curs psihi dr marinescu (1)

Upload: nadejda-gavriliuc

Post on 07-Oct-2015

78 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

p

TRANSCRIPT

  • I. SEMIOLOGIA CUNOATERIICunoaterea este constituit de ansamblul de funcii ale psihismului care permit

    reflectarea realitii exterioare n vederea orientrii i adaptrii eficiente n concordan cu trebuinele individului. Funciile elementare prin care se realizeaz cunoaterea sunt:

    - atenia;- percepia;- memoria;- gndirea.Aceste funcii elementare orienteaz psihismul spre mediul nconjurtor permindu-i

    s recolteze, prin intermediul organelor de sim, datele, informaiile necesare sub form de senzaii, percepii, reprezentri. Pe baza acestor informaii. prelucrate i stocate n memorie, se emit judecai i raionamente proprii care constituie propria evaluare a realitii de ctre individ. n funcie de aceast evaluare individul va aciona comportamental, va lua atitudine fa de mediu.

    Alturi de afectivitate care reprezint registrul sau fundalul subiectiv, personal, n care individul se raporteaz la realitatea nconjurtoare, cunoaterea constituie contiina. Contiina este o funcie de sintez a psihismului care reprezint viaa psihic la un moment dat (Jaspers).

    I.1. ATENIAEste funcia psihic elementar prin care se realizeaz orientarea selectiv i

    concentrarea activitii psihice asupra unor obiecte, fenomene, aciuni, n scopul de a le percepe, de a lua deci act de existena lor, de a le nelege i a le asimila, sau la nevoie de a le percepe i a le evita.

    Atenia depinde att de substratul ei neurofiziologic (care presupune un anumit prag de vigilitate, de alert a structurilor cerebrale), ct i interesul subiectiv, de moment sau de lung durat al individului fa de obiectul, fenomenul respectiv.

    Din punct de vedere psihologic descriem urmtoarele caliti polare ale ateniei: stabilitate fa de mobilitate. O atenie eficient realizeaz un echilibru ntre acestea dou. Dac e prea mobil (n detrimentul stabilitii) vorbim de o atenie spontan mrit, dac e prea stabil vorbim de o atenie spontan sczut (nsoit eventual de o atenie voluntar mrit). Alt caracteristic - volum (sau distributivitatea) fa de concentrare. Volumul crescut face ca individul s rein o mare cantitate de excitani (nsoete de obicei o hipermobilitate, ca n creterea ateniei spontane) de ex. dirijorul unei orchestre sau arbitrul!! Concentrarea pe un anume excitant, selectat conform interesului subiectiv, atrage o cretere a ateniei voluntare.

    Msurarea ateniei (apreciaz concentrarea, volumul ateniei, intensitatea / concentrarea):

    proba clinic (Kraepelin): enumerarea unei serii n ordine invers; proba psihologic: testul Bourdon bifarea unor litere dintr-un text; tahistoscopul evalueaz capacitatea bolnavului de a se concentra, volumul i

    intensitatea ateniei (numrul de figuri reproduse de pacient dintre cele prezentate anterior).

    I.1.1. DISPROSEXIII.1.1.1. CantitativeI.1.1.1.1. HIPERPROSEXII (de obicei selective):

    depresia melancoliform (e centrat pe ideea de culpabilitate). paranoia (pe tema delirant). fobicii (pe tema fobic). obsesionalii. cenestopaii, hipocondriacii (pe teme legate de starea de sntate

    a organismului). un aspect particular are hiperprosexia din manie care e spontan

    (deci neselectiv) i se nsoete de o hipoprosexie voluntar.I.1.1.1.2. HIPOPROSEXII (grad extrem: aprosexia):

    surmenaj. anxietate. oligofrenie. deteriorri, demene. schizofrenie.

    I.1.1.2. Calitative ( paraprosexii)Reprezint disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare) ca n manie (creterea ateniei spontane i scderea ateniei voluntare).

    1

  • I.2. MEMORIAMemoria este o funcie psihic care permite nregistrarea, conservarea i evocarea

    informaiilor i a experienelor trecutului i a le confrunta cu datele prezentului. Este permanent activ deoarece informaiile primite n orice clip vin s ntreasc sau s modifice ansamblul elementelor stocate din copilrie.

    Pentru funcii normale, sunt necesare cel puin integritatea funcional a mai multor structuri care corespund la funcii diverse:1. formaiunea reticulat activatoare necesar meninerii vigilitii i a ateniei i deci

    fixrii (memorrii dar i integrrii) i evocrii (rememorrii) amintirii. Rolul e evideniat n amneziile care urmeaz unei come sau unei crize comiiale;

    2. sistemul limbic, n particular circuitul Papez, considerat ca un circuit important al reglrii i expresiei emoionale. n domeniul memoriei, joac un rol esenial n activarea structurilor unde se opereaz stocarea (fixarea) engramelor sau traseelor elementare din ceea ce constituie amintirile. O distrugere bilateral a uneia din structuri e evident n sd. Korsakov;

    3. Cortexul integritatea e necesar meninerii stocrii informaiei, deci i evocrii lor. Ar fi vorba de un substrat protidic care ar fi suportul de stocare a engramelor elementare de informaie. Memorarea ar fi legat de reorganizarea acestor elemente sub aciunea unor solicitri specifice. Distrugerile difuze duc la pierderea treptat a stocului mnezic, distrugerile mai localizate la deficite mai specializate;

    4. Factori care moduleaz activitatea mnezic n afara oricrei leziuni cerebrale, capacitatea de memorare este supus unui numr de factori:

    nivelul de activare a vigilenei, a ateniei; motivaia, care opereaz selectiv n funcie de interesul pe care informaii de stocat l

    prezint pentru organism; stare afectiv particip la aceast motivaie (ct i calitatea afectiv a informaiei); repetarea nvrii, care e un factor de consolidare; forma i natura informaiei (organizare logic, date verbale, vizuale, cifrate), cu

    memorizare diferit n funcie de individ; vrsta e un factor important, maximum e la 20 de ani, apoi scade lent; ageni farmacologici (amfetamine) stimuleaz memoria crescnd vigilena.

    5. Evocarea i uitarea. Evocarea este un proces activ prin care gndul aduce n contiina actual informaia de care are nevoie, fie instantaneu fie din aproape n aproape. Uitarea e i ea un proces activ o uitare fiziologic, pasiv, n absena reactivrii, utilizrii sau a valorii afective. Exist i o uitare activ, asemntoare cu evocarea. Poate fi contient i voluntar lsnd n afara memoriei prezente amnunte fr utilitate imediat sau e un proces involuntar i incontient, n care rolul afectivitii e preponderent.

    Amnezia de fixare este incapacitatea de a integra informaii noi atunci cnd informaiile vechi sunt pstrate. Lacuna de memorizare crete cu timpul, cel puin ct persist tulburarea de fixare e amnezia zis anterograd.

    Amnezia de evocare este incapacitatea de a rememora o informaie care a fost fixat normal. Poate fi vorba de o distrugere a stocului mnezic (leziune cortical), o simpl incapacitate de memorizare sau uitri selective (de origine afectiv). Se calific drept amnezie retrograd imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii.

    Amnezia de conservare descrie tergerea definitiv a amintirilor normal fixate; ar fi legat de cele dou de mai sus.

    Amnezia retroanterograd este o amnezie mixt, att de fixare ct i de evocare. Se remarc totui c cele mai vechi amintiri sunt conservate cel mai mult (legea lui Ribot).

    Amnezia lacunar se refer la o perioad net delimitat de timp. Examenul trebuie s precizeze dac afectarea se refer la totalitatea funciilor cognitive i simbolice sau doar unele funcii sunt afectate limbaj, gnozii, praxii. Se va aprecia i atitudinea bolnavului fa de simptomele sale.

    Se disting patru mari categorii de tulburri:

    I.2.1. AMNEZII ORGANICE TRANZITORIIForma cea mai pur este realizat de ictusul amnezic. Apare brutal, e marcat de o

    uitare ce este n contrast cu conservarea limbajului i a capacitii de a efectua gesturile i actele vieii curente, pe care nu le ine minte. Se asociaz o amnezie retrograd pe o perioad de cteva zile nainte de acces i o dificultate n evocarea faptelor mai de demult.

    2

  • Tulburarea dispare n cteva ore lsnd o amnezie lacunar pe durata episodului. Etiologie presupus vascular.

    Amnezii posttraumatice, care succed comei, au caracteristici asemntoare. E vorba de o amnezie anterograd cu uitare - oublis mesure (ncepe cu confuzia mental postcom, se prelungete cteva sptmni sau luni, apoi se estompeaz iar capacitatea de fixare se amelioreaz), apoi o amnezie retrograd pe luni sau ani preTCC dar care scade ca ntindere n timp pe msur ce fixarea se amelioreaz, rmne lacun pentru ore, zile precom i pe zile sau sptmni dup com.

    Se pot ntlni amnezii tranzitorii n confuziile mentale (indiferent de etiologie mai frecvent toxic sau metabolic, dup o criz GM sau n perioada de efectuare a ECT). Dup ECT, tulburrile de evocare dispar n cteva sptmni dar poate persista o lacun total sau parial pe perioada tratamentului.

    I.2.2. AMNEZII ORGANICE DEFINITIVERealizeaz un sindrom Korsakov prin leziuni ale circuitului limbic sau amnezii mixte,

    retroanterograde, prin atingere cortical.Sd. Korsakov amnezie de fixare cu conservarea memoriei imediate dar uit a mesure

    orice informaie nou ceea ce duce la o amnezie anterograd, apoi un oarecare grad de deficit retrograd, o anosognozie, o tendin la fabulaii compensatorii. Adaptarea la situaiile din prezent rmne parial posibil n msura n care aceasta nu cere achiziii noi. Dar eficiena global, viaa social, activitile curente sunt deosebit de afectate. Pe lng alcool, n etiologie sunt frecvente encefalitele ntre care cea mai caracteristic este encefalita necrozant herpetic.

    Amneziile mixte cu atingere cortical. Sunt cele mai frecvente i cele mai puin caracteristice n patologia organic. Tulburrile de memorie privesc att fixarea ct i evocarea i sunt n general asociate altor deficite neurologice n funcie de zona afectat.

    I.2.3. AMNEZII FUNCIONALE I AFECTIVESurvin n afara oricrei leziuni cerebrale i privesc numeroase fenomene:

    Fluctuaiile emoionale;Amneziile selective (elective) - cel mai important n strile nevrotice amnezii ale

    copilriei, amnezii lacunare la isterici, disocieri mnezice la isterici, amnezii posttraumatice ca n nevroza de lupt, patologia de catastrof, agresiuni, dolii;

    Amneziile schizofrenilor au distorsiuni haotice ale memoriei cu diverse uitri (care arat indiferena sau perplexitatea), modificri ale amintirilor, infiltrate de elaborri imaginare i de construcii delirante, neglijarea privind domenii sau persoane importante din viaa lor alturi de o prolixitate de detalii foarte precise dar puin comprehensibile.

    I.2.4. HIPERMNEZIIExaltarea evocrii amintirilor, nsoit de accelerarea proceselor de gndire n stri de

    excitaie. Se mai ntlnete la subieci cu o dezvoltare deosebit a capacitilor mnezice, selectiv (pentru cifre, litere, cuvinte) i fr o corelare cu inteligena (vezi oligofreni). Exist i la cei cu inteligen sclipitoare sau personaliti patologice de tip obsesional sau paranoiac (hipermnezie limitat la investiia particular a subiectului).

    I.3. PERCEPIAI.3.1. DEFINIII, CARACTERISTICI

    Senzaia este un semnal senzorial elementar unimodal, definit calitativ conform unui stimul simplu i uniform i care duce la o imagine (lumin, culoare etc.) obinute printr-un singur analizator a unor proprieti simple. Senzaia este izvorul iniial al tuturor informaiilor noastre.

