curs urgente hematologice var

Author: gabriela-cernitchi

Post on 19-Oct-2015

82 views

Category:

Documents


28 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • URGENTE IN HEMATOLOGIECLINICA DE HEMATOLOGIE SUUB

  • Urgente in hematologieTulburari ale hemostazei (PTI, PTT,CID, supradozarea terapiei anticoagulante)Tulburari metabolice (sd de liza tumorala, hipercalcemia)Sd de hipervascozitate/leucostaza/criza de siclizareReactii transfuzionale severe Neutropenia febrila

  • Coagularea intravasculara diseminataActivarea generala a coagularii cu formarea de fibrina, consum de trombocite si factori (I, II, V) si fibrinoliza secundaraFactori initiatori:Injuria tisulara (trauma)Lezarea endoteliului (endotoxine-soc septic)Eliberarea de enzime proteolitice in circulatie (pancreatita)Hipoxia severa, acidozaEliberarea de factori ai coagularii in circulatie (LAP, hemoliza intravasculara severa, complicatiile obstetricale)

  • Forme clinice CIDForma acuta: activarea rapida si extensiva a coagularii, fibrinoliza si sangerare severa

    Forma cronica (compensata) consum lent de factori, clinic asimptomatica sau cu manifestari trombotice

  • Fiziopatologia CIDRosu evenimentele compensatoriiZig-zag intreruperea unui eveniment compensator

  • Modificari de laborator in CIDTrombociteAnemie (hemolitica ) microangiopatica - schizocitePrelungirea timpilor de coagulare (PT, APTT) in forma acuta; val pot fi N in CID cronicFibrinogen (in dinamica)D dimeri, (PDF)

  • TRATAMENT CIDIdentificarea si rezolvarea cauzei care a precipitat CIDTerapie suportiva (pt soc)Terapie substitutiva (criopp pt corectarea Fbg, concentrat trombocitar la Tr
  • Purpura trombotica trombocitopenica (PTT)Cresterea agregarii trombocitare cu tromboze in microcirculatie (arteriole, capilare) din grupul microangiopatiilor tromboticeCIDHUS (sd hemolitic uremic)PTTapare mai frecv la femei (F/M 2/1)30-40 ani

  • Etiologia PTTagenti infectiosi: HIV, E Coli, Shigellamedicamente: Ciclosporina A, chimioterapice, ticlopidina, clopidogrel, chininacolagenoze sistemice (LES)sarcina si postpartumneoplaziiBMT (bone marrow transplantation)

  • PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICACaracteristica pentada :anemie hemolitica microangiopatica trombocitopenie severa afectare neurologica (depresie, confuzie, coma, status epileptic, parestezii)disfunctie renala (hematurie, proteinurie)febra

  • Patogenie PTTF von Willebrand stz in celulele endoteliale ca monomer multimeri secretie in microcirculatie. Multimerii mari de vW (cu afinitate mai crescuta pt Tr) sunt scindati de o metaloproteaza (ADAMTS13).Lipsa de activitate a enzimei determina persistenta in circulatie a multimerii lor de F vW agregarea Tr. PTT:dobandita (76%) - inhibitor de tip IgGcongenitala, AR (Sd.Upshaw-Shulman), forma ciclica care se manifesta din copilarie.

  • FvW sintetizat in celulele endoteliale sub forma de monomer polimer secretie Multimerii neclivati au afinitate mai mare pentru trombocite si pot determina agregarea lor in circulatie. ADAMTS13 cliveaza multimerii de fvW secretati, prevenind declansarea adeziunii si agregarii plachetare

  • DIAGNOSTIC DE LABORATORPTTHLG - anemie si trombocitopenieSd de hemoliza intravasculara microangiopaticaFrotiu sg periferic policromatofilie, schizociteReticulocite (>15%)LDH (>1000 u/l)Bi indirecta Haptoglobina prabusitaHemosiderina urinara +

    Tp de coagulare, fibrinogen - valori normaleProteinurie, hematurie (afect renala)

  • Frotiuri de sange periferic sugestive pentru hemoliza intravasculara: schizocite (1), eritroblastColoratie May-Grumwald-Giemsa, 100x

  • TRATAMENT - PTT Plasmafereza- initierea cat mai curand posibil cu schimbarea unui volum plasmatic (3-4l/zi)-pana la introducerea plasmaferezei in 1970, mortalitate 80%, < 10% supravietuire la 1 an

    administrare de plasma proaspata congelata PPC (eficienta in forma congenitala)

    corticoterapie Prednisolon 2mg/kg/zi

    antibioterapie cu spectru larg.

