curs traumatismele abdominale an v

7/30/2019 Curs Traumatismele Abdominale an V

1/39

TRAUMATISMELETRAUMATISMELEABDOMINALEABDOMINALE


2/39

Traumatismele abdomenului grupeaz leziunileTraumatismele abdomenului grupeaz leziunileperetelui i viscerelor abdominale produse deperetelui i viscerelor abdominale produse deaciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului.aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului.

particulariti caracteristice traumatismelor abdominaleparticulariti caracteristice traumatismelor abdominale::

- poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilorpoziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilorvulneranivulnerani

-- efectul este mai important dacefectul este mai important dac musculaturamusculatura esteeste relaxatrelaxat- o parte din viscerele abdominale se afl no parte din viscerele abdominale se afl n zone protejatezone protejate de pereide perei

osoi (osoi (torace inferior i bazintorace inferior i bazin))

- unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depescunele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc

limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiindlimitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind

expuse leziunilorexpuse leziunilor

n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinuln traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul

-- orice traumatism care intereseaz toracele anteriororice traumatism care intereseaz toracele anterior sub liniasub liniabimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce ibimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce ileziuni ale viscerelor abdominale).leziuni ale viscerelor abdominale).


3/39

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICAREI. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE FrecvenaFrecvena == 10-14%10-14%

primul loc din punct de vedere al gravitiiprimul loc din punct de vedere al gravitii

politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismelepolitraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismeletoracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%)toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%)

sexul masculin (80,9%)sexul masculin (80,9%)

orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-aorice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a

Clasificarea anatomopatologicClasificarea anatomopatologic

contuzii abdominalecontuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale(traumatisme nchise): leziuni traumatice aleabdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelorabdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelorfuncie de structurile morfologice interesate sunt:funcie de structurile morfologice interesate sunt:

contuzii abdominale cu leziuni parietale;contuzii abdominale cu leziuni parietale;

contuzii abdominale cu leziuni viscerale;contuzii abdominale cu leziuni viscerale;

contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);

plgi abdominale

plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): pot fi(traumatisme deschise, rni): pot finepenetrantenepenetrante (peritoneu parietal integru)(peritoneu parietal integru)penetrantepenetrante (interesare i a peritoneului parietal)(interesare i a peritoneului parietal)

fiecare dintre cele dou variante poate fifiecare dintre cele dou variante poate fi

plag simplplag simpl (fr leziuni viscerale)(fr leziuni viscerale)

cu interesare visceralcu interesare visceral (ex. traumatismul renal).(ex. traumatismul renal).


4/39

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICAREI. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Moduri de aciune ale agentului vulnerantModuri de aciune ale agentului vulnerant

contuziile abdominalecontuziile abdominale::-- percuiepercuie: agentul vulnerant n micare: agentul vulnerant n micare lovetelovete abdomenul sau abdomenul nabdomenul sau abdomenul nmicare emicare e proiectatproiectat asupra agentului vulnerant;asupra agentului vulnerant;

-- compresiunecompresiune sausau zdrobirezdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre carea abdomenului ntre dou planuri dure, dintre carecel puin unul n micare;cel puin unul n micare;

-- lovitur indirectlovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc),(prin frnare cu deceleraie brusc), contraloviturcontralovitur (n cderi(n cderide la nlime n picioare sau n ezut);de la nlime n picioare sau n ezut);

-- suflu de exploziesuflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap;propagat prin curenii de aer sau ap;- explozia unui viscer prin- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominalecreterea brusc a presiunii abdominale;;

-- mecanisme complexemecanisme complexe..

viscerele cavitare:viscerele cavitare:predominpredomin zdrobireazdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire)(mai ales la nivelul intestinului subire)

exploziaexplozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii(mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii

urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid aurinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid aorganului atunci cnd se exercit o compresiune brusc)organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc)

smulgerea de pediculi vascularismulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n(mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, ncazul viscerelor pline cu inerie mare).cazul viscerelor pline cu inerie mare).

viscerele parenchimatoaseviscerele parenchimatoase -- 2 mecanisme principale:2 mecanisme principale:zdrobireazdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant)(prin aciune direct a agentului vulnerant)

smulgerea de pediculi vascularismulgerea de pediculi vasculari(n traumatismele prin contralovitur).(n traumatismele prin contralovitur).


5/39

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICAREI. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARECircumstane etiologiceCircumstane etiologice ale traumatismelor abdominale:ale traumatismelor abdominale:

- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.);- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.); - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii);- accidente de munc (industrie, agricultur, construcii); - accidente de sport i joac;- accidente de sport i joac; - accidente casnice;- accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.);- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse- agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse

corpuri contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.;corpuri contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.; - tentative de sinucidere.- tentative de sinucidere.

Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentuluiParticulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentuluivulnerantvulnerant::

- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse(coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru);(coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru);

- leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%)- leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%)

35% - plgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezint i leziuni35% - plgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezint i leziunivisceraleviscerale

leziunile viscerale = unice sau multipleleziunile viscerale = unice sau multiple viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonulviscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul

transvers;transvers; - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu- leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu

interesare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de naturainteresare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de naturaproiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasareproiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasare


6/39

II. ANATOMIE PATOLOGICII. ANATOMIE PATOLOGIC

A. LEZIUNILE PARIETALEA. LEZIUNILE PARIETALE

1.1. Revrsatul sero-hematic Morell-LavalleRevrsatul sero-hematic Morell-Lavalle ((hematomul supraaponevrotichematomul supraaponevrotic

al peretelui abdominalal peretelui abdominal):):agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominalagentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal

alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaaalunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaarezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, curezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselorruperea vaselorsangvine i limfatice superficialesangvine i limfatice superficiale

nivelul zonei de impact =nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cubombare a tegumentelor, deseori echimotice, cufluctuen centralfluctuen central; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage

lichid sero-hematic.lichid sero-hematic.

2.2. Hematomul subaponevroticHematomul subaponevrotic::localizat mai ales n teaca dreptului abdominallocalizat mai ales n teaca dreptului abdominal

apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planulapare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planulmuscular, cumuscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie arupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a

ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interneramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interneAspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foieiAspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foieianterioare a tecii dreptuluianterioare a tecii dreptului

tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar ategumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar atecii dreptului este intacttecii dreptului este intact

echimoza apechimoza apareare dup 3-4 zile de la traumatismdup 3-4 zile de la traumatism..


7/39


A. LEZIUNILE PARIETALEA. LEZIUNILE PARIETALE

3. Eventraia posttraumatic:3. Eventraia posttraumatic:existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice,existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice,cu sau fr ruptura peritoneului parietalcu sau fr ruptura peritoneului parietal

dac defectul parietal este mic exist riscul strangulriidac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii

viscerelor herniate.viscerelor herniate.

4. Plgile parietale nepenetrante4. Plgile parietale nepenetrante..

5. Evisceraia posttraumatic5. Evisceraia posttraumaticconsecina plgilor penetrante abdominaleconsecina plgilor penetrante abdominale

prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cuprezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cuinstalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluziiinstalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluziinete.nete.


8/39


B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

1.1. StomaculStomacul

rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace,rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace,13% n timp de rzboi)13% n timp de rzboi)

leziunile gastriceleziunile gastrice suntsunt frecvent asociate altor leziuni viscerale.frecvent asociate altor leziuni viscerale.

Ca tipuri lezionale, poate prezenta:Ca tipuri lezionale, poate prezenta: contuziicontuziiale stomaculuiale stomacului::

localizate frecvent n regiunea antropiloriclocalizate frecvent n regiunea antropiloric

de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietalde la simplu hematom intramural pn la ruptur parietalcomplet sau incomplet (cu mucoas intact),complet sau incomplet (cu mucoas intact), sausau pn la adevratepn la adevratedilacerri gastrice;dilacerri gastrice;

--plgi ale stomaculuiplgi ale stomacului::pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiantepot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante

(interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului)(interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului) frecvente cele penetrante (nepate sau mpucate) frecvente cele penetrante (nepate sau mpucate)


9/39


B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

2.2. DuodenulDuodenul

este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%)este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) -- profund retroperitonealprofund retroperitoneal..Poate prezenta:Poate prezenta:

-- contuzie parietal simplcontuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea= echimoz n zona de edem, fr ntrerupereacontinuitii esuturilorcontinuitii esuturilor

-- hematom intramuralhematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie

intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce seintestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce sedetaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundaredetaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare

-- rupturi duodenalerupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaznumai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitateanumai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitateaduodenului); pot fiduodenului); pot fi

intraperitoneale (cu peritonit)intraperitoneale (cu peritonit)

retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitonealeretroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale: spaiul: spaiulretroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un amestec deretroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un amestec desnge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd osnge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd ocoloraie galben-verzui pata Winiwatercoloraie galben-verzui pata Winiwater))

--plgi duodenale plgi duodenale intra sau retroperitonealeintra sau retroperitoneale


10/39


B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE3.3. Intestinul subire i mezenterulIntestinul subire i mezenterulcele mai frecvente sediicele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismeleale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismeleabdominale nchise sau deschise.abdominale nchise sau deschise.