    Percepia este un proces psihic ce realizeaz reflectarea direct i unitar a ansamblului nsuirilor i structurii obiectelor i fenomenelor (n forma perceptelor). Este un proces primar (spre deosebire de gndire i reprezentare, care este unul secundar) datorit desfurrii ei numai atta timp ct se pstreaz contactul cu stimulul. Stimularea fizic este transformat, convertit, transferat n informaie psihologic, stimularea senzorial fiind prelucrat i adus n cmpul contiinei.

    Reprezentarea este reflectarea sub form de imagine intuitiv a unui obiect sau fenomen care n momentul respectiv nu este perceput, dar care a acionat n trecut asupra analizatorilor. Reprezentarea este deci, o imagine reprodus care se bazeaz pe experiena perceptiv trecut. reprezentrile existnd independent de prezena stimulului. Reprezentrile pot fi evocate, actualizate pe baz de cuvnt (stimulul specific pentru evocarea reprezentrilor la om i care este strns legat de percepie). Primul i al doilea sistem de semnalizarea formnd o strns unitate. Reprezentrile pot fi actualizate i de stimuli concrei, neverbali, ce au fost percepui concomitent cu stimuli ce au constituit obiectul

    3

  • perceperii pe care reprezentarea o reflect. Reprezentrile sunt rezultatul unei prelucrri i generalizri a experienei perceptive anterioare.

    I.3.1.1. Diferena dintre SENZAII i PERCEPT (unii l identific cu procesul complex al percepiei):

    SENZAIE forma elementar de reflectare primar unimodal, nemijlocit a unor nsuiri simple i separate ale obiectelor care acioneaz asupra organelor de sim (stimulilor) obinute ntr-un singur analizator (vizuale, gustative, auditive etc.; ex. senzaii de rece sau cald, culoare). Senzaiile ca elemente simple ale percepiei constituie izvorul cunoaterii. Senzaia este premergtoare percepiei fiind element constitutiv al percepiei. Am putea spune, deci, c percepia este o multitudine de senzaii.

    PERCEPTELE imagini sintetice, dar primare, obiectuale i globale, multidimensionale obinute prin interaciunea senzorial complex dintre obiect i subiectul care percepe. reflectnd direct i unitar calitatea obiectului. Perceptele sunt situate la un nivel superior senzaiilor n cadrul proceselor cognitive.I.3.1.2. Caracteristici comune ale SENZAIILOR i PERCEPTELOR

    SENZAIA i PERCEPTUL (percepia) au comun faptul c ambele sunt fenomene primare n cadrul funciilor psihice de cunoatere, spre deosebire de REPREZENTRI i GNDIRE considerate procese secundare. Procesul primar se deosebete de procesele secundare (gndirea i reprezentrile) prin prezena stimulilor n cmpul senzorial sau perceptiv; fenomenul perceptiv exist doar atta timp ct individul pstreaz contactul perceptiv cu obiectul existent.

    Ca orice funcie psihic, percepia ca funcie bazal a proceselor cunoaterii are o structur complex (pe vertical i orizontal) i dinamic care presupune o funcionare multifazic, modelabil i perfectibil n timp. Aceasta se dezvolt de fapt n ontogeneza individului. Ce vreau s spun? C un acelai obiect, perceput la vrsta de 2 ani de ctre un copil, va avea cu totul alt semnificaie dect perceput 20 de ani mai trziu de acelai copil, devenit adult. O mic jucrie de plu va fi n primul timp un obiect cu care te poi juca sau poate fi apucat i dus la gur, cu 20 de ani mai trziu s apar ca unul ori de-a dreptul anodin, sau, dimpotriv s evoce cutare sau cutare amintire etc. De ce? Pentru c ntre timp percepia interacioneaz cu un bogat fond de amintiri, reprezentri, triri afective care schimb cu totul emoia percepiei aceluiai obiect.

    Ce concluzie mai putem trage de aici? C percepia este de fapt o parte a unui sistem integrativ supraordonat ca orice alt funcie psihic modul de desfurare a unei funcii psihice depinznd permanent de starea celorlalte componente ale sistemului, de starea aparatului psihic n totalitatea sa. Se realizeaz, astfel, finalmente adaptarea optim la realitatea exterioar.

    I.3.2. PSIHOPATOLOGIA PERCEPIEIDepete domeniul semiologiei psihiatrice, ntlnindu-se practic n toate domeniile,

    ndeosebi n cel al neurologiei. ntr-o sistematizare didactic i oarecum convenional, vorbim de modificri cantitative i calitative de percepie.

    I.3.2.1. Tulburri cantitative ale percepieiHiperestezia = suprasensibilitate la stimuli care nu erau percepui (subliminali). Apare

    n: surmenaj, boala Basedow, debut boli interne, debut boli psihice. O form deosebit de hiperestezie este cenestopatia (Dupr) = tulburare contient, cu critic a percepiilor intero- i proprioceptive constnd din senzaii penibile, difuze, fugace care apar fr nici o modificare organic obiectivabil. Apar n nevrozele astenice.

    Hipoestezia = apare n stri de inducie hipnotic, isterie, oligofrenie, schizofrenie, tulburri de contiin.

    I.3.2.2. Tulburri calitative ale percepiei- iluzii- halucinaii

    I.3.2.2.1. ILUZIILEIluziile fiziologice (la normali): percepia sau interpretarea eronat a unor stimuli

    senzoriali existeni n cadrul percepiei. Apar la normali n condiii de: distan prea mare, lumin insuficient, stri afective speciale (frica n condiii de ntuneric).

    Rezult fie dintr-o proiectare a imaginarului n actul perceptiv, fie dintr-o prelucrare eronat a imaginilor percepute: exemplu iluziile optico-geometrice (b n ap, 2 linii paralele ntretiate de o a 3-a prin curbe, fata Morgana).Sunt erori de recunoatere i interpretare a unor obiecte percepute n ntregime, a unor excitani reali.

    Deosebirea iluziilor fiziologice de cele patologice este c n iluziile fiziologice persoana poate realiza i corecta imaginea fals, spre deosebire de cele patologice unde nu exista

    4

  • critica, considerndu-le adevrate, fiind adesea nsoite de interpretare delirant i superficializarea ateniei, memoriei, proceselor asociative.

    Iluziile patologice sunt percepii deformate ale unor stimuli reali de al cror caracter patologic pacientul nu i d seama, pe care le poate interpreta n mod patologic n contextul unor triri psihotice. Apar, de obicei, n stri psihotice pe fond organic (sevrajul din alcoolism, dar mai ales sevrajul complicat cu delirium din delirium tremens, n strile confuzionale secundare strilor infecioase intens febrile, n psihozele acute care complic intoxicaia cu droguri halucinogene, ca de exemplu hai, mescalina, L.S.D.), n epilepsie i n schizofreniile paranoide.I.3.2.2.1.1. CLASIFICAREA ILUZIILOR PATOLOGICEo exteroceptiveo interoceptive (viscerale)o proprioceptiveI.3.2.2.1.1.1. Iluziile patologice exteroceptive

    A.- vizualeB.- auditiveC.- olfactiveD.- gustative

    A. Vizuale:A.1. Metamorfopsii = impresia deformat a obiectelor i spaiului perceput: macropsii micropsii frecvent ntlnite in DT dismegalopsii (deformate)Sunt cele mai frecvent ntlnite n patologia psihotic organic (DT cel mai des).A.2. Porropsii = obiectele par mai ndeprtate / apropiateA.3. Pareidolii (eidolon - fantoma) = animarea, antropomorfizarea unor percepii simple (mai des la copii - particulariti afective mari i caracter variabil al criticii). Sunt elemente de tranzit spre halucinaii (Ey). Apar n epilepsie, DTs, schizofrenie, infecii, post TCC.A.4. False recunoateri = identificarea eronat a unor persoane. Apar n manie, stri confuzionale, sindrom Korsakov, demene. O variant aparte este: dj vu, connu, vcu, sau jamais vu, connu, vcu n care s-ar combina i o tulburare a fazei de recunoatere a memoriei n sindromul de depersonalizare i derealizare din patologia lobului temporal (strile secundare din epilepsia temporal i genuin).A.5. Iluziile de persoan: Iluzia sosiilor (sdr. Capgras) Iluzia Fregoli

    Iluzia sosiilor din sdr. Capgras: (persoana este identificat ca semnnd cu o alta din anturajul imediat pacientului, care sunt multiplicate n chip identic pentru a fi luate drept altcineva de pacient). Deci persoane familiare sunt nlocuite de impostori identici. n schizofrenia hebefrenic dup cum vedem exist i interpretri delirante.

    Iluzia Fregoli un persecutor unic ia mai multe chipuri ca i cum ar fi un actor. Este un impostor ce apare sub diverse chipuri.B. Auditive = impresia c diferite sunete sau zgomote sunt mai apropiate / deprtate / puternice / estompate, sau diferite zgomote reale sunt percepute ca adresri de cuvinte injurioase.C. Olfactive (paraosmii) i D. Gustative apar de obicei mpreun datorit: posibil- originii embriologice comune a celor doi analizatori; perceperii eronate a gustului / mirosului diferitelor substane sapide / odorifice. Se ntlnesc n intoxicaii cu psihodelice (unde au coninut plcut).I.3.2.2.1.1.2. Iluziile patologice interoceptive (visceroceptive) i proprioceptive. Constau n: perceperea eronat a funcionrii unor organe sau aparate; modificarea schemei corporale adic perceperea denaturat a formei, mrimii, greutii i

    poziiei propriului corp. Apar n schizofreniile paranoide, stri confuzionale (prin disocierea contiinei propriului eu);

    n patologia obsesional ca dismorfofobie i n debutul schizofreniei.n toate modificrile de schem corporal trebuie suspectat existena unui substrat

    organic (leziuni encefalitice parieto-occipitale).Cenestopatia este o iluzie intern, cu senzaii corporale ce sugereaz afeciuni

    medicale, senzaiile avnd o oarecare asemnare cu senzaiile ce ar avea substrat anatomo-fiziologic. Sunt tulburri ale percepiei propriei cenestezii a individului (sensibilitatea corporal general) care, n mod normal, este resimit ca o stare de confort. Ele constau n senzaii locale neplcute (arsuri, dureri, parestezii, furnicturi, nepturi) difuze, mobile, care nu respect nici o repartiie metameric, fr un substrat organic obiectivabil, pe care pacienii le descriu cu o participare afectiv important i penibil. Se ntlnete n sdr hipocondriac, unde nsoete interpretri ideative cu coninut legat de starea de boal nchipuit de pacient,

    5

  • n tulburrile somatoforme, cel mai frecvent, dar i n tablouri clinice anxioase, depresive, ca i n patologia psihiatric a vrstei a III-a.

    I.3.2.2.2. HALUCINAIILEDefiniie: percepie fals fr obiect de perceput (Ey; Falret 1864; Ball 1890).H. FUNCIONALE sau CONCOMITENTE (Kahlbaum): exist doar atta timp ct

    persist excitantul real (ex: zgomotul roilor de tren perceput corect, dar concomitent i voci injurioase).

    H. FIZIOLOGICE: la subiecii normali n faza de egalizare, paradoxal sau ultraparadoxal care premerg instalrii somnului: H. hipnagogice (i la narcoleptici) constau din imagini, figuri, aciuni petrecute n timpul zilei i H. Hipnapompice - la trezire.

    HALUCINOZE: halucinaii a cror semnificaie patologic este recunoscut de ctre bolnavi care adopt o atitudine critic fa de ele. Cu toate acestea, ele se manifest att de vivace nct pacientul caut s le verifice autenticitatea, fr s fie ns convins de ea. Apar n:

    leziuni de trunchi: din halucinoza peduncular Lhermitte - van Bogaert unde iau forma unei succesiuni de oameni sau animale, unice / multiple, mobile, colorate, de obicei n relief. Apar de obicei vesperal, paroxistic, timp de minute / ore (maxim 1-2 zile);

    stri de impregnare toxic cronic (alcool, barbiturice); infecioase / encefalit; ASC.

    HALUCINAIILE PROPRIU-ZISE (psihosenzoriale, adevrate) corespund pe de-a ntregul definiiei. Halucinaiile i comportamentul halucinator evoc ntotdeauna stri psihotice care impun consultul psihiatric i n cele mai multe cazuri - internarea.

