CURS nr. 1

CURS nr. 1BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BRGEDefiniie

Refluxul gastro-esofagian (RGE) - un fenomen fiziologic, const n pasajul coninutului gastric n esofag, devine patologic cnd mecanismele antireflux sunt depite.

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include totalitatea simptomelor produse de RGE

Esofagita de reflux (ER) - vizeaz leziunile esofagiene induse de RGEEpidemiologie Prevalena:Dificil de apreciat deoarece:- criteriile de diagnostic snt imprecise- exist o mare variabilitate a simptomatologiei- evoluia natural a bolii este necunoscut.

BRGE este frecvent:pirozis zilnic 7% din populaie n SUApirozis mai des dect odat pe lun 36%

ER este frecvent: ~ 4% din populaie n SUAcrete cu vrstaincidena este n prezent n cretere Etiopatogenie:Cauze de ordin fiziologic

Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI)

- n mod normal, presiunea n SEI este de 20-25 mmHg- RGE apare cnd SEI se relaxeaz n afara deglutiiei sau cnd presiunea n SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de:- medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitrai, aminofilin, blocani ai canalelor de Ca2+, xantine)- alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale sau de roii)- cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat

Diminuarea motilitii gastrice

Afectarea clearance-ului esofagian Cauze de ordin mecanic

Hernia hiatal - scade presiunea SEICreterea presiunii intra-abdominale obezitate, sarcin, ascit, tumori abdominale giganteLrgirea unghiului His Relaxarea pensei diafragmatice n cazul creterii volumului toracic sau presiunii intra-abdominaleTulburri motorii esofagiene - sclerodermiaApariia i severitatea ER depinde de creterea frecvenei RGE, cretere duratei RGE si de efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene.Tablou clinic

Simptome tipice (prezente numai n din cazuri)Pirozis: - disconfort retrosternal sub form de arsur- agravat de creterea presiunii intra-abdominale i poziia clinostatic dup mas- apare postprandial- este prompt ameliorat de antiacide- regurgitaii acide nsoite uneori de hipersalivaie (mecanism reflex cu rol n neutralizarea refluxului acid)

- disfagie i odinofagie semnific frecvent ER sever, ns poate fi determinat i de tulburri de motilitateSimptome atipice - semnific cel mai frecvent apariia unei complicaii

durere retrosternal- legat de poziia de decubit dorsal sau micri ce cresc presiunea intraabdominal

- simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturn, crize de astm) datorate aspiraiei coninutului gastric refluat

- simptome ORL (laringit, disfonie, parestezii faringiene)

- anemie (ntotdeauna trebuie cutat o posibil complicaie: hemoragie, cancer) Diagnostic paraclinic Investigaii necesare pentru evaluarea BRGE:Endoscopie digestiv superioarPasaj baritatPh-metrie i manometrie esofagian Cnd trebuie efectuate?Diagnostic incertSimptome atipice (durere precordial, simptome pulmonare sau ORL)Simptome asociate cu complicaii (disfagie, odinofagie, scdere ponderal inexplicabil, HDS, anemie)Rspuns inadecvat la tratamentSimptome recurente Endoscopia digestiv superioar - prima explorare paraclinic de efectuat

- evideniaz sau exclude:- leziune esofagian- leziune gastro-duodenal- hernie hiatal- permite biopsierea leziunilor Cel mai frecvent este ntlnit esofagita de reflux, ns leziunile endoscopice nu se coreleaz cu simptomatologia pacientului.

Clasificarea Savary Miller a esofagitei de reflux:Gradul I leziuni hiperemice, neconfluente n esofagul inferiorGradul II leziuni erozive, exudative, confluente, necircumferenialeGradul III leziuni difuze, hemoragice, circumferenialeGradul IV complicaii (stenoz, ulcer) Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux:Stadiul A cel puin o zon de pierdere de substan (eroziune) < 5 mmStadiul B cel puin o pierdere de substan > 5 mm, neconfluenteStadiul C o pierdere de substan extins pe 3-4 pliuri, necircumferenialStadiul D pierdere de substan circumferenialRadiografia eso-gastro-duodenal cu bariuUtilitate acestei metode este controversat, deoarece nu poate evidenia leziunile de esofagit, ns poate diagnostica:- tulburri motorii esofagiene (acalazia)- stenoz esofagian- hernie hiatal n poziie TrendelemburgPh-metria n BRGE Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter) - este indicat pentru a distinge dintre durerea toracic de cauz esofagian i alt cauz de durere toracic.- demonstreaz durata RGE - coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor extradigestive - uureaz diagnosticul diferenial, n special la copiiDiagnosticul diferenial