Pot prezenta:Pot prezenta: -- hematomhematom al peretelui intestinalal peretelui intestinal: de la simpl echimoz pn la hematom: de la simpl echimoz pn la hematom

intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a pereteluiintramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a pereteluiintestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar;intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar;

-- rupturi ale intestinuluirupturi ale intestinului;; --plgi ale intestinuluiplgi ale intestinului: de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos): de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos)

pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc (efectelepn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc (efectelecinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului);cinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului);

-- leziuni ale mezenteruluileziuni ale mezenterului::

hematomhematom

rupturirupturi :: verticale mai puin grave, paralele cu intestinul - mai graveverticale mai puin grave, paralele cu intestinul - mai grave

funcie de sediul i ntinderea leziunii:funcie de sediul i ntinderea leziunii: rupturile situate n imediatarupturile situate n imediatavecintate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele dreptevecintate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele dreptecompromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3cm;cm;

rupturile situate lng bazarupturile situate lng bazamezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii uneimezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii uneiporiuni ntinse de intestin.poriuni ntinse de intestin.


11/39


B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITAREB. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE4.4. ColonulColonuli mezourile salei mezourile salen principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subiren principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subire

unele particulariti legate de:unele particulariti legate de: prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul ascendent iprezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul ascendent i

cel descendent) leziunile acestora sunt mult mai grav evolutive dect cele alecel descendent) leziunile acestora sunt mult mai grav evolutive dect cele alesegmentelor mobile intraperitonealesegmentelor mobile intraperitoneale

coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit.coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit.

5.5. RectulRectulpatologie traumatic particular:patologie traumatic particular:

-- plgi penetrante ale rectuluiplgi penetrante ale rectului, aprute prin, aprute prin contuzii violente ale pelvisuluicontuzii violente ale pelvisului cucufracturi de bazinfracturi de bazin, prin, prin arme de focarme de foc sau prinsau prin cdere pe corpuri dure i ascuitecdere pe corpuri dure i ascuite;;de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului;de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului;

-- traumatisme rectale iatrogenetraumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice: manevre obstetricale, intervenii ginecologicesau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii,sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii,

rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat);rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat);

-- traumatisme rectale particularetraumatisme rectale particulare::

corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase decorpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase depete sau pasre, etc.)pete sau pasre, etc.)

corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici,corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici,bolnavi cu devieri sexualebolnavi cu devieri sexuale

-- explozia rectosigmoiduluiexplozia rectosigmoidului: insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici: insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici

sau ca urmare a unor aa-zise glume.sau ca urmare a unor aa-zise glume.


12/39


C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASEC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE1.1. FicatulFicatulpoate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale,poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale,

precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale.precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale.Se descriu:Se descriu:

a)a) Leziuni primare ale parenchimului hepaticLeziuni primare ale parenchimului hepatic:: -- hematomul subcapsularhematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson- pstrarea integritii capsulei Glisson

supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 2-supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 2-3 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontan3 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontan

cele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producndcele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producndruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundarruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar;;

-- plgi i rupturi ale ficatuluiplgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin: de o gravitate deosebit sunt plgile prinarme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic;arme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic;

-- cavitatea centralcavitatea central este o leziune proprie ficatului, aprndeste o leziune proprie ficatului, aprndcompresiunea circumferenial a organului cu distrugericompresiunea circumferenial a organului cu distrugeriparenchimatoase profunde -parenchimatoase profunde - zon de necroz central i hematomzon de necroz central i hematom cecese evacueaz prin cile biliare determinndse evacueaz prin cile biliare determinnd hemobiliehemobilie;;

-- smulgeri ale ficatuluismulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatismedin inseriile sale ligamentare (n traumatismefoarte puternice).foarte puternice).

b)b) Leziuni primare ale pediculului hepaticLeziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare, interesnd elementele biliare(colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte,(colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte,deosebit de grave).deosebit de grave).


13/39


C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASEC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE2.2. SplinaSplinapoate prezenta 3 tipuri lezionale importante:poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:

-- rupturi i plgi ale splineirupturi i plgi ale splinei;; -- hematom subcapsularhematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin: poate evolua spre vindecare prin

fibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematomfibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematomperisplenic cu ruptur secundarperisplenic cu ruptur secundar (interval asimptomatic(interval asimptomaticBaudet)Baudet) i hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau sprei hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre

constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poateconstituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poateinfecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate;infecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate; -- smulgerea pediculului splenicsmulgerea pediculului splenic duce de regul laduce de regul la

hemoragii cataclismice, dei excepional exist cazuri nhemoragii cataclismice, dei excepional exist cazuri ncare spasmul i tromboza asigur hemostaza spontancare spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan

(constituie aa-zisele plgi uscate).(constituie aa-zisele plgi uscate).