    Halucinaiile sunt percepii false, aprute n cmpul exteroceptiv sau interoceptiv (localizate n cap, n corp, n snge) n absena stimulilor corespunztori (din exteriorul sau interiorul corpului) i pe care pacientul le percepe i le crede ca fiind reale.

    Acest fapt le imprim un caracter de gravitate pentru c pot deveni punctul de plecare al unor acte (auto-)agresive sau al altor alterri de comportament cu mare caracter de periculozitate, att pentru bolnav ct i pentru cei din jurul lui. Uneori prezena lor poate fi decelat prin manifestrile comportamentului halucinator (bolnavul i astup urechile cu tampoane de vat pentru a se apra de voci, alteori dialogheaz cu ele solilocvnd, i astup gaura cheii i interstiiul de sub ua camerei n care locuiete pentru a se apra de gazele cu care este otrvit). n cazul halucinaiilor olfactive, ncearc s goneasc obiecte invizibile de pe podea sau de pe piele. n cazul halucinaiilor vizuale zooptice din delirium tremens sau delirul alcoolic cronic, respectiv n cazul aa-numitei psihoze cu ectoparazii Ekbom din alcoolismul cronic, n care apar halucinaiile haptice sau tactile, sau prezint brusc un comportament heteroagresiv, care poate fi extrem de grav, finalizndu-se chiar cu omucideri sau tentative suicidare, tentative de automutilare, ca n cazul schizofreniei paranoide cu halucinaii auditive imperative.

    Halucinaiile sunt simptome psihotice semnalnd tulburri de extrem gravitate, care necesit ntotdeauna internarea de urgen ntr-o secie de psihiatrie pentru precizarea imediat a diagnosticului i tratamentului adecvat.I.3.2.2.2.1. CARACTERISTICILE HALUCINAIILOR caracter de senzorialitate, mimnd o percepie exact (ca n cazul iluziilor patologice). Aceasta se datoreaz faptului c descrierea pacientului respect instanele percepiei normale, avnd impresia c excitantul este realmente perceput pe calea senzorial a analizatorului respectiv, dei nu este; caracter de obiectualitate (se refer permanent la un obiect din afar); proiecie spaial n spaiul perceptiv; convingerea bolnavului asupra realitii lor; complexitate variabil; claritate variabil; durata continu/intermitent congruente/incongruente cu starea afectiv (apar n depresie i manie); rezonan afectiv (anxiogen iniial, cu participare afectiv mai redus ulterior); comportament halucinator.I.3.2.2.2.2. CLASIFICAREA HALUCINAIILOR

    o H. exteroceptiveo H. interoceptive (viscerale)o H. proprioceptive (motorii, kinestezice)

    I.3.2.2.2.2.1. Halucinaiile exteroceptiveA.- vizualeB.- auditive

    6

  • C.- olfactiveD.- gustativeE.- tactileF.- autoscopiceG.- transpuse

    A. Vizuale: rar ntlnite i extrem de anxiogene.A.1. Mono/policromaticeA.2. Microptice (liliputane)A.3. Macroptice (gulliveriene)A.4. Extra/IntracampineA.5. Elementare (fosfene)A.6. Complexe (figurate)A.7. Scenice, statice/panoramice (n micare, cinematografice).Apar n:

    delirium tremens zoopsii fumtori de opiu mescalina

    Diagnostic diferenial:1. H. hipnagogice i hipnapompice. Sunt de scurt durat; apar mai ales cu ochii nchii;

    sunt elementare sau complexe; recunoscute de persoan ca nereale;2. H. din stri de surmenaj intens, cnd sunt scurte i au caracter hipnagogic;3. Afeciuni oftalmologice (cataracte, glaucom, nevrita optic retrobulbar, retinite);4. Afeciuni neurologice de lob occipital (tumori, traumatisme unde au ramolisment) - au

    caracter halucinozic; migrena oftalmic (aspect elementar de fosfene); sindrom Ch. Bonnet din glaucom, cataracte, dezlipire de retin, leziuni chiasmatice i de nerv optic (unde au forme geometrice, figurile simple, viu colorate).

    B. AuditiveB.1. Elementare (foneme)B.2. Comune (sunete bine definite obinuite: pai, scrit, ltrat)B.3. Verbale (complexe)B.4. Favorabile/defavorabile/imperativeB.5. Comentative persoana II/III

    Apar n: afeciuni ORL (surditate, otite); leziuni neurologice ale cilor de conducere, leziuni LT; stri confuzionale onirice; delirium tremens; n formele de schizofrenie; depresie psihotic; aura epileptic.

    C. Olfactive; D. Gustative: gusturi neplcute, mai rar plcute. n crizele uncinate din epilepsie unde coexist cu H. vizuale + stri dj vu; LT din rinencefal i uncusul hipocampului; Stri delirante persecutorii; Confuzii.

    E. Tactile (haptice): impresia de atingere a suprafeei cutanate, neptur, curent electric etc. Au mai mult caracter pseudohalucinator.Apar n:

    Intoxicaia cu cocain (unde au caracter punctiform); Micri de reptaie ( parazitoze halucinatorii, alcoolice unde se combin cu H. vizuale);

    F. Autoscopice (speculare, deutoscopice, beantoscopice). Realizeaz o imagine dubl prin care subiectul i percepe vizual propriul corp sau pri din corp. Pot fi nsoite de o mare anxietate sau dimpotriv, de detaare, cu caracter de halucinoz.G. Transpuse (Repercursive): audiia colorat (vede ceva plcut i aude muzic plcut).I.3.2.2.2.2.2. Halucinaiile Interoceptive (Viscerale). Au mai mult caracter pseudohalucinator.Apar ca: schimbarea poziiei unor organe absena lor transformarea organismului lor n animale.I.3.2.2.2.2.3. Halucinaiile proprioceptive (Motorii, Kinestezice) ale sensibilitii mio-artro-kinestezice: ca impresii de micare a unor segmente corporale sau corpului n ntregime. Au mai mult caracter pseudohalucinator.

    PSEUDOHALUCINAIILE (H. PSIHICE). Se deosebesc de H. propriu-zise prin:

    7

  • nu corespund total cu imaginea real a obiectelor i fenomenelor, nu au deci caracter de obiectualitate;

    nu se proiecteaz n consecin n afar, ci se petrec n interiorul corpului; le atribuie existena unor aciuni provocate din afar prin hipnoz etc.

    PSEUDOHALUCINAIILE AUDITIVE: voci interioare asemenea unui ecou / sonorizarea gndirii sau sonorizarea lecturii. Este nsoit de convingerea c ceilali aud i ei i i descoper propriile gnduri (tranzitivism). Aceste voci sunt explicate de pacient ca fiind auzite cu urechile minii.

    PSEUDOHALUCINAIILE VIZUALE: imagini neplcute / plcute ce apar n spaiul subiectiv i sunt vzute cu ochii minii.

    PSEUDOHALUCINAIILE TACTILE: senzaii penibile (iradiere, cureni) adesea n sfera genital care le resimte ca viol, orgasm etc.

    PSEUDOHALUCINAIILE INTEROCEPTIVE: de stpnire interioar (spirite ptrunse n diferite organe, care acioneaz ca o persoan strin, uneori se ajunge ca pacientul s i se adreseze).

    PSEUDOHALUCINAIILE MOTORII (KINESTEZICE, PROPRIOCEPTIVE): micri impuse. Mecanismul intim al halucinaiilor este neelucidat. S-au elaborat modele experimentale diverse (stimulare cortical, privare senzorial, psihoze experimentale). Se presupune existena unor disfuncii cerebrale + tulburri cortico-subcorticale (cum demonstreaz modele psihoexperimentale psihedelice care acioneaz mezencefalo-striat). Apariia n diferite modaliti senzoriale date condiionat de starea funcional prealabil a analizatorilor respectivi. Astfel, la surzii i orbii din natere nu se ntlnesc halucinaii auditive i respectiv vizuale.

    AGNOZIILEDefiniie: defecte de integrare gnozic, de transformare a excitaiei n senzaie i a

    acesteia n imaginea primar perceptiv, datorit unor leziuni ale centrilor corticali integratori. Dei contiena i funciile senzoriale elementare rmn intacte, capacitatea de a recunoate obiectele, imaginile, persoanele dup calitile lor senzoriale dispare.Agnozii vizuale (cecitate psihic) - pierderea posibilitii de a recunoate obiecte familiare cu ajutorul analizatorului vizual, dei vederea este intact i contiena clar (leziuni lob occipital stng).PROSOPAGNOZIA = agnozia obiectelor animate, fizionomiei.Feele persoanelor foarte cunoscute i nu se recunoate n oglind: leziuni de emisfer dreapt.ANOZODIAFORIA = indiferena fa de boal ( lob parietal minor)ANOZOGNOZIA = nerecunoaterea bolii proprii (lob parietal minor dr)Agnozii auditive (surditate psihogen)- nu identific sunete, cuvinte, melodii.(lob temporal).

    I.4. GNDIREAFuncie central a vieii psihice prin care se deosebete esenialul de fenomenal pe

    baza experienei i a prelucrrii informaiilor. Este o activitate psihic contient care trateaz elementele furnizate de cunoatere, memorie, percepie i imaginaie, combinnd idei i formnd raionamente i judeci. Gndirea raional normal se dirijeaz spre concluzii sau judeci care corespund consensului majoritii indivizilor la noiunea de realitate. Gndirea se exprim prin limbaj i se elaboreaz sprijinindu-se pe cuvinte.

    Operaiile gndiriiAnaliza = operaie de desfacere, separare mental a fenomenelor n prile lor

    componente, de difereniere a nsuirilor sale.Sinteza = opus analizei, realizeaz asamblarea mental a nsuirilor eseniale i

    particulare ale obiectelor i fenomenelor ntr-un tot unitar.Comparaia = evidenierea asemnrilor i deosebirilor dintre obiectele i fenomenele

    analizate. Ea e suportul operaiilor de analiz i sintez, acestea realizndu-se pe baza evalurii dup un anumit criteriu a asemnrii i deosebirii obiectelor i fenomenelor (deci prin comparaie).

    Abstracia = desprinderea unei anumite laturi sau nsuiri a obiectelor sau fenomenelor, ignornd concomitent (fcnd abstracie) de celelalte nsuiri. Alegnd acel element esenial din ntreg, abstractizarea coboar spre analiz (cu care se nrudete) i de aici spre concret, ntreinnd unitatea i continuitatea cunoaterii senzoriale i logice.

    Concretizarea = opusul abstractizrii, parcurge calea invers de la abstract la concret, obiecte sau fenomene n toat varietatea trsturilor sale caracteristice; se apropie de experiena senzorial, furnizndu-ne exemple spre ilustrarea generalului.

    Generalizarea = operaia opus concretizrii, de ridicare de la reflectarea unui obiect la o categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor elemente comune i eseniale. Se

    8

  • efectueaz la diverse niveluri de generalitate, putnd cuprinde grupe mai mari sau mai mici de obiecte sau fenomene ce au o trstur comun.

    Operaiile gndirii fixeaz abstractul i generalul prin cuvnt, care are rol cognitiv (de achiziie i depozitare a informaiei) i reglator (de vehiculare informaional) n cadrul desfurrii aciunii mentale. Se realizeaz astfel noiunea (concept ce cristalizeaz nsuirile comune i eseniale ale obiectelor, fenomenelor din cadrul experienei perceptive). Noiunea e legat de cuvnt, dar nu se identific cu el, putnd fi exprimat prin cuvinte variate n cadrul aceleiai limbi. Noiunile n forma lor dat de logic exist sub aspect potenial, reflectnd lucruri i fenomene ca i cnd ar fi izolate, existnd n sine i pentru sine. n realitate ele exist ntr-o corelaie activ, alctuind judeci (reunirea noiunilor, care oglindete raporturile existente ntre obiecte i fenomene). Judecata e o categorie a gndirii ce stabilete raporturi ntre noiuni. Mai multe judeci alctuiesc un raionament, care dei stabilete tot raporturi se deosebete de judecat prin structura i funcia sa logic. Dac judecata se dezvolt pe baza experienei, ducnd la descoperirea adevrului, prin raionament, cunoaterea avanseaz fr s fie legat nemijlocit de experien, ci numai prin operarea cu judeci. nelegerea e activitatea cognitiv ce descoper relaiile dintre fenomene prin cuprinderea mental i stpnirea cunotinelor, faptelor, fenomenelor respective. E un proces activ de construcie mental a unui fapt sau situaii. Iniial intuitiv, nemijlocit, opernd n special cu imagini i reprezentri, ea devine ulterior mijlocit, bazndu-se pe noiuni i relaiile dintre obiecte i fenomene. Asociaiile sunt legturile temporare dintre noiuni i ideile n permanent desfurare.

