Micoze cutaneo-mucoase

Conf. Dr. Daciana Brănişteanu

Etiologie

Definitie - manifestări produse de agenţi fungici (uneori sunt şi alţi

agenţi etiologici).

I. Dermatofiţii = ciuperci filamentoase, organul lor vegetativ =

hifă, suferă o segmentare = filament micelian;

• prin separarea fragmentelor respective şi rotunjirea lor rezultă artrospori (organ

de înmulţire);

• în culturi se formează şi organe genitale pentru înmulţirea asexuată a ciupercii:

aleurii şi fusuri;

• sunt ciuperci keratofile, parazitează părţile keratinizate ale tegumentului: păr,

unghii.

• Sunt trei genuri:

• Microsporum

• Trichophyton

• Epidermophyton

– Specii: antropofile, zoofile, geofile

Etiologie

II. Levuri = ciuperci unicelulare, se înmulţesc prin înmugurire; în condiţii de patogenitate formează pseudofilamente sau filamente veritabile;

- Genul Candida;

- Genul Torulopsis (nu formează filamente)

- Genul Pityrosporum

III. Actinomicete = agenţi microbieni cu morfologie: levurică şi filamentoasă;

Genul Actinomyces

IV. Fungi dimorfi = cu dublă morfologie: levurică şi filamentoasă;

Genul Sporotrichum

Genul Coccidioides

Clasificarea

I. Micoze cutaneo-mucoase superficiale:

Dermatofitoze:

Pilomicoze = dermatofitoze ale părului (foliculare)

Epidermomicoze nefoliculare = dermatofitozele pielii glabre

Onicomicoze dermatofitice

Keratomicoze:

Pitiriazis versicolor

Eritrasma

Candidoze cutaneo-mucoase

II. Micoze cutaneo-mucoase profunde (subcutanate)

Actinomicoza

Sporotrichoza

Micetomul

Pilomicoze

• Definitie = tinea capitis, micoze foliculare, dermatofitoze

ale scalpului şi bărbii;

• Manifestări clinice:

• tricofiţia uscată,

• microsporia,

• tricofiţia inflamatorie,

• favusul

Tricofiţia uscată

• aparţine genului Trichophyton, specii antropofile;

• afecţiune întâlnită la copil până la pubertate,

• atinge obişnuit zona păroasă a scalpului;

Tegumentul:

• leziuni cutanate sub forma unor plăci eritematoase, cu scuame foarte

fine pitiriaziforme, cu dimensiuni mici, cu diametrul de 1,5 – 2 cm,

neregulate, sunt foarte numeroase, pot conflua formând placarde.

Firul de păr:

• părul este fragil şi se rupe uşor, la nivele diferite faţă de emergenţa

lor din tegument;

• fire de păr foarte scurte, rupte chiar la emergenţă = puncte negre;

• fire de păr cu lungime de câţiva milimetri;

• îşi pierd tonicitatea şi se încurbează – pot lua aspect de Z, S, ?;

• sunt înglobate în scuame dând impresia unei alopecii.

Tricofiţie uscată

Tricofiţia uscată

Pielea glabră:

leziuni cu aspect de herpes circinat :

- plăci rotunde, circinate, bine delimitate, cu marginea

mai eritematoasă şi centrul mai palid;

- periferia prezintă mici vezicule sau pustule).

Unghia:

- onicomicoze dermatofitice cu debut la marginea liberă

a unghiei

Tricofiţia uscată

Formă clinică particulară: Tricofiţia cronică a adultului:

• uneori se vindecă spontan la pubertate, alteori

persistă şi după pubertate;

• leziunile de pe pielea scalpului au aspect cicatricial

sau alopecic;

• există atingeri unghiale – manifestări cu evoluţie

cronică.

Tricofiţia uscată

Diagnostic de laborator:

1.Examenul microscopic direct:

-recoltare de fire de păr scurte şi examen pe lamă

-tratarea preparatului: metoda cu KOH 40% prin încălzirea la flacără (fără fierbere);

-examinarea la MO - se pun în evidenţă artrosporii situaţi în interiorul firului de păr (ca nişte nuci într-un sac);

2.Cultura pe mediu Sabouraud specii antropofile;

3.Examenul cu lampa Wood este negativ.