ClinicClinic::Semn KehrSemn Kehr: sensibilitatea hipocondrului stng cu iradiere n umrul stng,: sensibilitatea hipocondrului stng cu iradiere n umrul stng,

accentuate la inspir sau la flectarea trunchiului pe bazinaccentuate la inspir sau la flectarea trunchiului pe bazin

Semn BallanceSemn Ballance

: matitate regional la percuia flancului stng: matitate regional la percuia flancului stng


14/39


C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASEC. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE3.3. PancreasulPancreasulrar lezat n traumatismele abdominale (1-2%)rar lezat n traumatismele abdominale (1-2%)

cel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentulcel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentulvulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal ivulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal istrivete pancreasul de coloana vertebralstrivete pancreasul de coloana vertebral

Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale nClasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n

traumatismele pancreasului:traumatismele pancreasului: -- contuzia simplcontuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice;cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice; -- ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficialeruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;; -- ruptura pancreasului cu seciunea Wirsunguluiruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;; -- zdrobireazdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular.pancreasului interesnd ntreaga structur glandular.

Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea iSpasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea idifuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cudifuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cuapariia uneiapariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragicepancreatite acute necrotico-hemoragiceposttraumaticeposttraumatice


15/39


D.D. HHematomul retroperitonealematomul retroperitonealcolecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din lezareacolecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din lezareastructurilor i viscerelor retroperitonealestructurilor i viscerelor retroperitoneale

Sursa sngerarii poate fi reprezentat de:Sursa sngerarii poate fi reprezentat de:

- fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur- fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractursau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului;sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului;

- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; - leziuni ale glandelor suprarenale;- leziuni ale glandelor suprarenale; - leziuni ale rinichiului.- leziuni ale rinichiului.

E.E. Traumatismele rinichiuluiTraumatismele rinichiuluicea mai frecvent surs de sngerare retro-peritonealcea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneal

tipuri de leziuni (plgi sau contuzii renale):tipuri de leziuni (plgi sau contuzii renale):

a)a) Leziuni ale parenchimului renalLeziuni ale parenchimului renal:: -- fisura renal cu capsul intactfisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a(55%) = echimoze subcapsulare simple sau a

unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;

-- fisura renal cu capsul ruptfisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom(40%), cu constituirea unui hematomperirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal;perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal;

-- zdrobirea parenchimuluizdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgenrenal (5%): necesit nefrectomie de urgenpentru hemostaz.pentru hemostaz.

b)b) Leziuni ale pediculului renalLeziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd

elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.


16/39

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC

investigarea funciilor vitaleinvestigarea funciilor vitale

aprecierea gradului de contienaprecierea gradului de contien

examenul rapid al tuturor segmentelor corpuluiexamenul rapid al tuturor segmentelor corpului

pentru un prim bilan lezionalpentru un prim bilan lezional

politraumatism = examenul clinic trebuie s sepolitraumatism = examenul clinic trebuie s sedesfoare concomitent sau dup executareadesfoare concomitent sau dup executarea

msurilor care vizeazmsurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitalerestabilirea funciilor vitale

obligativitatea examinrii bolnavului n dinamicobligativitatea examinrii bolnavului n dinamic lalaintervale scurteintervale scurte


17/39

III. DIAGNOSTICIII. DIAGNOSTIC1. ANAMNEZA1. ANAMNEZA

de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitoride la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitorii urmrete n general urmtoarele elemente:i urmrete n general urmtoarele elemente:

-- timpul scurstimpul scurs de la accidentde la accident

-- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiiletipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care an care aacionat;acionat;

-- poziiapoziia corpului n momentul impactului;corpului n momentul impactului;

-- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologicemomentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, efecaia, miciunea), deoarece starea de(ingestia de alimente, efecaia, miciunea), deoarece starea deplenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipulplenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul

i gravitatea leziunilor;i gravitatea leziunilor;-- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominalelocalizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominalespontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalareaspontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalareaunui sindrom peritonitic);unui sindrom peritonitic);

- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavisau aparintori:sau aparintori: hematemez, melen, hematurie, rectoragiihematemez, melen, hematurie, rectoragii;;

- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistentetraumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere:traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere:

SplenomegalieSplenomegalie

steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice,steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice,

chist de ovar, piosalpinx, etc.;chist de ovar, piosalpinx, etc.;

- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce potconstitui factori agravani cu implicaii prognostice.constitui factori agravani cu implicaii prognostice.


18/39


2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIVUrmreteUrmrete s evideniezes evidenieze

prezena i amploarea oculuiprezena i amploarea ocului

leziunile peretelui abdominalleziunile peretelui abdominal prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sauprezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau

de hemoragie intern)de hemoragie intern).. Dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziileDificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile

abdominale i plgile nepenetrante.abdominale i plgile nepenetrante.