    I.4.1. PSIHOPATOLOGIA GNDIRIIo tulburri de ritm i coeren (cantitative)o tulburri de coninut (calitative)o tulburrile comunicrii verbale (a expresiei verbale i grafice ale gndirii)

    I.4.1.1. Tulburri de ritm i coeren (cantitative)I.4.1.1.1. TAHIPSIHIA = accelerarea ritmului ideativ (fuga de idei).Asociaz labilitatea ateniei i exacerbarea evocrilor. Forma extrem e INCOERENA IDEATIV.Apare n:

    sindromul maniacal; schizofrenie (agitaie, excitaie psihomotorie; PGP (excitaie psihomotorie la debut); intoxicaii uoare; stare de surmenaj, epuizare; stri nevrotice; ebrietate.

    I.4.1.1.1.1. MENTISMUL (e i o hipermnezie) = o form particular a accelerrii ritmului ideativ caracterizat prin desfurarea rapid, incoercibil, automat, tumultoas a reprezentrilor i ideilor (caracteristic automatismului mintal) fa de care bolnavii au critic ncercnd s o stpneasc, fr s reueasc.Apare n:

    oboseal; tensiune nervoas; intoxicaii uoare (cafein, alcool, tutun, psihotone, psihodisleptice); automatism mintal schizofrenie.

    I.4.1.1.1.2. INCOERENA GNDIRII = e forma extrem a pierderii legturii logice dintre idei. n forma sa extrem ia aspectul:

    Salatei de cuvinte = amestec lipsit total de coninut logic i inteligibilitate;Jargonofazia = nu mai este neles de nimeni, doar de cel care vorbete, care este un

    schizofren disociat la extrem;Verbigeraia = e o ataxie a limbajului - repetarea stereotip a acelorai propoziii,

    cuvinte, lipsite de neles; uneori se degaj o oarecare tendin la rim (verbigerare - a trncni, a sporovi).Incoerena apare n:

    schizofrenie; demene avansate; tulburri de contiin.

    I.4.1.1.2. BRADIPSIHIAApare n:

    epuizare fizic i psihic; convalescen, dup boli somatice, toxice, infecioase (forme grave de bradipsihie

    n boala Parkinson, encefalite, intoxicaia cu CO, schizofrenie, depresie, melancolie, oligofrenie);

    9

  • Se poate manifesta sub form de:I.4.1.1.2.1. LENTOARE IDEATIV (BRADILALIA) cu formele sale:

    Vscozitatea psihic (scderea fluiditii verbale)Fading mintal (n schizofrenie): scderi / creteri n intensitate

    I.4.1.1.2.2. BARAJ IDEATIV (Sperrung) - explicat prin apariia unor halucinaii sau fore xenopatice (sau rmne incomprehensibil). E o oprire intempestiv a fluxului ideativ.I.4.1.1.2.3. MANIERISMUL = sublinierea exagerat a unor amnunte nesemnificative pe o gndire ridicol solemn.I.4.1.1.2.4. SRCIRE IDEATIV (Hemmung)=- e o scdere a productivitii ideilor, fiind n fond tot o ncetinire a ritmului ideativ. Ideile devin tot mai concentrice, cu un sistem de referin tot mai redus, monotematice chiar.Apar n:

    schizofrenie; depresie; tulburri de contiin; surmenaj.

    I.4.1.1.3. ANIDEAIE = dispariia fluxului ideativ.Apare cert n come. Nu trebuie confundat cu barajul ideativ (n care exist un coninut ideativ, dar care rmne necunoscut celor din jur) - se ntlnete sub forma: deambulaiei anideice (n demene, idioie), automatismului anideic (epilepsie).

    I.4.1.1. Tulburri de coninut ale gndirii (calitative)I.4.1.1.1. IDEEA DOMINANTI.4.1.1.2. IDEEA OBSEDANT / OBSESIV = e o idee dominant care asediaz gndirea, irupe i se impune contiinei dei e n dezacord cu ea. Ea este strin, contradictorie situaiei i personalitii bolnavului, care i recunoate caracterul parazitar, patologic, lupt pentru nlturarea ei, dar nu reuete. Contiina pe care o are bolnavul despre caracterul patologic al obsesiei o difereniaz de ideea delirant. Bolnavul tie c fenomenul eman din propria via psihic ceea ce l difereniaz de automatismul mintal i fenomenele de influen exterioar. Aceste idei se nsoesc de anxietate.

    IDEILE OBSESIVE = idei patologice, parazitare, care asediaz gndirea pacientului, n pofida dorinei sale de a li se opune i care, datorit pstrrii caracterului critic, sunt nsoite de un mare grad de anxietate. Temele obsesive cele mai frecvente sunt cele legate de contaminarea cu substane murdare, de preocupri sexuale, religioase, de a prejudicia / nedrepti pe alii, de a-i leza pe alii etc. Se ntlnesc cel mai frecvent n tulburarea obsesivo-compulsiv, dar se pot ntlni i n alte entiti psihiatrice (depresii, debutul schizofreniei).Apar n:

    tulburarea obsesiv- compulsiv; depresii; schizofrenia la debut (uneori).

    Clinic obsesia mbrac mai multe forme:I.4.1.1.2.1. IDEI (OBSESII IDEATIVE, IDEI OBSESIVE)I.4.1.1.2.2 .NDOIELI OBSESIVE (ex. a ncuiat ua?)I.4.1.1.2.3. AMINTIRI, REPREZENTRI OBSESIVEI.4.1.1.2.4. FOBII (OBSESII FOBICE)I.4.1.1.2.5.TENDINE IMPULSIVE (OBSESII IMPULSIVE)I.4.1.1.2.6. COMPULSII (sunt de obicei strns legate de idei obsesive de contrast)I.4.1.1.2.7. ACIUNI OBSESIVE (RITUALURI, CEREMONIALURI)I.4.1.1.3 IDEEA PREVALENT = energizeaz, chiar fanatizeaz subiectul. Este rigid, orienteaz ntreaga personalitate care devine un caracter de obicei urt (avarul, intrigantul, ambiiosul, fanaticul, dogmaticul, rasistul). Este o idee dominant hipertrofiat, ceea ce o face s aib caracterul patologic.Este concordant cu sistemul ideativ al insului (care nu-i poate sesiza caracterul patologic). Are sprijinul ideilor adiacente. Tendin la dezvoltare i la nglobarea evenimentelor i persoanelor din jur. Potenialitate delirant, putnd fi anticamera ideii delirante. Se ntlnete n:

    stri reactive de intensitate psihotic; stri postonirice; epilepsie; alcoolism; toate strile predelirante.

    Cnd ideea obsedant sau prevalent se orienteaz asupra strii funcionale a organismului ce e considerat ca fiind afectat de diverse boli - hipocondria, care rmne n natura sa ideatorie, dei antreneaz elemente afectivo-voliionale i mai ales perceptive (percepia unor tulburri organice, chiar cu o oarecare contiin a irealitii lor). n funcie de amplitudinea ideii hipocondriace, apare ca o simpl preocupare asupra strii de funcionare a

    10

  • organismului, apoi ca o obsesie (preocuparea e acompaniat de team, dominnd psihismul bolnavului), ideea prevalent (subordonat celelalte idei i activitile insului), ideea delirant (interpretarea i prelucrarea duce la ndeprtarea de realitate).I.4.1.1.4. IDEEA DELIRANT (Wahn, delusion): se exprim limpede, evolund pe fond de claritate a contiinei. Mecanismele delirului pot fi unice sau multiple, n legtur cu fenomene perceptuale, ca iluziile sau halucinaiile, sau cu fenomene ideative (intuiii, situaii imaginate i interpretri).I.4.1.1.4.1. CONVINGEREA DELIRANT (CERTITUDINEA) (1)I.4.1.1.4.2. INCORIGIBILITATEA (NEINFLUENABILITATEA) (2)I.4.1.1.4.3. LIPSA MOTIVAIEI CONVINGERILOR DELIRANTE I A ATITUDINII CRITICE FA DE ELE (IMPOSIBILITATEA CONINUTULUI) (3)I.4.1.1.4.4. COMPORTAMENTUL DELIRANT. (4)Deci: nu corespunde realitii cu care se afl n cert contradicie - vezi (3) - i pe care o reflect n mod deformat, pune stpnire pe contiina insului - vezi (1) - i se menine n ciuda contradiciilor evidente cu realitatea - vezi (2) - schimbnd comportamentul - vezi (4).Dup coninutul tematic:1. Idei delirante expansive: mrire, bogie (grandoare), invenie (grandoarea i invenia - n manie, schizofrenie, paranoia), reform, filiaie, erotomanice, mistice (religioase);2. Idei delirante depresive: persecuie, revendicare, gelozie, transformare i posesiune (delir metabolic sau zoontropic), relaie (atitudinile, comportamentul, discursul celorlali fac referire la el), autoacuzare i vinovie, hipocondriace (boal, defect fizic), prejudiciu, negaie (sd. Cotard - demene avansate, de obicei luetice, melancolie delirant n special de involuie, mai rar n strile confuzionale de origine infecioas. Sindromul Cotard - idei delirante depresive (melancoliforme) de enormitate (negaia lumii, corpului, organelor, morii) + imortalitate + negaie. Este rareori complet n depresia psihotic (cel mai des sunt ideile de negaie a existenei unor organe). 3. Idei delirante mixte (combinate) - evolueaz pe fondul unei tonaliti afective ambigue.

    a. Idei de interpretare (dei aspectul interpretativ rmne o caracteristic a tuturor ideilor delirante), n care mecanismul delirant e interpretarea, care e orientat asupra evenimentelor exogene i endogene (exogene - analizeaz excesiv datele furnizate de propriile simuri, realiznd prin intuiie imediat o inferen de la o percepie exact la o concepie delirant (interpretarea sau percepia delirant, fenomen cu 2 verigi descris de Kurt Schneider i inclus de Jaspers ca form a delirului primar) i endogene - analizeaz evenimentele lumii sale interioare, materialul interpretrilor fiind oferit de propria sa producie ideativ, coninutul visurilor i senzaiilor sale corporale. Acest material endogen este prelucrat prin aceleai mecanisme interpretative cu 2 verigi). Clerambault - ideile delirante pasionale (gelozie, erotomanie) se dezvolt n lan pornind de la o verig princeps i realiznd un sector delirant al vieii psihice; ideile delirante de interpretare se dezvolt n reea (percepiile iluzorii, prin raionamente, supoziii, prin interpretri succesive duc la o reea difuz ce cuprinde n ochiurile sale noi aspecte ale realitii). Ey arat c mecanismul de mai sus se produce numai n fazele iniiale ale construciei delirante, apoi cnd delirul se structureaz, bolnavul are revelaia adevrului su - delirant firete - descoperit i demonstrat pn la eviden.

