curs pneumonii
DESCRIPTION
MedicinaTRANSCRIPT
-
PNEUMONII
-
DEFINIIEInfecii ale parenchinului pulmonar localizate lobar, segmentar sau lobular, ce pot apare:pe plmn sntos = pneumonii primarepe plmn afectat anterior = pneumonii secundareprin nsmnare hematogen de la un alt focar infecios = bronho-pneumonie
-
IMPORTANA PROBLEMEIReprezint a 5-a cauz de mortalitate n SUA = 50.000 decese/an2/3 din totalul pneumoniilor sunt n zona temperat6 cazuri/1000 loc aduli, crete la peste 30 cazuri/1000 loc la vrstnici
-
ETIOLOGIEA. Ageni bacterieni:pneumococH. influenzae LegionellastreptococstafilococKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosa (piocianic)anaerobi (n pneumoniile de aspiraie)
-
ETIOLOGIEB. Ageni virali (n pneumoniile interstiiale):virusul gripal i paragripaladenovirusurivirusul sinciial respiratorvirusul citomegalic (la imunodeprimai)
-
ETIOLOGIEC. RicketsiiCoxiella burnetiD. Ageni bacteria-likeMycoplasma pneumoniaeChlamidia psittaciE.Ageni parazitariPneumocystis carinii (n special la imunodeprimai)F.Fungi:Candida albicansAspergillus
-
MECANISME PATOGENICERuperea echilibrului dintre:
factorii de aprare pulmonarifactorii agresivi microbieni
-
SCDEREA FACTORILOR DE APRARE PULMONARdistrugerea celulelor ciliate ale tractului respirator i scderea capacitii bactericide a fagocitelor, n special dup virozealterarea strii de contien, cu tulburri de deglutiie i aspiraia secreiilor oro-faringiene (ex: bolnavi comatoi, anestezia general)edem interstiial, n special asociat cu hipoxie i acidoz
-
B. Scderea factorilor de aprare generali:scderea numrului de GA (tratment cu AINS, antitumorale)stri imunodepresive (transplantai, HIV)C. Agresivitatea microbian exagerat:cantitativ: drenaj masiv de germeni din focare infecioase ale CAScalitativ: germeni rezisteni la fagocitoz (pneumococ, Klebsiella)
-
FACTORI FAVORIZANIfumatulpoluareafrigulconsumul de alcoolstaza pumonar (ex: bronita cardiac)obstrucia bronic (ex: BC, AB)medicaia cortizonic prelungit
-
ANATOMIE PATOLOGICEvoluie n 4 stadii:Stadiul de congestie = congestie capilar + alveolit seroasStadiul de hepatizaie roie = alveolit fibrinoas, conin agenii infecioiStadiul de hepatizaie cenuie = alveolit leucocitar (conin leucocite i macrofage)Stadiul de rezoluie = ncepe n ziua 8-9 i continu 3 sptmni
-
ANATOMIE PATOLOGIC
-
MANIFESTRI CLINICEDebut brutal:frisonfebr (390 - 400)junghi toracic tuse, iniial seac, apoi productiv, cu expectoraiedispnee de grade variabile
-
EXAMENUL OBIECTIVstare general influenat herpes nazo-labial congestia pometului de partea afectatfebr n platousindrom de condensare pulmonar:matitate localexagerarea transmiterii vibraiilor vocalefocar de raluri crepitante suflu tubartahicardie scderea TA
-
