curs urgente resp, sdr restrictiv in practica mf (2)

of 24 /24
APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF APARATUL RESPIRATOR IN PRACTICA MF PLAN 1. EXAMENUL FIZIC IN AMBULATORIU 2. URGENŢE ALE APARATULUI RESPIRATOR 3. SINDROMUL RESTRICTIV 4. SDR. PLEURAL EXAMENUL FIZIC IN AMBULATOR 1. ASCULTAŢIA 1) Normal respiraţie veziculară 2) Respiraţie bronşică suflu tubar 3) Zgomote supraadăugate: I. “Wheezing” monotonie ( obstrucţia bronhiilor mari) polifonic ( obstrucţia multor căi respiratorii mici) II. “Crackles” crepitante produse prin deschiderea bronhiolelor colabate: - precoce în inspir - tardiv în inspir edem pulmonar acut fibroze pulmonare bronşiectazii pot fi: fine grose III. Frecătura pleurală 4) Transmiterea vibraţiilor vocale - prin zone consolidate vibraţii cu frecvenţă crescută 2. INSPECŢIA Osteoartropatie pneumică Etiologie 1. Respiratorie cancer bronşic supuraţii cronice pulmonare – bronşiectazii; abces; empiem fibroze pulmonare 1

Author: ana-mariaparaschiv

Post on 17-Jan-2016

13 views

Category:

Documents


1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

mfa

TRANSCRIPT

CURS POSTUNIVERSITAR

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

APARATUL RESPIRATOR IN PRACTICA MF

PLAN

1. EXAMENUL FIZIC IN AMBULATORIU

2. URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR

3. SINDROMUL RESTRICTIV

4. SDR. PLEURAL

EXAMENUL FIZIC IN AMBULATOR1. ASCULTAIA

1) Normal ( respiraie vezicular

2) Respiraie bronic ( suflu tubar3) Zgomote supraadugate:

I. Wheezing ( monotonie (( obstrucia bronhiilor mari)

( polifonic (( obstrucia multor ci respiratorii mici)

II. Crackles ( crepitante

produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:

- precoce n inspir

- tardiv n inspir ( edem pulmonar acut

( fibroze pulmonare

( broniectazii

pot fi: ( fine

( grose

III. Frectura pleural

4) Transmiterea vibraiilor vocale

prin zone consolidate ( vibraii cu frecven crescut

2. INSPECIA

Osteoartropatie pneumic

Etiologie

1. Respiratorie

( cancer bronic

( supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem

( fibroze pulmonare

( tumori pleurale; mediastinale

2. Cardiovascular

( boli cianogene

( endocardita bacterian subacut

3. Mixt

( congenital

( ciroze, boli inflamatorii ale intestinului

SPIROMETRIE

PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR)

- se msoar cu aparatul Wright

- msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir;

VOLUME SPIROMETRICE

- se msoar cu vitalograful

FEV1 = volumul expirator /sec.

FVC = capacitatea vital forat

( Normal: FEV1/FIV1 (1

( Obstacol C.R.S. ( FEV1/FIV1 (1

( Obstacol C.R.I. ( FEV1/FIV1 (1 , dar respir la volume mari, chiar i n repaus

Bronite severe ( emfizem ( apare limitarea expirului

TESTE FARMACOLOGICE

IT = VEMS/CV x 100

1. Ach 1% ( scderea IT cu 25% ( bronit cronic

( scderea IT cu 50% ( astm bronic

2. Fenoterol ( creterea IT (10%

3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) ( creterea VEMS ( 15%

URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Sistematizare dup sediul procesului patologic:

1. Oro-farinx

( la copil ( amigdalita acut

( epiglotita cu H. Influenzae B

( laringotraheobronita ( I.Rs.A.

( Edem Quinke

Tratament cu decongestive ( adrenalin 1 mg 2 prize/s.l. repetat

( HHC 100-200 mg

( antibiotice Ampicilin, Amoxicilin

( antihistaminice

2. Trahee ( corpi strini ( manevra Heimlich; fibroscopie

Clinic ( insuficien respiratorie acut

( senzaia acut de lips de aer

( stridor

3. tranheobronit acut ( episod viral apoi

( H. Influenzae + Strept. Pneumoniae

4. BPOC + Astm bronic + insuficien respiratorie acut ( C.P.C. decompensat

5. Pneumonii, Bronho-pneumonii

6. Tromboembolismul pulmonar CPA

7. E.P.A decompensare cardiac stng, etc.

8. Insuficien respiratorie acut

Sistematizarea urgenelor aparatului respirator dup

simptomatologie i semne clinice:

1. Dispnee acut ( wheezing; ( stridor

2. Tuse qintoas

3. Hemoptizia

4. Durerea toracic

5. Pneumotoraxul

HEMOPTIZIA

Definiie = eliminarea de sput sanghinolent sau snge dup efort de tuse.