  • TRATAMENT - PTT

    Formele refractare:Pulsterapie (metilprednisolon)Rituximab saptamanal (ac anti CD20)Aspirina/Dipiridamol/HeparinaVincristin i.v.SplenectomieTransfuzia trombocitara trebuie evitata !(doar in hemoragii severe)

  • HIPERCALCEMIAEtiologie:Mielomul multipluAdult T cell Leukemia/lymphoma, leucemii acute limfoblasticeNeo ovar, plaman, pancreas cu ms osoaseHiperparatiroidism

  • Manifestari clinice ale hipercalcemieianorexie, greata, varsaturipoliurie, polidipsieobnubilare, somnolenta, coma

    Hipercalcemia precipita: aritmii (EKG: QT), IRA

  • TRATAMENT HIPERCALCEMIE

    Hidratare ~ 4 lDiuretic de ansa (CI diuretice tiazidice)Bisfosfonati (pamidronat 60-90mg)CorticosteroiziDializa in IRA severaAlte terapii: calcitonina, mitromicina.

  • SD DE LIZA TUMORALA Tulburari metabolice severe produse de necroza tumorala spontana sau indusa de tratament.Manifestari renale, cardiace, neurologiceEtiologie: Tumori cu indice de proliferare mare -Limfoame agresive (Burkitt)Forme hiperleucocitare de LA cu L>100.000/mmc, LGC faza blastica L>100.000/mmcLLC , L>200.000/mmc

    apare inainte sau in primele 5 zile de la initierea chimioterapiei.

  • MODIFICARI METABOLICELiza celulara urmata de eliberarea de produsi de metabolism si ioni in circulatieHiperuricemie (metabolism crescut de acizi nucleici)HiperpotasemieHiperfosfatemieHipocalcemie secundara hiperfosfatemieiInsuficienta renala acuta- deshidratare, nefropatie urica + nefrocalcinoza acuta + pp de xantine (tt cu allopurinol). Se poate complica cu anurie, supraincarcare volemica, EPA. Cu terapie adecvata reversibila.

  • TRATAMENT SD DE LIZA TUMORALAClasic alcalinizarea urinii nu mai este indicata! Bicarbonat p.o sau i.v. pentru mentinerea pH-ului la 7 (la care solubilitatea acidului uric este maxima); Alcalinizarea accentueaza hipocalcemia (!!) si favorizeaza precipitarea fosfatului de calciu in tubii renaliEchilibrare electrolitica: Corectarea hipocalcemiei doar daca este simptomatica Corectarea hiperpotasemiei (diuretic de ansa, glucoza+insulina, dializa)Corectarea hiperfosfatemiei (hidroxid de aluminiu p.o., glucoza+insulina)Dializa preferabil hemodializa (hiperpotasemie>6mmol/l, hiperfosfatemie, incarcare volemica, creat>10mg/dl, hipocalcemie simptomatica).

  • TRATAMENT SD DE LIZA TUMORALAPreventie identificarea pacientilor cu riscMonitorizare zilnica: diureza, greutate, balanta hidrica, functia renala, ionogramaHidratare intensa anterior si dupa chimioterapie timp de 48-72h (~4l/zi)Asigurarea diurezei (furosemid)Prevenirea hiperuricemiei (Allopurinol 300-600 mg/zi p.o. cu reducerea dozei la jumatate in caz de disfunctie renala, rasburicase iv)

  • SD DE HIPERVASCOZITATECresterea vascozitatii sangelui datorata cresterii elementelor celulare sau a unor componenti plasmatici (Ig)Conditii de aparitie : - policitemia vera- leucemii acute mieloide cu nr mare de leucocite sau LGC faza blastica- macroglobulinemia Waldestrom (IgM)

  • HIPERVASCOZITATE IN PVManifestari- letargie, cefalee, hipertensiune, tulburari de vedere, trombozeTratament flebotomii izovolemice pana la obtinerea Ht
  • HIPERVASCOZITATEA IN LEUCEMII - leucostaza-manifestari:febra -pulmonare: dispnee, polipnee, hipoxemie, Rx infiltrate interstitiale difuze.- cerebrale: confuzie, paralizie de n centrali, hipoacuzie, - oculare: scaderea acuitatii vizuale prin hemoragii retiniene, tromboza vena centrala retina

  • TRATAMENT IN LEUCOSTAZA

    Leucafereza automata sau manuala pana la ameliorarea simptomatologiei si corectia nr de leucocitePreventia sdr de liza tumoralaInceperea chimioterapiei specificeCitoreductor (Hydroxyuree)

  • Sd de hipervascozitate prin cresterea proteinelor plasmaticeMacroglobulinemie Waldenstrom( IgM), MM IgA,Boala aglutininelor la rece, mai rar crioglobulinemiaManifestari: letargie, cefalee, confuzie, tulburari vizuale.Tratament: plasmafereza, chimioterapie.