1. Alte boli ale esofagului:- esofagita postcaustic- esofagite virale i fungice- cancer esofagian- acalazia- stenoza esofagian- diverticuli esofagieni

2. Simptomele extradigestive ale BRGE- angina pectoris sau astmul cardiac- debutul crizelor de astm bronic (la copii)

3. Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric, etc)Complicaii

1. Esofagit de diferite grade2. Ulcer peptic esofagian3. Stenoz esofagian4. Hemoragie digestiv superioar n general se manifest ca melen, semn de ER sever sau ulcer

5. Esofagul Barrett metaplazie epitelial (gastric sau intestinal) a epiteliului scuamos normal, ca i consecin a vindecrii ER; este o stare premalign, cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare dect n populaia normal)aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic (diferit de mucoasa roz esofagian), circular, istmic sau sub form de insule.Tratament

A. Msuri igieno-dietetice adesea eficiente dac sunt aplicate cu consecvenRestricii alimentare: - evitarea meselor abundente - evitarea alimentelor care scad presiunea n SEI (grsimi, cafea, ciocolat, alcool) - evitarea alimentelor care cresc secreia gastric acid (buturi carbogazoase, suc de portocale, vin alb)- Oprirea fumatului- Scdere ponderal la pacienii cu obezitate- Evitarea clinostatismului postprandial- Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: blocanii Ca2+, nitraii, xantinele, anticolinergicele, cofeinaB. Medicaie:1. Antisecretorii scad secreia gastric acidBlocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe ziFamotidin 40 mg/ziNizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de prim intenie, se administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai multInhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe ziPantoprazole 40 mg/ziLansoprazole 30 mg/ziRabeprazole 20 mg/ziEsomeprazole 40 mg/ziSunt rezervai formelor severe, resistente, se administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n cazurile complicate2. Prochinetice :Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete tonusul SEI)Domeperidon - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale)Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce aritmii cardiace)3. Antiacide :Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacularAlginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice4. Protectoare ale mucoasei:Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandineC. EndoscopicStricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonae de presiuneHemoragia digestiv superioar injecii cu Adrenalin, fotocoagulare Argon Beamer, aplicaii de hemoclipuriFundoplicatur endoscopic D. ChirurgicalFoarte rar necesar, n cazurile rezistente la terapia medicamentoasExtrem de rar n RomniaFundoplicatura Nissen ULCERUL GASTRO DUODENALDefiniie:Ulcerul gastroduodenal (UGD) reprezint o ntrerupere circumscris, unic sau multipl, a continuitii peretelui gastric sau duodenal, nsoit de o reacie fibroas, depind muscularis mucosae i putnd penetra pn la seroas.

Fiziopatologie: Apariia bolii ulceroase este determinat de un dezechilibru aprut ntre factori de aprare ai mucoasei gastrice i factorii de agresiune.

A. Factori de aprare: 1. Preepiteliali:Mucusul vscos de suprafa - se opune retrodifuziei H+ - lubrifiaz mucoasaSecreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului 2. Epiteliali - integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni intercelulare strnse i mare capacitate de regenerare. 3. Postepiteliali - de natur vascular - capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a H+ B. Factori de agresiune:1. Hipersecreia acid rol mai ales n UDPe lng secreia de HCl crete i cea de pepsin, enzim proteolitic2. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa gastric2. Infecia cu HP - germen Gram (-), spiralat, flagelat - mecanism de transmitere fecal-oral sau oral-oral - sursa de infecie apa - localizat la interfaa membranei apicale cu stratul de mucus

- factorii de patogenitate:- secreia de ureaz (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin)- secreia de fosfolipaz i peptidaza (diger mucusul i mucoasa apical gastric)direct prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene - citotoxina vacuolizantHP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele de metaplazie gastric (reacie de aprare la hiperaciditatea gastric) Infecia cea mai rspndit din lume (20%)!10% din B, 4% din F dezvolt UGD Pozitiv n 70-100% dintre pacienii cu UGD.

