INDICATORI COGNITIVI AI HIPOFRONTALITII N SCHIZOFRENIEPetru Lucian CUREUFacultatea de Psihologie i tiinele Educaiei Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca

ABSTRACT COGNITIVE INDICATORS OF HYPOFRONTALITYIN SCHIZOPHRENIA

Attentional deficits are a proeminent aspect of cognitive dysfunction in schizophrenia. Inhibition of irrelevant processing appears to be an important, if not exclusive, function of selective attention (Neill, Valdes & Terry, 1993). Neuropsychological research has identified the associative cortex of frontal lobes, the prefrontal cortex, as the primary locus of cognitive inhibition. Structural and functional abnormalities have been reported in this region in schizophrenia. Patients with schizophrenia fail to activate the prefrontal cortex during a selective attention or another cognitive task performance that implies the cognitive inhibitory mechanisms. In the present study, Stroop stimuli, an intentional forgetting task, and the Short Inventory of Minor Lapses (Reason, 1993) have been used to evaluate the efficiency of inhibitory mechanisms at 7 positive and 9 negative schizophrenics, 8 patients with other psychiatric illness, and 16 healthy control subjects. The study reveals the inefficiency of inhibitory mechanisms at schizophrenics, and the increase of this efficiency through neuroleptic medication only at positive schizophrenics. KEY WORDS: cognitive inhibition, hypofrontality, schizophrenia, dopamine systems

Pe lng modelele clasice (descriptive), cele mai cunoscute fiind cele realizate de Morel, Kraepelin, Bleuler, Ey, Schneider i Mayer-Gross, respectiv sistemele ICD i DSM, care i menin relevana doar n ceea ce privete nivelul descriptiv, au fost elaborate i o multitudine de teorii explicative care incrimineaz diveri factori n producerea schizofreniei (realizeaz o abordare de tip cauzefect). Dintre teoriile explicative cele mai relevante sunt: teoria psihanalitic, teoria interaciunilor familiale i teoriile etiologice (genetice, biochimice, enzimatice, imunologice, neurofiziologice, virusologice, neuroradiologice i neuropatologice). Fiecare dintre aceste teorii explicative este susinut de o unele studii, dar infirmat de altele, aceast inconsisten a rezultatelor experimentale fiind explicat fie prin polimorfismul schizofreniei, fie prin lipsa de rigurozitate aDecembrie 1999 Cogniie, Creier, Comportament 445

procedurilor experimentale utilizate (inerent ntr-o oarecare msur studiului clinic). Cum aceast divergen a rezultatelor experimentale era mai degrab generatoare de confuzii n abordarea clinic i terapeutic a schizofreniei, n anul 1977, Zubin & Spring propun un model interacionist care integreaz rezultatele invocate de toate celelalte teorii.

TEORIA VULNERABILITII LA STRES I DEFICITELE COGNITIVE EVIDENIATE N SCHIZOFRENIEAcest model ia n calcul trei categorii de fore care concur prin interaciune la generarea schizofreniei. Forele externe grupeaz modelele etiologice concentrate pe factori care deriv din mediul extern, viznd n special nia ecologic a individului. Forele psihologice i sociale grupeaz modelele concentrate pe factori ce deriv din experienele de nvare i dezvoltare a organismului, iar forele biologice grupeaz modele concentrate pe factorii intrinseci, organici (Zubin & Spring, 1977). Reformulrile moderne ale teoriei vulnerabilitii la stres integreaz rezultatele evideniate de celelalte teorii, considernd c datele relevate de teoriile etiologice se pot integra ntr-un factor pe care l denumesc vulnerabilitate. Acesta este caracterizat de predispoziia genetic pentru schizofrenie, organizarea patologic a migrrii celulare n perioada intrauterin datorat disfunciilor care pot s apar n aceast perioad sau datorit traumatismelor peri- i postnatale, anotimpul naterii (frecvent schizofrenii sunt nscui fie iarna trziu fie primvara devreme, aspect care sugereaz implicarea unor factori virusologici sau imuni n generarea schizofreniei) etc. Toate aceste aspecte grupate n termenul de vulnerabilitate creeaz un teren specific defectual pe care mediul i stresorii, n special cei sociali, l pot decompensa, permind apariia simptomelor i a manifestrilor clinice. Dac individul dispune de abiliti optime de coping i de un mediu socio-familial suportiv se poate preveni manifestarea clinic a vulnerabilitii. n condiiile n care ns individul este confruntat cu stresori majori i dispune de resurse minime de coping cu acetia, i de suport socio-familial redus, pot aprea stri tranzitorii (prodromale) ale afeciunii, care pot amplifica deficitele cognitive, afective i cele ale mecanismelor de coping deja existente, avnd loc o interaciune negativ cu stresorii, care genereaz debutul fazei active a bolii (McGlashan & Hoffman, 1995). Se descriu trei categorii de indicatori ai vulnerabilitii la schizofrenie: 1. deficite cognitive (deficite n procesarea informaiilor complexe i n meninerea unei reprezentri interne a contextului, distingerea defectuoas a stimulilor relevani pentru sarcin de cei irelevani pentru aceasta, concentrarea deficitar a ateniei, formarea defectuoas a abstraciunilor); 2. disfuncii psihofiziologice (deficit de inhibiie senzorial, capacitate slab de autocontrol);446 Indicatori cognitivi ai hipofrontalitii n schizofrenie

3. disfuncii ale competenelor sociale (procesarea defectuoas a stimulilor interpersonali, contactul vizual cu interlocutorul mult diminuat, asertivitate redus i diminuarea capacitii de comunicare i n special de conversaie; (McGlashan & Hoffman, 1995). n ceea ce privete deficitele cognitive n schizofrenie, se descriu tulburri n sfera percepiei (iluzii, halucinaii, pseudohalucinaii, deficit n realizarea reprezentrilor spaiale, a procesrii micrii i a orientrii stimulilor vizuali), memoriei (hipo- i hipermnezii), gndirii (tulburri ale ritmului ideativ, ale coerenei i logicii structurilor formale ale gndirii) (Huron & al., 1995; Taylor & al., 1997; Jeican, 1998). Mai specifice i mai relevante pentru dimensiunea psihometric sunt deficitele atenionale care sunt evideniate n schizofrenie. O serie de studii utiliznd sarcini de tip Stroop au evideniat afectarea ateniei selective la schizofreni. Prin intermediul acestor tipuri de sarcinii s-au pus n eviden dou aspecte eseniale: scderea semnificativ a performanei schizofrenilor comparativ cu cea a subiecilor din lotul de control; creterea semnificativ a timpului de reacie la listele cu interferena culoare / sens fa de subiecii de control (Grapperon & Delage, 1999). Se pune ns ntrebarea dac performana redus reflect o alterare a ateniei selective sau doar o scdere a timpului de reacie? Dei studiile clinice nu au oferit un rspuns clar la aceast problem, totui simularea ntr-o reea neoconexionist a performanei schizofrenilor n sarcini de tip Stroop, plecnd de la premisa incapacitii de a-i forma i menine o reprezentare intern a contextului, ofer o alternativ explicativ. Pentru a rspunde adecvat ntr-o sarcin de tip Stroop, formarea i meninerea unei reprezentri interne a contextului este crucial (Cohen & Schreiber, 1992; Cohen & al. 1999). Relativ la atenia susinut s-au realizat studii diverse utiliznd Testul performanei continue (CPT). Testul const n detectarea unui eveniment int dintr-o serie de stimuli scuri prezentai i evitarea rspunsului la stimulii distractori. Se coteaz procentajul rspunsurilor corecte i al celor eronate, evalundu-se capacitatea subiecilor de a discrimina un stimul int dintr-un ir de stimuli distractori. n cazul schizofrenilor se nregistreaz rate mai sczute de rspunsuri corecte, echivalente sau puin mai mari dect rata falselor alarme, ceea ce indic un deficit n detectarea semnalelor. Aceste performane sczute au fost explicate prin lipsa motivaiei sau prin rspunsuri date aleator. Este ns implicat aici i o schimbare de la o prob la alt a elementelor contextului, ceea ce solicit formarea i meninerea unei reprezentri interne a contextului pentru a rspunde adecvat probei (Cohen & Schreiber, 1992).