Examenul clinic trebuieExamenul clinic trebuie completat obligatoriucompletat obligatoriu de:de:- asigurarea a cel puin unei- asigurarea a cel puin unei ci venoase marici venoase mari;;

- plasarea unei- plasarea unei sonde de aspiraiesonde de aspiraie nazo-gastric;nazo-gastric;

-- sondajul vezicalsondajul vezical.. La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s seLa sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se

poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri:poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri:- dac traumatizatul- dac traumatizatul este sau nu este n stare de oceste sau nu este n stare de oc;;- dac- dac leziunile sunt parietale i / sau visceraleleziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual, cu eventual

precizare a acestora;precizare a acestora;

- dac exist sau nu- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominaleleziuni viscerale extraabdominale asociate.asociate.


19/39


2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

a) Examenul generala) Examenul general

urmrete n primul rnd evidenierea oculuiurmrete n primul rnd evidenierea ocului amploarea iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena uneiamploarea iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei

leziuni visceraleleziuni viscerale se poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nuse poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu

exist leziuni viscerale majore.exist leziuni viscerale majore.

-- ocul hipovolemicocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare: apare cnd pierderea de snge este mai mare

de 30% din volumul sangvin normal; de principiu,de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nuocul care nurspunde la o terapie intensiv corect condus impune interveniarspunde la o terapie intensiv corect condus impune interveniachirurgical;chirurgical;

-- ocul septicocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare iapare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea saapare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea safiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat;fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat; este maieste mai

complex i mai grav dect ocul hipovolemic.complex i mai grav dect ocul hipovolemic.

b) Examenul clinic obiectiv propriu-zisb) Examenul clinic obiectiv propriu-zis inspecie, palpare, percuie i auscultaieinspecie, palpare, percuie i auscultaie tueul rectal i / sau vaginaltueul rectal i / sau vaginal


20/39


3. INVESTIGAII PARACLINICE3. INVESTIGAII PARACLINICEa) Investigaii biologice:a) Investigaii biologice:

- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);

- hemoleucogram:- hemoleucogram: hemoglobina i hematocritulhemoglobina i hematocritulaprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragiceaprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragice

urmrite n dinamicurmrite n dinamic

valoarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluiavaloarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluiacare duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de lacare duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de ladebutul hemoragiei i artnd valoarea real a deficitului hematic abiadebutul hemoragiei i artnd valoarea real a deficitului hematic abia

la 12 ore;la 12 ore;hiperleucocitozahiperleucocitozansoete de regul sindroamelensoete de regul sindroamele

peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnitperitonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnitconstant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de ficat sauconstant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de ficat sausplin (95%);splin (95%);

- examenul de urin: evideniaz hematuria; n plus poate ateniona- examenul de urin: evideniaz hematuria; n plus poate ateniona

asupra unor eventuale afeciuni preexistente traumatismuluiasupra unor eventuale afeciuni preexistente traumatismului(hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului;(hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului;

- amilazele serice i urinare;- amilazele serice i urinare;

- rezerva alcalin i gazele sangvine;- rezerva alcalin i gazele sangvine;

- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologicgeneral.general.


21/39


3. INVESTIGAII PARACLINICE3. INVESTIGAII PARACLINICEb) Investigaii radiologiceb) Investigaii radiologice

(efectuate doar n cazurile cu(efectuate doar n cazurile cu diagnostic incertdiagnostic incert n care starean care stareatraumatizatului permite otraumatizatului permite o temporizare a intervenieitemporizare a interveniei))

-- radiografia abdominal simplradiografia abdominal simpl: relev pneumoperitoneul,: relev pneumoperitoneul,retropneumoperitoneul, colecii lichidiene (hematom subcapsularretropneumoperitoneul, colecii lichidiene (hematom subcapsularsplenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),

corpi strini intraabdominali, fracturi de bazincorpi strini intraabdominali, fracturi de bazin-- radiografia toracic simplradiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele: obligatorie n toate traumatismeleabdominale;abdominale;

-- examenul gastroduodenal cu gastrografinexamenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece(nu bariu, deoarecetrecerea sa eventual n peritoneu poate da procese inflamatoriitrecerea sa eventual n peritoneu poate da procese inflamatoriireacionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);reacionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);

-- urografia intravenoasurografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor: impus de prezena hematuriei sau a altorsemne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi;semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi;

-- cistografiacistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;: cnd se suspecteaz o leziune vezical;

-- explorarea cu substan de contrast a plgilorexplorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale,abdominale,lombare, fesiere sau perineale.lombare, fesiere sau perineale.