Afeciuni asociate cu H.pylori:Gastrita cronica 90%;Ulcer peptic 95-100%;Carcinom gastric 70%;Limfom gastric;Esofagita de reflux;C. Factori de mediu:1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic - anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide - crete secreia acid nocturn2. Medicamente:Aspirina i AINS: - mecanism direct (acid!), ptrund n membrana apical i elibereaz H+ - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine

3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):Stresul (conditii favorizante!!!), consumul cronic de alcool, diverse diete alimentareD. Factori individuali, geneticiAgregarea familialMarkeri genetici: - grupul sanguin 0, n special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin n salivULCERUL GASTRICCaracteristici:Dimensiuni variabile; 0.3 4 cm;Aspect - rotund sau oval;Bine demarcat, deplasat in afara, baza curata;Marginile sunt uzual la nivelul mucoasei din jur sau usor ridicate ca urmare a prezentei edemului;Mucoasa nu este bine delimitata la marginile ulcerului;Faldurile mucoasei sunt dispuse radial.Iese clar din contur; Defect intins al mucoasei gastrice sau ulcer propriu-zis; Pliurile mucoasei sunt dispuse radial.Clasificare:

Ulcerul la tineriUlcer acut al copiilor infecii virale sau infecie acut cu H. PyloriUD asemanator adulilorUlcerul la vrstnici cauza cea mai frecvent este - medicaia AINSUlcere asociate cu alte afeciuni BPOC Cardiopatie ischemic Ciroza hepatic Insuficiena renalForme clinico-terapeutice:1. Ulcerul HP-pozitiv (90%UD, 70%UG)2. Ulcerul HP negativulcerul la AINSulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor): Zollinger Ellison, neoplazii endocrine multipleulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)

UG HP (+) sau HP () i AINS (+)

UD HP (+) AINS (-) 90% din ulcere, avnd 60% recuren, cu localizare bulbara, unic sau multiplu.

UD HP (+) AINS (+) 4-6% din ulcere, cei doi factori favorizani au actune independent, nu aditiv, iar leziunile inflamatorii suntmai reduse (inhibate de AINS).

UD HP (-) AINS (+) 2% leziuni erozive antrale diagnostic doar endoscopic n 30% din cazuri, restul fiind asimptomatice 60%. Recidiveaz frecvent i se complic cu hemoragie i perforaii, avnd o mortalitate de 7-62%.

UD HP (-) AINS (-) 4-6% - rolul hiperaciditatii este fundamental.

Tablou clinic:Formele de manifestare snt diferite: Ulcer asimptomaticUlcer tipic (clinic patent)Ulcer relevat direct prin complicaiiDurerea simptomul cardinal n ulcer cu vorbele pacientului, caracterizat prin:RITMICITATE + PERIODICITATE + CRONICITATELocalizare predominant epigastric sau hipocondrul drept.Ritmicitate ritmat de alimentaie precoce postprandial 30-60 min UG sau tardiv/hipertardiv 3-4 h postprandial foamea dureroas n UD, foamea nocturn 0-3 AMPeriodicitate - marea periodicitate mai ales toamna i primvara UD, var-iarn UG .mica periodicitate n cursul zileiIradierea nu apare frecvent, doar n ulcerele profunde vertebral D12-L1.Modificarea caracterelor durerii:Schimbarea intensitii penetrare n profunzimea pereteluiModificarea iradierii dreapta penetrare n colecist, stnga penetrare n pancreasModificarea ritmicitii continue penetrare important seroasVrsturi n general acide alimentare, calmeaza durerea spasm/stenoza pilorica?Modificri ale apetitului - capriciosSimptome dispeptice: pirozis, eructaii, meteorism, saietate precoceRar, debut dramatic prin hemoragie digestiv superioar (hematemez i/sau melen). Examen clinic

sensibilitate bine delimitat punct epigastric si paraombilical drept. Atunci cnd apare penetrarea clinic se constat hiperestezie superficial i durere la decompresie.

Simptomatologia are o specificitate redus. Durerea abdominal epigastric nu are valoare discriminativ dac exist ci dac nu exist.