Decembrie 1999 Cogniie, Creier, Comportament

447

SUBSTRATUL NEUROFIZIOLOGIC AL DEFICITELOR COGNITIVE N SCHIZOFRENIEDeficitele mnezice, atenionale i cele ale funciilor executive au fost evideniate repetat la schizofreni n strns corelaie cu perturbri funcionale i destrucii celulare la nivelul cortexului prefrontal i al lobului temporal medial. Anormalitile neuropsihologice n schizofrenie nu sunt epifenomene ale evoluiei psihozei sau ale tipului de medicaie, ci sunt predictori pentru persistena n timp a disfunciilor cognitive. De asemenea, semnele neurologice ale deficitelor la nivelul lobului prefrontal sunt corelate cu simptomele negative (simptome de tip defectiv) dar nu coreleaz cu vrsta, prezena tulburrilor de micare, cronicitatea bolii sau testele psihometrice clasice (Nemeroff & al., 1997). Cortexul prefrontal este din punct de vedere structural o parte a neocortexului care primete proiecii de la nivelul nucleilor talamici mediodorsali. Este o arie heterogen din punct de vedere funcional, cu funcii variate, grupate ntr-un patern relaionat organizrii temporare a comportamentului, incluznd suprimarea interferenei sau inhibiia (Bjorklund & Harnishfeger, 1995). Modificrile biologice la nivelul lobilor frontali i prefrontali sunt clar evideniate n schizofrenie, mai importante fiind urmtoarele: perfuzie sangvin anormal a lobilor frontali; utilizare deficitar a glucozei n aceleai arii; atrofia lobilor frontali (prin intermediul tomografiei computerizate); disfuncii biochimice n ceea ce privete secreia de dopamin, metabolismul dopaminergic, precum i receptorii dopaminergici la nivelul ariilor frontale; dilatare ventricular asociat cu atrofie frontal; tulburri metabolice n lobii frontali (tehnici de neuroimagistic) (Cohen & Schreiber, 1992). Hipofrontalitatea n schizofrenie, este o problem intens discutat i n care s-au obinut rezultate contradictorii, care ns pot fi explicate dac se consider hipofrontalitatea ca fiind dependent de stare. Berman, Daniel i Weinberger (1995) citeaz o analiza a 35 de studii care au abordat problema hipofrontalitii n schizofrenie, din care 60% au relevat semne de reducere a activrii lobilor frontali n stare de repaus cognitiv. n condiiile realizrii unor sarcini cognitive, toate studiile care au abordat problema hipofrontalitii au relevat deficite de activare prefrontal. Gradul n care un schizofren apare ca fiind hipofrontal depinde deci de msura implicrii lui n sarcini care la un subiect normal determin o activare frontal. Deficitul de activare i reducerea metabolismului lobilor frontali a fost pus i n legtur cu alte variabile cum ar fi medicaia neuroleptic, terapia electroconvulsivant sau durata spitalizrii. ns studiile realizate pe subieci diagnosticai cu schizofrenie, dar care nu au fost supui niciodat medicaiei cu neuroleptice, au evideniat faptul c n realizarea de sarcini cognitive acetia sunt hipofrontali. De asemenea, studiile realizate cu bolnavii supui terapiei cu448 Indicatori cognitivi ai hipofrontalitii n schizofrenie

