curs locomotor sem. ii

Download Curs Locomotor Sem. II

Post on 20-Jun-2015

10.462 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2. FRACTURILE FEMURULUI3.2.1. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI3.2.1.1. ANATOMIE Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola (porte-a-faux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor axiale de ncrcare la care este supus. Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de alta parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8, numit anteversie. Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule de travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau evantaiul de sustentaie(fig.3.8).

Fig.3.8. Arhitectura trabecular a extremitii superioare femurale: 1.Travee principale de compresiune; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteriene ; 4. Travee pricipale de tensiune ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward

La persoanele n vrst, o parte din traveele osoase se resorb, determinnd o fragilitate crescut a extremitii proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracturi. Vascularizaia capului femural (fig.3.9) este precar i asigurat n principal de un cerc arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i posterioar. Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul determin frecvent necroza

88

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

capului femural, ceea ce influeneaz negativ evoluia fracturii, dar i conduita terapeutic de urmat.

Fig.3.9. Teritoriul de irigaie al capului femural (dup Ficat si Arlet): 1. Pedicul postero-superior; 2. Pedicul anterior; 3. Pedicul intern 3.2.1.2.ETIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE. Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de 98/100.000 locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 locuitori /an n Africa de Sud. Incidena s-a dublat n ultimii 20 de ani i datorit creterii vrstei medii de via a populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74 ani, cu o predominan feminin (raport femei/ brbai=2/1). Agentul traumatic trebuie s fie violent pentru a produce o fractur la adultul tnr, n timp ce la vrstnici, datorit osteoporozei, este suficient o cdere la acelai nivel (se pare c uneori fractura se produce naintea cderii ). Fig.3.10. Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale 3.2.1.3. CLASIFICARE Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale. Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are drept criteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena necrozei osoase (fig. 3.10).

89

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Diagnostic clinic i radiologicSemnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a membrului pelvin care apare scurtat i rotat extern. La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o fractur a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin de fa si un profil al oldului fracturat. 1.2.2.1.Tratament Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea n ortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce. Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n vederea obinerii consolidrii care permite mobilizarea precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare. Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pseudartroza. A doua opiune este artroplastia, care permite n toate cazurile mobilizarea i ncrcarea precoce. Nici artroplastia nu este scutit de complicaii, iar longevitatea sa nu este garantat. Fig.3.11. urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw) 1.OSTEOSINTEZA Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate preferinele s se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw-fig. 3.11). Acesta se inspir din principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite, crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni. Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad 1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim de necroz, indiferent de vrst. Complicaiile osteosintezei: 1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii. Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste. Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul femural este suspectat de a evolua spre necroz.

90

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie. La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia totala. 2.ARTROPLASTIA Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea permite mersul i recuperarea funcional imediat. Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural) nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos. Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii (dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n Occident. Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu cupa mobil-fig. 3.12), interpune intre cap i cotil o cup mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa metalic i cartilajul cotiloidian. Fig.3.12. Proteza intermediar Cnd uzura cartilajului (cotiloidita) apare totui, proteza este uor de convertit ntr-o protez total prin implantarea i a unui cotil protetic. Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg la artroplastia total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni (infecie, luxaie, decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rmne excepional. 1.2.3. Ingrijirile postoperatorii Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis. Mortalitatea se situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele deceselor sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie, tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat. Cnd putem mobiliza pacientul cu fractura de col femural? Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a fragmentelor) este atins, putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza caracteristic vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul poate fi

91

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie amnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c permite mersul cu sprijin imediat postoperator.

3.2.2.FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN3.2.2.1. AnatomieRegiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o linie imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la persoanele in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a trabeculaiei Clasificare Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2 grupe:

Fig.3.13. Fractura pertrohanterian simpl

Fig.3.14. Fractura pertrohanterian complex

.Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)27%din cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri-fig 3.13 .Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohantero-diafizare i fracturi subtrohanteriene. fig .3.14

92

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i posibilitile de recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz frecvent dup intervenia chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie temporizat.

3.2.2.2. Examen clinic si radiologicAceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu singura deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari. In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei mamar, deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.

3.2.2.3.TratamentObiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac osteosinteza este suficient de robust. Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %. Tratamentul chirurgical pe