Valoare discriminativ au:

Durerea ameliorat de antiacide i alimenteDurerea nocturn care scoal bolnavul din somn i e ameliorat de antiacideVrsturile care calmeaz durereaIngestia de ap sau de alimente imediat dup vrsturIstoricul de UGD peste 4 aniExistena unei perforaii ulceroase tratat prin infundareAfeciuni coexistente:

BPOCHiperparatiroidismInsuficienta renal cronicCiroza hepatic etanolicPancreatit cronicDiagnostic paraclinic:Examen radiologic eso-gastro-duodenoscopie baritat- metod adjuvant (cnd se suspicioneaz o tulburare de evacuare gastric)- nu este permis ca un UG s fi diagnosticat numai radiologic, fr biopsie- ulcerele superficiale nu sunt vizualizate- randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu contrast nu egaleaz endoscopiaCriterii de benignitate ale niei ulceroase:Ni proeminent cu fundul rotund;Perete n jur moale, subire, suplu, contur regulat;Pliuri regulate, concentric atingnd craterul;Sub tratament se modific, diminu sau chir dispare nia.Criterii de malignitate:Ni ncastrat cu fundul plat sau neregulat n rdcin, n farfurie;Peretele din jur ngroat, rigid, contur neregulat;Pliuri neregulate, neconcentrice, care nu ating craterul;Sub tratament nu se modific sau chiar dac se reduce puin revine repede la aspectul iniialEndoscopia - este obligatorie pentru diagnostic i permite:evaluarea corect a ulceruluibiopsierea (UG)evaluarea vindecrii ulceruluievaluarea unei hemoragii

n UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitateaDeterminarea Helicobacter Pylori

Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGDMetode directe:Endoscopie cu biopsiiCulturTestul ureazei cu material recoltat prin biopsieMetode indirecte:Determinarea Ac antiHP n serTest respirator cu uree marcat cu C13 sau C14Determinarea Ac anti HP n salivDeterminarea antigenului bacterian n scaunToate au o sensibilitate de peste 90%Diagnostic diferenialAfeciuni digestive organiceClinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior:

Neoplasmul gastric prin endoscopie cu biopsieLimfomul gastric prin endoscopie cu biopsieRefluxul gastro-esofagian (heartburn, pirozis, regurgitatii)Litiaz biliar - prin ecografie (durere colicativ)Parazitoza intestinal (Giardia lamblia) eozinofilie, ex parazitologic suc duodenal sau materii fecalePancreatita cronic sau cancerul de pancreasAngorul abdominal (ischemie mezentaric)Boala Crohn localizat la duoden (ulcere, fisuri, pietre de pavaj)Afeciuni digestive funcionaleDispepsia funcional: 4 forme - cu tulburri de motilitate, ulcer like, reflux like i nedeterminatColon iritabilAfectiuni non-digestive IMA atipic, dureri musculare etc

Complicaii:1. Hemoragia digestiv superioar Cea mai frecvent (15%)HematemezMelen 2. Perforaia n peritoneul liber (abdomen acut) i penetraia (perforaia acoperit n organele vecine)

3. Stenoza piloric - rar dup introducerea tratamentului modern

4. Malignizare:posibil n UGniciodat n UD

Tratament:Igieno-dietetic

Msuri generale:- evitarea eforturilor fizice excesive, a strilor conflictuale, stresului i suprasolicitrilor nervoase;- renunarea la fumat, evitarea consumului de alcool i excesului de cafea, precum i a buturilor ce conin cafein;- foamea accentueaz contraciile stomacului accentund durerea, care este calmat doar prin ingestia anumitor alimente sau medicamente antisecretorii;- 3 mese principale la ore regulate n cantiti reduse i 2 gustri pe zi (prnzurile mici reduc efortul digestiv crend condiii optime cicatrizrii leziunilor);- masa de sear cu 2-3 ore nainte de culcare (pentru a nu determina secreia acid n timpul nopii);

- regimul alimentar trebuie individualizat i adaptat n funcie de etapa evolutiv a bolii precum i de tolerana, preferinele individuale i starea de nutriie a bolnavului;- se va acorda o atenie deosebit diverselor metode de preparare a alimetelor pentru a fi ct mai uor de digerat, reducerea la minim a efortului secretor i contractil al stomacului i diminuarea secreiei acide clorhidropeptice;- consumarea alimentelor la temperaturi ct mai aproape de cele de confort;- evitarea medicamentelor ulcerogene (AINS, corticosteroizi);- eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori.Exceptnd perioadele acute ale bolii se recomand un regim alimentar variat care s conin toate principiile alimentare cu condiia ca acestea s fie preparate corespunztor pentru a reduce la minim iritaia mucoasei gastro-duodenale.