neuroleptice dar fr schizofrenie nu au relevat diferene fa de subiecii de control. Un studiu realizat cu gemeni monozigoi care au fost diagnosticai cu schizofrenie, dar care din punct de vedere terapeutic au fost abordai diferit (unul a urmat terapia cu neuroleptice, iar cellalt nu) nu au scos n eviden accentuarea semnelor de hipofrontalitate la cei care au urmat terapia cu neuroleptice ci dimpotriv o cretere a activrii frontale la aceti subieci. n cazul n care unul din gemeni este diagnosticat cu schizofrenie, iar cellalt nu, n timpul realizrii unei sarcini care implic activarea frontal se evideniaz o scdere a activrii frontale doar la cei diagnosticai cu schizofrenie. Deci n cazul n care condiiile experimentale sunt corect controlate, hipofrontalitatea este o caracteristic ce poate fi clar demonstrat n cele mai multe dac nu n toate cazurile de schizofrenie. Hipofrontalitatea a fost prima anomalie funcional care a fost evideniat n schizofrenie i n prezent este cea mai frecvent observat (Berman, Daniel & Weinberger, 1995). Hipofrontalitatea include de fapt o scdere a activitii metabolice i a activrii n cortexul prefrontal dorsolateral. Mecanismele incriminate n generarea acestui aspect sunt: deeferentarea cortexului prefrontal, deaferentarea cortexului prefrontal sau anormaliti intrinseci ale cortexului prefrontal. Dei toate mecanismele amintite au primit suport experimental, n ceea ce privete implicaiile n procesrile cognitive cele mai plauzibile mecanisme ale hipofrontalitii sunt deaferentarea cortexului prefrontal i anormalitile intrinseci ale cortexului prefrontal (aceasta innd cont att de dependena de stare a hipofrontalitii ct i de experimentele care au studiat activarea diferitelor arii cerebrale pe parcursul desfurrii unor sarcini cognitive specifice). Datorit implicaiei sistemelor dopaminergice n modularea activitii frontale i prefrontale, deficitul de activare care apare la schizofreni n aceste zone, predominant n condiiile rezolvrii unor sarcini cognitive poate fi datorat aferentaiei deficitare. De asemenea, unele studii au citat reversibilitatea hipofrontalitii n urma terapiei cu antagoniti ai dopaminei (neurolepticele), implicarea traseelor ascendente dopaminergice fiind i n acest caz incriminat (Berman, Daniel & Weinberger, 1995). Cercetrile ultimilor ani au realizat o serie de conexiuni ntre tulburrile biologice evideniate n schizofrenie i deficitele procesrii informaionale la aceti bolnavi. n ceea ce privete incapacitatea schizofrenilor de a forma i menine o reprezentare intern a contextului, studiile de neuroimagistic cerebral au evideniat implicarea clar a cortexului prefrontal i a sistemului dopaminergic mezocortical n acest tip de procesare informaional (Cohen & Schreiber, 1992; Cohen & al., 1999). Rolul capital al sistemelor ascendente dopaminergice n schizofrenie este deja un fapt demonstrat (studiile neuroimagistice, biochimice i anatomopatologice) i testat (eficiena terapiei cu neuroleptice n special n formele de schizofrenie cu simptomatologie pozitiv) (Jeican, 1998). Cile dopaminergice sunt alctuite din trasee foarte scurte (celulele amacrine din retin), intermediareDecembrie 1999 Cogniie, Creier, Comportament 449

(sistemul tuberohipofizal) i lungi (de asociaie). n schizofrenie sunt implicate n special cile dopaminergice lungi, care formeaz trei trasee majore: sistemul nigrostriatal (ntre substana neagr i nucleii striai), avnd un rol deosebit n reglarea reflexelor posturale, inhibarea micrilor motorii, n patologie rolul su fiind recunoscut n special n boala Parkinson; sistemul mezolimbic (ntre aria tegumental ventral i anumite structuri limbice - nucleul aucumens, stria terminalis i tuberculii olfactivi), care contribuie n special la reglarea comportamentului emoional, avnd implicaii i n motivaie; sistemul mezocortical (ntre aria tegumental ventral i lobul prefrontal, girusul cingulat, piriform i aria entorhinal), avnd un rol deosebit n funcionarea cognitiv, mpreun cu sistemul mezolimbic fiind implicat n patofiziologia schizofreniei, fiind o posibil int a medicaiei neuroleptice (Roth, 1987).

Cortexul prefrontal Striatum

Sistemul limbic Aria tegumental ventral

Substana neagr

Nucleul dorsal al rafeului

Nucleul median al rafeului

Fig. 1. Principalele ci dopaminergice implicate n schizofrenieLegenda: Sistemul medial anterior (traseu serotoninergic) Sistemul nigrostriat (traseu dopaminergic) Sistemul mezolimbic (traseu dopaminergic) Sistemul mezocortical (traseu dopaminergic)

Efectul selectiv al neurolepticelor precum i efectele spectaculoase ale clozapinei au generat o serie de cercetri privind interaciunea dintre serotonin i dopamin n schizofrenie. Analiznd traiectele descrise mai sus se observ c sistemul serotoninergic acioneaz inhibitiv la nivel central pentru sistemele mezocortical i mezolimbic, iar pentru sistemul nigrostriat att la nivel central ct i la nivelul substanei negre (are un dublu efect inhibitor) (Kapur & Remington,450 Indicatori cognitivi ai hipofrontalitii n schizofrenie

1996). Interaciunea ntre aceste dou sisteme biochimice explic o serie de probleme puse medierii dopaminergice i implicrii ei n schizofrenie i anume: explic mecanismul de reglare a secreiei de dopamin n neuronii din sistemul mezocortical, mai precis cu traiect mezo-prefrontal i mezocingular care sunt lipsii de autoreceptori (att somatodendritici reglatori de impulsuri ct i modulatori ai sintezei n terminaiile axonice) (Roth, 1987), reglare n care este incriminat pe lng serotonin i acidul gamaaminobutiric care moduleaz activitatea dopaminergic prefrontal (Kapur & Remington, 1996); explic aciunea asupra simptomelor negative a clozapinei, care inhibnd aciunea serotoninei, dezinhib activitatea dopaminergic prefrontal i amelioreaz simptomele negative (Kapur & Remington, 1996); explic existena simultan sau succesiv a unor simptome de tip pozitiv i negativ la acelai pacient, explicitnd mecanismele distincte implicate n generarea acestora (dei tulburrile metabolismului dopaminergic au statut de cauz n ambele situaii). Date fiind mecanismele complexe de reglare a activitii dopaminergice corticale (limbice, striatale i prefrontale) este posibil o hipersecreie n anumite zone (genernd simptomatologia pozitiv ) i o hiposecreie dopaminergic n alte zone (genernd simptomatologia negativ) (Kapur & Remington, 1996; Cohen & Schreiber, 1992). Aceste dou aspecte detaliate mai sus (disfuncionalitatea sistemelor dopaminergice i modificrile biologice la nivelul lobilor frontali) au fost asociate cu o performan sczut a schizofrenilor la sarcini cognitive care implicau crearea i meninerea unei reprezentri interne a contextului. Cercetri neuroimagistice au demonstrat c n cortexul prefrontal se activeaz paternuri neuronale specifice pe parcursul desfurrii unei activiti (sarcini) n care era necesar reinerea temporar a unor informaii necesare n ghidarea unui rspuns comportamental specific. Alte date experimentale arat c, n sarcini n care este nevoie s se amne un rspuns pentru un stimul ambiguu, apar de asemenea paternuri de activare prefrontale specifice. De asemenea, datele clinice arat c leziunile prefrontale mpiedic individul s realizeze i s menin o reprezentare intern a contextului (s-au fcut studii experimentale pe maimue, care susin observaiile clinice realizate la oameni) (Cohen & Schreiber, 1992). ntr-un studiu realizat de Carter, Mintun i colaboratorii (1997), au fost investigai prin intermediul tomografiei cu emisie de pozitroni, un numr de 12 subieci care ntruneau criteriile de diagnostic prevzute de DSM IV pentru schizofrenie, n timpul realizrii unei sarcini de tip Stroop. Rezultatele evideniaz o activare deficitar a girusului cingulat anterior la bolnavii cu schizofrenie. Incapacitatea schizofrenilor de a activa girusul cingulat anterior i prin aceasta de a rezolva adecvat sarcina impus, se datoreaz att unei irigri deficitare a zonei frontale (implicnd tulburri metabolice) ct i perturbrii activitii neuronale n sistemul mezocortical i mezolimbic (Carter, Mintun & al., 1997).Decembrie 1999 Cogniie, Creier, Comportament 451

Tamminga, Kaneda i colaboratorii (1991) au evaluat prin intermediul tomografiei cu emisie de pozitroni gradul de utilizare cerebral a glucozei la dou loturi de schizofreni (cu simptome negative i cu simptome pozitive), comparativ cu un lot de control. Ei au evideniat reducerea metabolismului cerebral al glucozei la schizofreni, comparativ cu subiecii din lotul de control n urmtoarele arii cerebrale: hipocamp (o scdere cu 27%), girusul cingulat anterior (o scdere cu 26%) i aria amigdalian (o scdere cu 18%). De asemenea, reducerea metabolismului cerebral al glucozei este semnificativ mai redus la schizofrenii cu simptome negative, dect la subiecii din lotul de control n cortexul frontal i prefrontal. Urmrind efectul medicaiei antipsihotice s-a evideniat faptul c neurolepticele stimuleaz metabolismul glucozei n ariile sistemului limbic i la nivelul lobilor frontali. Evalurile realizate la 5 i 30 de zile de la nceputul tratamentului arat o cretere semnificativ a utilizrii glucozei n ariile cerebrale amintite mai sus att la prima ct mai ales la a doua evaluare. S-a evideniat astfel efectul de potenare a activrii cerebrale determinat de medicaia neuroleptic la schizofreni (Tamminga, Kaneda, Buchanan & al., 1991). REDUCEREA EFICIENEI MECANISMELOR INHIBITORII N SCHIZOFRENIE Inhibiia nu este o inovaie a psihologiei cognitive, teoriile neurofiziologice evideniind procesele de excitaie i inhibiie ca mecanisme bazale ale funcionrii sistemului nervos. Inhibiia este deci o funcie filogenetic primar (Bjorklund & Harnishfeger, 1995), un mecanism primar de control n sistemul nervos (Arbuthnott, 1995). Inhibiia cognitiv este procesul de suprimare a coninuturilor sau proceselor cognitive anterior activate, de ndeprtare a aciunilor din sfera contiinei, respectiv de reflectare a rezistenei la interferena cu alte procese, coninuturi sau stimuli distractori. Cercetrile neuropsihologice au identificat ariile cortexului asociativ n lobii frontali, iar locusul primar de integrare pentru inhibiia comportamental la nivelul cortexului prefrontal (Dempster, 1995). Inhibiia cognitiv este pus n eviden n sarcini care evalueaz capacitatea de a bloca sau transfera activarea diferitelor procese sau coninuturi cognitive. Tipurile de sarcini cognitive n care s-a incriminat implicarea mecanismelor inhibitorii sunt: tempoul decizional, autoorganizarea nvrii, interferena n sarcini de tip Stroop, nvarea discriminativ, interferena mnezic, atenia selectiv, selectarea unui stimul din cmpul su perceptiv i procesele cognitive superioare. Inhibiia are trei funcii n modularea activrii cunotinelor n memoria de lucru: controleaz accesul informaiei n memoria de lucru, mpiedicnd informaiile activate, dar irelevante s ptrund i s se menin n memoria de lucru;