    Delirurile pasionale i de revendicare (ca form de paranoie) sunt astfel de idei delirante de interpretare. Serieux definete interpretarea delirant ca un raionament fals ce pleac de la un fapt exact, o percepie real ce capt, prin asociaiile realizate de pacient, o semnificaie personal pentru pacient printr-un joc inductiv / deductiv greit. n dezvoltarea n reea orice eveniment poate fi adugat sistemului, totul capt o explicaie, deci se adaug noi interpretri care se nsoesc de o convingere absolut.

    b. Idei de influen - alte variante ale delirului de interpretarec. Idei metafizice - caut elucidarea originii vieii, sufletului, rencarnrii, metempsihozeiIdeile delirante sunt ntotdeauna semnul unei stri psihotice patente. Ele pot fi

    recunoscute dup comportamentul pacientului, care este de multe ori congruent cu aceast alterare calitativ a coninutului gndirii sale. Se caracterizeaz prin coninutul inadecvat realitii, care poate fi bizar sau nu, prin impenetrabilitatea la contraargumente, convingerea total a veridicitii coninutului respectiv delirant i modificarea comportamentului n sensul acestuia. Aceasta ultim caracteristic imprim ntreaga gravitate a acestui simptom, pentru c bolnavul poate comite acte hetero-agresive fatale ca urmare a faptului c d curs ideii delirante. Se ntlnete n schizofrenie, forma paranoid n special, n stri psihotice pe fond organic, n psihozele paranoide de involuie, n mania i depresia cu factori psihotici (halucinator-delirani).

    Din punct de vedere clinic, ideea delirant poate aprea ca o consecin, o ncercare de a da sens (desigur psihotic) halucinaiilor (delir secundar) sau o interpretare eronat (n sens patologic) a unei percepii (delir interpretativ) normale (n acest caz e o interpretare - percepie delirant - se acord semnificaie patologic unei percepii altfel normale).

    11

  • Ideile delirante pot fi deschise (le exprim direct, la prima abordare la interviu) i ncapsulate (nchis, ascuns, disimulat).O form particular este autismul - interiorizarea patologic a gndirii delirante care l face pe schizofren s se retrag n lumea sa proprie, s piard contactul cu realitatea. Autismul este de obicei srcit n coninutul su delirant, aprnd mai trziu n evoluia psihozei.Delirul de relaie (paranoia senzitiv) apare la o personalitate patologic dup evenimente sau situaii de conflict, eecuri, respingeri care duc la sentimente de ruine, umilin sau culpabilitate. Dezvoltarea delirului poate fi favorizat de un mediu ostil sau de izolarea social sau cultural. Se dezvolt idei de relaie dar complotul nu vizeaz sntatea sau interesele sale ci este un dispre, este vizat demnitatea persoanei. Pot exista episoade depresive.Delirurile pasionale. Temele sunt diverse (erotomanie, delir de gelozie, delir de revendicare) dar care au n comun o structur i mecanisme destul de particulare i constante: sunt deliruri zise n sector cci delirul nu se extinde la totalitatea vieii mentale a subiectului, nici la ansamblul sistemului su relaional sau a cmpului de interese. Delirul se exercit ntr-un domeniu, cel n care individul investete ntreaga sa ncrctur afectiv i energia sa i care se exprim printr-o idee delirant prevalent. Mecanismele delirante sunt dominate de interpretare i intuiie.

    Participarea afectivitii e foarte important, duce la convingerea total, inaccesibil la logic ca i la datele realitii. Aceste deliruri sunt pasionale prin sentimentele i ideile care le constituie dar i prin violena emoiilor i uneori a comportamentelor pe care le pun n joc. delirul erotoman Clerambault a descris-o ca iluzia delirant de a fi iubit. Rar, mai frecvent la femei. Dac erotomania paranoiac e rar, se observ conduite de aparen erotoman n dou circumstane distincte ale patologiei paranoiace: ideile delirante erotomane destul de frecvente din schizofrenie, mai ales la debut, cu caracter gratuit i dereal, enunate cu uurin, cu indiferen sau rceal, ca o eviden. Nu au nici constana afectiv a erotomaniei, nici coerena paranoiac. Apoi, anumite personaliti patologice, mai ales pasiv i dependent, pot prezenta fixaii afective masive pe un membru al anturajului lor, un profesor sau un terapeut. n ciuda unor posibile manifestri, nu se nsoesc de convingere veritabil, nici de elaborare interpretativ a erotomaniei autentice.Delirul de gelozie debut legat de instalarea insidioas a unei idei de gelozie, adesea fr motiv precis dar care se alimenteaz din evenimente minime care sunt considerate de gelos ca semnificative privirea unui trector, un zmbet, o aluzie. Se caut un eventual consum de alcool, care are un rol favorizant dar i pentru c alcoolul e drogul preferat al personalitilor senzitive, pentru uurarea tensiunii i anxietii. Manifestri de gelozie patologic ar fi n afeciuni organice (demene senile la debut, de ex. un delir srac, pueril, cu idei de persecuie absurde), reacii de gelozie patologic la personaliti isterice, dependente sau senzitive, care exprim prin acestea incompletitudinea lor, insatisfacia afectiv i sentimentul de insecuritatea personal.Delirul de revendicare. Relativ frecvent: cverulenii procesomani, inventatorii necunoscui, deliranii hipocondriaci eg. sinistroza posttraumatic, paranoia de involuie cu idei de prejudiciu, de persecuie sau de gelozie

    I.4.1.3. Tulburrile comunicrii verbale (a expresiei verbale i grafice ale gndirii)Tulburrile de limbaj / vorbire sunt consecutive tulburrii de gndire pe care, de altfel le i exprim, exteriorizeaz.I.4.1.3.1. DISLOGIII.4.1.4.2. DISFAZIII.4.1.3.3. DISLALIII.4.1.3.1. DISLOGII = tulburri mentale ale limbajului, consecutive modificrilor de form i coninut ale gndirii, evolund fr modificri ale funciei limbajului i aparatului logomotor.I.4.1.3.1.1. TULBURRI (DISLOGII) DE FORM (SAU DISLOGII ALE ACTIVITII VERBALE)

    Tulburri de intensitate, nlime, timbru - exprim tonalitatea afectiv. Cnd e ezitant, eventual i incoerent, exprim anxietate, dezorientare.

    Hiperactivitatea verbal:- Hiperactivitatea simpl - bavardaj (creterea cantitativ a limbajului) - n

    isterie, stri anxioase (are rol disimulator al unei insecuriti profunde i rol compensator)

    - Accelerare propriu-zis - tahifemie (prin creterea debitului) - creterea ritmului i debitului prin accelerare ideativ

    - Logoreea este uor sesizabil i apare n contextul unei stri de agitaie mai mult sau mai puin accentuat. Const n creterea ritmului verbal i a fluenei vorbirii pn la pierderea sensului discursului bolnavului, care devine incoerent (salata de cuvinte).

    Apare n:12

  • stri psihotice (faza maniacal a psihozei afective bipolare, schizofrenia paranoid n faza de stare, alte stri psihotice);

    stadiul iniial al intoxicaiei etanolice; intoxicaia acut cu alte droguri.

    - 2 forme de incoeren a gndirii - verbigeraia (ataxie a limbajului) i salata de cuvinte. Incoerena verbal reflect incoerena gndirii. Nu ar trebui clasificate la tulburri de coninut?

    Hipoactivitatea verbal- Bradifemie (stri afective negative cu limitarea comunicrii care devine

    eliptic, ezitant, monoton n depresii, psihastenii)- Negativism verbal (schizofrenia catatonic)- Barajul vorbirii i al gndirii const n ntreruperea brusc a fluxului verbal,

    urmat de o perioad variabil de absen a emisiunii ideative i verbale, dup care i poate relua discursul, dar fr legtur ideativ cu coninutul anterior apariiei barajului, coninut pe care nici nu i-l reamintete. Apare n schizofrenie.

    - Afemia (anartria) e tot o dispariie a limbajului - avnd ca substrat pierderea capacitii de exprimare verbal prin leziune neurologic n afazia motorie - i fa de care pacientul este critic, fiind pstrat contiina fa de aceast tulburare. Apar uneori foneme ce exprim nerbdarea, nemulumirea, negarea.

    - mutitatea - imposibilitatea vorbirii datorat unei leziuni n zona cortical a limbajului, asociat cu leziuni ale aparatului auditiv- musitaia - vorbire n oapt, ininteligibil, ntlnit n special la schizofreni- mutacismul - mutism deliberat, voluntar - la simulani, la tineri normali ca reacie de protest, la oligofreni, demeni, psihopai tot ca reacie de opoziie.- dispariia limbajului - mutism. Acesta poate fi mutism akinetic (sindrom - tulburare de contiin + pierderea vorbirii i motricitii) - apare n leziuni de corp calos, SRAA, reacii acute de oc, tumori; mutism absolut (afemia, anartria) - schizofrenia catatonic; mutism electiv, mutism relativ, mutism discontinuu (semimutism). Mutismul se ntlnete n negativism, idei delirante, stri stuporoase, simulare.- vorbirea supraelaborat, digresiv, circumstanial (manierist) - vorbete mult, comunic puin datorit supraelaborrii discursului prin formule introductive, de politee, paranteze, conjuncii, remarci banale etc. Uneori acest stil de vorbire traduce o politee excesiv i inutil, chiar nepotrivit. Este o tulburare de form a vorbirii care const n diminuarea ritmului verbal, n care sunt ncorporate detalii nesemnificative, care ndeprteaz discursul de scopul su, acela de a comunica ceva, e o pierdere a capacitii de a diferenia esenialul de neesenial, se insist pe detalii concrete, progresnd din aproape n aproape, fr capacitate de sintez i exprimare. Totui, finalmente, dup insistenele medicului, care pune ntrebri ajuttoare, pacientul reuete s comunice ceea ce avea de comunicat. Se ntlnete n debutul schizofreniei , n intoxicaiile uoare, n stri confuzionale.- vorbire vag, aluziv - neclar, formulri vagi, neterminate, eliptice, ciudate, chiar misterioase- vorbire stereotip - repetare nejustificat a unor poriuni de fraze, expresii ce nu contribuie cu nimic la precizia comunicrii- onomatomania - repetiia unor cuvinte, expresii grosiere de obicei n stri afectiv negative - palilalie - repetarea involuntar a ultimelor sau ultimului cuvnt din fraz (alii - tendina patologic de repetare a unor cuvinte ntr-un ritm din ce n ce mai rapid) - n sindromul PEMA (Pick), sindroame postencefalitice- solilocvia - vorbete singur, fr intenia comunicrii, i dac e ascultat i dac nu.- ecolalia (asociat ecomimiei, ecopraxiei)- repetarea cuvintelor interlocutorului - n schizofrenia catatonic, demeneFenomenele de perseverare (a vorbirii, a micrilor) sunt fenomene de auto-intoxicare cu cuvinte, micri, ca o consecin a repetrii inutile a operaiilor mentale care le genereaz, repetare care are loc dincolo de scopul iniial (de a comunica ceva prin cuvinte sau gesturi). Apar n tulburrile organice ale sistemului nervos central (demene) sub forma palilaliei (repetarea unui cuvnt cu frecven crescnd sau logocloniei (repetarea ultimei silabe din ultimul cuvnt (simptom caracteristic fazei de stare a demenei Alzheimer).- psitacismul este culmea incoerenei, sonorizarea mecanic a unor foneme lipsite de

    orice coninut semantic - n idioie, demene avansate.b. TULBURRI (DISLOGII) DE CONINUT (ALE FUNCIEI SEMANTICE LINGVISTICE) ALE LIMBAJULUI unde se produce alterarea sensului cuvintelor, ce apar ca trunchiate, modificate, fuzionate, rezultate prin inversarea fonemelor sau prin accepiunea particular, proprie, inedit, diferit de cea comun, pe care o confer bolnavul cuvintelor sale. Aceste modificri sunt datorate scindrii unitii psihismului, deteriorrii cognitive, nedezvoltrii

    13

  • cognitive, alunecrii delirante - care exprim tendina bolnavului de a ermetiza, obscuriza limbajul, ori de a-i descoperi sensuri noi. La nivelul cuvintelor:- paralogisme (schizofrenie, psihastenie)- neologisme active (cuvinte inventate - n schizofrenie - cu scopul de a transmite o informaie specific), pasive (apar ntmpltor, nu au o semnificaie simbolic, se formeaz prin asonan, fuzionare, contaminare) - glosolalie - neologisme abundente, accentul unei limbi strine, limbajul deviind de la sensul i funcia sa, lund aspect automat, bizar, incomprehensibil- jargonofazie - numeroase neologisme, ca i cnd ar folosi o limb nou, creat de el, un jargon propriu.la nivelul frazei:- dispersia semantic (paragramatism - fraze cu expresii bizare, neoformaii verbale ce pornesc de la rdcini corecte; embololalie (embolofazie) - cuvinte strine de sensul general al frazei, ce apar inserate n mod repetat; schizofazie cuvinte asociate ntmpltor ducnd la o disociere a limbajului; agramatism - propoziii fr prepoziii, conjuncii, articole, limbajul fiind telegrafic, format din verbe i substantive (n intoxicaii, confuzie, stri maniacale, hipomaniacale) - disoluia semantic - este ultimul stadiu al deteriorrii coninutului semantic al limbajului, n care ntre semnificat i semnificant nu mai exist nici o legtur. Limbajul i-a pierdut funcia sa de comunicare, devenind o simpl activitate logomotorie, cu aparen automatic sau ludic.