Microsporia

• dermatoză foliculară tondantă (rupe firul de păr);

• afecţiune întâlnită la copil, până la pubertate, când se vindecă spontan;

• leziuni cutanate:

– plăci discret eritematoase, cu scuame foarte fine, cu dimensiuni mari (până la câţiva cm), rotunde, sunt puţine ca număr (1 până la 5 – 6 plăci), pe scalp;

– uneori există un aspect atipic: plăci numeroase neregulate;

• modificările firului de păr :

- firul se rupe la nivelul emergenţei,

- parul îşi păstrează tonicitatea – la atingere dă senzaţie de perie,

- parul este colorat alb-cenuşiu = decolorare deoarece părul este înconjurat de microspori;

Microsporie

Microsporia

• pielea glabra = aspect de herpes circinat, palid,

discret (trebuie diferenţiat de herpesul circinat dat de

trichophyton);

• atingeri unghiale = nu sunt prezente;

• posibil cu atingeri sprâncenare;

• atingeri ale bărbii (excepţional, la adult);

Microsporia

Diagnostic de laborator:

• examen MO direct al firelor de păr scurte: pune în evidenţă sporii agentului micotic, situaţi ca un manşon gros în jurul firului de păr = ectotrix (care pare decolorat); în interiorul firului de păr se evidenţiază filamente miceliene;

• cultura pe mediu Sabouraud – arată specia (2 specii: zoofilă şi antropofilă);

• ex. cu lampa Wood – firele de păr parazitate sunt fluorescente verde strălucitor

Evoluţia:

• spre vindecare spontană la pubertate, la adult sunt cazuri rare – ţin de starea de imunodeficienţă şi de tipul de agent etiologic (specia)

Tricofiţia inflamatorie

• micoză a scalpului la copil, până la pubertate; după

pubertate contaminarea la adult apare pe alte zone

păroase (la bărbaţi: barba şi mustaţa);

• initial apare la ostiumul folicular o pustulă înconjurată

de un discret eritem (proces inflamator), care

progresează în profunzimea foliculului şi formează un

nodul inflamator dur, relativ dureros

• nodulii inflamatori confluează cu timpul şi rezultă o

formaţiune cu diametrul de câţiva cm, rotundă sau

ovalară, congestivă, proeminentă şi cu suprafaţa

acoperită de pustule foliculare. La început formaţiunea

este dură, relativ dureroasă, dar în evoluţie se produce

ramolirea (abcedare);

Tricofiţia inflamatorie

• părul – firele de păr parazitate, cad cu timpul; firele

de păr care nu au rădăcina complet distrusă pot fi

epilate cu uşurinţă (fără durere) = semn important de

diagnostic;

• poate fi o singură formaţiune, rezultată prin confluare

= kerion (supuraţie profundă, gravă) sau pot fi mai

multe formaţiuni.

Tricofiţie inflamatorie

Kerion celsi mustata si barba

Sicozis tricofitic al barbii si mustatii

Tricofiţia inflamatorie

Diagnostic de laborator:

• a) ex. MO direct al firelor de păr:

şiraguri de spori în afara firului de păr = ectotrix

sau

filamente în interiorul firului de păr + şiraguri de

spori la exterior = endo-ectotrix

• b) cultura pe mediu Sabouraud – indică specia:

agenţi zoofili sau agenţi geofili

• c) examenul cu lampa Wood este negativ.

Tricofiţia inflamatorie

Evoluţia este spre supuraţie, cu căderea

părului şi vindecare cu cicatrici cu alopecie.

• după pubertate, afecţiunea nu mai este întâlnită pe

zona scalpului;

• atingeri la bărbatul adult : barba şi mustaţa – kerion

sau leziuni mai separate, cu oarecare tendinţă de

confluare – sicozis trichofitic.

Tricofiţia inflamatorie

Alte atingeri

• herpes circinat subinflamator : plăci rotunjite, bine delimitate, eritematoase, toată suprafaţa este acoperită de pustule – pustulele se dezvoltă pe firele de păr de tip velus de pe suprafaţa glabră

• atingeri unghiale nu sunt remarcate.

