus.(hidrofílicos)

y  No son corrosivos.

y  Son inodoros y no tóxicos.

y  No irritan la piel o mucosas.

y  Estables al calor y en presencia de materia orgánica.

y  Forman un amplio rango de pH

y  Efectivos en aguas duras ( 500 a 700 ppm., sin secuestrantes).

y  Quinta generación no se inactiva en presencia de materia orgánica.

y  No deja residuos, por lo que está libre de enjuague.

y  No produce vapores irritantes ni tóxicos

Amonios Cuaternarios

280

y  Eliminación completa de toda forma de vida microbiana, incluyendo las

esporas bacterianas. Concepto antiguo

y SAL

Esterilización

281

Artículos Hospitalarios

y  SEMICRÍTICOS

y  CRÍTICOS

y  NO CRÍTICOS

282

Métodos de Esterilización

y FÍSICOS

y QUÍMICOS

283

Esterilización Física

y CALOR HÚMEDO

y CALOR SECO

284

Esterilización Química

y LÍQUIDOS

y GASES

y PLASMA

285

Procedimientos de Esterilización

y  Recepción del material

y  Lavado y descontaminación

y  Revisión del estado del material

y  Preparación, empaque y evaluación

y  Procesamiento

y  Certificación de los procesos

y  Almacenamiento de material estéril

y  Distribución y supervisión del almacenamiento del material en los servicios

y  Reposición del material dado de baja.

286 ¿Enemigos del material quirúrgico?

y  Personal de Salud MAL CAPACITADO

y  Químicos fuertes = ÁCIDOS & ALCALINOS de cualquier fabricante

y  Durezas de agua

y  Desinfectantes

y  Abrasivos de cualquier naturaleza

y  Exposición prolongada a la humedad =

y  Abuso físico

y  Limpieza incompleta

y  Materia orgánica seca

y  SOLUCIÓN SALINA

REMOJO

287

¿Cómo estamos lavando hoy…cuál es la oferta?

La gestión de recursos y la calidad de los procesos en todos los Hospitales y Clínicas son actividades EXIGIBLES por la autoridad sanitaria

Abrillantador Lubricante

Tri-enzimático Alcalino

Enzimático

288 ¿Cómo lavar en un solo paso?… y a la primera

y  Conociendo las propiedades del material que lavamos y  Conociendo los recursos disponibles:

-  Calidad del Agua -  Tipo de Energía -  Tecnología para Lavar -  RR.HH -  Indicadores de Calidad

y  Manteniendo el protocolo de trabajo visible y  Optimizando los procedimientos diseñados:

-  Tiempo de lavado y de Enjuague -  Concentraciones -  Temperatura

y  Balanceando fórmulas de lavado y  Calibrando periódicamente los programas de las máquinas y  Haciendo Mantención mensual a las máquinas lavadoras y  Midiendo a diario las dureza del agua y  Aplicando trazabilidad al proceso.

289

y Causados por: §  durezas de agua § Restos de detergentes §  residuos de vapor §  una pobre remoción de sólidos

Residuos: §  no adheridos §  semi adheridos

Consecuencias de un mal lavado

290

y  Corrosión superficial: -  Oxidado

y  Corrosión Profunda: -  Picado:

§  Penetra el metal base produciendo porosidad. § Causada por contacto con niveles excesivos de cloruros. §  El picado leve puede ser removido por pulido. §  El picado severo puede producir falla en el instrumental.

Corrosión : ¢  “exceso de oxidación del metal”

Consecuencias de un mal lavado

¡El reemplazo es la única opción!

291

y  CALIDAD DEL AGUA: § Por sí sola no humedece bien las superficies donde es aplicada, por lo tanto no

realiza una buena limpieza § Esto ocurre por la tensión superficial que posee el agua y que hace que sus

moléculas se aglutinen formando gotas redondas § Dureza

y  DETERGENTES: § Contienen un tensoactivo en su formulación con la finalidad de reducir la

tensión superficial del agua y provocar la humectación, dispersión y suspensión de las partículas.