    AFECTIVITATEAProces psihic care reflect raportul ntre trebuine (coninutul afectivitii) i obiectele, fiinele sau fenomenele lumii.

    - Se exprim1.stri afective elementare2. emoii3. dispoziii4. sentimente5. pasiuni

    1. stri afective elementare (starea de afect) starea de afect e o puternic ncrctur emoional; debut brusc i furtunos i participare neurovegetativ, nsoit n condiii patologice de ngustarea cmpului contiinei

    2. emoii manifestare spontan, scurt sau lung, de mai mic intensitate ca 1., ceea ce permite aprecierea lor logic de ctre subiect

    3. dispoziia stare afectiv general, de fond, de mic intensitate, reflectnd starea de moment, rezultanta tuturor impulsurilor extero-interoceptive, proprioceptive, contientizate doar parial

    4. sentimentele stare afectiv de mia lung durat, mai intens, implicnd i o participare a proceselor de motivaie specifice omului

    5. pasiuni modificare intens de lung durat a dispoziiei, cu participare afectiv i cognitiv stabil, ce i dau valoarea unei dominante voliionale

    MODIFICRI PATOLOGICE (DISTIMII)

    Cantitative A. Hipertimia

    - negativ- pozitiv

    1. depresia (hipertimia negativ) trire intens a unei dureri morale, a inutilitii, devalorizrii, pe fondul unei dispoziii deprimate, ideaie lent, inhibiie motorie sau nelinite anxioas, mimica i pantomimica concordante, comisuri coborte, omega, pleoape, cap ncovoiat, brae inerte. Apare n sindroame nevrotice din boli somatice, PMD. Dispoziia depresiv (depresia) const n diminuarea patologic a pragului dispoziional, fapt resimit de pacient ca o stare de neputin, lipsa oricrei plceri fa de activiti alt dat agreabile (anhedonia), dispariia n consecina a chefului de via, pierderea capacitii de a mai funciona profesional, de a mai comunica cu persoanele cele mai apropiate. Trebuie difereniat de tristeea normal, mult mai puin intens, lipsit practic de consecine n viaa de zi cu zi a individului, care o percepe ca atare, opunndu-i-se i depind-o n plan relaional i funcional. Depresia de doliu, dup moartea unei persoane semnificative emoional pentru individ, este normal, chiar dac are, n fapt, intensitatea depresiei patologice, cu condiia s se remit spontan n timp (limita maxim fiind de 3 luni).2. anestezia psihic dureroas (sufer pentru c nu poate suferi). n faze tardive ale depresiilor, debut schizofrenie, schizofrenie n faza de stare, schizofrenie preremisional.

    14

  • 3. Anxietatea teama fr obiect, iraional, team difuz, nelinite psihic i motorie, rsunet vegetativ, iminen de pericol, pot apare pe acest fond obsesii i fobii. Anxietatea e desprins de concret i e proiectat n viitor. Apare n nevroze, psihopatia psihastenic, melancolia anx., sevrajul toxicomanilor, debutul psihozelor, afeciuni endocrine hipertiroidie, hipotiroidie, hipoovarie. Anxietatea este teama anticipat, fr un obiect sau o situaie concrete, resimit subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de o ameninare necunoscut care ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpului. Bolnavul anxios poate fi recunoscut dup starea de tensiune, care se exteriorizeaz prin nelinite psiho-motorie, tensiune / ncordare muscular, transpiraie, privire mai mult sau mai puin fix, cu pupilele dilatate, sprncenele ridicate, oftat. Anxietatea poate fi de mai multe tipuri: - anxietate liber flotant (generalizat), care nu se focalizeaz, invadeaz existena cotidian a bolnavului; - atacul de panic, n care anxietatea este acut, critic, intens, episodic, aprnd sub forma de crize (atacuri) nsoite de multiple simptome somatice (transpiraii, palpitaii, tahicardie, poliurie, respiraie precipitat etc.; - anxietatea focalizat (fobic) pe un obiect / situaie pe care pacientul ncepe s le evite pentru a evita totodat anxietatea iraional care le nsoete. De aceea, fobia este considerat mai mult o tulburare de coninut a gndirii.3a. Angoasa face trecerea spre fobie (teama cu obiect precizat). Prin disfuncie somatic ea devine mai mult trit dect gndit. 4. fobia team patologic, obsesiv, de intensitate disproporionat cu obiectul precizat (obiect, fenomen, fiin). Apare ca o reacie exacerbat fa de stimuli inofensivi, care nu sufer procesul normal de estompare i obinuire, ci dimpotriv devine din ce n ce mai pregnant prin ntrirea prin contactul cu obiectul / situaia fobic. Ea poate fi explicat / raionalizat i scap controlului voluntar. Fobiile sunt alterri ale coninutului gndirii care se manifest prin teama iraional de un obiect / situaie / eveniment / fiin bine precizate. Se ntlnesc mai frecvent la adolesceni i adulii tineri sub forma fobiilor simple (agorafobia, zoofobia, claustrofobia etc.) care pot complica alte tablouri anxioase (atacul de panic cu agorafobie) sau a fobiei sociale.

    n faa acestor stri de team paroxistic se constituie uneori conduite de aprare conduita de evitare, gsirea unui truc / diferite stratageme securizante.n funcie de complexitatea tematicii fobice se mpart n: pantofobii (fobii difuze fric difuz de tot i de nimic, care se exacerbeaz prin declanarea unor paroxisme, ce apar fr motiv aparent i se fixeaz pentru moment n funcie de hazardul circumstanelor) i monofobii (sistematizate) teama i pierde caracterul difuz i se fixeaz durabil. Procesul fobic are o anumit tendin de organizare, de la frica intens (declanat doar odat cu perceperea obiectului respectiv) pn la includerea altor obiecte, fiine, fenomene, generaliznd fobia la o adevrat categorie de stimuli ce ajung s fie la fele de fobogeni ca i cel iniial.

    acrofobie frica de locuri nalte aihmofobie lucruri ascuite androfobie sex masculin astrafobie fulgere claustrofobie cromatofobie / ereutofobie frica de a nu roi n public fotofobie heliofobie hidrofobie dismorfofobie (obsesiv, prevalent, delirant) de a avea un defect fizic,

    inestetic, al feei gamafobie de cstorie nozofobie sifilofobie taferofobie ngropat de viu zoofobie

    5. hipertimia pozitiv dispoziia expansiv (mai mic dect euforia, n sindromul hipomaniacal i sindromul maniacal la debut, cu stare de dezinhibiie i siguran de sine, stim de sine crescut, sentiment de bun dispoziie) i euforia n PMD, sindroame maniacale din forma expansiv a PG, HTA, ASC, intoxicaii uoare (alcool, cafea, cocain, morfin), demene senile, demene vasculare, demene posttraumatice, oligofrenii. Euforia autentic trebuie difereniat de moria (lob frontal jovialitate expansiv, familiariti, calambururi, puerilism, expansivitate srac, uor epuizabil), rs spasmodic al pseudobulbarilor, ntngia hebefrenicului. Euforia este o tulburare de afectivitate, uor detectabil chiar i de un ochi neavizat, care const ntr-o stare subiectiv de veselie excesiv i nemotivat, stare n care individul devine

    15

  • indiferent fa de evenimentele din jur, care nu i mai pot modifica buna dispoziie. Se ntlnete n faza maniacal a psihozei periodice (bipolare), n perioada de nceput a intoxicaiei etilice, n toxicomania cu opiacee, sau alte substane psiho-active excitante, n complicaiile tardive ale traumatizailor cranio-cerebral. O variant mai puin intens este hipomania (elaia) care const n creterea patologic a pragului strii subiective de bine, care este exteriorizat prin uoara exaltare, creterea secundar a ritmului verbal i a gesticulaiei, ncrederea n sine exagerat. Se ntlnete n faza incipient a fazei maniacale din psihoza bipolar.

    B. 1. Hipotimia - oligofrenii, demene, traumatisme cranio-cerebrale, stri confuzionale2. anhedonia (hedoni plcere)3. indiferentism afectiv (athymhormia scderea foarte accentuat a tonusului

    afectiv i a capacitii de rezonan afectiv la situaia ambianei. Se manifest prin inexpresivitate mimico-pantomimic. Apare n oligofrenii profunde, demene, stri confuzionale grave, catatonie schizofrenie defect.)

    4. atimia (apatia) lipsa total afectiv a interesului fa de sine i ambian

    C. 1. labilitatea afectiv variaii afective ntre polul pozitiv i cel negativ, o alternan a dispoziiei.2. poikilotimia modularea afectiv e univoc, conform strii afective a celor din jur (PGP, demene, oligofrenii)3. incontinena afectiv trecerea brusc, incoercibil de la o stare emoional la alta, opus.4. disforia e o form mixt de tulburare a afectivitii (interferena iritaiei cu tristeea) o dispoziie proast, neplcut, o stare de disconfort deosebit combinat cu tristee, anxietate, iritabilitate, uneori nsoit de o nelinite psihomotorie n perioadele intercritice ale epilepsiei, sevraj la alcool, encefalopatii post traumatism craniocerebral.

    TULBURRI CALITATIVE

    1. paratimii afectivitate paradoxal, reacii afective inadecvate fa de situaii sau evenimente (stri reactive, schizofrenie)

    2. inversiunea afectiv dezvoltarea ostilitii, a unor sentimente negative, aberante fa de persoane iubite sau care firesc ar trebui s le iubeasc

    3. ambivalena afectiv coexistena unor stri afective opuse calitativ fa de aceeai persoan sau situaie

    PSIHOPATOLOGIA MANIFESTRILOR INSTINCTIVEInstinctele nsuiri motenite ereditar, specifice speciei respective, reprezentnd formele primitive ale trebuinelor biologice, comune omului i animalelorPavlov instinct complex de reflexe necondiionate ereditare formate n cursul dezvoltrii istorice a unei speciiA. instinct alimentar Crescut:Fagomania mnnc fr o impulsiune sau veritabil nevoie de hran (nevroze, diabet insipid, TC)Bulimia exagerarea nevoii de hran diabet, tumori diencefalice, hipertiroidia, convalescen dup boli consumptivePolifagia ingerare crescut fr discernmnt, chiar de produse necomestibile (demene, oligofrenii, schizofrenie, psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar)Sczut:Anorexia scderea sau absena poftei de mncare (depresii)Anorexia nervoas n stri nevrotice, psihopatice, la fetele adolescenteSitiofobia refuzul de alimente e motivat psihopatologic prin coninutul halucinaiilor (auditive, gustative, olfactive) sau ideilor delirante de otrvire, autoacuzare, inutilitate, negaie (depresii, schizofrenie)B. instinct de aprare

    1. exagerarea nevoii de autoconservare (ca n stri hipocondriace n care apare tanatofobie, nozofobie)

    2. scderea, abolirea instinctului de aprare (indiferent de pericole, tendina la automutilare, idei i tentative de sinucidere oligofrenii, schizofrenie, demene)

    C. instinct sexual i de reproducere

    16

  • 1. exagerarea (nimfomania, satiriazis excitaii maniacale, demene, oligofrenii, leziuni hipocamp, LT)

    2. scdere, abolire- scdere fr modificarea libidoului impotena sexual psihic anafrodisie, tulburri de dinamic sexual n stri de epuizare, nevroze - scdere cu scderea i a libidoului senescen, toxicomanii, depresii, schizofrenie