  • Urgente transfuzionaleTransfuzia se poate asocia cu reactii severe, cele mai frecvente fiind cele imune date de incompatibilitatea in diverse sisteme de grup sanguin

    Se transfuzeaza: sange integral, concentrat eritrocitar, trombocitar, mai rar concentrat leucocitar, PPC, crioprecipitat, concentrat de FVIII, concentrat de complex protrombinic, concentrat de fibrinogen

  • Urgente transfuzionale

    Reactii imune -incompatibilitate majora de grup ABO

    Reactii nonimune1. Supraincarcarea volemica - risc crescut la persoane in varsta, +/- afectare cardiaca cand se adm sg integral/MER Simptome: dispnee, tuse-tablou de EPATratament: se opreste transfuzia, se adm diuretic, O2

    2.Contaminare bacteriana rara, dar cu mortalitate mare.Germenii Gram neg. de la donator pot contamina sg cu dezvoltare lenta la 4CTablou clinic febra inalta 39-40C la inceputul transfuziei, frison, soc endotoxinic, +/-CID, posibil stop cardiac.Tratament: se opreste imediat transfuzia, se initiaza masuri de resuscitare, antibiotic iv cu spectru larg.

  • Incompatibilitate in sistemul ABOFixarea ac (anti A, anti B) pe antigenul eritrocitar omolog declanseaza hemoliza intravascularaAc IgM fixatori si activatori de complement la 37CManifestari clinice: stare de rau, anxietate, constrictie toracica, durere lombara, frison, febra, hipotensiune, hemoglobinurie, oligo-anurieSangerare la nivelul punctiei venoase si a plagii operatorii (in panza) - pacient sub anestezie generalaConsecinte: soc, CID, IRA - min, ore

  • Conduita in fata reactiilor transfuzionaleIntreruperea transfuziei la primele simptomeRecoltarea de probe de sange de la bolnavPev pacientului cu SF, sol macromoleculareSe verifica identitatea pacientuluiSe trimite la lab de imunohematologie: Foaia de observatie clinica asupra accidentuluiProba de sange pretransfuzional si din momentul accidentuluiUnitatea de sange transfuzataSupravegherea si tratarea pacientului CID, IRA - dializa

  • Reactii de hipersensibilitate de tip imediatPot sa apara la 30-90min dupa transfuzia de sange/componenteAc anti IgA prezenti in plasma unor pacienti cu deficit de IgA si care au fost sensibilizati in prealabilReactii usoare: urticarie, eritem, eruptie maculo-papulara, edem periorbitalReactii severe: bronhospasm, hipotensiune

    CONDUITASe opreste transfuziaHidrocortizon 100mg, antihistaminic iv, adrenalina1ml1:1000

  • Reactii imunologice nonhemolitice1. Izoimunizare antileucocitaraSd frison-hipertermie se adm antitermicEPA fara supraincarcare circulatorie

    2. Izoimunizare antitrombocitaraIneficacitatea transfuziei de trombocitePurpura posttransfuzionala tardiva la 5-7zileApare mai frecvent la femei multipareDeterminata de alloac. specifici antiplachetariPoate fi severa, Tr asociate cu sangerariConduita: Ig iv, plasmafereza.

  • Neutropenia febrilaComplicatie frecventa in hemato-oncologieRisc important de soc septic in absenta tratamentului Se asociaza cu mortalitate si morbiditate Definitie:Neutropenie < 500 PMN/mmc, persistenta 48hFebra (>38,8C o data, sau >sau =38C peste 1h, sau 3 x 38 C in 24h)

  • Cauze de neutropeniiNeutropenii scurte
  • Neutropenii febrile Clasificarea internationalaFebra de origine necunoscuta (60%)Fara focar sau agent patogen identificat

    Febra documentata clinic (10%)Focar(e) cunoscute fara patogen identificat

    Febra documentata microbiologic (30%) agent patogen identificat, cu sau fara focar cunoscut10% bacili G : E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter20% coci G+ : Stafilococ auriu coagulazo negativ