Cauze mai frecvente:

1. infecii acute ( cele mai multe cauze;

2. infarctul pulmonar, carcinomul bronic, tbc ( debut

3. pneumonia lobar acut ( sput ruginie;

4. edemul pulmonar acut ( sput aerat, rozat

5. broniectazie ( amestecat cu puroi;

6. cantitate mare ( amestecat cu puroi; ( Tbc

7. cauze ne-comune:

( hemosideroza idiopatic

( sdr. Goodpasture

( traumatisme

( tulburri de cras sanguin

( tumori benigne, parazitoze

( fibroza chistic

Conduita terapeutic are n vedere:

1. ( Hemostaza

2. ( Corecia anemiei acute

3. ( Specific etiologiei ( ATB

1). ( poziie semieznd

( pung cu grea

( antitusive (codein ( efortul de tuse exacerbeaz sngerarea)

( vitamina K 1 f i.m.

( Ca i.v.

( venostat

2). ( montarea unei perfuzii cu debit mic, monitorizarea TA, Fc

Este necesar transportul la spital.

Diagnostic diferenial cu ( epistaxis, gingivoragii

( hematemez.

SINDROMUL RESTRICTIV

Clinic

Se manifest clinic prin sindrom pneumonic, de condensare a parenchimului pulmonar. Sindromul pneumonic este reacia organismului la agresiunea bacterian, viral. chimic, etc.

Sindromul pneumonic se caracterizeaz prin:

debut acut cu febr i frison;

facies vultuos;

iritaie pleural;

junghi toracic;

tuse i expectoraie;

tahicardie.

Obiectiv se constat: matitate la percuie, se pot asculta raluri crepitante, suflu tubar, frectur pleural. Alte semne: herpes al buzei, facies vultuos.

Paraclinic

Examenul de snge evideniaz leucocitoza, neutrofilie cu elemente tinere, alterate;

Examenul de urin evideniaz cilindri granuloi n urin;

Examenul de sput cu elemente bacteriene i inflamatorii;

Pleura particip la procesul inflamator cu exsudat, transsudat, snge, puroi.

Etiologia pneumoniilor este divers, depinde de subiect i unele circumstane. Cea mai frecvent inciden este a pneumoniei cu pneumococ:

Pneumococ 35%;

Mycoplasma pneumoniae 18%;

Virusul Influenzae 7%;

Haemophilus Influenzae 5%;

Chlamidia psittaci 3%;

Chlamidia pneumoniae 2%;

Stafilococ auriu 2%;

Klebsiella pneumoniae 2%;

Legionella pneumophile 2%;

Coxiella burnetti 1%;

Pseudomonas aeruginosa < 1% d fibroze pulmonare;

Anaerobi 1/200); reacia limfocitar (L> 40%), aspectul epidemiologic - infecie n lan.

Factori precipitani ai evoluiei pneumoniilor:

infecia cu streptococ evolueaz frecvent dup viroze cu virusul Influenzae i Parainfluenzae; infeciile cu germeni Gram - negativi la pacieni cu internri prelungite;

fumatul, consumul cronic de alcool;

bronectaziile i fibrole chistice;

obstruciile bronice, carcinoamele bronice, care determin infecii cu germeni saprofii;

imunodepresia - tratamentul prelungit cu AINS, citostatice pot face pneumonii cu Mychoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus;

tratamentul i.v. repetat poate determina infecii cu stafilococ;

obstrucia esofagian favorizeaz infeciile cu germeni anaerobi.

Distribuia sezonier a pneumoniilor

Pneumonia lobar - februarie, martie, aprilie;

Bronhopneumonia - n decembrie, ianuarie, februarie;

Pneumonia viral - n noiembrie, decembrie, ianuarie;

Febra Q - n aprilie, mai, iunie;

Infiltratul luetic, cu RBW pozitiv - n aprilie, mai, iunie.

Radiologic

Diagnosticul de pneumonie lobar este susinut de evidenierea unui infiltrat dens, omogen, bine delimitat, lobar sau segmentar.

Evoluia

Evoluia unei pneumonii este spre resorbie, n 1-4 sptmni. Evoluia prelungit trebuie s sugereze tuberculoza pulmonar, tumor pulmonar, pneumonie secundar.

n condiiile unor procese de aprare sczute evoluia pneumoniei se prelungete mult, evolueaz spre abcedare, mai ales la alcoolici, la hipoanabolici.

Alte opaciti pulmonare pot apare n boli de colagen, infarct pulmonar, limfogranulom, atelectazie, hemosideroz pulmonar, chist hidatic, tumori (primitive, metastaze), staz pulmonar.

Pneumoniile secundare

Pneumonia de staz

Apare predominat la dreapta, n contextul insuficienei cardiace. Poate fi un revrsat pleural interlobar, rotund, bine delimitat. Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu o tumor - adeseori necesit puncie dirijat sub ecran radiologic.