EXPLORRI PARACLINICEradiografia toracic: imaginea standard este cea a unei opaciti triunghiulare, cu vrful la hil, de intensitate mare, structur omogen (caracteristic etiologiei pneumococice) i cu bronhogram aeric pstratImaginea radiologic dispare dup 10-14 zile de tratament corectsindrom inflamator prezent hemoculturi: se recolteaz obligator cu scopul de a identifica etiologia i antibioticele de elecieexamenul de sputtestele respiratorii
-
PNEUMONIE LOBAR DREAPT
-
PNEUMONIE LOB SUPERIOR DREPT
-
PNEUMONIE LOB MIJLOCIU
-
PNEUMONIE LOB SUPERIOR I INFERIOR
-
PNEUMONIE DREAPT
-
PNEUMONIE STNG
-
PNEUMONIE STNG EX. CT
-
PNEUMONIE ROTUND
-
PNEUMONIE ROTUND
-
EXPLORRI PARACLINICE SUPLIMENTAREtestarea pentru antigeni solubili urinari pentru Legionela i pneumococ (formele rezistente la tratamentul clasic)fibroscopie cu lavaj bronhioloalveolarpuncie pleural n scop diagnostic
-
CRITERII DE GRAVITATE N PNEUMONIIScorul CURB 65 atribuie cte 1 punct pentru urmtoarele criterii:ConfuzieUremie > 200 mg/dlFR > 30 resp/minTAs 65aniRezultateScor 1-0 = tratament n ambulatorScor 2 = spitalizareScor > 2 = internare n ATI
-
ALTE CRITERII DE GRAVITATEprezena de comorbiditi (IC, IRen, neoplazii)cianoza, durerea toracic intensFC > 125 b/minT > 40 Catingere multilobar, leziuni caviatare, pleurezie parapneumonicLeucopenie (< 4000/mm3) sau leucocitoz (> 20.000/mm3)CIDIResp severPacieni care nu-i pot administra singuri tratamentul (defavorizai material, izolai geografic, cu intoleran digestiv)
-
FORME CLINICO-ETIOLOGICE
-
PNEUMONIA PNEUMOCOCICAspectul clasic, frecvent mult atenuat de trat. antibiotic urmat la domiciliu:Tuse cu expectoraie ruginie, vscoasFebr n platou + herpes nazo-labialSindrom de condensareTahicardieOpacitate triunghiular lobar sau segmentar, de intensitate supracostal, omogen, cu desen bronhovascular prezentSindrom inflamator prezentExamen sputHemoculturi
-
PNEUMONIE LOB SUPERIOR DREPT
-
COMPLICAIIGENERALEtoxice:nefrithepatitseptice:pericarditendocarditsepticemie cu metastaze septice abcese cerebrale, renale, hepatice, etcinsuficien respiratorie acut
-
COMPLICAIILOCALEpleurezie parapneumonic (evolueaz n paralel cu pneumonia)pleurezie metapneumonic (evolueaz la distan de pneumonie)abcedarea supuraia pulmonarcronicizare broniectazie, pioscleroz
-
TENDIN LA ABCEDARE
-
PNEUMONIE CU PLEUREZIE PARAPNEUMONIC
-
REVRSAT PELURAL N SCIZURA OBLIC
-
PNEUMONIA STREPTOCOCICprecedat de o infecie streptococic (amigdalit, erizipel)debut insidios, cu semne clinice discrete ce contrasteaz cu starea general gravcaracter bronho-pneumonictendin crescut la complicaii purulente: pleurezie, pericardit, mediastinit, abcedare
-
ASPECTUL BRONHO-PNEUMONIC
-
PNEUMONIE NECROTIZANT CU STREPTOCOC
-
PLEUREZIE MASIV
-
PNEUMONIA STAFILOCOCICteren predispozant necesar: copii, btrni, n cursul epidemiilor de grip, tarai, n mediu spitalicescprecedat de o infecie stafilococic cutanat (cale hematogen) sau respiratorie (cale bronhogen)debut insidios