Stare de sensibilizare a organismului gazdă = trichophitide, cu aspect de erupţie lichenoidă = lichen trichophitic: (erupţie pe faţă, membre)

Favusul

Clinic:

• forma obişnuită = favus cu godeuri – pe firele de păr parazitate apar iniţial pustule, la ostiumurile foliculare, care se usucă rapid;

• in jurul firelor de păr parazitate se constituie plăcuţe deprimate în centru, cu diametrul de câţiva mm, formate din filamente miceliene = godeu favic (galben ca sulful) ;

• firul de păr parazitat persistă lung, decolorat (alb-cenuşiu), fără luciu (ca un păr de porc);

• după ani de zile părul cade, lăsând cicatrici de alopecie definitivă;

• la periferie rămâne o coroană de păr sănătos, care nu va fi niciodată interesat =coroana favic;

• leziunile degajă un miros neplăcut (cuib de şoareci).

Favusul

Forme atipice :

• pitiriaziformă: lipsesc godeurile; firele de păr sunt

modificate de tip favic

• impetigoidă: leziuni tegumentare crustoase (gălbui),

păr modificat

• cicatricială: formă evolutivă, cu cicatrici întinse şi

alopecice

Favus cu godeuri

Favus pitiriaziform

Favus

Alte atingeri:

• pielea glabră: herpes circinat; mai rar pot fi văzute godeuri

favice = scutulă

• ganglionii regionali, în special cei suboccipitali şi

laterocervicali

• unghiale: aspectul unei onicomicoze dermatofitice

Evoluţie: afecţiune întâlnită la orice vârstă, contaminarea în

copilărie duce la evoluţia bolii după vârsta pubertăţii.

Favusul

Diagnostic de laborator:

• ex. MO direct al firelor de păr poate pune în evidenţă agentul micotic, sub forma unor filamente scurte = endotrix, formate din nişte segmente dreptunghiulare. Sporii pot lipsi sau pot apare sub forma unor grămezi mici, ca oasele tarsului = tarse favice. În interiorul firului de păr se mai găsesc bule de aer, care rezultă din metabolismul parazitului.

• cultura pe mediu Sabouraud indică specia: Trichophiton: zoofil şi antropofil

• ex. cu lampa Wood - (fluorescenţă verde închis)

• Pot aparea manifestări alergice la distanţă: trichophitide => IDR pozitiv în special în cazul agenţilor zoofili.

Pilomicozele

Epidemiologie pilomicoze:

• Microsporia: este cea mai contagioasă.

• Trichophiţia uscată: este mai puţin contagioasă

(frecvenţa scade foarte mult).

• Favusul: este mai puţin contagios – contact mai

strâns – familial.

• Trichophiţia inflamatorie: se transmite de la animalele

bolnave, cel mai adesea indirect (bovidee, cabaline).

Frecvenţa pilomicozelor a scăzut.

PilomicozeleDiagnosticul diferenţial al pilomicozelor:

• cele două tondante: Trichophiţia uscată şi Microsporia:

• alte manifestări eritemato-scuamoase ale pielii scalpului:

– Pitiriazis simplu (descuamare a pielii scalpului – mătreaţa)

– Eczematide ale scalpului (firele de păr sunt normale)

– Psoriazis al scalpului

• manifestări de tip alopecii: pelada = alopecia areata (alopecie necicatricială, în arii rotunjite), alopecia traumatică, trichotilomanie (afecţiune psihiatrică = părul este rupt la nivele diferite)

• diferenţierea tricofiţiei inflamatorii de alte foliculite:

– furunculul: - perifoliculită produsă de stafilococ; sunt prinse 2 – 3 fire de păr, inflamaţia este mult mai intensă – nodul dur, profund, foarte dureros, cu evoluţie spre ramolire, deschidere la exterior şi vindecare fără alopecie)

– sicozis trichophitic diferenţiat de sicozis stafilococic: inflamaţie a foliculilor piloşi din barbă şi mustaţă – leziunile nu au tendinţă la confluare, sunt diseminate, firul de păr nu cade; există o formă aparte în care firul de păr cade = sicozis lupoid

• favusul trebuie diferenţiat de alte manifestări:

– pitiriazisul simplu – favusul pitiriaziform

– impetigo – favusul impetigoid

– favusul trebuie diferenţiat de afecţiunile caracterizate de alopecie cicatricială a pielii capului = pseudopeladă

– favusul – diagnostic diferenţial cu LE – cu timpul apar leziuni cicatriciale.