452

Indicatori cognitivi ai hipofrontalitii n schizofrenie

terge (suprim) informaia deja ptruns n memoria de lucru, dar care este marginal sau irelevant. Att accesul ct i tergerea informaiilor au rolul de a cura ML de informaia irelevant pentru sarcin; restrnge informaia, astfel nct informaia imediat evident pentru rspuns s fie meninut pn se iau n considerare i alte informaii necesare rspunsului specific (Zacks & Hasher, 1994) Exist consecine intelectuale i sociale ale funcionrii controlului inhibitiv n ML. Principalele cercetri care au avut ca tem principal dinamica mecanismelor inhibitorii au evideniat faptul c eficiena mecanismelor inhibitorii scade cu vrsta (Shaw & Hartley, 1991, 1993; Tipper, McDowd & Kreger, 1993; Hasher & al. 1991; Stolftus & al. 1993; Cornnely & Hasher, 1993; Mueller & Baylis, 1993; apud Bjorklund & Harnishfeger, 1995), eficiena ridicat a mecanismelor inhibitorii este relaionat cu utilizarea frecvent a represiei ca mecanism de aprare (Miclea, 1996), eficicena mecanismelor inhibitorii este mai ridicat la persoanele care triesc frecvent episoade de disociere i absorbie n imaginar (aspecte relaionate cu gradul de hipnotizabilitate) (Westbery, 1984, apud Neill, Valdes & Terry, 1993; Cureu & Bordean,1999). Principalele paradigme tiinifice de studiu a inhibiiei cognitive sunt: paradigma semnalului STOP, paradigma amorsajului negativ al erorii, paradigma uitrii intenionate (UI) i paradigma amorsajului negativ (AN) . Rezultate fundamentale n ceea ce privete inhibiia cognitiv n schizofrenie au fost aduse de studiul lui Laplante, Everett i Thomas (1992). Recunoscnd controversele existente n teoriile psihologice ale controlului selectiv al coninuturilor cognitive (teoria seleciei timpurii - Broadbent, 1958 - i teoria seleciei informaionale n stadiile atenionale finale - Allport, 1990), Laplante & al. introduc teoria interveniei active a mecanismelor inhibitorii n controlul coninuturilor cognitive, aspect teoretic care s-a impus n teoriile psihologice moderne. Teoriile controlului inhibitiv nu numai c au un bogat suport experimental, dar ofer i o posibil cale de legtur ntre simptomatologia clinic a schizofreniei i deficitele cognitive care acompaniaz boala. Utiliznd paradigma AN ntr-o form modificat a testului Stroop ca msur a inhibiiei, efectul suprimrii distractorului n etapa test capt o relevan diagnostic deosebit pentru controlul coninuturilor cognitive n cadrul memoriei de lucru. Un element esenial luat n calcul de studiul lui Laplante i colaboratorii (1992) este distincia ntre schizofrenii cu simptome pozitive i cei cu simptome negative. Categoriile de subieci luate n studiu au fost: 10 schizofreni cu simptome negative, 8 schizofreni cu simptome pozitive, 21 de subieci diagnosticai cu depresie major i 35 de subieci de control. La schizofrenii cu simptome negative nu se evideniaz efectul de AN, aspect explicat printr-o funcionare deficitar a mecanismelor inhibitorii la aceti subieci. Faptul c la depresivi efectul AN are aceiai amplitudine ca i la subiecii normali, demonstreaz c deficitele cognitive n schizofrenie reflect o stare de funcionare neurofiziologic specific. Schizofrenii cu simptome negative i pozitive au avut performane normale la varianta cu facilitare i la cea neutr aleDecembrie 1999 Cogniie, Creier, Comportament 453