-
PNEUMONIA STAFILOCOCICstare general foarte alterat, uneori n discordan cu febra i/sau cu ascultaia pulmonartuse + expectoraie purulent cu striuri sanguinolentedispnee sever + cianozradiologic: zone opace multiple, unele centrate de microclariti (pneumatocele), asociate eventual cu complicaii pleurale
-
PNEUMATOCELE
-
PLEUREZIE CU FLOCOANE I SEPTURI
-
PNEUMONIA STAFILOCOCICComplicaii grave i frecvente:Insuficiena respiratorie acutSepticemie cu metastaze septiceEndocarditMeningitAbcese (cerebrale, renale, hepatice, etc)Complicaii septice de vecintate
-
PNEUMONIA CU KLEBSIELLAstare general foarte alteratexpectoraie sangvinolentfenomene de insuficien respiratorie acutevoluie grav, cu mortalitate crescut.examenul radiologic arat opaciti de intensitate supracostal, cu tendina la confluare (bloc negru)
-
PNEUMONIILE INTERSTIIALEPrecedate de catar al CASDebut insidios: ascensiune termic progresiv, cefalee, dureri musculare, articulare, asteniePerioada de stare = fenomene generale: subfebrilitate, frisonete, transpiraiituse seac, chinuitoare, adenopatii laterocervicaleEx radiologic: infiltrate hilio-diafragmatice, cu margini difuze, persistenteContrast ntre fenomenele generale importante, semnele fizice modeste i examenul radiologic bogat
-
PNEUMONIA INTERSTIIAL
-
PNEUMONIE CU MYCOPLASMA
-
PNEUMONIA INTERSTIIALDIAGNOSTIC ETIOLOGICImposibil dup criteriile clinicen majoritatea cazurilor agentul cauzal este M. pneumoniae (adult) i virusul sinciial respirator (copil)Ancheta epidemiologic este sugestiv pentru:Infecii intraspitalicetiOrnitoz (psitacoz)
-
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
se datoreaz contaminrii aparatelor de terapie intensiv (ex: intubaia traheal)apare la pacienii cu status imonologic deprimat, cu arsuri, politraumatizaispectrul etiologic obinuit este format din asocieri de germeni rezisteni, selectai n spital sub antibioterapie i / sau germeni oportuniti:bacili G (): Pseudomonas, Klebsiellastafilococfungivirusul sinciial respiratorcitomegalovirus
-
PNEUMONIA LA IMUNODEPRIMAIApare la pacieni cu:transplant de organSIDAhemopatii maligneneoplazii sub chimioterapieCei mai frecveni ageni etiologici sunt:Pneumocystis cariniibacilul KochstafilococLegionella Ambele sunt forme deosebit de grave, ce necesit investigaii prompte i tratament energic i complex.
-
COPIL CU HIV I POJAR
-
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
-
DIAGNOSTIC DIFERENIAL1.Alte cauze de sindrom de condensare: TBC pulmonar (lobita TBC)neoplasmul pulmonar (lobita neoplazic)atelectazia pulmonarabcesul pulmonar nainte de evacuareinfarctul pulmonar2. Alte sindroame febrile
-
PNEUMONIE DREAPT/ATELECTAZIE?
-
SINDROM DE CONDENSARE LOB SUPERIOR DREPT
-
PNEUMONIE ROTUND/METASTAZ PULMONAR
-
PNEUMONIE/TUMOR BRONIC?
-
PNEUMONIE INTERSTIIAL/TBC MILIAR?