Infarctul pulmonar

Presupune existena unei afeciuni cauzale (tromboza membrelor inferioare - 30%, flebite, infecii post-operatorii, tumori maligne, traumatisme, valvulopatii).

Forme clinice:

majore - cu debut brutal, cu junghi violent, dispnee, cianoz, febr; sput hemoptoic sau hemoptizie; poate evolua cu exsudat hemoragic pleural cnd condensarea este aproape de peretele toracic;

pneumonice - cu evoluie asemntoare pneumoniei;

sincopale - cu evoluie extrem de grava grav.Tumori pulmonare

Evolueaz cu dureri toracice, tuse quintoas, hemoptizie, anemie, febr i adenopatie axilar, latero-cervical i supraclavicular. Cnd tumora obstrueaz bronhia dispare murmurul vezicular i apare suflul tubar.Retracia i atelectazia

Sunt fenomene secundare obstrurii bronhiei respective, cu reducerea de volum a pulmonului, care antreneaz i organele vecine (deplasarea traheei cordului, a mediastinului);

atelectazia instalat rapid se produce n cazul unui corp strin intrabronic, unui traumatism, o intervenie chirurgical, paralizie respiratorie (poliomielit, com);

atelectazia instalat progresiv se produce n tumori bronice, tuberculoz pulmonar, bronectazie, tumori mediastinale, boal Hodgkin, limfosarcom, adenopatie neoplazic.

Evoluia clinic este concordant cu mrimea teritoriului afectat i cu rapiditatea instalrii atelectaziei:

lent - poate evolua asimptomatic;

brusc - dispnee major, brusc instalat, tuse iritativ, junghi, cianoz.

Radiologic se observa contururile condensrii care sunt concave, aspirate, respect vrful pulmonului i unghiul pleuro-diafragmatic (unghiul costodiafragmatic).

n faa unui sindrom de condensare trebuie s ne reamintim c:

pneumoniile se asociaz deseori cu stri morbide;

tratamentul cu antibiotice poate acoperi simptomele specifice i poate seleciona tulpini bacteriene rezistente;

azi se pot diagnostica pneumoniile rare: pneumonii din colagenoze, viroza pulmonar, proteinaza alveolar, sindromul Hamann-Rich;

pneumoniile la tineri trebuie s fie difereniate de tuberculoz, de neoplasm pulmonar.

Durerea toracic poate fi dat de cauze latero-toracice: o suferin abdominal (boal ulceroas, hernie diafragmatic, litiaz biliar, pancreatite, neo gastric, aerocolie, diverticuli gastrici sau duodenali, abcesul subfrenic, infarct mezenteric);1. Durerea toracic intens, acut sugereaz:

foarte frecvent: pneumotorax spontan, embolie pulmonar, angin pectoral, I.M., anevrism disecant de aort, tromboza arterei pulmonare, hernie hiatal;

mai rar: pleuro-pneumonia acut, afeciune peritoracic (tegumente, muchi, oase, mamele);

foarte rar: coloana vertebral cervico-dorsal, neuroradiculit pe nervi intercostali, afeciuni abdominale (apendicit, anexit, sarcin extrauterin, abces subfrenic, colecistit).

1. Durerea toracic postural sugereaz hernia hiatal.

n cazurile de dispnee a crei cauz nu se cunoate nu se administreaz Morfin - se prefer Miofilin (este i diuretic, vasodilatator i bronhodilatator); trichineloza - poate fi cauza unei dispneei febrile cu mialgii;

Prognosticul puseurilor este sever la vrstele extreme (copii, btrnii) - cnd frecvent; factorii patogeni sunt: Klebsiella pneumoniae, stafilococ anaerobic.

Dac febra persist dup 3 zile de tratament cu antibiotice, cauza poate fi:

germenii rezisteni la antibiotic (sau s-a administrat antibiotic inadecvat);

prezena unei erori de diagnostic;

alergie la antibiotice (mai ales la penicilin).

Streptomicina nu trebuie folosit de la nceput pentru c poate acoperi evoluia tuberculozei pulmonare;

Pneumonia acut care i prelungete evoluia peste 2-3 sptmni, sub tratament, trebuie reconsiderat ca diagnostic; poate fi: TBC, micoz, neoplasm, trombo-embolism pulmonar;

n micozele pulmonare antibioticele sunt indicate la vrstnici, tarai, gravide i cnd exist o suprainfecie bacterian; la ceilali nu administrm antibiotice pentru c favorizeaz selecia de tulpini miceliene rezistente la antibiotice i complicaii pulmonare.

Evoluia grav a unei pneumonii poate presupune germeni anaerobi cu evoluie spre abces pulmonar care necesit tratament cu antibiotice cu larg arie de aciune i pentru germeni anaerobi, administrate i.v.:

ampicilin 1 g/6 ore;

eritromicin 500 mg x 3 la 8 ore

metronidazol 500 mg i.v. la 8 ore;

Apoi dup 5-6 zile se administreaz antibiotice oral, pn la 2 zile dup ncetarea febrei, n doze mici:

ampicilin 1 g x 3/zi;

metronidazol 1,5 g/zi.

n cazul alergiei la Penicilin - 10% cazuri - se administreaz Cefalosporine (Cefaclor 25 mg x3/zi); Cefuroxin (1,5g x 3/zi) sau Eritromicin 3g/zi.

Algoritmul interveniilor pentru pneumonii

Form de evoluie uoar Se recolteaz sput pentru coloraie Gram;

Se efectueaz Rx. Pulmonar;

Se administreaz amoxicilin 2g/zi sau eritromicin 2g/zi.

Form de evoluie grav

Sput, snge sau culturi;

Teste serologice, Imunoelectroforeza; Rx. Pulmonar: aspect difuz sau localizat;

aspect localizat:

fr epidemie de grip - vezi mai sus;

n epidemii de grip eritromicin 500 mg/zi.

aspect difuz:

ampicilin 1 g i.v. sau eritromicin 500 mg i.m.;

n epidemii de grip + amoxicilin 1 g i.v. + eritromicin 50 mg i.m., fr stafilococ auriu - cefalosporine 1,5g/zi + evoluie bun antibiotice per os;

evoluie clinic favorabil coci Gram+ pe lam;

antibiotice per oral Stafilococ auriu n cultur se adaug la tratament flucloxacin i.v. fusidat de Na 500 g i.v. se ajusteaz tratamentul dup evoluia clinic.Alegerea antibioticului dup coloraia gram a sputei

ColoraiaAntibiotic doz

Nu s-au decelat germeni (posibil Mycoplasma, C. psittaci)- Eritromicina: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau

- Tetraciclina 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile.

Gram pozitivi (Diplococi). Posibil Str. pneumoniae- Penicilina V: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau

- Ampicilin: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau

- Eritromicin: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau

- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.

Gram negativi (Cocobacili). Posibil H. influenzae.- Ampicilin 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau

- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.

TUBERCULOZA PULMONAR

Este o problem necesar a fi n atenia tuturor medicilor. Trebuie tiut c:

uneori nu se poate pune n eviden BK n tuberculoza pulmonar;

chimioterapia antituberculoas trebuie aplicat riguros i supravegheat riguros;

se prefer azi tratament de scurt durat 6-9 luni cu HIN, Rifampicin pirazinamid, streptomicin, etambutol, kanamicin, ofloxacin;

tratamentul tuberculostatic este toxic: pentru gravide este hepatotoxic, nefrotoxic, neurotoxic, acustico-vestibular, oftalmologic;

alcoolicii, diabeticii, toxicomanii, gravidele, btrnii care fac tuberculoz au i tare renale, hepatice, digestive, psihice i pot face tulburri secundare grave. Ele trebuie cutate; Atenie la doza de tuberculostatice care trebuie adaptat la fiecare caz.Forme clinice TBC PRIMO-SECUNDARE adult cu infecie recent i manifestri de TBC secundar

TBC PRIMARA:

1. promoinfecia ocult; viraj teste de imunitate

2. primoinfecia manifest - ancru de inoculare, adenopatie satelit

3. primoinfecia cu complicaii benigne: pleurezii

4. primoinfecia cu complicaii grave

TBC SECUNDAR:

- semne evocatoare necaracteristice:

- Debut ( Latent (asimptomatic) ( depistare activ 20%

( insidios (40%)

( acut Hemoptoic (20%)

gripal (10-20%)

pneumonic (50%)

- Stare examen fizic: ( paloare

( subfebrilitate/febr

( ( asc. bronic, pulmonar; alte localizri

- Rx - sugestiv

Clasificare clinico- radiologic

1. Pleurezia serofibrinoas TBC

2. TBC infiltrativ (debut Rx al ftiziei paucibacilare)

( nodular

( nebulos

( adeno-bronhogen

( rotund (Assman)

( segmentar

3. TBC cazeos circumscris (tuberculom)

4. TBC cazeos-extensiv

( endemie

( defect de aprare

5. TBC cavitar (prototipul sursei)

6. TBC miliar (granulie) ( diseminare limfo-hematogen

( afectare mimetic, relativ omogen a ambilor pulmoni i/sau alte organe (meninge, peritoneu)

7. TBC la infecia HIV

( risc crescut prin alterarea rspunsului imun

( Tbc ( manifestare precoce; co-factor n accelerarea evoluiei HIV spre SIDA

( primo-infecii digestive, cu evoluie grav

( domin diseminarea hematogen limfatic

( aspect asemntor primo-infeciei: la copil i la adult (defecte imunologice)

SINDROMUL PLEURAL

Sindromul pleural apare n suferinele pleurei din:

pleurita uscat i pleurita exsudativ;

revrsatul pleural de staz sau din I.M., din tumori sau limfogranulom;

endoteliom pleural;

tumori pleurale benigne;

sindromul Meigs;

emfizem pulmonar;

pahipleurit, pleurodinie i n pneumotorax.

Simptomul dominant n sindromul pleural este:

Durerea: este accentuat de micrile respiratorii care este maxim cnd este lichid pleural puin;

Dispneea: nsoete durerea i crete odat cu cantitatea de lichid din cavitatea pleural;

Tusea uscat: apare odat cu durerea.

Etiologia sindromului pleural:

tuberculoza cu BK + 12 %; fr BK + 20%;

Pleurit cu PE 12%;

Tumori maligne 25%;

Revrsat de nsoire 25%;

Colagenoze 30%;

Fr etiologie obiectivat 3%.

Examen obiectiv:

matitate lobar, elastic, cu concavitatea n sus;

murmur vezicular asurzit i chiar abolit;

frectur pleural sincron cu respiraia n prima parte a evoluiei (pleurita sicca) apoi, odat cu acumularea de lichid - exsudat sau transsudat - frectura se ascult la limita superioar a lichidului nsoit de suflu pleuretic;

motilitatea toracelui i a diafragmului este limitat.

Radiografia toracic prezint opacitate omogen.

Radioscopia toracic este foarte important pentru c poate evidenia leziuni care pot indica etiologia revrsatului. Leziunile tuberculoase pot fi acoperite de revrsatul pleural. Tuberculoza secundar sau teriar se poate obiectiva - leziuni vechi la vrful pulmonului. Infiltratul pneumonic la vrf sugereaz tuberculoza.

Anamneza

Sugereaz boala fundamental prin evoluia clinic:

febr, frison - etiologie inflamatorie;

febr cu aspect intermitent - tuberculoz; la btrni, tuberculoza poate evolua afebril!;

afebrilitate sau febr atipic - tumor pelvian, mai ales la indivizi peste 40 ani;

insuficien cardiac - revrsat de staz;

infarct pulmonar - pleurit de nsoire.

Puncia pleural

Poate da date importante pentru diagnosticul etiologic. Se face la limita superioar a matitii, nu prea profund.

Se obine prin aspirare lichid de puncie, care poate fi:

Transsudat:

albumine n cantitate redus;

Rivalta negativ;

sediment srac n celule.

Exsudat caracterizat prin:

albumine n cantitate crescut;

densitate 1015;

Rivalta pozitiv;

Sediment - leucocite cu PN n infecia bacterian sau limfocite n TBC, staz, transsudat.

Examen bacteriologic:

Bacteriile sunt evideniate cu ajutorul coloraiei Gram sau culturi pe medii obinuite;

Pentru BK - culturi pe medii speciale; inoculare la cobai. Rezultatele negative nu exclud BK

Examenul citologic:

celule tumorale - n tumori primare sau metastaze;

pleurezie cu eozinofile - n TBC, tumori, parazitoze;

revrsat chilos - ruptura canalului toracic: traumatisme, TBC, neoplasm.

Examenul enzimatic:

LDH n lichidul pleural, n ser - apare n tumori (nu se face n lichid hemoragic).Tipuri de revrsate:

revrsatele hemoragice semnific: tumori maligne, infarct pulmonar, foarte rar - TBC, boli de snge (leucemii, diateze hemoragice);

revrsatele de staz - apare mai frecvent pe partea dreapt; este un transsudat (fr albumine), cu densitate mic (< 1015) i reacia Rivalta negativ;

revrsatul din infarctul pulmonar - este hemoragic i steril;

revrsatul din colagenoze - sunt asociate pleurita cu pericardita i ascita; nsoite de splenomegalie, poliartralgii, sindrom renal (hematurie, cilindrurie, proteinurie) i HTA, febr;

revrsate de vecintate - pot nsoi toate procesele pulmonare dar i unele procese abdominale - tumori, abcese (subdiafragmatice, paranefretice), bolile splinei.

Entiti clinice rare

Endoteliomul pleural:

Evolueaz cu dureri extrem de violente, dispnee, tuse rebel, alterarea strii generale, tahicardie mare, discordant, cu febr moderat;

VSH mult crescut (peste 100 mm/1h);

Lichidul pleural este hemoragic, cu celule pulmonare;

Evolueaz cu metastaze - n ganglionii hilului, plmni, pleura din partea opus, ficat, peritoneu.

Pleurita carcinomatoas secundar (metastatic)

Tabloul clinic este asemntor cu endoteliomul pleural primitiv.

Clinic - revrsatul pleural hemoragic se asociaz cu desen pulmonar reticular cu punct de plecare hilar i opaciti nodulare.

D metastaze n pleur. Mai frecvent: neo mamar, gastric, neo tiroidian. Sarcomul pleural are rar revrsat pleural.

Tumori benigne ale pleurei

Acestea pot fi: fibroame, lipoame, condroame, angioame, mixoame, neurinoame - sunt destul de frecvente.

Clinic - dureri n regiunea respectiv - necaracteristice.

Radiologic - opaciti dense, net delimitate.

Evoluie: benign; rar poate evolua cu revrsat hemoragic (n angiomul fisurat).

Sindromul Meigs Se caracterizeaz prin revrsat pleural pe dreapta care se reface foarte repede.

Apare n contextul evoluiei unei tumori ovariene benigne cu sau fr fibromiom, asociat cu ascit i hidrotorax (transsudat, rareori hemoragie).

Tratamentul este chirurgical - extirparea tumorii ovariene.

Empiemul pulmonar

Se caracterizeaz prin:

lichid pleural purulent;

bacteriologic pozitiv (n TBC pulmonar culturile pentru bacterii sunt negative);

Clinic:

febr intermitent, matitate la percuia toracelui, fr infiltrat pulmonar;

laborator: leucocitoz;

radiologic: opacitate intens.

Cauza poate fi:

bacterian, para i/sau postpneumonie (n pneumoniile cu pneumococ);

suprainfecia altor leziuni: tumori, chisturi, bronectazii sau leziuni infecioase abdominale n etajul superior.

PNEUMOTORAXUL Reprezint aer n cavitatea pleural. Consecutiv, apare colabarea pulmonului controlateral i alterarea hematozei.

Clinic:

Tabloul clinic se caracterizeaz prin:

durere lancinant;

dispnee intens instalat brusc;

timpanism la percuia hemitoracelui respectiv;

ascultator nu se aud zgomote respiratorii pe partea afectat.

Radiologic - imagine fr desen pulmonar.

Pneumotoraxul poate fi:

spontan sau primar:

apare frecvent la persoane tinere (< 40 ani);

poate fi generalizat n tot hemitoracele sau localizat - limitat datorit aderenei;

secundar: apare la persoane peste 40 de ani, dup traumatisme, leziuni pulmonare TBC, emfizem, bronectazii, pneumonii, abces pulmonar.

Normal, n spaiul pleural, presiunea este negativ i ine pulmonul la peretele toracic prin presiunea pozitiv intrapulmonar. Cnd cavitatea pleural comunic cu tractul aerian, presiunea intrapleural crete i colabeaz pulmonul la hil. n momentul n care aceast comunicare se obstrueaz, aerul din cavitatea pleural se absoarbe n 3-4 zile pn la 40 de zile (cca. 28 % pe zi, din spaiul observat radiologic).

Pneumotoraxul poate fi benign sau grav n funcie de cauza care l-a determinat:

benign - apare spontan sau la efort fizic mare, la tuse, strnut - cu pulmonul controlateral normal, la tineri, mai frecvent la brbai (B/F: 6/1);

grav, cnd pulmonul controlateral este alterat i hematoza este mult alterat (TBC, fibroz, pneumoconioz, neo cu metastaze).

Fiziopatologie

Fiziopatologic, pneumotoraxul poate fi:

deschis - cu fistul deschis prin care comunic cavitatea pleural cu exteriorul i presiunile sunt egale (cavitate pleural = exterior);

cu supap - sub tensiune, n care fistula are supap i se deschide numai pentru intrarea aerului n cavitatea pleural - n inspir - ceea ce duce la creterea presiunii intrapleurale continuu, cu deplasarea mediastinului, presiune pe marile vase de la baza cordului i insuficien cardio-respiratorie grav (paloare, tahicardie) pn la colaps.

Tratamentul

Este adaptat formei de pneumotorax:

Pneumotorax moderat: < de 50% din suprafaa radiologic evideniat;

prezint simptome minore, activitatea individului este normal n condiiile obinuite sau necesit mai mult repaus;

n aceste cazuri, pneumotoraxul se rezolv n 1-2 sptmni;

durerea se trateaz cu antalgice (algocalmin 1-3 fiole/zi; mialgin 1 fiol/zi), tusea cu antitusive (codein 15-60 mg x 3/zi, paxeladine).

Pneumotorax amplu: peste 50% din suprafaa radiologic evideniat;

prezint deplasarea traheei i mediastinului;

tabloul clinic este complet manifest cu dispnee important;

se menine bolnavul n repaus i se urmrete 7 zile - cnd simptomele trebuie s se amelioreze treptat;

dac nu se observ ameliorarea dispneei se recurge la exuflaie - cu un trocar plasat n spaiul II i.c anterior (n partea superioar pentru a nu leza pulmonul care revine la perete);

se administreaz i oxigen;

dac simptomatologia cardio-respiratorie nu se amelioreaz n 1-2 zile se recurge la aspiraie continu cu aparat special timp de 1-2 zile, cnd pulmonul trebuie s revin la peretele toracic.

Pneumotorax cu supap - sub presiune (este foarte rar).

este forma de manifestare cea mai grav. Presiunea mare care se creeaz n cavitatea pleural deplaseaz mediastinul i compreseaz vasele mari ceea ce determin manifestri ample cardio-respiratorii; tablou clinic este sever;

n aceste cazuri se impune de la nceput aspiraie continu cu aparat, 1-2 zile sau o supap extern realizat dintr-un deget de mnu chirurgical crestat la vrf i legat la amboul trocarului. Aerul din cavitatea pleural se va exufla n inspir i nu va fi insuflat n expir (degetul de mnu se nchide i nu permite trecerea aerului). Astfel, presiunea aerului n cavitatea pleural scade continuu. Se urmrete revenirea pulmonului la peretele toracic.

cnd nu se realizeaz acest lucru avem de-a face cu pneumotorax remanent care necesit cur chirurgical.

Pneumotorax recurent:

sunt rare situaiile n care pneumotoraxul apare de 4-5 ori pe an;

cnd nu se cunoate cauza sau nu poate fi remediat, se recurge la tratament chirurgical.

n hemopneumotorax se impune aspiraia sngelui din cavitatea pleural pentru a nu coagula i apoi fibroza - ceea ce agraveaz evoluia.

n pneumotoraxul traumatic plgile trebuie bine nchise, etan, cu orice mijloace (bandaj, haine; batist) pentru a evita insuflaia.INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Definiie: alterarea cantitativ a gazelor din sngele arterial ncepnd cu cel din venele pulmonare, avnd drept cauz alterarea funciei respiratorii a plmnilor. Insuficien respiratorie acut (I.Rs.A.) aciunea acut (dezechilibru acido-bazic critic) a unor factori asupra unei componente a aparatului respirator care duc la alterarea hematozei.

Etiologie:

( obstrucia cilor aeriene: corpi strini; vrstura; apa; edem, spasm glotic; trangulare

( edem pulmonar acut

( pneumopatii acute difuze, atelectazii mari

( pleurezii masive

( pneumotorace sufocant (cu supap)

( afectarea brusc a cilor respiratorii

Fiziopatologie Clasificare

1. ( tulburarea distribuiei (ntr-un teritoriu limitat) restul pulmonului fiind chiar hiperventilat ( SaO2 (90%; PaCO2 ( n (difuziune rapid)

2. dezobstrucia bronsica. (cauzal) ( hipoventilaia alveolar (teritoriu extins) PaO2 sczut; PaCO2 crescut + acidoz; ( spasm arterial pulmonar ( HTP ( CPC crescut

3. ( tulburri n difuzia gazelor ( scderea suprafetei de schimb; creterea grosimii membranelor alveolare capilare; - teritoriu ineficient de contact snge celule alveolare;

4. ( scurtcircuit a-v prin ( anastomoze fiziologice; - patologice

( ciculaie pulmonar uzual (teritorii cu tulburri de difuziune a gazelor, hipoventilaie alveolar, tulburri de distribuie)

Pa O2 sczutInsuficiena respiratorie (I.Rs)

( cu hipercapnie: tip II ( hipoventilaie alveolar; n pneumopatii

( fr hipercapnie: tip I ( tulburri de distributie. pH sangvin ( compensat pH = 7,4 (PAPm (20 mm Hg)

( decompensat pH (7,35 (PAPm (25 mm Hg)

Diagnostic

( diagnosticul bolii

( diagnosticul disfunciei ventilatorii

( diagnosticul + al insuficienei respiratorii

( diagnosticul tipului fiziopatologic

( diagnosticul repercusiunii cardio-vasculare

Diagnostic diferenial dispnee ( cardiac

ACIDOZA RESPIRATORIE ACUT ( scderea pH + ului sanguin

( pe pulmon indemn ( ci respiratorii (traumatism, tromboembolism)

( ci neurologice aferente (poliomelit, etc)

( musculatura respiratori (myastenia gravis)

( n BPOC (stadiul final) ( acidoz cronic respiratorie ( pH quasi-normal;

( HCO3- - crescut

Se stabilete un echilibru nou acido- bazic.

Forme ale IRsA

1. Sdr. de detres respiratorie acut

2. Sdr. de apnee n somnTratament

( restabilirea homeostaziei gazelor sangvine

( tratamentul specific al bolii de baz

( corectarea tulburrilor complexe fiziopatologice prezente n insuficiena respiratorie

SINDROM DE DETRES RESPIRATORI ACUT

Tratament

1. Cauzal ( etiologic

2. Blocare mecanism de injurie alveolo-capilar

( 1. Corticoizi controversat

( 2. TNF-anti

Heparin, inhibitori de ciclooxigenaz

3. Tratament suportiv respirator

( respiraie asistat cu presiune pozitiv O2 10-15 cm H2O

4. Tratamentul complicaiilor i tulburrilor fiziopatologice

( scderea edemului pulmonar (frecvent lezional)

( administrare de lichide iniial transfuzie dup H+=35-40%

( terapie de susinere cardio-circulatorie dup sdr. de DC sczut ( dopamin

Complicaii

( pulmonare, gastro-intestinale, renale, cardiace, infecii, hematologice, hepatice, tulburri neurologice, malnutriie

EMBOLIA PULMONARA

Etiologie

Teoretic emboliile pot fi:

1. cronice cele mai frecvente

2. grsoase ( fracturi (mai ales bazin)

3. gazoase ( cateterisme venoase (denudarea jugular) + amnioticeCondiii clinice

1. cardiace:

( I.C. congestiv;

( I.M.A.

( F.A per se (+ etiologie)

2. flebotromboz profund (deep nervous trombosis) frecvent la: multipare, semne de insuficien venoas periferic;

( tromboflebita (superficial) acut profund a membrului inferior

3. operaii pe pelvis: prostat, uter, anexe;

4. imobilizri - la pat; - ale membrelor inferioare;

5. boli hematologice (policitemia);

6. boli pulmonare cronice;

7. catetere venoase timp ndelungat;

8. sarcina;Cauze determinante:

tromboz in situ ( determinat de Virchow

-leziune parietal;

-scderea vitezei circulaiei sangvine;

- creterea coagulabilitii;

embolie;

Fiziopatologie - intensitatea simptomelor i consecinelor n funcie de mrimea embolului:1. embolie masiv ( HT n afectarea pulmonar brutal ( suprancarcarea cordului drept.2. embol foarte mare ( moarte subit;3. emboli mai mici ( ptrund n arterele de calibru mai mic ( HTP arterial acut ( reversibil;

4. embol de dimensiuni mici ( infarct pulmonar n timp, repetat, scade patul vascular pulmonar ( HTP ( CP subacut/ CPC

Stri de hipercoagulabilitate:

1. primar ( congenital (lips de antitrombina III);

2. secundar ( anomalii de coagulare i fibrinoliz - inflamaie acut

- sarcin, S.N., ACD, neoplazii;

( anomalii trombocitare: limfo-leucemii, DZ, HLP, hemoglobinurie paroxistic nocturn;

( anomalii vasculare i reologice

- staza venoas;

- proteze valvulare

- hipercoagulabilitate sg.

- purpur, trombocite sczute

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

clinic ( ascultaie pulmonar; ( ascultaie cord;

ECG;

Rx.;

ecografie;

cateterism cardiac;

angiografie.

1. IMA. ( inferior ( ECG, cateterism;

( al V.D. (ECG);

2. pneumotorax spontan ( cianoz;

( ascultaie pulmonar;

( ECG;

( Rx.

3. disecia ao. ( ECG;

( Rx.

Diagnostic diferenial

( afeciuni cardiovasculare: IMA ( EPA.;

- A.P.;

- pericardita acut;

- anevrism disecant aortic;

( afeciuni pleuro-pulmonare: pneumonia acut;

- pleurezii bazale mici;

- pleurodinia inferioar;

- astm bronic;

- pneumotorax;

( cuca toracic: - inflamaii;

- fracturi;

- nevralgii;

Diagnostic diferenial:

( HTP acute cu I.V.D

( infarct pulmonar acut pneumonii acute/pleurezii;

- pericardita acut (tamponada cardiaca.);

- stri de ru asmatic;

( ocul cardiogen;Diverse manifestri clinice:

1. sincope de diverse etiologii ( embolia cerebral, tulburri de ritm cardiac

2. oc cardiogen prin infarct miocardic acut; tulburri de ritm;

3. oc necardiogen (ex. oc anafilactic);

4. dispnee cu durere toracic intens:

( IMA( pneumotorax;

( disecia aortei toracice;

( pleurezie;

5. durere sczut + tuse i sput hemoptoic

( pneumonie, EPA., pleurezie;

6. semne de I.C.D. acut

( tamponada cardiaca.; + ruptur de esofag; stare de ru asmatic

( S.M. sever;

( mixom atrial;

PROFILAXIA EMBOLIEI PULMONARE

I. Profilaxia trombozelor venoase profunde:

staza venoas periferic

clinostatismul prelungit (dup infarct)

evitarea medicaiei cu rol trombotic

II. Tratamentul trombozelor venoase profunde

1. PROFILAXIA PRIMAR

a. anticoagulante i antiagregante plachetare

heparina n doze mici;

heparin fractionate in doza preventiva;

anticoagulante orale;

dextran HO

b. msuri mecanice

- ciorapi elastici compresivi;

- compresie pneumatic intermitent;

- mobilizare pasiv;

- masaj muscular2. PROFILAXIA SECUNDAR

a. anticoagulante orale n tratamentul cronic

b. ntrerupere a VCI

- ligatura chirurgical

- pens extern

- dispozitive intraluminale

PAGE 18