  • Caracteristicile microbiologice in neutropenia febrilaInfectii polimicrobieneGermeni oportunisti (Pneumocystis jiroveci) potential patogenitulpini multidrug resistant datorita antibioterapiei profilactice:ESBL G rezistenti la betalactamaze MRSA: stafilococ auriu meticilino-rezistentVRE: enterococi rezistenti la VancomicinaEnterobacteriacee rezistente la carbapenemi (rez la meropenem si amikacina)

  • Clinica neutropeniei febrileInfectii oculteSemnele de inflamatie pot fi amputateSitusuri potentiale ale infectiilor:Cai respiratorii superioare, inferioare; sinusuriPielea, unghiileZonele periorale, perianaleCateter venos central sau perifericDentitia

  • Bilant de laborator al neutropeniei febrile Culturi:din sange, secretii, exudat, urocultura, etcpe medii imbogatite: aerobi, anaerobi, fungiseriateantibiograma + bilant viral (CMV, VSR); PCRbilant hematologic, biochimic, metabolic, etc+ imagistica Rx pulmonara, + CT, Rx sinusuri

  • Principii de tratamentTratamentul empiric al oricarei neutropenii cu antibiotice cu spectru larg

    Alegerea schemei se face in functie de:Gradul de riscinaltscazutAgentul patogen suspicionatlocalizarea infectieiTratamentul tintit dupa dovada bacteriologica

    Aprecierea raspunsului la tratament (3-5 zile)

  • Factori de prognostic rezervat in bacteriemiile pacientilor neutropenici febrilliPrezenta unui focar major: pneumonie, abces perirectal, tromboflebita septica, infectie cutanata > 5 cm, etcSocInfectie cu Psudomonas, Clostridium difficileRezistenta la antibioterapia initialaNeutropenia prelungita

  • Pacienti cu risc scazut

    Pacientii cu chimioterapie pentru tumori solideClinic stabiliNeutropenie scurta

  • TRATAMENTUL EMPIRICprincipiiSpectru larg de activitate care sa includa si Pseudomonas aeruginosaAtingerea unor concentratii inalte bactericide in serActive in lipsa neutrofilelorSanse mici de selectare a unor germeni rezistentiProfilul de toxicitate acceptabil

  • Neutropeniile cu risc inaltSe folosesc AB cu administrare iv3 optiuni:Monoterapie2 AB fara vancomicina2-3 AB plus vancomicinaDupa unele studii monoterapia este la fel de eficienta ca si combinatiile

  • MonoterapiaAntibiotic cu spectru larg:Cefepime sau ceftazidim (cefalosporina de gen III)Carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) Ceftazidim mai putin activa pe germeni G+( ar trebui asociata cu vancomicina).

  • Terapia combinata Aminoglicozid + cefalosporina de gen IIIAminoglicozid + carbapenemAminoglicozid + penicilina antipseudomonas(ticarcilina+acid clavulamic, piperacilin-tazobactam)AVANTAJELE terapiei combinate: sinergia si lipsa selectarii de tulpini rezistente.

  • Vancomicina-tt empiricUtilizarea empirica a vancomicinei la un subgrup de pacienti:Suspiciune clinica de infectie de cateterColonizare cunoscuta cu S aureus meticilino-resistent sau coci rezistenti la peniciline si cefalosporineHemoculturi pozitive cu G+ pana la identificarePacienti instabili hemodinamic

  • Vancomicina tt empiricVancomicina + cefalosporina gen III+/- aminoglicozid

    Vancomicina + carbapenem.

    3-5 zile pentru a observa eficienta antibioticului

  • Terapia empiricaPersistenta febrei dupa 3-5 zile:Se continua schema initiala daca starea clinica nu se schimba negativBoala progresiva-schimbarea schemei eventual vancomicinaAntifungic +/-schimbarea schemei de antibioticDupa 7-10 zile persistenta febrei si neutropeniei obligatoriu antifungic (voriconazol, caspofungin, amfotericina B, amfotericina B liposomala).

  • Infectiile fungice la pacientul criticSursa majora de mortalitate si morbiditateIncidenta acestora in continua crestereLocul I Candida sp. Candida albicans - agentul etiologic in 50-90% din cazuriSpeciile non-albicans au crescut ca incidenta si pondere mai ales in hemato-oncologie Diagnosticul dificil - multe infectii se diagnosticheaza post-mortem

  • Factorii de risc pentru infectiile fungiceCatetere centraleColonizare fungicaUtilizarea mai multor antibioticeHemodializaProfilaxia antibacteriana

  • Algoritm de tratament empiric