Pilomicoze uscate: tondante + favus

Tratament general cu antimicotice:

• Griseofulvina – antimicotic p.o.: fungistatic: impregnează foliculul pilos din profunzime spre suprafaţă = baraj pentru agentul micotic

- durata tratamentului este de 4 – 6 – 8 săptămâni,

• Compuşi imidazolici:

– Ketoconazol: - acţiune asupra dermatofiţilor; fungistatic şi fungicid; se administrează p.o. timp de câteva săptămâni (3 – 4); are toxicitate hepatică (reacţie de tip idiosincrazic)

• Compuşi triazolici:

– Itraconazol: se administrează p.o.; este bine tolerat; fungistatic şi fungicid; se administrează timp de câteva săptămâni

– Fluconazol

• Alilamine: Terbinafina, Butenafina

Pilomicoze uscate: tondante + favus

Tratament topic: - pe durata tratamentului general:

• - prima manevră este raderea părului – la începutul şi

la sfârşitul tratamentului / din 10 în 10 zile – are ca

efect îndepărtarea mecanică a agentului; după

radere se spală cu apă şi săpun

- se aplică medicamentul antimicotic topic

= unguent Whitefield,

= alcool iodat1%

= medicaţie modernă: compuşi imidazolici,

triazolici, alilamine

Controlul vindecării: ex. MO al firelor de păr, ex. cu

lampa Wood (pentru microsporie)

Tricofiţia inflamatorie

Tratament general

# antimicotic:

Griseofulvina / alt compus

durata tratamentului: 10 – 14 zile (scurtă) –antimicoticele pătrund mai puţin bine din cauza supuraţiei şi pentru că părul este epilat;

# antimicrobian:

Peniciline de sinteză / semisinteză

# antiinflamatorii:

- corticoterapie generală (corticosteroizii favorizează dezvoltarea agentului micotic) – cură scurtă, doze moderate

Tricofiţia inflamatorie

Tratament local:

I. manevră – epilarea cu penseta a firelor de păr parazitate

II manevră – spălarea cu apă şi săpun a scalpului

III manevră – aplicarea medicamentelor topice antimicotice:

Clasic: soluţie Lugol (iodo-iodurată 1‰)

Modernă: imidazoli, alil amine – soluţie sau crčme

Profilaxia:

– tratament corect, izolarea bolnavului în spital / ambulator

– controlul în colectivităţi de copii (microsporii) şi în familii (favus)

– dezinfecţia lenjeriei şi îmbrăcăminţii – a căciulii cu formol

– antimicotice sub formă de spray sau pudre

≈50% din infecţiile cu Microsporum canis prezinta

fluorescenta – Lampa Wood

• Ectothrix - Microsporum canis

Microsporum

• Endothrix - Trichophyton tonsurans

Trichophyton schoenleinii

http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Dermatophytes/Trichophyton/schoenlenii.html

• Endothrix - T. scoenleinii – bule de aer caracteristice

Ectothrix and Endothrix

Epidermophyton Microsporum Trichophyton

Dermatofitozele pielii glabre

HERPESUL CIRCINAT (Tinea corporis)

• dermatofitoză localizată oriunde pe suprafaţa glabră

Clinic:

• plăci rotunde / circinate / poliedrice, cu evoluţie excentrică; una sau multiple; marginile delimitate de tegument sănătos; marginea mai activă (mai eritematoasă) decât centrul plăcii¸ prezintă vezicule sau pustule; centrul este mai palid, scuamos

• Formă particulara : herpes circinat subinflamator (Foliculita conglomerată): plăci rotunjite, bine delimitate, eritematoase, toată suprafaţa este acoperită de pustule – pustulele se dezvoltă pe firele de păr de tip velus de pe suprafaţa glabră

Dermatofitozele pielii glabre

Diagnostic de laborator:

• examen MO direct al scuamelor, pustulelor – evidenţiază filamente miceliene

• cultura pe mediu Sabouraud – precizează genul şi specia de dermatofit (toate cele trei genuri pot fi implicate)

• IDR la trichophitină – pozitiv în herpes circinat subinflamator

Diagnostic diferenţial:

• eczema - plăci neregulate, fărâmiţate, eritematoase, toată suprafaţa acoperită cu vezicule;