§ Su rapidez de acción la potencian otros componentes que no inciden en su capacidad de lavado o de remoción, sobre todo de la suciedad oleosa o material particulado

¡Estos son los encargados del proceso de lavado!

Consideraciones para un lavado eficaz

292

y  Lavado Manual:

y  Lavado Automático:

y Lavadoras con chorro de agua:

y Descontaminadoras

y Desinfectoras

y Lavadoras con ultra sonido de baja frecuencia

Tipos de Lavados

293

y  Detergente pH neutro

y  Con Enzimas

y  Baja espuma

y  Temperatura del agua no superior a los 45°C

y  Solución preparada transparente

y  Efectivo en presencia de aguas duras

y  Rápido de actuar

y  Mínima manipulación por parte del personal

Lavado Manual

¡Uso de removedores de manchas y óxidos como tratamiento de choque!

294

y  La máquina hace el trabajo

y  Baja espumación

y  pH neutro o alcalino

y  Sólo Líquidos ¡¡¡¡¡¡¡¡

y  Enzimas

Lavado Ultrasónico

y  Método auxiliar para apoyar el tratamiento mecánico de la limpieza manual

y  Eliminar inscrustaciones secas antes o después del lavado mecánico

y  Siga las instrucciones: -  del fabricante de la máquina -  del fabricante del detergente

Usos:

295

y  Lavado Alcalino ( Na20 > 2%) § El detergente alcalino es muy útil de usar cuando en el agua de

enjuague se detectan niveles altos de cloruros que inevitablemente producen puntos de corrosión:

§ Se enjuaga con agua desmineralizada… ¿Cuánto tiempo?

y  Lavado Ácido § Para neutralizar la alcalinidad del lavado § Para abrillantar el acero § NO RENUEVA EL PASIVADO

y  Lubricante: § Con o sin silicona

y  Detergente neutro § Con o sin Enzimas

¡Usar Espuma Controlada…!

Lavadora descontaminadora - desinfectora

296

y  Removedores de óxidos y manchas -  Detergente alcalino para descarbonizar -  Detergente ácido para desoxidar y abrillantar

§  Ácido fosfórico § Mínimo tiempo de inmersión § Usar preferentemente en fase de Pre-lavado § No es una reparación

y  Usos -  Tratamiento Correctivo

§  Tinetas de inmersión

-  Tratamiento Preventivo §  Máquina lavadora

y 

Si el Tratamiento correctivo se usa frecuentemente… ¡algo está mal en el proceso!

Productos Especiales

297

y  TIEMPO

y  TEMPERATURA

y  AGITACIÓN MANUAL O AUTOMÁTICA

y  CONCENTRACIÓN QUÍMICA

y  PROCEDIMIENTOS

Los 5 Factores de un lavado de Calidad

298

y  El material quirúrgico requiere un riguroso conocimiento para un lavado eficaz.

y  Un estricto balance de los 5 factores del lavado determinan la calidad del proceso final, la conservación del material quirúrgico y del medio ambiente.

y  Podemos limpiar sin desinfectar pero… nunca podremos desinfectar sin antes haber limpiado.

y  La Central de Esterilización, además de producir material estéril, DEBE contribuir al medio ambiente con residuos de fácil degradación.

y  Podremos mostrar buenos resultados y adelantos técnicos pero ellos no serán confiables para ser imitarlos mientras no formen parte de un proceso debidamente respaldado, revisado y acreditado según las normas vigentes, sean éstas locales o internacionales.

En Resúmen: ¿dónde está el eslabón perdido?

Estos 5 puntos esconden el eslabón que falta para hacer del lavado de material quirúrgico EL

ARTE que sustente nuestro accionar profesional.

299

Reutilización de artículos de un solo uso.

300

Artículos de un solo Uso

y  Todo artículo odonto-médico hospitalario pensado y fabricado para ser usado en forma segura sólo una vez.

y  El fabricante asegura su eficiencia, funcionalidad y resistencia cuando es usado una vez.

301

v  Re-esterilización v  “Abierto pero no usado” v  Reprocesamiento v  Reuso

Definiciones

Fuente: FDA definition of terms

302

Re-esterilización

y Ocurre cuando un producto que está estéril es colocado dentro de un paquete de procedimientos y este paquete es esterilizado nuevamente.

303

Abierto pero no usado:

y Artículo desechable que no ha estado en contacto con sangre o fluidos corporales, que ha sido abierto pero no usado o su esterilidad ha sido comprometida.

304

Reprocesamiento

y  Incluye todos los pasos necesarios para hacer que un producto contaminado, de un solo uso, esté listo para ser usado en otro paciente. Esto puede incluir:

ü Lavado ü Test de funcionalidad y biocompatibilidad ü Empaque ü Rotulado ü Desinfección o esterilización, dependiendo del artículo.

305

Reuso

y Ocurre cuando un centro asistencial toma un artículo identificado para un solo uso, lo usa en un paciente, reprocesa el artículo y lo vuelve a usar en otro paciente.

306

John Fielder, bioético y experto en reuso de la univerisdad de Villanova, USA

y  Rehúso:

“Experimento médico sin beneficio para el paciente, sin su conocimiento o su consentimiento”.

307

Derechos del Paciente.

y Consentimiento informado

y Derecho a informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos diagnósticos y tratamientos que se le indiquen, para decidir respecto de la alternativa propuesta.

308

¿ Cómo empezó el reuso?

Ú  Decisiones de algunos médicos, enfermeras y técnicos en áreas específicas.

Ú  Poca preocupación de la parte administrativa y del Comité de IIH.

Ú El personal de la Central de esterilización cree hacerlo bien.

Cuando esta práctica empieza es difícil detenerla.

309

Historia de los desechables

y Biotecnología ha revolucionado la cirugía

310

Artículos Desechables.

G  Costo del sistema G  Higiene G  Functionalidad G  De avanzada G  Fácil de usar G  Fiabilidad G  Facilidad de obtención

G  Costo del prodedimiento G  Presupposed G  Reembolso G  Medio Ambiente G  Cultura de Reuso

Razones para Reusar Razones para desechar

311

Reprocesamiento de un artículo desechable o de un solo uso:

¡Remanufactura!

¡El propósito de los Centros Asistenciales es el cuidado del paciente no de manufacturar productos!

312

Problemas asociados al reuso

Ø  Fiebre, calofríos, hipotensión.

Ø  Transmisión de enfermedades.

Ø  Dificultades técnicas.

Ø  Dificultades para introducir el catéter.

Ø  Problemas relacionados con el balón.

Ø  Prolongación del tiempo del procedimiento.

Ø  Ruptura del catéter.

313

Ø  FDA: tiene autoridad para regular las prácticas hospitalarias en todo USA.

Ø UE: no tienen autoridad para regular las prácticas hospitalarias en cada país.

Ø Canadá: gobierno federal no tiene jurisdicción en la práctica de reuso, porque no hay venta del producto.

Ø América del Sur: regulaciones locales de cada país escasas y entregadas a la “ética”.

Regulaciones

314

U.S.A.

La ley en USA dice: “todos los artículos deben ser seguros, efectivos y cumplir con las

buenas prácticas de manufactura –GMP”. FDA (Agosto del año 2000):

“Fabricantes, servicios de terceros y hospitales deben cumplir con las mismas regulaciones, dependiendo de cada artículo, catalogado según su riesgo. Clase I - II –III”

510K, ó Aprobación Pre- Venta, dependiendo de la clase y excepción.

– 14.07.00 FDA Guideline on Reprocessing

315

Excepciones

Ø Marcapasos = prohibido

Ø Filtros de hemodiálisis = regulados Ø Son usados en el mismo paciente.

Ø Abierto pero no usado

316 Requerimientos de FDA según el riesgo y clasificación.

A.  Quedan exentos de 510K .

B.  Requieren 510K pero no necesitan datos de validación.

C.  Requieren 510K, además de los datos de validación del artículo reprocesado.

Se han agregado después de la última revisión ü  Catéter de electrofisiología diagnóstica. ü  Oxímetros ü  Se han agregado pinzas de biopsia ü  Fresas y brocas

317

Ø Validación incluye datos del: ü lavado ü esterilización ü funcionamiento, demostrando que cada artículo desechable

permanecerá equivalente al original, después del número máximo de veces que se intenta reprocesar por la persona que solicita la notificación de pre-venta.

318

Clase III

Ø  Artículos complejos y de alto riesgo

Ø  Muchos de ellos tienen balón.

Ø  Se han presentado cinco Aprobaciones de Pre-venta (PMA) para artículos Clase III– ninguno aprobó.

319

Responsabilidades

Ø  Fabricante y compañía reprocesadora tienen requerimientos similares para la aprobación de los artículos y por lo tanto tienen responsabilidad similar:

ü  Falla del artículo nuevo – fabricante ü  Falla del artículo reprocesado – reprocesador

Ø  Reprocesador conocido: actualmente está indicado en el empaque, en el artículo en Enero 2004.

320

Unión Europea

Ø  En el pasado ü Se toleraba el reuso : las consecuancias eran ignoradas. ü Ponen toda la responsabilidad en el fabricante.

Ø  Actualmente ü Italia, España, Reino Unido, Francia, Bélgica: prohíben o deben

ser validados ü  Muchos países responsabilizan al profesional que reusa.

321

Estudios realizados por la FDA

Ø Demuestran que al reusar balones, éstos no se vuelven a inflar hasta su tamaño original. ü Hay una variación del 10% del original.

Ø  Es muy difícil eliminar toda la materia orgánica. ü Varía según la marca.

322

Importancia del lavado

Ø  Un instrumento no puede ser adecuadamente desinfectado si no está bien lavado.

Ø  No se puede asegurar la esterilización de un instrumento que no está bien lavado (SAL).

Ø  El último enjuague debe ser realizado con agua destilada.

323

Catéteres Reprocesados

Ø  27 artículos reprocesados de hospitales y compra de servicio a terceros en Alemania

v  Fallas observadas: ü  26% contaminación (sangre, proteínas) ü  50% residuos (medio de contraste)

ü  63% problemas relacionados con el empaque.

Inf. Control and Hosp.Epidemiol. Vol 22-9

324

i.   Cepillo

ii.   Sonificación**

iii.   Irrigación???

iv.   Canal de trabajo ??

v.   Sin acceso a ciertos canales

Esfinterótomo

Dificultad en la limpieza

MJ. Alfa and R. Nemes

325

Dificultad en la limpieza

Pinzas de biopsia

Sin la cubierta Protectora.

326

Inspección del lavado.

??

327

Inspección del material

328

Residuos tóxicos

Ø  Detergente – pirógenos

Ø  Gas residual

Ø  Formación de etilenclorhidrina

Ø  Biocompatibilidad

La esterilización no debe afectar la función e integridad física del artículo.

329

Vencimiento.

Ø  Vencimiento original ü  No es sólo la esterilidad. ü  Es también, el deterioro del material.

Ø  El lavado y la esterilización aceleran el deterioro del material. Ø  En algunos países se exige que se respete la fecha de

vencimiento original.

330

Problemas ético-legales.

¿ Quién ? ü  Autorizó ü  A quién se le informó ü  Quién es el responsable ü  Quién indemniza

331

Resumen

ü  El reuso de un artículo diseñado para un solo uso, representa un cambio en el propósito que tuvo su fabricación e identificación.

ü  Existen numerosos trabajos que nos muestran un riesgo potencial en el

reprocesamiento de los artículos desechables o de un solo uso, tanto en los hospitales como por compra de servicios a terceros.

ü  Existe una mayor conciencia a nivel mundial del derecho de los pacientes a recibir una atención segura, conocer los riesgos a que son sometidos y a decidir entre diferentes alternativas.

332

Conclusión

ü  El reuso de artículos de un solo uso debe estar de acuerdo con las normativas de cada país y deben probar ser seguras para los pacientes.

ü  El reproceso de artículos de un solo uso es responsabilidad de cada centro asistencial, y deben existir políticas escritas y bien documentadas, con participación de un comité multidisciplinario técnico-calificado.

ü  El paciente tiene el derecho a ser informado y a la libre elección.

333

Muchas Gracias