22/39


3. INVESTIGAII PARACLINICE3. INVESTIGAII PARACLINICEc)c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavajPuncia peritoneal simpl sau puncia lavaj::

investigaie simpl i extrem de utilinvestigaie simpl i extrem de util se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, lase practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la

unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoaseunirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase indicat n contuziile abdominaleindicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu, la bolnavii ocai cu semne locale incertesemne locale incerte i lai la

politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominalepolitraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominalesunt dificil de interpretatsunt dificil de interpretat

contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la ceicontraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la ceicu operaii abdominale multiplecu operaii abdominale multiple n antecedenten antecedente

Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnicaperformanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnicalavajului peritoneal:lavajului peritoneal:

puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de splturpuncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de splturevideniazevideniaz

>> 100.000 hematii/mmc100.000 hematii/mmc>> 500 leucocite/mmc500 leucocite/mmc

>> 100 U. amilaz/litru100 U. amilaz/litrudeceleaz pigmeni biliari sau particule alimentaredeceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare..

Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce punciaNumai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncianegativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnelenegativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semneleclinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomiaclinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomiaexploratorie de urgenexploratorie de urgen

III DIAGNOSTIC


23/39


3. INVESTIGAII PARACLINICE3. INVESTIGAII PARACLINICEd)d)Alte investigaiiAlte investigaii::

-- arteriografia selectivarteriografia selectiv:: util n rupturile n 2 timpiutil n rupturile n 2 timpiale viscerelor parenchimatoase;ale viscerelor parenchimatoase;

poate fi folosit i ca mijlocpoate fi folosit i ca mijlocde hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz;de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz;

-- scintigrafiascintigrafia;; -- echografia abdominalechografia abdominal;; -- colecistocolangiografiacolecistocolangiografia;; -- splenoportografiasplenoportografia;;

-- laparoscopialaparoscopia: util n: util n contuziile abdominale cu punciecontuziile abdominale cu puncienegativ dar cu persistena semnelor clinice de leziunenegativ dar cu persistena semnelor clinice de leziunevisceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologiavisceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologiaabdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuniabdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni..

III DIAGNOSTICIII DIAGNOSTIC


24/39


4.4. ASPECTE IMPORTANTE DE REINUTASPECTE IMPORTANTE DE REINUT

Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: ocul primar iTabloul clinic general este dominat de 2 elemente: ocul primar i

sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie intern).sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie intern).

ocul primarocul primar domin tabloul clinic la debutdomin tabloul clinic la debut este iniial uneste iniial un oc reflexoc reflex poate domina tabloul clinic un timp ndelungatpoate domina tabloul clinic un timp ndelungat n generaln general se remite sub terapie volemic i sedativese remite sub terapie volemic i sedative dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fidac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi

contractura muscularcontractura muscular poate fi n modpoate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominaleeronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n(n

special parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv ispecial parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv iinutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului uneleinutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unelesemne care indic de fapt o leziune visceral important.semne care indic de fapt o leziune visceral important.

dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaiedac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaieconcomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinicconcomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinic

n perioada de observaie terapia de deocare se va limita lan perioada de observaie terapia de deocare se va limita la sedative isedative iterapie volemicterapie volemic, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece potmasca contractura sau aprarea muscular.masca contractura sau aprarea muscular.



25/39


4.4. ASPECTE IMPORTANTE DE REINUTASPECTE IMPORTANTE DE REINUT

Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prinGravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin

calculareacalcularea Indicelui Traumatic Abdominal (ITA)Indicelui Traumatic Abdominal (ITA)

Se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat nSe nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat ntraumatismtraumatism

fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA)fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA)modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim)modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim)

i uni un factor de risc propriu fiecrui organ abdominal:factor de risc propriu fiecrui organ abdominal:V pentru dudoden i pancreasV pentru dudoden i pancreas

IV pentru ficat, colon i vase mariIV pentru ficat, colon i vase mari

III pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepaticeIII pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepatice

II pentru stomac i intestin subireII pentru stomac i intestin subire

I pentru vezicula biliarI pentru vezicula biliar Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune majorExemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune majorde splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colonde splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colonare ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilorITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor

postoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaiipostoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaii



26/39


Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dupClasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dupgravitate (SLA):gravitate (SLA):

a)a) Traumatisme hepaticeTraumatisme hepatice::- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm;- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm;- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematomsubcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;

- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular >- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular >10 cm sau plag penetrant central;10 cm sau plag penetrant central;

- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lobhepatichepatic

- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI

b)b) Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice::

- gradul I = contuzie simpl;- gradul I = contuzie simpl;- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;

- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;

- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;

- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sauduodenului, sau ale ambelor.duodenului, sau ale ambelor.



27/39



c)c)

Traumatisme spleniceTraumatisme splenice

::

- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sauleziune capsular fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cmleziune capsular fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm

- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% din- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10-50% dinsuprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm,suprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm,

leziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu adncimeleziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu adncimeparenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculareparenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare

- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv,- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv,hematom subcapsular rupt cu sngerare activ, hematomhematom subcapsular rupt cu sngerare activ, hematomintraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziuneintraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune

cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabecularecu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare

- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ,- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ,respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare curespectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cuproducerea unei devascularizri majore ( > 25% din splin)producerea unei devascularizri majore ( > 25% din splin)

- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cudevascularizarea acesteia.devascularizarea acesteia.