sarcinii Stroop, dar datorit mecanismelor inhibitorii ineficiente au avut performane reduse la proba de AN, deficit mult mai marcant la cei cu simptomatologie negativ. Efectul suprimrii distractorului apare doar la subiecii din lotul de control i la depresivi. La schizofreni se evideniaz acest efect doar pentru o perioad de laten ntre etapa test i etapa amors de 1300 ms i numai n cazul schizofrenilor cu simptome pozitive. n condiiile n care este oferit timp suplimentar pentru mobilizarea mecanismelor inhibitorii apare efectul de AN la acest grup de schizofreni. Pentru schizofrenii cu simptome negative, chiar n condiiile n care le sunt acordate 450 msec pentru a inhiba distractorul n etapa amors, eficiena mecanismelor inhibitorii nu este att de puternic nct s determine apariia efectului de suprimare a distractorului n etapa test. Aceste rezultate justific asumpia c exist cel puin dou nivele pe care se manifest inhibiia cognitiv n sarcinile de AN: un nivel inferior, imediat, n care este inhibat rspunsul la un distractor n favoarea intei i un nivel superior necesar producerii efectului de suprimare a distractorului n etapa test. n situaii de tip Stroop, evoluia mecanismelor inhibitorii este urmtoarea: subiecii normali aloc rapid resurse inhibitorii i pstreaz inhibiia la un nivel ridicat pentru cel puin 1300 msec dup rspunsul din etapa amors; subiecii depresivi aloc resurse inhibitive mai lent, iar dup rspunsul specific n etapa amors nivelul inhibiiei scade sub nivelul necesar obinerii efectului de suprimare a distractorului; la schizofrenii cu simptome pozitive alocarea de resurse inhibitorii se face rapid la nceput (ca i la subiecii normali), dar dup atingerea primului nivel (de suprimare a interferenei), nivelul inhibiiei crete foarte lent n continuare; la schizofrenii cu simptome negative, alocarea de resurse se face rapid la nceput, dar dup atingerea primului nivel, nivelul inhibiie crete mult mai lent comparativ cu schizofrenii cu simptome pozitive (Laplante, Everett & Thomas, 1992).

STUDIU EXPERIMENTALScopul studiului este evidenierea diferenelor care exist ntre schizofrenii cu simptomatologie pozitiv, cei cu simptomatologie negativ, pacienii cu alte tulburri psihiatrice i un grup de control (subieci fr patologie psihiatric) n ceea ce privete eficiena mecanismelor inhibiiei cognitive, precum i evaluarea impactului pe care l are medicaia neuroleptic asupra eficienei acestor mecanisme. Ipoteza studiului: funcionarea mecanismelor inhibitorii este deficitar la schizofreni (n special la cei cu simptomatologie negativ), comparativ cu subiecii din lotul de control i cu cei cu alte afeciuni psihiatrice. Medicaia neuroleptic sporete eficiena mecanismelor inhibitorii numai la schizofrenii cu454 Indicatori cognitivi ai hipofrontalitii n schizofrenie