    3. perversiuni sexuale (tulburri ale modului de satisfacere a trebuinelor sexuale) greeli de educaie sau condiionri greite, negative (psihopatii), insuficiene endocrine, demene, oligofrenii, schizofrenie

    VOINAVoina este o funcie a psihicului orientat spre atragerea unor scopuri propuse contient, pentru a cror realizare sunt necesare deliberarea, planificarea i organizarea forelor i aciunilor subiectului. Ea realizeaz trecerea contient de la o idee / raionament la o activitate social determinat prin nvingerea unor obstacole i prin mobilizarea resurselor psihologice i morale ale individului.Voina necesit 2 condiii (Piaget):- conflict ntre dou tendine (o singur tendin nu genereaz un act voluntar)- o tendin cedeaz n faa celeilalte datorit inegalitii lor.Un act este cu att mai voluntar cu ct rspunde mai puternic la o stimulare slab n detrimentul alteia mai puternice. Ceea ce nseamn c voina acioneaz cu adevrat contient, discernnd ntre doi stimuli inegali, preferndu-1 chiar pe cel mai slab dac interesele persoanei o cer. Deci, aa cum spune Wundt, activitatea voluntar depete afectivitatea, voina poate aciona chiar mpotriva emoiilor (dar i sinergic cu ea dac este nevoie). De aceea Piaget spune c voina este un reglaj al reglajelor, opunndu-se actelor impulsive, prin caracterul ei deliberat i subordonarea ei controlului raional. Evident c ea este n interaciune cu gndirea; actul voluntar este deliberat, deci rezultat n urma unui proces de gndire.Dup cum procesele gndirii sunt intenionale i voluntare, se vorbete de o:A) Voin pozitiv, activ (de mobilizare, de aciune, de depire a obstacolelor)B) Voin negativ, defensiv (de reinere a impulsivitii)ntre A i B exist o strns interdependen. De obicei, n cazul modificrilor patologice ale voinei, scderea voinei pozitive (active) poate fi sau nu precedat i de o scdere a voinei negative (defensiv).Activitatea i aciunile voluntare sunt ndreptate spre atingerea unor scopuri contient propuse; procedeele i aciunile de atingere ale acelor scopuri au i ele caracter contient. nainte de a fi realizat aciunea voluntar i contient apare, se situeaz ntr-o form ideal, ca imagine sau plan mintal elaborat prin mijlocirea limbajului interior. Apoi are loc decizia de a efectua aciunea care se ia odat cu atingerea nivelului intenional de unde are loc emergena comenzii de aciune. i aceast comand de aciune se formuleaz n termenii limbajului interior.n funciei de gradul de integritate a acestor verigi ale actului voluntar, ale voinei nsi, putem vorbi de personaliti (indivizi) cu voina puternic sau slab, de ,,caractere tari sau slabe. Evident c exist i o antrenare, o nvare n cursul dezvoltrii individului, n funcie de datele sale temperamentale, dar i de mediul cultural n care se dezvolt, de solicitrile - mai structurate sau nu - ale mediului care i pun amprenta pe educarea i formarea voinei. Perseverena, spiritul de iniiativ. stpnirea de sine, hotrrea n luarea unei decizii, capacitatea de a decide i de a aciona dup un plan , cu finalitate sunt pn la urm reflectri n plan caracterial ale calitii actelor volitive.Aciunile voluntare se structureaz funcional n patru momente:

    1. Apariia impulsului, tendinei sau inteniei - este rezultatul unei trebuine organice, funcional, material sau spiritual, dar i al unui ordin verbal sau o alt solicitare exterioar. Este momentul apariiei motivaiei.

    2. Lupta motivelor. Cnd exist un singur impuls acest moment este depit rapid, cnd apar impulsuri contrare, motive opuse, trecerea la aciune va fi amnat, inhibat pn la clarificarea prioritii motivelor.

    3. Formarea deciziei ca rezultat al deliberrii contiente.4. Realizarea efectiv a aciunii - este reglat i controlat pe ntreaga durat a

    desfurrii ei.

    TULBURRILE DE VOIN (DISBULIILE)MODIFICRI CANTITATIVE (TULBURRI PREDOMINANTE ALE VOINEI POZITIVE,

    ACTIVE)1.HIPERBULIA este creterea forei voliionale. Se ntlnete n situaii normale la oameni fermi, tenace (fiind caracteristic temperamental), mai rar n situaii patologice pentru c suferina psihic dezorganizeaz suportul motivaional (toxicomanie - este o hiperbulie

    17

  • defensiv dar i o hiperbulie activ, dar cu scopuri negative, i paranoia - este o hiperbulie ,,activ, pozitiv).2. HIPOBULIA = e afectat precumpnitor voina ,,activ, pozitiv, cu indecizie, ezitare, ineficien sau ineficacitatea capacitii de a aciona. Apare n stri nevrotice, manii, la toxicomani, psihopai, oligofreni. 3. NEGATIVISMUL, OPOZIIONISMUL = scderea voinei active din schizofrenie (e mixt i de comportament).4. ABULIA = scderea voinei active, pozitive, lipsa de iniiativ, incapacitatea de a aciona. Se ntlnete n catatonie, depresii profunde.5. SUGESTIBILITATEA = scderea voinei active i a voinei defensive, lipsa atitudinii personale, a consecvenei n anumite scopuriMODIFICRI CALITATIVE (predominant ale voinei pasive, defensive) = hipobulia voinei negative, defensive de reinere a impulsivitii.1. Parabulia (scdere a voinei defensive): implicare voliional nsoit sau chiar determinat de anumite dorine, pulsiuni sau acte paralele, parazite. Apare n nevroze motorii (insuficiena voliional din cadrul nevrozei nsoit de ticuri i spasme), schizofrenie.2. Impulsivitatea: implicarea voinei pasive, inhibitorii care are ca rezultat lipsa de frn i comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendina impulsiv i controlul voluntar acte impulsive, antisociale, interpretative, neadaptate. Apare la psihopaii impulsivi, la nevrotici.3. Raptusul (scderea voinei defensive, deci o cretere extrem a impulsivitii) este un impuls necontrolabil i brusc i paroxistic care pune subiectul n starea de a comite acte violente i grave. (heteroagresive, violente chiar, suicid, crime). Subiectul este mobilizat de o irepresibil impulsivitate (sau emergen) emoionala, afectiv astfel nct acioneaz exploziv, cu trecere brutal la un act adesea de mare gravitate. Se poate ntlnii n:

    epilepsii, stri confuzionale cu destructurarea profund a contiinei. melancolie, catatonie, stri stuporoase (prin suspendarea brusc a inhibiiei

    psihomotorii). psihopai, intoxicaii cu amfetamine, cu psihedelice n Delirium Tremens.

    TULBURAREA ACTIVITII MOTORII (PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI EXPRESIV I AL MOTRICITII)Definiie. Activitatea motorie este unul din aspectele nemijlocite care exprim modificrile psihismului. Este o modalitate specific uman de adaptare la mediu i de adaptare a mediului la condiia uman i social. Este direct observabil i uneori poate oferi chiar informaii specifice unor anumite entiti maladive.INUTA (aspectul vestimentar) vorbete despre relaiile pacientului n mediul su, gradul su de conformism / neconformism, modul su de a se raporta la realitatea nconjurtoare i la ceilali oameni. Aspectul vestimentar poate sugera, uneori destul de evident, atitudini ale individului fa de anturajul su sau modul n care percepe el nsui raporturile sale cu realitatea din jur. Ne poate astfel frapa la o persoan pe care o vedem prima oar dezordinea vestimentar, care se poate ntlni n oligofrenii, demene, schizofrenii, manie, n strile confuzionale. Bizarerii / excentriciti vestimentare pot fi ntlnite n tulburri de dezvoltare a personalitii, manie, paranoia (tulburarea delirant persistent) n care se asociaz o component megalomanic a personalitii / a tririi psihotice, precum i n schizofrenie, ca urmare a ideilor delirante bizare. Un rafinament vestimentar exagerat vor putea etala cei cu tulburare de dezvoltare a personalitii de tip histrionic, homosexualii, cei cu tulburri accentuate de personalitate n sensul unei pedanterii caracteriale (aici putnd fi inclus i teribilismul adolescenilor), dar i schizofrenii cu bizarerii ideative. Nu este mai puin adevrat c i n limitele largi ale normalului putem ntlni acest rafinament legat de anumite caracteristici sub-culturale (grupurile hippy, profesiuni artistice), acestea avnd ns un pattern ndeobte cunoscut. Dezordinea vestimentar poate fi determinat de :

    o non-conformism subculturalo oligofrenieo stare confuzionalo demeneo schizofrenieo manieo depresie

    Rafinament vestimentar exagerat:o histrionismo bizareria din schizofrenieo pedanterie caracteriala

    18

  • o homosexualio tendina La megalomanie

    Bizarerii / excentriciti vestimentare (ornarea cu flori, asocieri de culori iptoare, decoraii, fond exagerat); autosupraevaluare (manie, paranoia), bizarerii ideative (schizofrenie). Travestitism = utilizarea hainelor sexului opus (tulburri de personalitate).Cisvestitism = utilizarea vemintelor propriului sex, dar inadecvat, nepotrivit cu vrsta.MIMICA: (expresie verbal i nonverbal) Bizareria privirii este un simptom uor decelabil i n unele cazuri extrem de sugestiv pentru c reflect spontan i fr distorsiuni starea dispoziional, sau anumite particulariti psihopatologice pe care individul nu le poate disimula (ca de exemplu, suspiciozitatea, n cazul unei tulburri de tip paranoid sau schizoid / schizotipal a personalitii, tensiunea delirant n cazul unei schizofrenii paranoide n faza florid, evitarea contactului vizual cu interlocutorul la un depresiv psihotic cu idei delirante de culpabilitate / incurabilitate, la care se poate pune problema unui risc suicidar). Alte particulariti psihopatologice ale privirii constau n detaarea, absena privirii la schizofreni i demeni sau privirea larg deschis, cu sprncenele ridicate a anxioilor.

    MODIFICRI CANTITATIVE-hipermimii-hipomimii-ecomimii-neomimii.

    Hipermimii:a). Localizate (polarizate):

    mistici delirani halucinani isterici psihastenici (mimic compensatorie)

    b). Generalizate - maniacali Hipomimii: faciesul laminat (masca paralitic prin hipotonia musculaturii faciale realizndu-se o aplatizare a expresiei faciale). stri confuzionale, oligofrenie, demene.

    MODIFICRI CALITATIVE Paramimiile fac parte din parakinezii, micri cu pervertirea sensului i coninutului natural i logic, alturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple), stereotipiile de poziie, micare (repetarea aceleiai manifestri bizare mimico-pantomimice, de atitudine, limbaj, scris i care se repet inutil i inadecvat situaiei), bizarerie (pierderea trsturilor inteligibile ale gesturilor, micrilor).mimica de mprumut = expresii controlate n mod deliberat n scopul atragerii ateniei ambianei. n patologia marginal, semn al supraestimrii, mitomanie, isterie.

    ecomimia - creterea sugestibilitii din catatonie, cptnd caracter de ,,reflectare n oglind n stri demeniale profunde.

    hemimimia = persistena unilateral a unei expresii mimice.neomimia = bizar, expresie neobinuit.

    jargonomimia = expresii bizare multiple, neinteligibile.Privirea = red n mod spontan coninutul afectiv al vieii psihice.

    3. DIMINUAREA ACTIVITII MOTORII (HIPOACTIVITATE / HIPOKINEZIE / BRADIKINEZIE)

    Hipokinezia = n plan clinic este o stare de inhibiie psihomotorie caracterizat prin: lentoarea micrii scderea cursului ideativ hipomimie i srcirea expresivitii mimico-pantomimice bradilalie

    FORME:AKINEZIA (inhibiie motorie complet) - abolirea activitii:

    baraj motor (sperrung) oprire brusc, aleatorie, a oricrei micri, inclusiv a vorbirii.

    fading motor = diminuarea pn la dispariie a oricrui gest / activitate motorie.