28/39



d)d) Traumatisme gastriceTraumatisme gastrice::- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;

- gradul III = distrucie parietal minor;- gradul III = distrucie parietal minor;

- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;

- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.

e)e) Traumatisme duodenaleTraumatisme duodenale::- gradul I = contuzie duodenal;- gradul I = contuzie duodenal;

- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% dincircumferin;circumferin;

- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%,- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%,fr interesare a vascularizaiei;fr interesare a vascularizaiei;

- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul pereteduodenal i circulaia nutritiv;duodenal i circulaia nutritiv;

- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.



29/39



f)f) Traumatisme intestinaleTraumatisme intestinale::- gradul I = contuzie sau secionare a seroasei;- gradul I = contuzie sau secionare a seroasei;- gradul II = plag penetrant;- gradul II = plag penetrant;

- gradul III = ruptur pe < 25% din circumferin sau 2-3 leziuni- gradul III = ruptur pe < 25% din circumferin sau 2-3 leziuniperforative;perforative;

- gradul IV = ruptur pe > 25% din circumferin sau 4-5 leziuni- gradul IV = ruptur pe > 25% din circumferin sau 4-5 leziuni

perforative;perforative;- gradul V = leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau > 5 leziuni- gradul V = leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau > 5 leziuniperforative.perforative.

g)g) Traumatisme coloniceTraumatisme colonice::

- gradul I = afectarea seroasei;- gradul I = afectarea seroasei;- gradul II = leziune parietal unic;- gradul II = leziune parietal unic;

- gradul III = afectare parietal < 25%;- gradul III = afectare parietal < 25%;

- gradul IV = afectare parietal > 25%;- gradul IV = afectare parietal > 25%;

- gradul V = afectare major a peretelui colonic i a aportului- gradul V = afectare major a peretelui colonic i a aportuluisangvinsangvin

IIVV TRATAMENTTRATAMENT


30/39

IIVV.. TRATAMENTTRATAMENT

A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor laA. Tratamentul de urgen / de prim ajutor lalocul accidentuluilocul accidentului

dispensarul medicaldispensarul medicalpepe timpul transportului:timpul transportului:

obiectiveobiective::- scoaterea traumatizatului de sub influena- scoaterea traumatizatului de sub influenafactorilor agresivi;factorilor agresivi;

- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i

leziunilor;leziunilor;- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn- restabilirea i meninerea funciilor vitale pncnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgicalcnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgicalcalificat.calificat.

IV TRATAMENTIV TRATAMENT


31/39

IV. TRATAMENTIV. TRATAMENT

Mijloace terapeutice de prim ajutor:Mijloace terapeutice de prim ajutor:

- asigurarea- asigurarea libertii cilor aeriene superioarelibertii cilor aeriene superioare;;-- hemostaza provizoriehemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;a unei hemoragii vizibile;-- autotransfuziaautotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioareprin ridicarea membrelor inferioare

sau prin poziie Trendelenburg;sau prin poziie Trendelenburg;

-- perfuzia de snge, plasm sau substitueniperfuzia de snge, plasm sau substitueni;;

-- oxigenoterapieoxigenoterapie pe sond nazal sau masc;pe sond nazal sau masc;

-- combaterea dureriicombaterea durerii cu antialgice obinuitecu antialgice obinuite

(morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac(morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dacdiagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuiediagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie

transportat la mare distan).transportat la mare distan).

IV TRATAMENTIV TRATAMENT


32/39

IV. TRATAMENTIV. TRATAMENT

Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimrii cardio-Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimrii cardio-respiratorii (RCR):respiratorii (RCR):

-- resuscitarea de bazresuscitarea de baz (de urgen,(de urgen, basic cardiac life supportbasic cardiac life support ==BCLS), cu 3 obiective:BCLS), cu 3 obiective:AA (airway)(airway) = eliberarea cilor respiratorii;= eliberarea cilor respiratorii;BB (breath)(breath) = respiraie artificial;= respiraie artificial;CC (circulation)(circulation) = restabilirea circulaiei= restabilirea circulaiei

-- resuscitarea avansatresuscitarea avansat ((advanced cardiac life supportadvanced cardiac life support = ACLS), cu 3= ACLS), cu 3obiective:obiective:

DD (drugs)(drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii= medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluiiperfuzabile, etc.);perfuzabile, etc.);

EE (ECG)(ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?= fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?