simptomatologie pozitiv, la care hipofrontalitatea are un caracter predominant funcional (predomin disfunciile la nivelul sistemelor dopaminergice, ameliorate de medicaia neuroleptic, i nu deficitele structurale ca n cazul schizofrenilor cu simptomatologie negativ). Subieci S-au luat n studiu patru loturi de subieci (vezi tabelul 1): apte subieci diagnosticai cu schizofrenie, care ndeplinesc urmtoarele condiii: au avut cel puin 4 internri anterioare ntr-o clinic de psihiatrie cu diagnosticul de schizofrenie (inndu-se cont de criteriul stabilit de Chenn, Swann i Burt n 1998 conform cruia posibilitatea schimbrii ulterioare a diagnosticului clinic n cazul schizofrenilor scade drastic dup o a patra internare cu acelai diagnostic); naintea internrii au ntrerupt pentru cel puin 15 zile tratamentul cu neuroleptice (recomandat la externarea anterioar), controlndu-se astfel impactul medicaiei neuroleptice asupra performanei la probele utilizate. ntruct majoritatea pacienilor urmeaz un tratament cu neuroleptice depozit, eliminarea complet a influenei acestei variabile nu a fost posibil, dar innd cont de faptul c la internare toi pacienii luai n calcul prezentau simptome psihotice i i ntrerupseser tratamentul oral cu neuroleptice pentru cel puin 15 zile se poate considera c efectul acestei variabile n aceast etap a studiului este mult diminuat; tabloul clinic este marcat n special de o simptomatologie pozitiv (idei delirante, halucinaii, autism, etc.), iar media zilelor de spitalizare pentru internrile anterioare nu a depit 60 de zile. Media zilelor petrecute n spital pentru cei 9 subieci luai n studiu n acest lot este de 40.73 zile (ntre 32.5 i 50.1). 2. Nou pacieni internai n clinic, cu diagnosticul de schizofrenie cronic, avnd n antecedente mai mult de 4 internri cu diagnosticul de schizofrenie i cu o medie a zilelor de spitalizare ce depete 200 de zile. Tablou clinic n aceste cazuri este marcat n special de simptome negative (deficitare) - tulburri de gndire, alterarea valorilor logice, dezorganizarea vieii afective i tulburri psihomotorii. 3. Opt pacieni internai n clinic, dar cu alt diagnostic dect cele ncadrate n tulburrile psihotice. Trei subieci sunt diagnosticai cu tulburri de personalitate (psihopatii), iar cinci subieci cu tulburri de tip nevrotic (tulburri n care se recurge la terapia cu neuroleptice n special pentru efectul sedativ al acestor medicamente). De menionat este faptul c n momentul internrii aceti 8 pacieni nu erau sub nici un gen de terapie medicamentoas sau de alt natur. 4. aisprezece subieci selecionai din populaia general astfel nct s satisfac criteriile de vrst i nivel de educaie necesare pentru stabilirea unui grup de control.Decembrie 1999 Cogniie, Creier, Comportament 455

Tabelul 1.Structura i caracteristicile celor patru loturi luate n studiu Lotul de subieci Schizofreni cu simptome negative Schizofreni cu simptome pozitive Pacieni cu alte afeciuni psihiatrice Grupul de control Numrul de subieci 7 9 8 16 Media de vrst 39.14 30.11 35.4 36.25 Numrul anilor de colarizare 9.05 9.68 10.39 10.89

MATERIALEChestionarul de evaluare a scprilor cognitive cotidiene CESCC (Reason, 1993) utilizat ca instrument de evaluare a implicaiilor inhibiiei cognitive n procesele cognitive superioare. Chestionarul a fost elaborat pornind de la aceeai idee care a stat la baza construirii Chestionarului erorilor cognitive (Broadbent & al., 1982, apud Reason, 1993) i anume evaluarea global a funcionrii cognitive prin intermediul chestionarelor. Rezultatele obinute prin intermediul celor dou chestionare ofer substratul utilizrii lor orientative att n psihopatologie ct i n cadrul populaiei generale (Reason, 1993). CESCC este alctuit din 15 itemi care cuprind descrieri ale celor mai frecvente tipuri de erori (scpri ) cognitive (ex. Ct de frecvent descoperi c gndurile tale o iau razna n timp ce faci un lucru care i solicit concentrarea? sau Ct de des te decizi s faci un anumit lucru i apoi te surprinzi fcd cu totul altceva?) (dintre cei 15 itemi, 3 se refer strict la controlul atenional voluntar). n instruciuni, subiectului i se solicit s evalueze (pe o scal de la 1 la 5 unde 1=aproape niciodat; 2=uneori; 3=adesea; 4=frecvent; 5=aproape tot timpul) frecvena cu care a experieniat (trit) n ultimele 6 luni fiecare tip de scpare cognitiv descris n itemii chestionarului (Reason, 1993). Pentru adaptarea la populaia romneasc a CESCC, consistena intern obinut prin aplicarea chestionarului la 40 de subieci este 0.80 (p