• psoriazis – plăci eritemato-scuamoase, bine delimitate, fără margine activă;

• eczematide – leziuni eritemato-scuamoase, în plăci / placarde fărâmiţate, cu scuame subţiri / groase

• pitiriazis rozat – plăci eritemato-scuamoase (iniţial – o placă mare rotundă, ca un medalion, cu o scuamă fină la periferie)

Tinea faciei

Tinea corporis

Tinea corporis

Tinea corporis subinflamatorie

Tinea cruris

Tinea cruris

EPIDERMOPHIŢIA EXTREMITĂŢILOR

(Tinea pedis, Tinea manum)

Forma intertriginoasă: spaţiul III – IV de la picior - in fundul pliului -macerare a tegumentelor, zonă rozie zemuindă; asociază prurit.

Forma dishidroziformă: picior + mână – plăci eritematoase, acoperite de vezicule (în special la periferia plăcilor) sau pustule;

– la picior: părţile laterale ale degetelor şi plantar, partea dorsală a degetelor şi piciorului – plăci bine delimitate, cu marginile circinate;

– la mână: faţa laterală a degetelor, faţa dorsală a degetelor, faţa dorsală / palmară a mâinii – aspect circinat;

– se poate asocia prurit.

Forma hiperkeratozică: localizare de predilecţie în palmă / talpă –leziuni cu aspect eritemato-scuamos, cu scuame groase, uscate

Diagnostic de laborator:

• examen MO direct al scuamelor, pustulelor –

evidenţiază filamente miceliene

• cultura pe mediu Sabouraud – precizează genul şi

specia de dermatofit (toate cele trei genuri pot fi

implicate)

• IDR la trichophitină – pozitiv în herpes circinat

subinflamator

Tinea pedis intertriginoasă

Tinea pedis dishidroziformă

Tinea pedis keratozică

Tinea manum keratozică

Diagnostic diferenţial

Epidermophiţia extremităţilor:

• forma dishidroziformă – dishidrozis, eczemă

• forma intertriginoasă – intertrigo candidozic (macerare a

tegumentelor, în special la mână)

• – intertrigo microbian streptococic (zemuind şi crustos)

• – eczemă a pliurilor; psoriazis inversat

• forma hiperkeratozică – psoriazis palmar, eczemă palmară

/ plantară; keratodermie palmară / plantară

Tinea cruris:

• eritrasma – caracterizată prin plăci maronii, scuamoase;

psoriazis inversat; eczemă a pliurilor

TratamentTratament Topic (esenţial)

• Medicaţia clasică antimicotică:

– Alcool iodat 1% - badijonare

– Unguente cu acid salicilic şi acid benzoic:

• durata tratamentului este de câteva săptămâni funcţie de tipul clinic

– Coloranţi sub formă de soluţie apoasă:

• se folosesc în Intertrigo (Tinea pedis):

• Albastru de metilen 1%, Violet de genţiană 1%, Eosină 2%, Verde + Violet de metil 1%, Fenosept sub formă de soluţie sau cremă 1‰

– Compuşi imidazolici cu aplicaţie topică:

• CLOTRIMAZOL, ISOCONAZOL, ECONAZOL, KETOCONAZOL

– Compuşi triazolici:

• SAFERCONAZOL, ELECTRAZOL, TERCONAZOL

– Alilamine:

• NAFTIFINA, TERBINAFINA, BUTENAFINA

– Derivaţi de morolfine:

• AMOROLFINA

– CICLOPIROXOLAMINA cu acţiune asupra dermatofiţilor

– CILOFUNGIN

Tratament

Tratament General: este rezervat cazurilor severe, extinse ce nu răspund la medicaţia topică (ex: Tinea pedis hiperkeratozică)

Medicamente utilizate:

TERBINAFINA

ITRACONAZOL

FLUCONAZOL

GRISEOFULVINA

VIBRACONAZOL

durata tratamentului este de minim 5 – 6 săptămâni

Profilaxia:

• tratamentul corect pentru a preveni recidivele

• dezinfecţia lenjeriei, îmbrăcămintei (Actisept comprimate) şi încălţămintei(Scholl, Titania spray antimicotic pentru incaltaminte):