-
TBC ASPECT DE COPAC NFLORIT
-
SDR. DUREROS ABDOMINAL/PNEUMONIE DREAPT
-
PROFILAXIEevitarea factorilor favorizani: frig, umezeal, epuizare fizic i psihicevitarea aglomeraiilor n timpul epidemiilor virale, n special pentru copii, vrstnici, tarai, imunodeprimaivaccinare antipneumococic (unic, fr rapel!), n special la persoane cu BC, DZ, CH, etilism cronic; exist 2 tipuri de vaccinuri:Pneumo23 (23 de serotipuri, indicat la aduli)Prevenar (7 serotipuri, indicat la copii)
-
PROFILAXIEAdministrarea de gama-globulin (0,2 ml/kg c i.m. la contacii tarai sau hipoergiciVaccinare antigripal anual la persoanele cu suferine respiratorii sau cardiace cronice, personalul medicalAdministrare la nceputul epidemiilor de grip de Amantadin sau Rimantadin, 100-200 mg/zi la persoanele cu risc
-
TRATAMENTA. Igieno-dietetic:repaus la pat n cursul perioadei febrile i nc 3 zile dup defervescen; se va asigura o bun umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu ap pe caloriferedieta n timpul perioadei febrile va fi lichid i semilichid, iar dup defervescen se revine treptat la alimentaia iniialhidratare corect, p.o. sau, dac pacientul nu are toleran digestiv sau este n stare foarte grav, i.v., asigurnd un aport de 3000-4000 ml / zi pentru a compensa pierderile prin transpiraie i polipneeigiena bucal prin cltire de 3-4 ori / zi cu soluii bicarbonatate, sau chiar ceai de mueel, urmate de badijonaj cu glicerin boraxatprevenirea escarelor prin ajutarea pacientului s-i schimbe periodic poziia n pat i prin controlul aternutului i pijamalei s nu fac cute
-
TRATAMENTB. Simptomatic:febra antitermice: noraminofenazon, 1 f i.v. de cte ori este necesarjunghiul toracic antalgice, aplicaii locale caldetusea neproductiv, chinuitoare antitusive: codein, 1 tb = 15 mg, 2-3 tb x 3/zitusea poductiv expectorante i mucoregulatoareAgitaiia, insomnia, delirul diazepam
-
TRATAMENTC. Etiologic = tratamentul antibiotic Tratmentul antibiotic se iniiaz, de preferat, dup recoltarea probelor biologice utile diagnosticului etiologic (sput, hemoculturi) i se ncepe, de obicei, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice care se potrivete cel mai bine suspiciunii clinico-paraclinice. Astfel, tratamentul se va desfura n etape:
-
Etapa I = tratament la domiciliudac bolnavul este tnr i nu are indici de gravitate, tratamentul antibiotic se poate face la domiciliu, p.o.Ampicilin, 500 mg x 4 /zi, 7-10 zileAugmentin, 1 g x 2 /zi, 7 ziledac pacientul est vrstnic:Cefalosporin de generaia II sau III: Cefuroxim, 1 g x 2/zi, 7 ziledac pacientul are o boal respiratorie cronic preexistent:Chinolon: Ciprofloxaciu, 500 mg x 2 /zi, 10 zile Augmentin
-
Etapa II = spitalizare, dacdup 48-72 ore de tratament corect nu s-au obinut semne patente de ameliorareexist indici de gravitate:expectoraie fetidtahipnee ( > 30 respiraii / min)tahicardie ( > 140 / min)hipoTA (TAs < 90 mm Hg)cianozalterarea strii de contien
-
TRATAMENTconform antibiogramei dac nu avem rezultatul asociere de antibiotice care s acopere un spectru antibaterian ct mai larg:Cefalosporin generaia III (pentru BGN i pneumococ): Cefotaxim, 1 g x 3/zi i.v. sau Ceftriaxon sau Augmentin+Vancomicin (pentru Stafilococ), 1 g x 2 / zi i.v. sauChinolon de generaia II: ciprofloxacin, ofloxacin sauEritromicin, claritromicin
-
Etapa III: dup identificarea germenului i obinerea antibiogramei, tratamentul antibiotic se poate modifica dac rezultatele nu sunt mulumitoare
-
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR NOSOCOMIALEmonitorizare complex a funciilor vitaleoxigenoterapie ventilaie asistat reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazictratament antibiotic energic, asociat, prelungit i n doze suficienteEx: Cefalosporin de gen II (coci Gram (+) ) + Aminoglicozid (BGN) + Metronidazol (anaerobi) + Fluconazol (fungi)Dup identificarea germenului/asocierii de germeni, tratamentul se va ajusta (la nevoie) dup antibiogram.
-
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR LA IMUNODEPRIMAI:Se ncepe cu triada:- Cefalosporin+- Aminoglicozidn administrare la 3-4 ore, i.v.+- TicarciclinSe va ajusta schema n funcie de antibiogram.
*************************************************************************