FF (fibrillation)(fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare= tratamentul fibrilaiei ventriculare

-- resuscitarea prelungitresuscitarea prelungit ((prolonged life supportprolonged life support), cu 3 obiective:), cu 3 obiective:GG (gauging)(gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare;= evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare;HH (human maintaining)(human maintaining) = resuscitarea cerebral;= resuscitarea cerebral;II (intensive care)(intensive care) = terapie n regim ATI.= terapie n regim ATI.

IV: TRATAMENTIV: TRATAMENT


33/39


B. Tratamentul n serviciul de chirurgie:echip complex

Tratamentul medical:- combaterea ocului- antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceputprecoce, n doze mari, indicat la:

toi bolnavii cu plgi penetrante abdominalept. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile

- seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii

Tratamentul chirurgicalurmreterezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzeide contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj)

rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz

chirurgical).



34/39


STOMAC

Plgile gastrice = avivare margini, sutur n 2 straturiPlgi delabrante, ntinse = rezecie gastric cu GDA sau GEA

Toaleta minuioas a cavitii peritoneale, aspiraia suculuigastric, drenaj

Sonda nazo-gastric = obligatorie pn la reluarea tranzitului

Complicaii imediate = hemoragie, peritonit prin dezunireanastomotic

Complicaii tardive = abcese subhepatice sau subfrenice



35/39


DUODENHematomul intramural = incizie i evacuare

Plgi mici = sutur primarPlgi extinse cu risc de stenoz =nfundare capete i GEA

Defecte duodenale largi = duodenojejunoanastomoz latero-lateral(Tomoda)

Ruptura duodenal subampular = sutura plgii i GEA cu excluderepiloric (Vaughan)

INTESTIN SUBIREPlgi mici = sutur primarPlgi alturate mici = unire orificii i sutur

Plgi multiple, etajate = rezecie ans cu anastomoz

Asocierea contuziei mezenterice = rezecie ans cu anastomozSuprafaa de afectare mezenteric dicteaz ntinderea rezeciei



36/39


COLONCOLONPlgi de dimensiuni mici = excizie margini cu sutura primar

Plgi extinse cu contaminare fecal = exteriorizare leziune:anus temporar pe baghetdup 10-14 zile colonul vindecat este reintegrat abdominaldac nu se vindec transformare n colostom prinmontare sond Pezzer

Traumatisme ntinse de colon transvers i sigmoid :- rezecie colic segmentar, anus temporar n eav depuc- sigmoidul beneficiaz i de operaie Hartmann (nfundarecapt distal)

Traumatisme ntinse de colon ascencent i descendent:- hemicolectomie dreapt cu ileotransversoanastomoz- hemicolectomie stng, anus iliac temporar, anastomoz

colorectal ulterior



37/39


RECT

Poriunea intraperitoneal:- Plgi mici: sutur primar cu drenaj presacrat- Plgi ntinse: rezecie anterioar de rect Dixon, operaie

Hartmann eventual cu reintegrare de ans

Hematomul subperitoneal:sutura n 2 straturi a plgilor decelate ( perei ampul

rectal, faa posterioar a rectului)drenaj extraperitonealeventual colostomie temporar

Poriunea perineal sau anal:inspecie canal anal, ampul rectal, spaiu perirectalsuturi pe cale endoanal



38/39


FICATLeziuni mici, cu hemoragie moderat sau inexistent = drenaj subhepaticPlgi liniare fr pierdere tisular:

- sutur simpl cu fire n U de catgut- Pedicul epiploic vascularizat de nvelire- Colagen micronizat- Manevra Pringle = control hemostaz pentru 15 min; sub prednisolon 20 minPlgi profunde anfractuoase :- debridare excizie drenaj cu hemostaz la vedere

- Leziuni marginale rezecie atipic hepaticPlgile arterei hepatice: sutur simpl, grefon venos sau sinteticPlgile arborelui biliar: colecistectomie, coledocorafie cu tub Kehr, anastomoze

coledoc-duoden sau coledoc-jejun, reconstrucie cu grefon

Complicaii postoperatorii:

- hemoragia- necroza: septic suprainfecie de esuturi nedebridate, devitalizate; poateevolua spre peritonit, septicemie; necesit antibioterapie, corticoterapie,hepatotrofice- fistulele biliare: duc la peritonite biliare



39/39


SPLINA

Atitudine conservatoare sau chirurgie minim:

1. Hematom subcapsular simplu, neexpansiv (I, II)

2. Fisuri ce pot fi suturate, plombate cu epiploon sau nchisecu colagen micronizat

3. Rezecie parial

4. Fisurile multiple = procedeu de contenie atele dinmaterial sintetic

5. Utilizare de fragmente splenice nvelite n epiploon

Indicaii de splenectomie (TRAUB):1. Leziuni majore asociate

2. Leziuni multiple i/sau profunde, necontrolabile

3. Afectare de hil

4 I ibilit t h t i

curs traumatismele abdominale an v

Documents