    STUPOAREA = imobilitate cvasicomplet, inerie motorie; nu rspunde la solicitri sau reacioneaz vag, tardiv. Este o mimic mpietrit ntr-o expresie de durere / anxietate (cnd

    19

  • apare n depresii) sau amimie (cnd apare n catatonie, ca stupor catatonic). Apare n: isterie ( stupor isteric) melancolie (stupor melancolic) catatonie.

    CATALEPSIA: imobilitate complet (inhibiie motorie cu hipertonie muscular) flexibilitate ceroas (micarea se fixeaz n atitudine).

    NEGATIVISMUL MOTOR - rezistena activ / pasiv la orice stimul extern; poate fi verbal alimentar, motor. ntlnit n:

    schizofrenie melancolie, stupor oligofrenie paranoia.

    4. EXAGERAREA ACTIVITII PSIHOMOTORII (HIPERKINEZIA/ TAHIKINEZIA )Modificarea presupune activitii psihomotorii n diferite grade de intensitate.FORME: - Nelinitea psiho-motorie poate fi uor sesizat pentru c pacientul nu menine o aceeai poziie mai mult de cteva momente, se mic aproape permanent pe scaun, dei nu deranjeaz n mod semnificativ ambiana. Apare n strile prepsihotice, strile anxioase, strile hipomaniacale, sau de impregnare acut etanolic. -excitaia psihomotorie -agitaia psihomotorieHiperexpresivitatea mimico gestual (pantomimic): nsoete de obicei discursul ntr-un mod teatral demonstrativ. Prin discurs i expresia mimico-pantomimic relateaz exagerat, teatral simptome (mai mult sau mai puin existente obiectiv) corporale sau subiective. Scopul este parial voluntar, parial neintenionat i i are originea intr-o nevoie exagerat de afeciune (incontient), de a obine atenia celorlali (beneficiu primar) sau pun i simplu din nevoia raionalizat, din intenia contient deliberat de a obine anumite avantaje materiale (beneficiu secundar). Aceste beneficii se pot i amesteca. Aceast manifestare de manier hiperexpresiv, teatral, nu nseamn obligatoriu existena unei afeciuni organice (dei ea poate coexista sau preexista, ceea ce trimite la excluderea ei n contextul examenului psihiatric), dar nu trebuie s omitem c dac exist aceast afeciune organic dureroas (de exemplu) este foarte dificil de apreciat sub aspectul expresiei sale subiective, deci poate fi i real hiperexpresivitatea aparent a pacientului. Desigur ca trebuie avut n vedere o anumit particularitate de personalitate premorbid (personalitatea histrionic sau dependent).Excitaia psiho-motorie este un stadiu mai accentuat al nelinitii psiho-motorii care asociaz acesteia tendina spre dezorganizarea gesticii, mimicii i comportamentelor, cu sau fr un oarecare grad de dezinhibiie verbal i se ntlnete n aceleai circumstane clinice ca i aceasta. Forma ei extrem este AGITAIA. Sindromul agitaiei psihomotorii = expresie motorie mai mult sau mai puin tulburat, dezordonat, ieit de sub controlul voluntar printr-o stare afectiv particular, stare halucinatorie delirant, destructurarea n diverse grade a contiinei, reacie la factori psiho- traumatizani (n psihogenii). (vezi sindromul agitaiei psiho-motorii)n psihopatia histrionic = agitaia reactiv poate lua forma unui comportament teatral, hiperexpresiv, dezordonat, care exprim o stare de iritare i de nemulumire, dar i n fel de refuz al cooperrii i colaborrii cu terapeutul (pacientul se zbate, i rupe hainele, arunc, se d cu capul de perei, etc.).

    5. TULBURARI MOTORII SPECIFICE:IMPULSIUNILE - nevoia imperioasa i brutal de a ndeplini un act antisocial, agresiv sau absurd. Dei exist i la pulsiuni constrngere interioar imperativ, lipsete lupta anxiogen mpotriva ei (ca n compulsiune), iar consumarea actului compulsiv are loc nainte de a se realiza critica lui. O varietate de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de brute i irezistibile, deseori violente (suicid, heteroagresiune), care apar la psihopai, epileptici, beie acut, beie patologic, schizofrenie, manie, demene.RAPTUSUL- manifestare impulsiv paroxistic n cursul creia subiectul este mnat de o irepresibil emergen emoional, afectiv astfel nct acioneaz exploziv, printr-o trecere de un act deseori grav (cu consecine medico-legale chiar): fugi, omor, suicid. Apare n diverse stri patologice:

    destructurri ale contiinei (stri confuzionale, epilepsii) poate urma unei suspendri brutale a inhibiiei psihomotorii n melancolie,

    catatonie, stri stuporoase poate exprima o stare anxioas (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei

    emoii) ntr-o form mai agresiv i coleroas la psihopai, debili mintali,

    heboidofrenie, paranoiaci stenici20

  • reacii hetero i autoagresive - n intoxicaii (amfetamine, psihedelice), cnd exprim o stare delirant sau o impulsivitate iatrogen

    alcoolism cronic ntr-o stare confuzional, oniric. Uneori las amnezie lacunar (mai ales dup stri confuzionale).

    STEREOTIPII- micri repetitive, adesea bizare, fr scop, ntotdeauna aceleai, identice cu ele nsele (cltinarea capului, balansarea corpului, micri segmentare), care subliniaz discursul sau comportamentul pacientului. Aceste parakinezii apar n schizofrenie i exprima disocierea intrapsihic, ambivalena i pierderea unitii persoanei i vieii sale psihice. PARAZITAREA UNEI MICRI PRIN ALTA = inutil, incomprehensibil, contradictorie, nu are caracter repetitiv ca stereotipia.BIZARERIA const n gesturi i micri ilogice, ininteligibile, care frapeaz prin ciudenia lor chiar i un ochi neavizat i apar n debutul sau n cursul evoluiei schizofreniei, uneori n mania cu factori psihotici (delirani), n psihozele paranoide de involuie. Tot n cadrul tulburrilor conduitei motorii mai putem ntlni la primul contact cu un bolnav presupus psihic manierisme i stereotipii., iar stereotipiile sunt MANIERISME - gesturi / micri simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite persoanei respective i situaiei n care se afl. STEREOTIPII MOTORII - gesturi repetitive, inutile, cvasiautomate. Se ntlnesc n schizofrenie, stri confuzionale, stri reactive disociative.TICURILE categorie aparte de tulburri motorii micri intempestive, rapide, repetitive, fr control voluntar dar sesizate de paceint. Sunt micri spasmodice parazite, uneori au aspect intenional.

    SINDROMOLOGIE1.2.1. Agitaia psiho-motorie. Este un conglomerat de comportamente dezordonate,

    zgomotoase, variabile ca intensitate n cadrul aceluiai bolnav, ct i de la o afeciune psihic la alta. Se poate ntlni n toat patologia psihiatric, dei se pot enumera anumite afeciuni pentru care agitaia psiho-motorie este o eventualitate probabil, sau chiar sigur n cursul evoluiei i n raport cu (in)corectitudinea tratamentului (episodul expansiv maniacal, schizofrenia, delirium tremens, unele demene).

    Uor de recunoscut, nct descrierea simptomatologic pare aproape superflu, mai ales pentru un practician preocupat s rezolve un caz clinic n mod eficient, agitaiei psiho-motorii i se pot descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia, la primul contact cu bolnavul, un coeficient de intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare i a rapiditii msurilor de (eventual) contenie i referire a pacientului ctre camera de gard de psihiatrie cea mai apropiat, pentru aprofundarea evalurii diagnostice i a conduitei terapeutice.

    Caracteristicile clinice ale agitaiei motorii:- hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv);Se caracterizeaz prin:

    vivacitate crescut nerbdare ton ridicat al vocii

    locvacitate, logoree surescitare ideativ exacerbarea memoriei i a ideaiei

    mobilitatea afectelor micri, mimic, gesturi brute, necontrolate

    - intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potenial hetero-/ auto-agresiv

    - polimorfismul simptomatologic face dificil, n majoritatea cazurilor, diagnosticul diferenial al agitaiei psiho-motorii.

    - variabilitatea perturbrii contiinei, care poate fi clar n agitaia dintr-o psihopatie, schizofrenie paranoid, manie, reacia acut de stres, sau dimpotriv- confuz , cu dezorientare auto- i allo-psihic, halucinaii i iluzii patologice vizuale, alterri calitative de tip oneiroid n cazul unei meningo-encefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/ toxico-infecioase n care se manifest sindromul psiho-organic acut.

    Apare n: intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri, medicamentoase

    (amfetamine, antidepresive triciclice, hidrazid) sau n Delirium Tremens infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite,

    meningo-encefalite, abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos)

    oc chirurgical (prin reacie emoional sau organic nespecific, prin impregnarea etilic brusc decompensat de sevraj)

    21

  • epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii

    accesul maniacal stri demeniale agitaie monoton, exacerbat vesperal, crize

    coleroase nemotivate, de anulare i de panic PGP schizofrenie

    deliruri cronicen cazul primului contact cu un bolnav agitat se ncearc linitirea sa prin orice mijloace, de la persuasiunea verbal i atitudinea calm, mpciuitoare a personalului medical (care, n general, rmne totui insuficient) pn la administrarea medicaiei tranchilizante, cu medicamente dintr-una sau mai multe clase. Se poate ncepe, dup caz, cu diazepam 2 fiole i.m., repetate la nevoie la 2 ore, la care se poate asocia clorpromazina (Plegomazin, Prozin) 2 - 3 fiole i.m. Un efect rapid de linitire l are lorazepamul (Lorans, Lorivan) benzodiazepin cu aciune rapid, 1 - 2 fiole (1 - 2 mg) i.m. sau p.o. (1-2 tb.de 1mg). n general se prefer administrarea gradat a medicaiei, pentru c, de cele mai multe ori, necesitatea interveniei terapeutice primeaz n faa stabilirii diagnosticului etiologic, ceea ce oblig medicul s acioneze terapeutic n orb. n aceast situaie, ne putem atepta la rspunsuri mai mult sau mai puin neateptate din partea unui bolnav relativ necunoscut din punct de vedere etiologic, n sensul n care neurolepticele pot genera reacii neplcute la o agitaie psiho-organic (hipotensiunea fiind cel mai des ntlnit) la doze la care un pacient maniacal sau schizofren abia dac reacioneaz. Cnd simptomatologia este halucinator-delirant sau n strile confuzionale, haloperidolul n doze de 1 - 2 fiole i.m. este util, singur sau n combinaie cu celelalte medicaii tranchilizante enunate.

    Demersul diagnostic diferenial este sarcina psihiatrului, ctre care vom ndruma pacientul dup asigurarea condiiilor de siguran (ambulan, nsoitor dotat cu medicaia necesar, pacient contenionat, cu condiia verificrii la fiecare 20 -30 min. a strii tegumentelor i esuturilor din vecintatea legturilor pentru evitarea stazei cu consecine ce pot deveni dramatice).

    1.2.2. Atacul de panic. Este un episod neateptat, care apare brusc, de anxietate intens, acut i copleitoare, care se nsoete de senzaia subiectiv de catastrof / moarte iminent, precum i de cel puin patru din urmtoarele simptome:- palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat

    - transpiraii intense- tremurturi / tremor generalizat- respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare- disconfort / dureri n regiunea toracic- senzaia de a se nbui- senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri- senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul- greuri / disconfort i greutate abdominal- senzaie de cap greu/ cap gol- teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni- derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare (senzaia de auto-

    detaare sau chiar de nstrinare de propria persoan)- teama de moarte iminent.

    Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avnd un curs progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dup primele 10 minute. Prin definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot identifica, dup mai multe episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea de ateptare a acestora, i probabil i starea de anxietate critic din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade pot aprea practic oricnd, uneori chiar i n timpul somnului.

    Atacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panic, forma clinic a tulburrilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cteva sptmni, nu se constituie ca o entitate clinic, dar trebuie atent difereniat de manifestri critice, acute de anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice (v. tabelul 1).