• fierbere şi călcare

• evitarea folosirii în comun a unor obiecte de îmbrăcăminte şi încălţăminte

• controlul hiperhidrozei piciorului

• evitarea îmbrăcămintei şi a încălţămintei sintetice

Onicomicoze dermatofitice: TINEA UNGUIUM

ONICOMICOZA SUBUNGHIALĂ DISTALĂ – unghia prinsă de la extrem. liberă

• iniţial apare o hiperkeratoză pe patul unghiei, ca o reacţie la infecţiile dermatofitice – zona devine modificată de culoare: alb-gălbuie / cenuşiu-maroniu

• în continuare este prinsă lama unghiei de pe partea profundă a unghiei, care devine striată, boselată, friabilă; se ajunge la onicoliză; leziunile înaintează de la marginea liberă spre baza unghiei

• uneori avem onicoliză veritabilă, în formele severe

ONICOMICOZA ALBĂ SUPERFICIALĂ

• manifestările de debut pot fi oriunde pe suprafaţa unghiei

• este interesată unghia de la haluce

• debutul este sub forma unei pete albe cu tendinţă la extensie

• lama unghială este striată şi friabilă, putând duce la onicoliză

ONICOMICOZA SUBUNGHIALĂ PROXIMALĂ (rară)

• debutează la baza unghiei

• contaminarea se face din repliul periunghial

• modificări de culoare a lamei, cu striaţii – onicoliză

• leziunile progresează de la bază către extremitatea liberă

Onicomicoză subunghială distală

Onicomicoză albă

superficială

Onicomicoze dermatofiticeDiagnostic paraclinic:

1. ex. MO direct al fragmentelor din unghie : filamente miceliene,

culturi pe mediul Sabouraud – identifică genul şi specia

2. ex. histologic –biopsie unghială, care se supune unor coloraţii

speciale

Diagnostic diferenţial :

• onicomicoza candidozica (unghia este prinsă de la baza ei)

• onicomicoza produsă de mucegaiuri (coloraţie verde –

albastră)

• atingeri unghiale din dermatoze: Psoriazis, Eczema, Pelada

• onicopatii din afecţiuni generale

• onicopatii din genodermatoze

Onicomicoze dermatofitice

Tratamentul general:

Alilamine:

TERBINAFINA – 1 cp/zi, 2-3 luni;

Compuşi triazolici:

ITRACONAZOL: zilnic / discontinuu (1 săptămână pe

lună): 2 – 3 luni consecutiv

FLUCONAZOL câteva luni

KETOCONAZOL (fungicid) zilnic , timp de câteva luni

(3 – 4) , toxic hepatic

GRISEOFULVINA (fungistatic): durata tratamentului:

6 luni la mână, 12 luni la picior,apar efecte secundare

Onicomicoze dermatofitice

Tratament topic:

1. medicaţie keratolitică puternică – distruge

lama unghiei + fungii ( Duofilm sol.)

2. medicaţia topică antimicotică clasică /

modernă:

• actualmente: lacuri speciale pentru unghii (pot

rezolva uneori o onicomicoză):

Amorolfina, Ciclopiroxolamină (BATRAFEN): 1 –

2 ori/spt

• frecvent asociate cu medicaţie generală

Candidoze mucoase

1. Candidoza bucală:

• candidoza pseudomembranoasă acută (muguet)

• candidoza atrofică acută

• candidoza atrofică cronică

• candidoza cronică hiperplazică (leucoplazia candidozică)

• glosita romboidă mediană

• limba neagră piloasă

• cheilosis candidozic (cheilita angulară candidozică, perlèche

candidozic)

• cheilita candidozică

2. Candidoza genitală:

Candidoză bucală

Candidoză genitală

Atingeri cutanate localizate:

• Intertrigo candidozic

• Foliculita candidozică

• Otita externă candidozică

Atingeri cutanate diseminate

Onixis şi perionixis candidozic

Candidoze cutanate si unghiale

Intertrigo candidozic submamar

Onixis şi perionixis candidozic

Candidoza bucala

• MO – examen preparat KOH – hife si pseudohife

Candidoza bucala - hife

Infecţii produse de Pityrosporum

• Pitiriazis versicolor (Tinea versicolor, Tinea flavea)

• Foliculita pitirosporică

• Dermatita seboreică

Pitiriazis versicolor

Pitiriasis acromiant

Pitiriasis inversat

Pitiriasis versicolor