De evitat sunt condimentele iui, conservele din carne i pete, alimentele prajite n grsimi, cele care conin celuloz greu digerabil.

Scopul ditetei este de a reduce secreia gastric acid- aspect aproape lipsit de importan n epoca inhibitorilor de pomp de protoni. Alimente permise:

lapte (simplu, n cantiti mici, repetat), finoase, crem de lapte, brnzeturi proaspete, ou (fierte moi), supe mucilaginoase, supe crem de cartofi, carne bine fiart sau nbuit, pete slab, zarzavaturile i legumele fierte, biscuii, pine veche de o zi, compoturile, fructe coapte n cuptor.

De evitat: laptele btut, iaurt, brnzeturi fermentate, oule tari, maioneza, petele gras, conservat, icre, supele cu carne (doar cele n care carnea a fost pus la fiert n apa rece), carnea conservat, gras, zarzavaturi crude tari, legume uscate, ciuperci, ceap, usturoi, condimente iui, murturile, fructe crude, ngheata, prjeli, rntauri, sosuri, ape carbogazoase. De evitat de asemenea soluiile zaharoase sau srate concentrate.

O atenie deosebit trebuie acordat alimentaiei n cazul ulcerelor complicate cu hemoragie. n prima zi dup episodul hemoragic se pot consuma doar cantiti mici de ap zaharat, ceai ndulcit sau lapte rece. n urmtoarele zile se introduc treptat noi alimente n funcie de tolerana individul. Se pot adauga ou fierte moi, supe mucilaginoase, gri cu lapte, carne sau pete slab, fierte bine i tocate, piure de legume, compot pasat. 2. Medicamentos: a. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare a leziunii ulcerate)Blocanii H2: - Cimetidin 1000 mg/zi - Ranitidin 300 mg/zi - Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi - Nizatidin (Axid) 300 mg/zi Se prefer ranitidin, famotidin, suficient de potente, uor de administrat (una sau dou prize zilnice), fr efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450)Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Lansoprazole (Lanzul) 30 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi b. Protectoare ale mucoasei gastricen UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize, acesta este sucroz polisulfatat de aluminiu i are ca efecte- legarea srurile biliare i pepsina i- stimuleaz secreia de prostaglandine

c. AntiacideReduc simptomele dureroaseNeutralizeaz excesul de acidMedicaie simptomatic: - Maalox - Almagel - Alfagele. Eradicarea Helicobacter Pylori esenial n tratamentul bolii ulceroaseTripla terapie timp de 7 zile, asocierea:- Omeprazol 40mg/zi - Amoxicilin 2 g/zirat de succes 85-96%- Claritromicin 1 g/zi (sau Metronidazol 1,5g/zi) nu se recomand n Romnia datorit rezistenei microbiene mari la acest antibioticn caz de insucces se adaug la tripla terapie- De-Nol (subcitrat de bismut)Dubla terapie (Omeprazol + Amoxicilin) rat de succes 60-70%- nu se mai folosete.3. Endoscopic:a.Hemostaz endoscopic n HDS- injectarea de Adrenalin 1/10.000 - injectarea de substane sclerozante- etoxiclerol- alcool 900- fotocoagularea cu plasm sau laser (sngerri difuze)- plasare de hemoclipuri (vas vizibil)b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice- cu bujii sau cu balona pneumaticc. Mucosectomie endoscopic- pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie severpentru cancerul gastric in situ 4. Chirurgical:Indicaie absolut - perforaia i penetraia

UG cu indicaie operatorieFormele refractare la tratament corect peste 2 luniHemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaie operatorieHemoragii cu risc vital,ce nu pot fi tratate endoscopicStenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic