curs kinetoterapie final

178
 1 SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL I. ANATOMOFIZIOLOGIE  Neuronul motor central (piramidal) are origine în stratul V al câmpului 4 Brodmann (aria motorie primară) aflată pe circumvoluţia frontală ascendentă a lobului frontal. Proiecţia acestora se realizează prin fasciculele corticospinale ( piramidale) şi prin fasciculele corticonucleare (geniculante).   Aria motorie primară este considerată ca fiind zona principală de origine a fascicolului piramidal. Somatotopia "homunculusului motor" este următoarea: în lobul paracentral situat pe faţa internă a emisferei începe proiecţia membrului inferior care urmează în partea superioară a frontei ascendente apoi, de sus în jos trunchiul. Ambele au o mică reprezentare. Reprezentarea membrului superior se realizează în partea mijlocie a circumvoluţiei frontale ascendente, iar în partea inferioară a acesteia este proiecţia capului cu vertexul în sus iar limba şi faringele în partea cea mai declivă. În fiecare emisferă se proiectează, predominant, jumătatea opusă a corpului şi membrele controlaterale. Extremitatea cefalică are şi o proiecţie omolaterală. Aria de protecţie corticală este cu atât mai extinsă cu cât funcţia segmentulu i anatomic este mai complexă. În acest sens, mâna, policele, muşchii masticatori şi cei fonatori au reprezentarea cea mai largă.

Upload: bianca-gabriela

Post on 07-Aug-2018

243 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

I.  
ANATOMOFIZIOLOGIE
  Neuronul motor central (piramidal) are origine în stratul V al
câmpului 4 Brodmann (aria motorie primar) aflat pe
circumvoluia frontal ascendent a lobului frontal. Proiecia
acestora se realizeaz prin fasciculele corticospinale ( piramidale) i
prin fasciculele corticonucleare (geniculante).   Aria motorie primar este considerat ca fiind zona principal de
origine a fascicolului piramidal. Somatotopia "homunculusului
motor" este urmtoarea: în lobul paracentral situat pe faa intern a
emisferei începe proiecia membrului inferior care urmeaz în
partea superioar a frontei ascendente apoi, de sus în jos trunchiul.
Ambele au o mic reprezentare. Reprezentarea membrului superior
se realizeaz în partea mijlocie a circumvoluiei frontale
ascendente, iar în partea inferioar a acesteia este proiecia capului
cu vertexul în sus iar limba i faringele în partea cea mai decliv. În
fiecare emisfer se proiecteaz, predominant, jumtatea opus a
corpului i membrele controlaterale. Extremitatea cefalic are i o
proiecie omolateral. Aria de protecie cortical este cu atât mai
extins cu cât funcia segmentului anatomic este mai complex. În
acest sens, mâna, policele, muchii masticatori i cei fonatori au
reprezentarea cea mai larg.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
(“corona radiata”) i au traiect descendent prin braul posterior i
genunchiul capsulei interne. Fascicolul piramidal trece în partea
anterioar a punii, pentru ca în poriunea inferioar a bulbului, (in "piramidele bulbare"), s se încrucieze (decuia piramidal) i
trece în cordonul lateral în partea opus a mduvei sub denumirea
de fascicul piramidal indirect (încruciat). Restul fibrelor continu
traseul ca fascicul piramidal direct situat în cordonul anterior al
mduvei. În mduva spinrii 55% din fibrele piramidale se opresc
la nivelul regiunii cervicale, 20% la nivelul dorsal i 25% ajung în zona lombosacrat a mduvei. 
Sistemul piramidal este foarte bine dezvoltat la om având o funcie
fazic de control a motilitii voluntare i o funcie tonic de control
a tonusului muscular.
neuronilor piramidali sau a prelungirilor acestora (fibrele
corticospinale) i const în:
 afectarea predominent a micrilor voluntare cu pierderea
abilitii de a executa acte motorii de precizie la care este
folosit musculatura distal;
 este electiv conform legii Wernicke-Mann: a) pentru
membrul superior predomin pe extensori, supinatori, rotatori
externi i adductori ai braului b) pentru membrul inferior predomin pe flexorii dorsali ai piciorului, flexorii gambei,
adductori i rotatori externi ai coapsei;
 respect musculatura axial;
 recuperarea începe cu musculatura rizomelic a membrului
inferior;  afectarea deglutiiei i fonaiei apare numai în condiiile
lezrii bilaterale a fascicolului geniculat.
Deficitul motor parial, incomplet poart numele de parez în
timp ce deficitul complet se numete plegie.
În funcie de distribuia deficitului motor, acesta este denumit:
  monoparez/plegie (efectarea unui membru);
 jumtii corpului);
  tetraparez/plegie (afectarea tuturor membrelor).
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
muscular) 
Reprezint creterea tonusului muscular care se asociaz scderii
forei musculare în cadrul sindromului de neuron motor central. Tonusul muscular i adaptarea lui la variaiile continue ale
activitii musculare voluntare necesit un aparat complex care const
dintr-un arc reflex medular i structuri reglatoare suprapuse.
Tonusul muscular este totdeauna modificat în leziunile neuronului
motor central prin leziunea formaiunilor cu rol inhibitor asupra funciei
tonigene a motoneuronilor spinali. 
Spasticitatea apare de la debut în condiiile instalrii lente a leziunii
piramidale sau dac lezarea fasciculului piramidal apare brusc, în
primele 1 – 3 sptmâni avem hipotonie muscular, ulterior instalându-
se spasticitatea. Spasticitatea are urmtoarele caracteristici:
  este mai exprimat distal (ectomelic);
  este extins, ca i deficitul motor;
  este electiv, îns contrar deficitului motor: la membrul
superior predomin la flexorii degetelor mâinii, flexorii antebraului,
pronatorii antebraului, adductori braului, rotatorii interni ai braului;
la membrul inferior predomin la extensorii piciorului, extensorii
gambei, adductorii coapsei, rotatorii interni ai coapsei (contractur
muscular de tip Wernicke-Mann);
  la mobilizare cedeaz în mod continuu, nu în sacade, ca cea
extrapiramidal;
revine imediat la poziia iniial;
  este prezent fenomenul "lamei de briceag": la mobilizarea
pasiv, rezitena întâmpinat este mult mai mare la începutul tentativei de mobilizare pasiv, pentru ca la un moment dat s cedeze brusc;
  spasticitatea este dependent de viteza micrii pasive, cu cât
micarea pasiv este mai rapid, cu atât rezistena muscular este mai
crescut;
  cedeaz parial la miorelaxante cu aciune centrala (Lioresal);   în ortostaiune confer bolnavului hemiplegic cu aspect
caracteristic (membrul superior cu braul în adducie, antebraul i
mâna în flexie, iar cel inferior în extensie i rotaie intern).
Clonusul  este o succesiune de contracii rapide, ritmice,
declanate de elongaia brusc, cu meninerea în tensiune a unor
muchi. Clonusul este o manifestare a spasticitii. Se întâlnete:
clonusul mâinii, clonusul rotulian, clonusul plantar.
Pentru msurarea gradului de spasticitate se folosesc  scala
Ashworth modificat   i scala Tardieu  (intensitatea reflexului de
întindere).
0: fr modificri ale tonusului muscular.
1: cretere discret a tonusului care se manifest fie printr-un obstacol
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
  6
în micarea pasiv de flexie sau extensie, urmat de relaxare, fie printr-
o rezisten minim pân la sfâritul micrii.
1+: cretere discret a tonusului ce se manifest printr-un obstacol
urmat de o rezisten minim perceput cel puin pe jumtatea amplitudinii articulare.
2: cretere mai marcat a tonusului pe parcursul majoritii
amplitudinii articulare, articulaia putând fi mobilizat cu usurin.
3: cretere important a tonusului muscular provocând dificulti în
mobilizarea pasiv.
4: articulaia respectiv este fixat în flexie sau extensie, abducie sau adducie, mobilizarea pasiv fiind imposibil.
Scala Tardieu (intensitatea reflexului de întindere): 
0: fr rezisten pe parcursul micrii pasive.
1: discret cretere a rezistenei pe parcursul micrii pasive, fr s se
perceap un obstacol la un unghi anume.
2: oprire brusc a micrii pasive la un anumit unghi, urmat de
relaxare.
3: clonus epuizabil (<10 sec. dac se menine întinderea), ce survine la
un anumit unghi.
4: clonus inepuizabil (>10 sec. dac se menine întinderea), ce survine
la un anumit unghi. Examenul clinic din primele zile de via ale
copilului urmrind motricitatea i tonusul muscular, va permite
evaluarea trecerii de la spasticitatea fiziologic la cea patologic.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
(clipitul, balansul membrului superior în timpul mersului) de
partea paralizat. • Tulburarea de motilitate asociat patologic poart denumirea de
sincizie. Aceasta const din apariia unor micri automate,
involuntare ale unor segmente paralizate, cu ocazia unui efort sau a
micrilor voluntare executate de segmente sntoase.
• Tulburrile de reflexe osteotendinoase. Acestea sunt exagerate,
uneori dup o prim perioad de diminuare, paralel cu evoluia
tonusului muscular de la hipotonie la hipertonie.
În practic, pentru evidenierea sindromului de neuron motor
central, se testeaz urmtoarele reflexe osteotendinoase:
  la membrele superioare: biciptal, tricipital, stiloradial,
cubitopronator;
•  Tulburrile de reflexe cutanate ( abdominale, cremasteriene i
plantare): diminuate sau abolite.
sigure indicii de leziune a neuronului motor central. În practica
neurologic, se examineaz prezena urmtoarelor reflexe
patologice:
Wartenberg;
etc.;
piramidal): reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici i reflexul orbicularului buzelor Toulouse;
 automatism medular: reflex de tripl flexie Marie-Foix, de
extensie încruciat, de mas, de mers.
• Tulburrile vegetative i trofice: a) troficitatea muscular este
pstrat; b) atrofii musculare doar prin neutilizare (mai ales la
copil).
întregime:
a) leziunile vasculare sunt cauza cea mai frecvent (infarcte sau
hemoragiile cerebrale);
metastaze cerebrale, parazitoze etc);
c) encefalita, meningoencefalita, encefalomielita;
e) encefalopatiile infantile;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
O multitudine de stimuli externi pot exacerba i agrava
spasticitatea. Cei mai frecveni sunt: •  Infeciile urinare i intestinale;
•  Iritaiile pielii;
B. Tratamentul medicamentos
receptorilor GABA B din mduva spinrii)
• Doz: 3x5mg, max.3x25mg, tablete a 10mg, 25mg;
• Efecte adverse: hipotonie, ameeal, oboseal muscular.
• Se recomand utilizarea cu precauie la pacienii cu
insuficien renal;
nerunilor motori centrali la nivel medular;
• Se poate administra continuu prin implantare de pomp
intratecal.
aciune central (receptorii GABA A din mduva spinrii)
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
3x0,5mg, max.3x2mg;
 DANDROLENE: mecanism de aciune periferic pe muchiul striat,
împiedic eliberarea ionilor de calciu de la nivelul reticolului
sarcoplasmatic i inhib contracia;
• Efecte secundare: ameeal, fatigabilitate, slbiciune,
hepatotoxicitate;
hepatic;
• Se asociaz cu Baclofenul, benzodiazepine.
TIAZIDINA: mecanism de aciune central (agonist al receptorilor
noradrenergici alfa 2)
puine efecte adverse;
TOXINA BOTULINIC :
nivelul jonciunii neuromusculare;
sub control EMG;
• Efect cu durat prelungit (3-5 luni iniial, ulterior datorit
apariiei anticorpilor, doza necesit o administrare la intervale din ce în ce mai scurte);
• Efecte adverse: alergii;
experien, costuri crescute.
i glicerin;
la pacienii care au deja incontinen urinar i pentru materii
fecale;
- doza zilnic este de 50-1000g/zi;
• Rizotomia este folosit pentru cazurile de spasticitate sever,
rezistent;
metode, dar este costisitoare;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
tendinoase i a deformrilor articulare. În cazuri bine selecionate
pot îmbuntii calitatea vieii.
• modularea tonusului muscular;
contracii musculare, scurtri de tendoane.
• Fizioterapeutul face o analiz a deficitelor motorii, a deviaiilor de
postur, alinierea corect a articulaiilor unui membru;
• ÎNTINDERE, MICRI PASIVE I ASISTATE: efectuate cu
precauie, variate, fr forare (risc de osificare heterotopic),
constant (lipsa de micare predispune la osificare heterotopic);
• Mobilizri pasive ale tuturor articulaiilor fr neglijarea
complexului scapulotoracic : se execut micri lente i precaute,
fr a se depi limitele fiziologice inând cont c sistemul
muscular în prima faz poate fi hiperextensibil; odat spasticitatea
instalat, nu trebuie efectuate traciuni excesive asupra fibrelor
musculare, fapt ce ar putea crete reflexul de flexie, instalându-se
astfel un adevrat cerc vicios;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
  13
• Posturi i întinderi ale muchilor spastici : se va insista atât asupra
membrului superior cât i asupra celui inferior, regiunea pelvin
(pelvitrohanterian, adductori, ischiogambieri, crural, tensor al
fasciei lata, etc.), regiunea scapulohumeral (rotatori interni ai umrului, extensori, etc.);
• Mobilizarea membrului superior se va realiza prin susinerea
permanent a articulaiei glenohumerale i se va evita apariia
durerii la mobilizare;
• În timpul schimbrii posturilor i a transferurilor, se va mobiliza
umrul pacientului în totalitate, fr a se trage de membrul paralizat (risc de elongaie sau de subluxaie).
  Modularea tonusului muscular
relaxarea musculaturii braelor, rotarea extern a articulaiei
glenohumerale amelioreaz micarea umrului hemiplegic);
• Micri lente;
• Micri repetate.
  Reeducarea miscarii
funcionale;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
moduleaz tonusul muscular i activeaz contracia
muchilor extensori;
  Poate fi iniiat înc din faza în care pacientul este
incontient prin utilizarea unei mese tilt.
• Poziionarea i postura ezând sunt eseniale pentru:
  Maximizarea funciei;
  Reduce discomfortul;
  Promoveaz socializarea.
•  Dac pacientul se afl în ezut, verticalizarea sa se realizeaz
pentru :
cardiac, tensiune arterial, vasomotricitate,
autonom simpatic/parasimpatic);
  O întreinere a articulaiilor, în special flexia dorsal a
gleznei.
  15
La pacienii la care clinostatismul nu poate fi evitat (sindrom de
hipertensiune intracranian) se recomad decubitul lateral, decubitul
ventral, utilizarea de perne i saltele antiescare.
Pentru meninerea poziiei ezânde se pot utiliza scaune rulante (electrice, cu control manual).
• Utilizarea de atele:
musculare la pacienii cu fracturi la nivelul membrelor
inferioare, scor GCS sczut ≤9, etc. ;
  De corecie;   Dinamic cu scopul de a facilita recuperarea i de a
ameliora stabilitatea.
• Exerciiile aerobice îmbuntesc mobilitatea;
• Tratamentele termale:
- aplicarea de comprese calde duce la creterea amplitudinii
micrii;
mersului, etc
nervilor) utilizeaz stimuli de intensitate sczut i nu produce
contracie.
• Acupunctura.
mecanisme fiziologice de inhibare a neuronilor motori.
  În cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizeaz prin
poziii reflexe inhibitorii. Inhibiia spasticitii se produce:
 –plecând de la punctele cheie – central, reprezentat de
poziionarea capului;
 – al mobilitii – centura scapular;
 – al stabilitii – centura pelvin;
 – prin întindere lent i meninut a muchiului spastic;  – prin poziionare sau prin autoinhibiie.
  Deci, în primul rând kinetoterapeutul trebuie s fixeze capul,
gâtul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o
redistribuire a tonusului.
Posturile de inhibiie Bobath se opun poziiilor vicioase
 piramidale ca adducia i rotaia intern a umrului, flexia cotului a
pumnului i a degetelor, genunchi în var eqvin, rotaie intern a
membrului inferior.
 Poziionarea trunchiului:
 Poziionarea membrului superior :
 Cotul în flexie de 40º;
 Mâna în semipronaie;
 Poziionarea membrului inferior :
•  Primul stadiu Parfetti  (tehnic utilizat, dar nevalidat): se cere
pacientului s recunoasc un obiect sau s adopte o postur cu
ajutorul biofeed-back-ului.
muchi;
tendinoase Golgi în timpul unei elongaii pasive lente
maximale sau dup caz a unei elongaii active;
  Inhibarea reciproc a antagonitilor în timpul contraciei
muchilor agoniti (contracia trebuie s fie maximal
deoarece inhibarea obinut este proporional cu
intensitatea contraciei);
utilizarea curenilor excitomotori.
Stratching-ul urmrete creterea mobilitii articulare. Se
realizeaz desfacerea miofibrilelor de actin i miozin prin ruperea
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
muchiului în repaos.
Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiii în seturi
de 2-5, având 30 sec. repaos dup fiecare întindere. Stratching-ul realizeaz:
 — creterea supleei esuturilor;
 — determinarea relaxrii fizice i psihice;
 — scderea tensiunii musculare;
de cldur.
 — se începe cu articulaiile distale;
 — se întinde iniial o articulaie, apoi se trece la 2-3 articulaii;
 — traciunea va fi lent, uoara, în ax, fr s provoace durere,
pentru evitarea rupturilor fibrilare.
Neuroreabilitarea paraparezei/plegiei (capitolul „Sindroamele mduvei spinrii”)
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
I.  
ANATOMOFIZIOLOGIE
toate influenele descendente ale sistemului nervos care îi gsesc o
manifestare în cursul actului motor, converg la acest nivel.
•   Corpul neuronului motor periferic (pericarionul) are originea în
cornul anterior al mduvei spinrii i în nucleii motori ai nervilor
cranieni (oculomotori, trigemen, facial, glosofaringian, vag, accesor
i hipoglos).
corticospinale (piramidale) sau corticonucleare (pentru nervii
cranieni), dar i de la alte structuri ale SNC.
•  Axonul neuronului motor periferic prsete SNC prin rdcina
anterioar a nervului spinal. Nervul spinal cuprinde fibre mixte
motorii (de la rdcina anterioar) i senzitive (de la rdcina
posterioar) i prsete canalul vertebral prin foramen
intervertebral (poriunea funicular). Spre deosebire de nervi
cranieni, nervi spinali înainte de a ajunge la muchi, formeaz
împreun cu alte rdcini o serie de plexuri (cervical, brahial,
lombosacrat), motiv pentru care un singur plex conine fibre care îi
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
au originea în mai multe segmente medulare. Pentru nervii cranieni,
distribuia fibrelor din nucleul motor situat în trunchiul cerebral nu
sufer modificri importante pe traiectul periferic. La periferie,
axonii neuronilor motori se termin la nivelul jonciunii neuromusculare.
•  Aciunea motorie a sistemului nervos asupra muchilor se exercit
prin intermediul unitii motorii. Unitatea motorie  este un
complex morfofuncional format dintr-o celul motorie cu
prelungirile ei i fibrele musculare pe care le inerveaz. Cu cât
micarea executat de un muchi este mai fin, mai specializat, cu atât numarul de fibre musculare inervate de o unitate motorie este
mai redus. Spre comparaie, un neuron se distribuie în general la
150 de fibre musculare, dar pentru un muchi care execut micri
de finee cum sunt cei oculari, numrul de fibre pentru un neuron
este de trei. Teritoriile unitilor motorii învecinate se suprapun.
Leziunea neuronului motor periferic (a pericarionului, rdcinii
anterioare sau a nervului periferic) produce un sindrom de neuron
motor periferic.
II.  SIMPTOMATOLOGIE
a) paralizia cuprinde toate micrile voluntare i reflexele
dependente de neuronul lezat;
b) deficitul motor al unui muchi este proporional cu numrul
unitilor motorii lezate;
•  Tulburarea de motilitate pasiv (hipotonia muscular) se
manifest în aceleai teritorii ca paralizia i intereseaz toate
componentele tonusului muscular, astfel încât se observ tergerea reliefului muscular, scderea consistenei muchiului i exagerarea
micrilor pasive.
abolite.
fasciculaiile musculare care constituie contracii izolate ale unui grup de fibre musculare, fr deplasarea segmentelor membrelor,
determinate numai de leziuni iritative, instalate lent la nivelul
pericarionului neuronului motor periferic sau rareori ale axonului în
imediata apropiere de pericarion.
caracteristici: a) sunt diminuate sau abolite; b) scderea în
intensitate este proporional cu numrul de uniti motorii de care
depinde reflexul; c) inversiunea reflexului osteotendinos poate
semnifica o leziune a neuronului motor periferic.
•  Tulburrile trofice sunt reprezentate de atrofiile musculare 
care sunt consecina lipsei stimulrii musculare secundare leziunii
i/sau scderii calitii de centrul trofic pentru muchii care îi este
atribuit neuronului motor periferic. Acestea apar dup câteva
sptmâni de la leziunea neuronului motor periferic, mai precoce
când integritatea acestuia este compromis (secionarea nervului),
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
decât în cazurile de compresiuni. În leziunile lent progresive atrofia
muscular se instaleaz prima.
ereditar), infecioas, careniale, alergice; acestea pot fi izolate sau
bilaterale simetrice, însoite de tulburri de sensibilitate. Paralizia
izolat a nervilor periferici este foarte caracteristic, cunoaterea
distribuiei lor fiind suficient în majoritatea cazurilor pentru
diagnostic. Dac nervii interesai sunt pur motori (hipoglos, accesor) sau agentul patogen are tropism pentru fibrele motorii
(plumbul), simptomatologia este pur motorie. Paraliziile simetrice
i distale sunt caracteristice polineuropatiilor. Tulburrile motorii
predomin la membrele inferioare i sunt deseori însoite de
tulburri de sensibilitate.
ALE NERVILOR PERIFERICI
 Micri pasive, pîn la apariia micrii;
 Micri pasivo-active folosind partea în care au aprut micrile;
 Micri pasive i active cu rezisten;
 Micri de îndemânare;
contracturilor
pierderea de sarcomere compromiând potenialul de
recuperare;
musculare sunt mobilizate adecvat;
folosindu-se de segmentele indemne;
micri pasive permanente pentru prevenirea contracturilor
musculare.
 Poziionarea
prevenirea escarelor;
•  Pelvisul ar trebui poziionat în rotaie posterioar cu
flexorii coapsei întini;
epicondilului medial, la capul fibulei, etc.
 Durerea
•  Comprese cu ghea;
 Monitorizarea respiraiei
respiraia este compromis;
pentru grupele musculare majore;
•  Cel puin de doua ori pe sptmân;
•  Antrenarea grupelor musculare atât concentric cât i
excentric;
•  Majoritatea pacienilor necesit supraveghere;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
la nivelul muchilor oldurilor i a genunchilor, nu la
nivelul musculaturii distale pentru a asigura stabilitatea
mersului; •  Când fora muscular este redus sub 10%, ansele de
recuperare sunt mici;
progresia deficitelor neurologice, favorizarea recuperarii,
fr s afecteze boala de baz;
•  Atrofiile musculare pot fi prevenite prin exerciii intite pe
anumite grupe musculare afectate.
 Program de recuperare a mâinii când au aparut schiri ale
micrii:
• Ridicarea pe rând a fiecrui deget, cu palma sprijinit pe
mas;
• Ridicarea degetelor 2 i 4 deodat, apoi 3 i 5;
• Ridicarea degetelor 2 i 5 deodat, apoi 3 i 4;
• Ridicarea degelor 2 i 3 deodat, apoi 4 i 5;
• Deprtarea degetelor în evantai, apoi apropierea lor;
•   Cu degetele uor flecate, mâna sprijinit pe mas: micarea
degetelor ca la maina de scris;
•  Înclecarea degetelor unul peste altul;
• Policele prinde pe rând fiecare deget i face micarea de
bobârnac;
•  Invârtirea unui creion în mân;
• Rsfoirea unei cari;
•  Închiderea unui nasture la hain;
• Prinderea unei cârpe între police i celelalte degete pe rând.
 Ortezele
•  În momentul în care pacientul are tulburri de mers datorit
imposibilitii dorsiflexiei piciorului ar trebui luate în
considerare;
cei care necesita atele;
•  Utilizarea unei atele la nivelul policelui permite pacientului
s aib un scris lizibil pentru o perioad mai lung de timp.
 Fotoliul rulant: numai în cazurile unde nu s-a reuit reeducarea
mersului
degenera. Substanele rezultate din degenerarea fibrei nervoase
dispar i va rmâne numai tubul neurilemei.
•  
Pentru regenerarea nervului este nevoie de suturarea lui pe cale chirurgical pentru ca neurofibrilele s creasc din
segmentul proximal i s ptrund în interiorul neurilemei
goale. Rezultatul funcional este mai bun dac suturarea
nervului se face dup 2-3 saptmâni, timp necesar pentru a
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
locul sectiunii, altfel exist riscul ca neurofibrilele,
negsind gol locul în calea dezvoltrii lor, s aleag alte
direcii. Creterea neurofibrilelor este în medie de 1- 2mm/zi. Suturarea nervilor este uoar în cazul pierderilor
de pân la 3 cm de substan. Între 3-8cm este necesar o
autogref.
sptmâni de la suturarea nervului.
•  Aparitia sensibilitii manifestat prin durere i a
motricitii prin revenirea tonusului muscular i apoi a
micrilor este dovada regenerrii nervului.
•  Tratamentul propriu-zis începe dup perioada de
imobilizare cerut de operaie. Se începe cu bai calde, 10-
15 minute. În tot timpul cât membrul este în ap se face
masaj în jurul cicatricii, folosind în acest scop o perie
moale, dup care bolnavul va executa micri active sau
pasive ajutându-se cu mana sntoas. Pentru întinderea
esuturilor cicatriciale nu vom fora cu micri pasive, ci
numai masând prin friciuni cu pulpa degetelor. În leziunile
tendinoase, masajul este contraindicat.
•  Acolo unde micarea începe s se schieze, se continu cu
micri active ajuttoare. Pe msur ce se recupereaz
micarea, se trece la exerciii de îndemânare i de precizie,
dac leziunea intereseaz mâna. Se fac micri cu un deget
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
sau dou, alturate sau la distan, opunerea policelui la
fiecare deget, apucarea de obiecte din ce în ce mai mici,
pân la o foaie de hârtie, exerciii la panoul de reeducare,
etc. Toate acestea sunt posibile dac s-a pstrat sensibilitatea tactil. În lipsa acesteia se va încerca o
reeducare a sensibilitii prin atingerea i apucarea unor
obiecte pe care s le recunosc cu ochii închii, dup ce le-
a vzut înainte, s-i dea seama de temperatur, de forma i
consistena lor prin pipire.
pentru a combate contractura, dup terminarea edinei de
recuperare, mâna se fixeaz pe atel. Mai târziu când
contractura s-a redus atela va fi meninut numai noaptea.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
pe trei niveluri:
- de recepie (receptorii);
Exteroreceptorii sensibiliti superficiale  sunt: a) pentru
sensibilitatea tactil Meissner i Merkel; b) pentru sensibiltatea
termic Ruffini (cald) i Krause (rece); c) pentru sensibilitatea
dureroas sunt terminaii libere mielinice care percep durerea
localizat i amielinice care percep durerea difuz.
Proprioceptorii sensibilitii profunde sunt: a) fusurile
musculare care percep întinderea pasiv a fibrelor muchilor; b)
organele tendinoase Golgi care percep întinderea activ i pasiv a
fibrelor musculare; c) corpusculi Paccini situai în aponevroze, periost,
seroase care percep modificrile de presiune profund.
Interoceptorii sistemului nervos autonom sunt: a)
algoreceptorii; b) chemoreceptori; c) presoreceptori.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
Primul neuron senzitiv (protoneuronul) are pericarionul situat
în ganglionii rahidieni sau în ganglionii nervilor cranieni, dendritele
intr în componena nervilor periferici sau cranieni pân la receptori, iar axonul acestora formeaz rdcina posterioar a nervului spinal sau
rdcina senzitiv a nervilor cranieni i face sinaps cu al doilea
neuron senzitiv.
spinobulbare  Goll i Burdach situate în cordoanele posterioare ale mduvei spinrii.
Al doilea neuron senzitiv (deutoneuronul) este situat diferit în
funcie de tipul de sensibilitate: a) sensibilitatea superficial are
pericarionul situat în capul cornului posterior din mduva spinrii,
axonul acestuia se încrucieaz pentru a trece în cordonul
controlateral, formând fascicole spinotalamice; b) sensibilitatea
proprioceptiv contient are pericarionul situat în nucleii Goll i
Burdach din bulb, axonul acestora se încrucieaz formând lemniscul
medial Reil cu destinaie la talamus; c) sensibilitatea proprioceptiv
incontient are pericarionul situat la baza coarnelor posterioare din
mduva spinrii (coloana Clarke i nucleul Bechterew), axonii acestor
neuroni formeaz fascicolul spinocereberal posterior  i
spinocerebelar anterior. Fascicolele spinotalamice sunt: anterior
(ventral) pentru sensibilitatea tactil protopatic i posterior  (lateral)
pentru sensibilitatea termoalgezic.
Al treilea neuron senzitiv  se afl pentru toate tipurile de
sensibilitate la nivelul nucleilor ventrali posteriori ai talamusului.
II.  
SIMPTOMATOLOGIE 
 Nevralgia este durerea resimit spontan sau la o provocare, pe
traiectul unui nerv senzitiv sau al ramificaiilor sale. Nevralgiile pot
fi „primare” sau „secundare”. Au urmtoarele caracteristici: a)
senzaia de tietura, îneptura sau lovitur de cuit dac sunt afectate fibrele structurilor superficiale; b) senzaia de torsiune, strivire sau
smulgere când sunt afectate fibrele structurilor profunde; c)
corespunde teritoriilor nerviilor afectai; d) sunt sub form de crize
(paroxisme); e) durerea dispare între crize („primar”) sau se
menine interparoxistic o durere surd („secundar”); f) pot aprea
spontan; g) pot fi declanate de diveri factori sau prin comprimarea
trunchiurilor nervoase în punctele lor cele mai superficiale (punctele
Valleix); h) între crize, în nevralgia „secundar” exist o hipoestezie
pe teritoriul nervului afectat, în timp ce în nevralgia „primar”
sensibilitatea este normal.
difuz i caracter continuu. Ea se însoete frecvent de importante
modificri vegetative i trofice. Este atribuit suferinei fibrelor
simpatice i/sau amielinice algoconductoare.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
simpatice. Algodistrofia reflex a membrului superior (sindromul
umr-mân) reprezint o durere vie, cu caracter de arsur perceput
în special noaptea apare dup traumatisme ale umrului i se localizeaz în întreg membrul superior. Modificrile vegetative
cuprind edemul difuz al mâini, tegumente umede, roii, calde, netede
i tulburri trofice care se instaleaz dup câteva luni.
Sindromul post-traumatic extensoprogresiv apare dup
traumatisme minore ale mâini, are un caracter progresiv cu depirea
nivelului lezat, cuprinde tulburri motorii i vegetative.  Durerea talamic poate aprea spontan sau poate fi provocat
de stimuli care în mod obinuit nu sunt algogeni (frig, atingere, etc)
conferindu-i caracter hiperpatic. Pacienii descriu durerea talamic
ca o senzaie de constricie (zdrobire, smulgere) cu caracter
continuu, cu exacerbri paroxistice, care cel mai des declaneaz o
stare marcat de anxietate. Sediul durerii este de partea opus
leziunii, cu topografie variabil, cel mai des cuprinde o jumtate a
corpului, faa fiind afectat foarte rar.
•  Semne senzitive obiective 
Tulburrile obiective de sensibilitate (hipoestezie/anestezie) pot
îmbrca aspecte diferite în funcie de localizarea leziunii i de tipul
sensibilitii afectate (disociaie siringomielic, tabetic, mixt).
 Disociaia siringomielic este o tulburare de sensibilitate
caracterizat prin pierderea sensibilitii termoalgezice,
diminuarea celei tactile i pstrarea celei profunde. Se întâlnete
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
termoalgezice (cornul posterior, comisura cenuie a mduvei
spinrii, fascicol spinotalamic).
 Disociaia tabetic  este o tulburare a sensibilitii întâlnit în tabes sau în alte afeciuni i se caracterizeaz prin pierderea
sensibilitii profunde, cu diminuarea sensibilitii tactile i
pstrarea celei termoalgezice (leziuni ale rdcinii posterioare
spinale, a fasciculelor spinobulbare, a lemniscului medial).
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
- Mduva spinrii (MS) este componenta inferioar a SNC, care se
gsete în canalul rahidian, în prelungirea bulbului.
 Configuraia extern
terminale; 
- 8 cervicale;
- 12 dorsale;
- 5 lombare;
- 5 sacrate;
- 1 coccigian.
- dura mater se întinde de la gaura occipital pân la
vertebra S2;
- în spaiul subarahnoidian între L2-S2 se gsesc numai
rdcini, care formeaz "coada de cal". 
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
- ocup axul MS sub form de "H" (fluture); - substana alb
- cordoanele anterioare;
- cordoanele laterale;
- cordoanele posterioare.
- de partea leziunii
- de partea opus
- sdr.de anestezie termoalgezic.
 faza de oc medular
medulare subiacente i eliberarea lor de sub
controlul segmentelor supraiacente;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
abolirea tonusului postural (paraplegie în leziunile
dorsale i tetraplegie în leziunile cervicale);
  toate reflexele sunt abolite, iar reflexul cutanat plantar este indiferent;
 anestezia global i egal pentru toate tipurile de
sensibilitate are limita superioar bine delimitat i
corespunde nivelului lezional (uneori cu o band de
hiperestezie supraiacent);
 semne de afectare a NMP la nivelul leziunii;   incontinen sau retenie de urin i fecale;
  tulburri vasomotorii (paloare, cianoz);
declanate de diveri stimuli (distensia vezicii
urinare);
galopante.
reflexe ale automatismului medular (în medie dup
3 - 6 sptmâni);
  reflexele sunt imperfecte;
  apariia semnului Babinski;
  ROT vii, difuze i polichinetice;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
flexie;
numeroase excitaii cutanate;   reflex de extensie încruciat.
III.  
recupera parial deficitul motor la nivelul membrelor
superioare;
sub nivelul leziunii pân la nivel sacrat, este un indicator
al posibilitii de recuperare, 75% dintre pacieni îi vor
recpta capacitatea de a merge;
 La pacienii cu afectare sacrat, 50% dintre acetia
recupereaz parial deficitul motor, dar nu la nivel
funcional;
 Studiile au demostrat c cel mai mare beneficiu îl are
recuperarea în primii 2 ani dup leziunea medular, i
exist un nivel mai sczut de recuperare pentru 5 ani.
•  Recuperarea mersului
incomplete, fr afectarea sensibilitii, dar cu deficit
motor sever (paraplegie, tetraplegie) vor recupera
ambulaia;
 76% dintre pacienii cu paraplegie incomplet
recupereaz mersul la 2 ani, comparativ cu 44% dintre pacienii cu tetraplegie incomplet (probabil datorit
deficitului motor la nivelul membrelor superioare);
 Vârsta pacientului este un factor de prognostic important.
V.  MANAGEMENT-UL LEZIUNILOR SPINALE
2. Vor fi verificate cile respiratorii.
3. Dac este necesar transferul pacientului, se va face cu grij, de
ctre cel puin 4 persoane.
4. Pacientul va fi aezat în decubit dorsal.
5. Prevenirea escarelor i al ulceraiilor.
6. Utilizarea gulerului cervical.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
arteriale normale.
VI.  RECUPERAREA ÎN FAZA ACUT A LEZIUNILOR
TRAUMATICE
paralizie a muchilor respiratori;
2.  Prevenirea complicaiilor circulatorii:
•  La nevoie se va administra atropin.
3. Prevenirea leziunilor cutanate (escare).
4. Prevenirea complicaiilor gastrointestinale:
apar ileus;
•  Poate sa apar ulcer gastric de stres, motiv pentru care
se recomand administrarea profilactic de protectoare
gastrice.
5. În faza de oc spinal poate s apar retenie urinar, astfel se
recomand montarea unei sonde urinare.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
6. Se desfoar dup spitalizarea de urgen (ATI, NCH, steroizi,
ageni neuroprotectori, respiraie, circulaie, faza de oc spinal,
îngrijirea pielii, tractul gastrointestinal, vezica urinar).
7. Leziunile deasupra T4: •  Uneori este necesar stabilizarea chirurgical prin
fixare anterioar sau posterioar;
a instabilitii ligamentare;
8. Leziunile sub T4:
•  Corset toracolombar;
•  Evitarea flexiei coapsei mai mult de 30 pentru a evita
flexia lombar;
fracturile instabile cu compresie medular necesit
intervenie chirurgical.
 la 2 ani, majoritatea pacienilor cu leziuni medulare
incomplete vor prezenta o reducere a densitii
osoase la nivelul membrelor inferioare, cauzând
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
mobilizare;
 poate fi confundat cu tromboflebita datorit
modificrilor tegumentare care pot s o însoeasc;
 prezena ei la nivelul coapsei poate determina
scderea gradului de mobilitate i dificultate în
meninerea poziiei în ezut.
 stimularea electric a rdcinilor nervoase sacrate
poate fi folosit;
peretelui abdominal.
 tehnici chirurgicale.
 se menine la tinere dar ciclurile sunt normale dup 9
luni;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
piloerecie.
respiratorii.
nivelul membrelor plegice.
complet.
respiratorie.
care capacitatea vital iniial este 1,5 l sau mai puin.
• Se impune monitorizarea spirometriei, a presiunii partiale a O2
(pO2) în primele sptmâni.
plmânilor, hemopneumotorax. La aceti pacieni, la 24-48 h de
la traumatism se constat disfuncia respiratorie cu scderea pO2
i creterea presiunii pariale a CO2.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
important de mortalitate.Traheostomia profilactic se indic
pentru asistarea eficient a eliminrii secreiilor. • Afectarea extrem a respiraiei la pacienii cu leziuni medulare
se datoreaz:
 Lipsa tusei eficiente;
 Creterea consumului energetic al respiraiei, apariia
micrilor paroxistice ale cutiei toracice.
• Leziunile T6-T12:
 Diminuarea stabilizrii ultimilor 3 coaste i a funciei
diafragmatice.
 Pacienii care nu au tusea eficient (leziuni deasupra
T6) necesit asistarea tusei (stabilizarea umerilor);
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
toracice, ameliorarea ventilrii;
intubai (precauie la locul fracturii spinale);  Ventilaia asistat poate fi necesar;
 Aspirarea nu este recomandat la pacienii cu leziuni
spinale care nu sunt intubai.
VII.  
• A complet - fr funcie motorie sau senzitiv sub leziune;
• B incomplet - funcie senzitiv pstrat sub leziune;
• C incomplet -funcie motorie parial pstrat (gradul forei
musculare <3); • D incomplet -funcie motorie parial pstrat (gradul forei
musculare ≥3);
• E normal.
• Mobilitate; • Transfer;
• Activiti zilnice;
 Micrile umerilor de 2 ori zilnic.
 Micrile membrelor inferioare: minimum o dat pe zi.
 Mobilizarea extrem mai ales la nivelul oldurilor i genunchilor
trebuie evitat, deoarece microtraumatismele pot fi un factor
predispozant pentru osificarea periarticular.  O complicaie frecvent care poate s apar în primele zile de la
leziunea spinala este trombembolismul pulmonar asociat
trombozei venoase profunde, motiv pentru care se recomand:
•  Mobilizare pasiv frecvent;
tromboprofilactic.
 Imobilizarea umerilor peste 2 sptmâni se soldeaz cu dureri i
redori articulare, motiv pentru care se recomanda abducia
umerilor la 90 grade.
 !!Hipotensiunea arterial ortostatic va fi principala problem la
pacienii cu leziune spinala la nivel T6 sau mai sus motiv pentru
care se recomand utilizarea unui liant elastic abdominal, care
ajut la meninerea presiunii intratoracice.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Acupunctur.
 Când pot sta în ezut o or, pacienii pot trece la recuperare.
 Tratamentul este de lung durat, se întinde uneori pe caiva ani.
 Primele îngrijiri se îndreapt spre protejarea pielii pentru a nu
face escare pe locurile de presiune: trohantere, sacru, maleole, clcâie. Schimbarea poziiei în pat, afiarea unui orar de
mobilizare în pat.
inferioare:
 Se încep exerciiile pasive, urmate de posturi manuale dup
fiecare micare. Odat cu apariia spasticitii se impune
meninerea articulaiilor în poziii corecte, folosind posturile.
  Gimnastica activ se începe prin exerciii pentru brae, în special
pentru muchiul triceps brahial i pentru musculatura spatelui
(dorsalul mare în special), grupe musculare necesare la
deplasarea între paralele i cu carjele. Aceast activitate se
realizeaz în pat cu ajutorul unor aparate simple (corzi elastice,
greuti mici) sau cu scripei agai de cadrul fix al patului.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Se trece la reeducarea poziiei verticale, folosind un plan înclinat
pe care este culcat bolnavul. Unghiul de înclinare crete treptat,
pe msur ce bolnavul se adapteaz pân ajunge la vertical.
 Reeducarea echilibrului: •  Se face din poziia ezând, acionându-se asupra muchilor
rmai activi i îndeosebi a dorsalului mare care are
inseriile superioare pe ultimele vertebre dorsale, iar pe
omoplat câteva fibre;
•  La început cu sprijin de un scaun sau inut de specialist,
bolnavul execut diferite micri, eliberând câte o mân
alternativ;
•  Se recomand ca aceste exerciii s se fac cu autocontrol,
în oglinda aezat în faa bolnavului, i ca selecia
exerciiilor s nu duc la descurajarea bolnavului printr-o
progresie rapid sau folosirea acelora care nu sunt în
concordan cu posibilitile lui.
se poate deplasa singur.
 Unde este posibil se poate utiliza tirul cu arcul i baschetul,
sporturi care întresc musculatura trunchiului.
 Reeducarea mersului i posibilitile de mers sunt în funcie de
nivelul seciunii medulare:
  Poate face micri uzuale cu braele;
  Poate sta o or între paralele, dar fixat în corset i
aparat pentru picioare. •  Între D6-D10
  Paralizia muchilor abdominali i sacro-lombari;
  Posibil mersul pendular cu aparat de mers, fixat de
corset i cu cârje axilare sau bastoane canadiene.
•  Între D10-D12
mai dificil mersul în 4 timpi;
  Cu aparat de mers fixat de corset.
•  Între D12-L2
  Pot exista contracii în muchii flexori ai coapsei i în
ptratul lombelor;
de mers.
•  Sub L2
  Este posibil mersul cu bastoane canadiene în 2 i 4
timpi i cu aparat de fixat genunchii.
 Pentru mersul cu bastoanele este necesar ca bolnavul s aib
muchii triceps brahial, dorsalul mare i ptratul lombelor
funcionali. Cu cât seciunea medular s-a produs la un nivel
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
  50
superior, cu atât mersul i poziia vertical sunt mai greu de
realizat.
 Pentru meninerea genunchilor sunt necesare atele confecionate
din material plastic sau duraluminiu, care s îmbrace partea posterioar a gambei i a coapsei, fixate printr-o fa elastic.
Fixarea trunchiului se face prin corset.
 Se începe cu meninerea echilibrului în ortostatism între paralele,
urmrindu-se în primul rând echilibrul bazinului, acesta fiind
foarte greu de realizat.
 Bolnavul se deplaseaz prin pendularea ambelor picioare deodat, având cârjele sprijinite înaintea corpului, sau cu pai
alternativi cu ajutorul bastoanelor canadiene.
 Mersul cu bastoanele canadiene se înva în felul urmator: se
mut bastoanele înainte, amândou în acelai timp sau alternativ,
iar trunchiul cade în fa echilibrându-se pe bastoane. Deplasarea
înainte se face cu câte un picior, alternativ, când pacientul are
muchiul ptratul lombelor funcional, sau cu ambele deodat
prin pendulare folosind extensia braelor cu sltarea corpului pe
bastoane, ceea ce permite ducerea picioarelor înainte.
 Mersul cu pai alternativi este mai sigur, deoarece exist
permanent sprijin pe sol în 3 puncte.
 Se înva ridicarea în ortostaiune din fotoliu, aezarea în fotoliu,
ridicarea de jos dup o cztur, urcarea i coborârea scrilor, în
acest fel pacientul cptând o mai mare autonomie.
 La ridicarea din fotoliu:
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
•  Pacientul va avea picioarele fixate în atele de mers, cu
tlpile pe sol;
•  Mai întâi încrucieaz picioarele, apoi cu o împingere
brusc din brae se ridic din fotoliu, fcând i o întoarcere de 180 grade;
•  Ajunge cu faa spre fotoliu;
•  Continu cu îndreptarea corpului prin împingerea cu
braele;
 Pentru ridicarea de jos dup o cadere:
•  Pacientul are bastoanele fixate cu o curea de mân;
•  Îi încrucieaz picioarele i se întoarce cu faa spre sol;
•  Mut palmele din ce în ce mai înapoi;
•  Îndreptarea picioarelor spre vertical i se sprijin pe
bastoane;
 Urcarea scrilor se face cu spatele, sprijinind o mân pe
balustrad, iar cealalt pe bastonul urcat pe treapta superioar.
Folosind întinderea braelor, bolnavul salt pe treapta unde are
deja bastonul.
 
Pentru coborâre, cu acelai sprijin ca i la urcare, sprijinul rmâne în urm, iar picioarele coboar pe treapta inferioar.
 Ergoterapia este indicat in scop recreativ i de pregtire
profesional la posibilitile paraplegicului.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Exerciii folosite în reeducarea paraplegicului (culcat în pat)
 Ridicarea în ezut cu ajutorul unei corzi, al coatelor sau a
specialistului;
 Întoarcerea pe o parte i pe cealalt cu mutarea picioarelor;  Extensii i flexii ale labei piciorului, bolnavul ajutându-se cu o
mân, cu cealalt meninându-i echilibrul;
 Ridicarea în ezut i deplasarea picioarelor lateral pentru a mri
baza de sprijin;
 Meninerea poziiei în ezut cu palmele sprijinite pe pat;
 Aceeai poziie cu palmele sprijinite pe genunchi;
 Ridicarea alternativ a unui bra cu meninerea echilibrului;
 Rsucirea trunchiului, ducând i braul din partea rsucirii, prin
lateral înapoi, cu meninerea echilibrului;
 Înclinarea trunchiului lateral cu sprijin numai pe braul de partea
înclinrii;
pentru meninerea echilibrului;
 Ridicarea ambelor brae prin faa pieptului;
 Aruncarea unei mingi, cealalt mân sprijinit pe genunchi;
 Aruncarea i prinderea mingii de la piept cu ambele mâini;
 Aruncarea mingii de deasupra capului cu ambele mâini;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Exerciii între paralele, cu atele pentru fixarea genunchilor
 Din ezut în fotoliul rulant, ridicarea în ortostatism între paralele i revenirea în ezut;
 Meninerea ortostaiunii cu ambele mâini sprijinite pe paralele;
 Acelai exerciiu cu sprijin alternativ pe paralele;
 Ortostaiune cu sprijinul mâinilor pe paralele: pendularea
simultan a picioarelor, înainte i înapoi, fr a muta sprijinul;
 Ortostaiune: ridicarea alternativ a picioarelor;  Ridicarea unui picior, cu pire, revenire. La fel i cu cellalt
picior, fr a muta mâinile de pe paralele.
 Deplasarea
mutarea braelor;
 Mers între paralele în 4 timpi i în 2 timpi;
 Deplasarea cu cadrul de mers;
 Exerciii de echilibru pe cârje, folosind sprijinul la perete pentru
început;
 Exerciii de mers cu cârjele, prin pendulare sau în 4 i 2 timpi;
 Exersarea urcrii i coborârii scrii, sau din main, autobuz,
tramvai.
conducere ale impusurilor (nervul vestibular); c) nucleii vestibulari; d)
proiecia cortical.
compus din 3 canale semicerculare (orizontal, frontal i sagital) care
se deschid într-o cavitate numit utricul i care comunic cu o alt cavitate denumit sacul. În crestele ampulelor canalelor
semicerculare i în maculele utriculei i saculei se gsesc organele
receptoare pentru micrile capului în spaiu. Protoneuronii cilor
vestibulare se gsesc în ganglionul Scarpa. Dendritele acestora fac
legtura cu receptorii. Axonii acestor protoneuroni formeaz nervul
vestibular care, se altur nervul auditiv i formeaz a VIII-a pereche
de nervi cranieni. Nervul vestibular ajunge la nucleii vestibulari situai
lateral în trunchiul cerebral (TC).
Proiecia cortical vestibular este reprezentat în lobul temporal
în jurul ariei auditive primare. Schimbarea poziiei capului stimuleaz
receptorii prin modificarea curentului endolimfatic din labirintul
membranos.
În contextul sindroamelor vestibulare întâlnim semne
subiective  i semne obiective. Semnul subiectiv major este vertijul. Acesta este o senzaie fals de deplasare a propriei persoane sau a
obiectelor din jur asociate cu imposibilitatea aprecierii exacte a
poziiei capului în spaiu. Vertijul este subiectiv i/sau obiectiv,
sistematizat sau nesistemtizat, poate fi permanent sau s apar în crize
i de obicei este însoit de fenomene vegetative (grea, vrsturi,
paloare, transpiraii) sau de tulburrile psihice (anxietate). Semnul major obiectiv este nistagmusul. El este constituit de o micare
involuntar conjugat a globilor oculari sub form de oscilaii (secuse)
ritmice orizontale, verticale sau giratorii. Probele de echilibru sunt
statice i dinamic. Dintre probele statice, proba Romberg  este cea
mai frecvent folosit. În cadrul acestei probe bolnavului i se cere s se
menin în ortostaiune cu picioarele lipite i ochii închii. De
subliniat faptul c proba Romberg este pozitiv i în tabes sau alte
afeciuni care se însoesc de diminuarea/ abolirea sensibiliti
profunde motiv pentru care se impune o analiz atent a tuturor
componentelor acestor probe. În funcie de localizarea diferit a
leziunii pe formaiile analizatorului vestibular exist dou sindroame
principale: sindromul vestibular periferic armonic  (labirintic i
retrolabirintic) i sindromul vestibular central disarmonic.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
ale labirintului se caracterizeaz prin :
- vertijul este intens, rotator i paroxistic, exacerbat de poziia
capului; - proba Romberg este lateralizat de partea leziunii;
- nistagmusul este orizontal;
- fenomenele vegetative sunt accentuate;
- hipo-sau inexitabilitate vestibular provocat de partea lezat.
Etiologia cea mai frecvent a acestui sindrom este dat de afeciuni ale urechii medii sau interne procese inflamatorii
(labirintite acute sau cronice, otite, mastoidite), boala Ménière
(apare în crize repetitive).
cu cel prezentat anterior, îns:
- vertijul este de mai mic intensitate;
- fenomenele auditive i vegetative sunt minore;
- frecvent se asociaz semne de partea altor nervi cranieni ( V, VI,
VII);
benigne sau maligne ale stâncii osului temporal, nevrite vestibulo-
toxice (streptomicina), infecioase (meningit, oreon), tumori de
unghi pontocerebelar.
urmtoarele caracteristici:
- vertijul este de intensitate sczut, uneori continuu i de lung durat (poate lipsi);
- nistagmusul este nesistematizat, schimbtor de sens;
- proba Romberg i deviaiile tonice ale braelor sunt
nesistematizate;
- atingerea auditiv este excepional;
- fenomene vegetative sunt minime sau lipsesc; - se asociaz alte semne de TC (sindrom cerebelar, deficite
motorii);
vertijului.
variat: scleroza multipl, siringobulbia, accidente vasculare
cerebrale de TC, tumori de TC, etc.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
trunchiul cerebral. Este aezat în derivaie pe cile ascendente i
descendente ale sistemului nervos central, fiind acoperit de cortul
cerebelului i legat de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebrali inferiori (legtura cu bulbul), mijlocii (braele punii) i superiori
(braele conjunctive la mezencefal).
micarii i a tonusului muscular. Situarea cerebelului în spaiul limitat
al fosei cerebrale posterioare cât i raporturile strânse cu trunchiul
cerebral i cu sistemul de scurgere al lichidului cefalorahidian, explic
o multitudine de simptome clinice din procesele cerebelare:
a) rapiditatea instalri fenomenelor de hipertesiune intracranian în
procesele cerebelare;
magnum;
Cerebelul este format din scoar, substan alb i nucleii proprii
intracerebelari.
celulelor Purkinje i în profunzime (stratul granular) spre
substana alb.
 Nucleii proprii, profunzi ai cerebelului, dinspre medial spre lateral sunt: ai acoperiului (nucleii fastigii), nucleii intercalari
(globosus, emboliform) i nucleul dinat.
 Substana alb a cerebelului asigur atât aferenele cât i
eferenele acestuia.
 Eferenele cerebelare sunt ctre urmtoarele structuri: a) nucleu
rou; b) mduva spinri; c) nucleii vestibulari.
Legturile cerebelului cu scoara cerebral sunt încruciate atât
pe poriunea eferent cât i pe cea aferent a circuitului cortico-ponto-
cerebelo-dento-rubro-talamo-cortical, în timp ce legturile aferente cu
mduva spinrii sunt directe sau dublu încruciate, iar cele eferente
numai directe.
Sindromul cerebelar este: a) de partea leziuni în cazul
interesrii cereberului sau a cilor cerebelare din bulb i punte; b) de
partea opus leziunii prin interesarea nucleului rou, a subtalamusului
i a talamusului. Cerebelul este împrit transversal în: a) lobul
anterior (paleocerebel); b) lobul posterior neocerebel; c) lobul
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
floculonodular (arhicerebel). În plan sagital, cerebelul prezint
vermisul i dou emisfere cerebelare, iar în profunzime se afl nucleii
proprii ai cerebelului.
controlul micrilor voluntare.
 Ataxia este dificultatea sau imposibilitatea coordonrii
micrilor voluntare, a mersului i a vorbirii, în absena unui deficit motor. Într-o micare complex este necesar ca muchii agoniti i
antagoniti s se gseasc într-o corelaie armonioas. Modalitatea
i timpul de intrare în aciune ale acestor categorii musculare sunt
coordonate de cerebel.
 Dimetria  este imposibilitatea de a dimensiona i de a ghida
precis micrile, ceea ce face ca micarea s se opreasc înainte de
int (hipometrie) sau s depeasc inta (hipermetrie).
 Adiadocokinezia  este imposibilitatea de a efectua cu
repeziciune i regularitate micri simetrice, micri succesive,
ritmice fr paralizia vreunui muchi.
 Dizartria  cerebelar presupune vorbirea sacadat, scandat,
exploziv.
susinere, ezitant, nesigur, ebrios i titubant.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Hipotonia muscular se datoreaz inhibiiei motoneuronilor
alfa i gama. Aceasta este mai evident în leziunile acute decât în
cele cronice.
 Asinergia const din imposibilitatea de a coordona aciunea diferitelor grupe musculare în vederea executrii unei micri
complexe i astfel micrile se descompun în componentele lor
elementare.
cerebel i nucleii vestibulari.  Macrografia cerebelar este o modificare a scrisului în care
aceasta este mare, neregulat i cu litere inegale.
 Tremorul internaional (kinetic) reprezint oscilaii ale
membrelor (mai ales la cele superioare) care cresc în intensitate la
sfâritul micrilor involuntare atunci când pacientul intenioneaz
s ating o int. Acest tremor este mai bine evideniabil la proba
indice-nas dac se adaug în mân o greutate. Apare în leziuni ale
cii dento-rubrice (talamice).
variabil ca intensitate toate funciile cerebelului, în schimb în alte
cazuri se poate diferenia sindromul de arhicerebel, paleocerebel i
neocerebel.
predominant sau exclusiv prin tulburri de echilibru, cu deviere
omolateral i nistagmus.
mers ebrios, cu baz larg de susinere, tendin de retropulsie,
tremor al trunchiului, hipotonie muscular.
 Sindromul de neocerebel (emisfere cerebelare) se manifest prin tulburri mari de coordonare ale micrii mai ales la nivelul
membrelor superioare, tremor intenional, hipermetrie, asinergie,
adiadocokinezie. De asemenea, hipotonia este frecvent întâlnit.
III.  NEUROREABILITAREA PACIENTULUI CEREBELAR
externi i la modificri gravitaionale;
•  Creterea stabilitii posturale prin dezvoltarea stabilitii
articulaiilor;
independenei, reeducarea mersului;
afeciunilor cerebelului sunt incurabile.
efectuate în mod contient, în stadii avansate fiind urmate de
activiti automate;
încurajri;
•  Exerciiile vor fi efectuate iniial cu ochii deschii, ulterior
cu ochii inchii; •  Dup obinerea tonusului proximal i a stabilitii, trebuie
luate în considerare i micrile de coordonare ale
segmentor distale;
unor ajutoare, dispozitive, instalaii;
(o or zilnic de antrenament);
•  Folosirea feedback-ului audio-video EMG.
•  Scopul este de a crete aferenele proprioceptive prin
stimularea mecanic a suprafeelor articulare, a muchilor,
a tendoanelor i scderea instabilitii posturale prin
contientizarea propriului corp;
expunerea întregului corp la vibraii;
•  Terapia costumului (vest, pantaloni, genunchiere, papuci
speciali, ataate prin benzi elastice) pentru alinierea corect
a corpului i asigurarea unei rezistene în timpul micrilor;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
fr ajutor dar prezint pierderi de echilibru, scparea de
obiecte din mân, necesitatea unei atenii sporite în timpul
diferitelor acte voluntare, etc.   Principii de respectat în timpul edinelor de
reeducare:
meninerea independenei;
concentraiei pacientului;   Menajarea timpului de odihn;
  Motivarea pacientului prin cuantificarea
este posibil cu ajutor, anumite funcii ale membrului
superior sunt compromise parial sau total.
 Principii de respectat în timpul edinelor de reeducare:
 Ameliorarea mersului cu ajutor tehnic;
 Întreinerea mobilitii globale;
superior;
transferurilor pat-fotoliu, afectarea membrelor nu este
egal dar este sever.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Învarea transferului pat-fotoliu;
 Manipularea fotoliului rulant;
personal, etc.
prin descompunerea acesteia în subactiviti;
•  Faza de perfecionare cu punerea la punct a
anticipaiei;
activitilor învate;
gestuale;
motorii, care se traduc prin rspunsul organismului la
stimuli din mediu i la procese cognitive.
 Utilizarea de greuti în scop de învare a anumitor
activiti: crete contribuia somestezic la controlul
micrilor i la controlul posturii, reduce din punct de
vedere mecanic severitatea tulburrilor de coordonare
multisegmentare:
scris, alimentaie, îmbrcare;
sau încheieturii mâinii; •  Genereaz oboseal marcat, de aceea se propune
cu pruden.
corpului (plasarea centrului de greutate în interiorul
poligonului de sustentaie) i stabilitatea privirii.
Meninerea posturii este asigurat de contracia
musculaturii striate antigravitaionale care permite
pstrarea echilibrului în repaus i în timpul micrilor.
•  Ameliorarea echilibrului static:
orizontal, apoi încruciate pe piept;
  Poziia de yog;
ameliorarea echilibrului, fiind mai puin afectat în
activitile cotidiene:
 Prinderea i aruncarea mingii;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Echilibrul în ortostatism, în sprijin bipodal apoi
unipodal:
 în timpul trecerii dintr-o poziie în alta, exist o variaie a poligonului de
susinere;
mingii;
 Mersul:
•  Mers în slalom;
propoziii;
•  Mers, srit, fug în bazin cu ap.
 Controlul preciziei micrii: în special la nivelul
membrului superior:
•  Ameliorarea prehensiunii;
alternan de micri rapide cu micri lente.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
împreun cu sistemul piramidal i cerebelul, regleaz i controleaz motilitatea somatic i tonusul muscular.
SEP – sistem cu 4 nivele de integrare:
1) cortical: anumite arii ale scoarei cerebrale;
2) subcortical: nucleul caudat, putamen, globul palid, anumii
nuclei din talamus;
4) pontobulbar: anumite structuri din formaia reticulat,
complexul nuclear olivar.
Neurochimie:
Cei mai importani mediatori chimici care asigur, pe de o parte
funcionalitatea în interiorul ganglionilor bazali, iar pe de alt parte
permit neurotransmiterea spre i de la aceste structuri nervoase: DA,
ACH, GABA, SE, NA, HI i AG.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
I. DEFINIIE. ETIOLOGIE:
Boala Parkinson este o afeciune degenerativ a SNC fr a se
cunoate cauza.
celelalte boli degenerative.
- decolorare
III.SIMPTOMATOLOGIE:
•  Semne:
 Tabloul clinic: semnele cardinale ale BP:
a) tremorul de repaus;
 Temorul de repaus (TR):
a) TR este de cele mai multe ori semnul de debut al BP, cu
distribuie distal la nivelul membrelor, cu deosebire la
mâini;
b) TR este prezent în repaus i de multe ori în timpul
micrilor voluntare;
d) TR adesea implic opoziia ritmic i alternativ a policelui
i a arttorului („ frmântarea pilulelor”);
e) Dup mai muli ani TR poate s se extind proximal la
membrul afectat, apoi se instaleaz i la membrele
contralaterale;
f) TR progreseaz într-un ritm mai lent decât celelalte semne
cardinale;
  73
g) Dei TR este bilateral în BP avansat, se menine o
oarecare asimetrie;
h) În stadiile cele mai avansate apare TR al mandibulei,
pleapelor i capului; i)  Intensitatea TR crete în intensitate la nivelul mâinilor în
timpul mersului;
 j)  În timpul unei zile, TR va apare intermitent i cu intensiti
variabile.
k) TR dispare în somn i se agraveaz în stri de stres sau
anxietate; l) De subliniat faptul c TR poate avea o component
postural sau kinetic.
a) R (hipertonia) este cauzat de creterea involuntar a tonusului
muscular (o excesiv i continu contracie a muchilor);
b) Este predominant rizomelic, interesând mai ales musculatura
centurilor scapulare i pelvine;
c) Este global, interesând atât flexorii cât i extensorii în msur
aproape egal, cu uoar predominan pe flexori;
d) Este plastic, ceroas, segmentul de membru pstreaz postura
care i se imprim;
f) Cedarea contracturii se face sacadat: semnul roii dinate Negro;
semnul Noica- atunci când bolnavul este invitat s execute
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
dinate;
g)  R poate debuta unilateral, poate fi variabil în cursul unei zile i este influenat de stres, anxietate i medicamente.
 Akinezia/bradikinezia (A/B):
a) A reprezint absena micrii;
b) B reprezint încetinirea micrii;
c) A/B definesc dificultatea pacientului cu BP s aib iniiativ i s execute un plan motor;
d) A/B se accentueaz în cursul evoluiei BP;
e) La început avem hipokinezie, apoi bradikinezie i în final
akinezie;
(micrografie, scderea dexteritii, afectarea micrilor secveniale ale
degetelor) ;
pronaiei-supinaiei antebraelor i a actelor motorii complexe (e.g.:
încheierea nasturilor);
h) Micrile repetitive rapide (e.g.: opoziia policelui fa de index)
scad în amplitudine i în frecven;
i) În stadiile avansate, pacienii cu BP au dificulti mari de ridicare
din scaun, o diminuare sever i generalizat a micrilor voluntare,
precum i o inabilitate marcat de a performa aciuni simultane;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
sesizate de clinician înainte de examenul clinic:
- hipomimie, facies de masc;
- dizartrie, disfagie;
k) Oboseal rapid în timpul unor micri repetitive;
l) Akatisie ( dorin neplcut de a se mica);
m) A/B joac un rol mai mare decât rigiditatea în determinarea gradului de dizabilitate al pacientului cu BP.
 Instabilitatea postural (IP):
a) IP i tulburrile de mers apar, de obicei, ultimele;
b) IP este deosebit de disabilitant i greu de tratat;
c) IP i tulburrile de mers sunt rezultanta combinaiei dintre
ajustarea posturii, pierderea reflexelor de postur, rigiditate i
akinezie;
d) Pierderea reflexelor de postur, adesea apar timpuriu îns nu
contribuie la IP decât mai târziu;
e) Pacientul adopt o postur aplecat în fa cu flexia gâtului i
trunchiului;
f) Membrele superioare sunt în poziie de adducie cu umerii
flectai;
  76
g) De îndat ce pacientul pierde abilitatea de a face corecii
posturale rapide, prezint o evident tendin de cdere înainte sau
înapoi; cel mai timpuriu semn de tulburare a mersului este diminuarea
balansului membrelor superioare în mers, apoi mersul se realizeaz cu pai mici, târii i nesiguri;
i) Iniierea mersului i întoarcerea în mers devin din ce în ce mai
dificile;
cu modificarea posturii în mers (aplecarea în fa) ceea determin
pacientul cu BP s mearg din ce în ce mai repede, cu pai mici i târii;
k) Dei mersul este nesigur, baza de susinere este nemodificat, iar
ataxia trunchiului lipsete;
l) Fenomenul de „îngheare” este diferit de akinezie, apare la
începutul mersului, la tentativa de întoarcere sau în spaii închise i
reprezint un important handicap pentru pacienii cu BP;
m) „ Kinezia  paradoxal ” este un fenomen opus „îngherii” i
const în scurte perioade de mobilitate normal.
 Tulburri cognitive i de comportament:
a) Aceste tulburri nonmotorii sunt comune în BP, uneori au un
grad de handicap mai mare ca cele motorii i constau în depresie,
anxietate, bradifrenie, comportamente obsesive-compulsive i uneori
manifestri psihotice cu iluzii sau halucinaii;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
de personalitate;
c) Statusul mental este normal în stadiile timpurii, ca apoi s apar
grade diferite de demen la 20-30% din pacienii cu BP; d) Testele cognitive pun în eviden afectare vizuo-spaial,
dificulti de atenie i srcirea funciilor executive.
 Disfuncii oculare:
a) Limitarea privirii în sus i a convergenei;
b) Sacade oculare lente în timpul urmririi unui obiect; c) Reducerea frecvenei clipirii spontane;
d) Exagerarea reflexului glabelar.
b) Scolioz concav contralateral sdr. parkinsonian mai pregnant;
c) În stadiile tardive avansate se instaleaz cifoscolioza.
 Disfuncii olfactive:
 Simptome senzitive:
a) BP nu se însoete de afectarea sistemului nervos periferic;
b) Durerea acompaniaz crampele musculare, rigiditatea, distoniile,
afectarea articulaiilor;
  78
c) Paresteziile în membre pot apare în oricare stadiu evolutiv i
sunt independente de manifestrile motorii.
 Disfuncii autonome: a) Dificulti urinare;
b) Constipaie;
b) Timp de somn redus, fragmentat i cu comportamente motorii
excesive în timpul somnului REM (cu vise).
 Forme clinice: 
•  predominant tremorigene;
decarboxilazei: Sinemet sau Nakom
 cu preparate agoniste DA-ergice:
Se începe cu un bilan morfostatic al pacientului. Statica se
modific, cu apariia unei cifoze dorsale, a unei hiperlordoze cervicale, scolioza parkinsonianului în care extremitatea cefalic este
proiectat în acceai parte cu corpul. Diminuarea micrilor automate
conduce la ankiloze articulare. Se impune cotarea posturii:
  0= corp drept;
  1= flexie uoar a trunchiului;
  2= flexie moderat a trunchiului;   3= poatur serios viciat cu cifoz, scolioz pe o parte;
  4= flexie sever cu postur extrem de patologic.
  Prezena sau diminuarea echilibrului se va nota separat.
  Prezena i frecvena cderilor se va marca separat.
Pacientul parkinsonian necesit o abordare complex,
multidisciplinar. Exerciiile se vor continua la domiciliu, în edine
de 3-5 ori/sptmân.
influeneaz activitile zilnice;
efectele secundare sunt jenante;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
pentru prevenirea slbiciunii musculare, scderea gradului
de mobilitate, scderea rezistenei la efort, izolarea social;  Monitorizarea progresului i identificarea prioritilor;
 Antrenament la domiciliu;
vârsta i bolile asociate;
 Asigurarea unor forum-uri în vederea informrii pentru pacieni i aparintori;
  Necesit o echip multidisciplinar.
 Identificarea instabilitii posturale;
identificarea precoce a problemelor de mobilitate;
 Incurajarea participrii la programe de antrenament
cardiovascular, musculoscheletal i neuromuscular;
 Peformanele funcionale:
 Ridicarea din ezut, aezarea în ezut;
 Întoarcerea în pat;
 Manipularea obiectelor;
eseniale;
 Utilizarea repetiiilor mintale ale întregii micri;
 Repetarea fiecrei secvene în parte;
 Executarea fiecrei secvene în mod contient;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
 Utilizarea indiciilor vizuale, auditive, somato-senzoriale
adecvate.
 Semne i simptome: redori articulare, rigiditate axial,
micrografie;
 Obiective:
tenis);
membrelor pe lâng corp;
 Obiective generale:
pacientului;
concentrare asupra unei aciuni, descompunerea gesturilor
simple în secvene;
 Tehnici principale folosite:
adapteaz fazei în care se afl pacientul: ON  – se impune
o contientizare a tuturor micrilor voluntare, OFF -
motilitatea impune un efort considerabil din partea
pacientului, accentul se pune pe gestiunea momentelor de
dificultate din viaa cotidian ca: ajutor la transferul pat-
fotoliu, manevre de întoarcere în pat, controlul cderilor,
evidenierea resturilor de autonomie.
C. Principii de reeducare ale nivelului III de BP
Este faza cea mai avansat, în care pacientul se mic cu o
lentoare excesiv i are nevoie de ajutor în viaa cotidian.
 Obiective:
exerciiilor de mers, pacientul va purta un rucsac în
spate, cu o greutate mic în el.
•  Exerciii funcionale; •  Stimularea redresrii posturale;
•  Învarea tehnicilor de transfer i de întoarcere;
Pentru ridicarea din pat:
 Întoarcerea pe o parte
 Ajutarea cu braele, pe msur ce corpul se
ridic la vertical
înclinate spre scaun
 Împingerea din brae i întinderea genunchilor
•  Kinetoterapie respiratorie;
 Închiderea i deschiderea gurii;
 Coborârea colurilor gurii antrenând i
musculatura gâtului;
•  Micarea trebuie iniiat cu un scop corespunztor;
•  Atenia trebuie s fie utiliat pentru compensarea deficitelor actelor motorii automate;
•  Subdivizarea micrilor în secvene elementare:
descopunerea activitilor s aib întotdeauna aceeai
ordine;
meninerea micrii;
•  Exerciii progresive, fr bruscri, indolore;
•  Respectarea oboselii pacientului;
•  Se va ine cont de hiperemotivitate;
•  Asocierea respiraiei la exerciii;
 Exerciii pentru trunchi:
•  Rotri ale umerilor;
•  Exerciii în poziie patruped (rulri ale spatelui,
contraciii ale musculaturii abdomenului).
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
•  Elemente alternative de ridicare i coborâre a braelor.  Exerciii pentru membrul inferior:
•  Pod fesier;
•  Mers pe biciclet.
•  Reeducarea echilibrului este un punct cheie al
tratamentului;
•  Pase cu mingea;
•  Exerciii cu bastonul;
•  Exerciii pentru ameliorarea coordonrii globale:
înclinri ale trunchiului, ridicri din scaun, aruncarea unei mingi dintr-o mân în alta, micri de patinaj în
osete, dans de tango, atingerea de inte din ce în ce mai
înalte de pe un perete.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
îmbrcminii (purtare de bretele, purtare de mocasini fr iteruri, etc.), umflarea obrajilor iniial simultan,
ulterior pe rând;
rante, etc.
 Alte sfaturi:
•  Înclminte corespunztoare;
antiderapante;
ce trebuie combtut prin mers tip mar, mers cu
genunchii la piept;
• Mers peste obstacole.
organizat de SNC. Ele alctuiesc telencefalul. Emisferele formeaz o structur ovoid, împrit de un an interemisferic în: emisfera
dreapt i emisfera stâng. Între cele dou emisfere exist conexiuni
de substan alb.
Pe fiecare emisfer cerebral se observ o serie de anuri
(sulcusuri) de adâncimi diferite, care determin între ele girusuri sau
circumvoluii. Sulcusurile determin împrirea anatomic a emisferelor cerebrale în lobi corticali. Aceste anuri sunt: a) anul
central Rolando; b) scizura lui Sylvius; c) anul parietooccipital.
Zone diferite din aceeai emisfer sunt unite prin fibre de
asociaii.
grupate în 6 straturi.
Cortexul care este format din cele 6 straturi se numete izocortex
i prezint majoritatea cortexului (11/12).
Izocortexul omotipic poate fi de:
- tip frontal cu dezvoltarea stratului III i V;
- tip parietal cu dezvoltarea preponderent a stratului II i IV;
- tip polar cu straturi granulare subiri.
 Izocortexul eterotipic cuprinde zone de cortex al cror strat este
mai dezvoltat.
origine filogenetic mai veche, reprezentat de 2-4 straturi de celule:
Aferenele cortexului sunt de la:
- talamus ( la stratul IV, apoi II, V, VI) - cortex (intraemisferiale, interemisferiale) la stratul VI, apoi
II,III.
Eferenele cortexului pornesc de la straturile V i VI i vizeaz
toate structurile infracorticale.
generalizate sau mulifocale ale cortexului apar în urma unor boli
degenerative: boala Alzheimer, boala Pick, infarcte cerebrale multiple,
infecii difuze (encefalite).
Lobul frontal este situat înaintea scinzurii Rolando i deasupra scinzurii Sylvius.
Simptomatologie
(crize convulsive) sau lezrii (deficit motor) populaiei neuronale din
aria motorie principal. Fenomenele de deficit motor pot atinge stadiul
de hemiparez sau hemiplegie controlateral. Uneori, semnele de iritaie i de deficit apar simultan, pe un fond paretic, declaându-se
crize convulsive jaksoniene.
motorie const din imposibilitatea exprimrii limbajului sonor.
Apraxia idiomotorie este întâlnit în leziunile frontale ale regiunii
premotorii.
Tulburrile psihice sunt multiple, extrem de complexe i pot mima
o patologie psihiatric pur. Tulburrile fluctuaiilor cognitive
intelectuale sunt: dificultatea de concentrare a ateniei, pân la
tulburri de tip demenial.
Moria este o tulburare de comportament de tip afectiv care
cuprinde semne ca: euforia, hipomania, exaltarea instinctiv,
calambururi, limbaj coprolalic, bulimie, puerilism, dezinhibarea
pulsiunilor sexuale.
II. SINDROMUL PARIETAL
Lobul parietal este cuprins între lobul frontal, occipital i temporal. Faa extern este delimitat de anul central Rolando
(anterior), anul lui Sylvius (inferior) i scizura perpendicular
extern (posterior). Ariile somestezice primare se afl în
circumvoluia parietal ascendent.
 Epilepsia parietal este o epilepsie jacksonian senzitiv care apare prin iritaia circumvoluiei parietale ascendente.
 Tulburrile de sensibilitate se manifest prin hipoestezie
superficial i profund (predominent) pe hemicorpul controlateral.
Aceste tulburri se însoesc i de tulburri de discriminare, de
topoagnozie i de diverse tipuri de astereognozii. 
 Afazia de conducere apare în leziunile parietale inferioare din
emisfera dominant. 
parietal a poriunii superioare a radiaiilor optice. Astfel, pacienii pot
prezenta hemianopsie omonim controlateral sau cvadranopsie
omonim inferioar controlateral. 
Lobul temporal este situat sub scizura Sylvius, iar posterior se
continu cu lobul occipital fr o delimitare net. Lobul temporal cuprinde urmtoarele arii neocorticale: zona acustic, aria auditiv
secundar, aria de asociaie audiovizual, etc.
Cortexul temporal reprezint captul cortical al analizatorului
acustic i vestibular.
Hipocampul are rol deosebit în funciile olfactive i gustative, în
determinarea unor reacii afectiv-emoionale i comportamentale i în edificarea memoriei. Leziunile acestei zone se caracterizeaz prin
tulburri de memorie, iluzii i halucinaii auditive, fenomene
particulare de tip „déja-vu”, „déja-connu”, hemianopsie, crize
epileptice, modificri de comportament (hipersexualitate).
Simptomatologie
complex.
epilepsie cu un context clinic proteiform, manifestat prin crize
psihosenzoriale, psihomotorii, vegetative i prin tulburri psihice
paroxistice.
 Tulburrile de auz apar atât în leziunile iritative cât i în cele
distructive ale lobului temporal.
verbal).
controlaterale.
 Tulburrile psihice sunt variate i îmbrac tablouri psihiatrice
complexe. Se manifest prin: tulburri de atenie i de memorie,
emotivitate exagerat, tristee nejustificat, atacuri de panic,
impulsivitate. Tulburrile de memorie sunt manifestri de percepie
a mediului. Pot fi întâlnite intersectri ale realului cu irealul realizându-se percepia de tip „dreamy state” întâlnite mai ales la
epileptici.
face parte din structurie declanatoare ale somnului rapid (REM) cu
vise. Aceste tulburri constau în hipersomnii, uneori de tip
narcoleptic.
i are forma unei piramide triunghiulare cu trei fee.
Zona calcarin, cu aria striat, se afl în profunzimea i pe cele
dou buze ale scizurii calcarine. Realizeaz o integrare direct a
informaiilor vizuale.
 Epilepsia occipital se manifest prin apariie de fosfene,
viziuni colorate, scotoame sau de halucinaii mai complexe care pot s
constituie aura unei crize epileptice complexe.  Tulburrile de vedere sunt cea mai frecvent simptomatologie
a afectrii lobului occipital i se împart în: halucinaii vizuale,
discromatopsii, deficite de câmp vizual (hemianopsie), cecitate
cortical, agnozii vizuale i tulburri oculomotorii.
 Tulburrile psihice cuprind tulburri mnezice, tulburri de
comportament, de memorie i de afectivitate.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
caracterizat prin declin cognitiv i intelectual progresiv, care duce la dizabilitate mental, fizic, social i dependen. Afecteaz memoria,
gândirea, limbajul, capacitatea de judecare i comportamentul.
I.  SEMNE I SIMPTOME:
  tulburri de memorie, care influeneaz viaa de zi cu zi, pacientul devine confuz, dezorientat;
  labilitate emoional, iritabilitate;
  prezint încetinirea micrilor;
  dificulti în îndeplinirea sarcinilor de familie;
  confuzie, dezorientare în timp i spaiu;
  dificulti în înelegerea imaginilor vizuale i relaiilor
spaiale;
  modificarea dispoziiei i a personalitii.
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
(demonstrarea efectelor experienelor anterioare, fr reamintirea
contient a aceastor experiene).
Trebuie difereniate de urmtoarele condiii: depresie
(pseudodemen), boli psihiatrice, ca schizofrenia, afazia, amnezia
global tranzitorie, status epileptic nonconvulsivant etc.
Aproximativ 4% din pacienii peste 65 ani, pân la 40% din cei
peste 85 ani prezint demen. Cauza principal a demenei este boala Alzheimer (50-70%).
Deteriorarea cognitiv uoar (“mild cognitive impairment”)
afecteaz 10% din pacienii peste 65 ani, iar 15% dintre ei dezvolt
demen în fiecare an.
populaia vârstnic boala Alzheimer este cauza principal a demenei,
urmat de demena vascular i boala Parkinson. Forme mai rare de
demen sunt demena cu corpusculi Lewy, demena frontotemporal,
boala Huntington, degenerescena cortico-bazal.
hematom subdural cronic, boli metabolice/toxice, vasculitele
cerebrale.
secundar sclerozei multiple, boala Wilson, demena asociat infeciei
HIV.
Diagnosticul este probabil când pacientul prezint urmtoarea
simptomatologie i s-a exclus o cauz secundar:
 demen lent progresiv;  pierdere progresiv de memorie asociat cu minimum o alt
disfuncie cognitiv (ex. afazie, apraxie etc) ;
 vârsta peste 60 ani;
tulburri motorii.
homocistein. Boala Alzheimer familial afecteaz sub 10% din
pacieni.
Tratament
Galantamina;
demen): vitamine (C, E), antiinflamatorii nesteroidiene,
selegilina, statine, extract de ginko biloba etc.;
  Tratamentul tulburrilor de comportament, a halucinaiilor, a agitaiei psiho-motorii (antipsihotice);
  Nutriie adecvat: nutriia inadecvat este frecvent la pacienii
cu demen i se asociaz cu morbiditate i mortalitare
crescut;
hipertensiune arterial, dislipidemie, diabet etc) crete supravieuirea i încetinete progresia bolii;
Persoanele care sunt implicate în îngrijirea acestor pacieni
necesit informare, educare despre boal, necesit sprijin social. 
Depresia apare la 30-50% din pacieni. Medicamentele din grupa
SSRI (inhibitorii selectivi a recaptrii de serotonin) sunt
medicamentele de elecie pentru tratamentul depresiei. Prezint
frecvent tulburri de somn, care necesit tratament.
IV.  DEMENA VASCULAR SAU MULTI-INFARCT
Trebuie suspectat în urmtoarele cazuri:
-  tulburare de memorie cu debut dup un accident vascular
cerebral, cu disfuncie executiv important;
-  debut brusc, agravare în etape;
-  semne corticospinale uni sau bilaterale;
8/20/2019 Curs Kinetoterapie Final
-  infarcte cerebrale multipe sau afectare difuz a substanei albe
cerebrale pe examenul CT sau IRM cerebral.
V. BILANUL UNUI PACIENT CU SUSPICIUNEA DE
DEMEN:
-examen medical i neurologic amnunit, se acord atenie special
examenului funciei cognitive: ex MMSE;
-trebuie stabilit dac exist semne neurologice de focar, deficite
motorii;
mioclonii, temor, distonii).
sanguin, radiografie pulmonar, ECG, hormoni tiroidieni, nivel seric
al vitaminei B12/acid folic, serologie pentru sifilis, imagistic
cerebral.
ca: EEG, puncie lombar, test HIV, screening pentru metale grele,
PET-CT, SPECT, angiografie cerebral, biopsie cerebral.
VI.  REABILITAREA PACIENILOR CU DEMEN
SCOPUL REABILITRII
• Scopul este de a intervenii în stadiile incipiente a bolii pentru a încetini declinul cognitiv, a prezerva funciile corticale înalte, a
compensa declinul funcional;
• Ajutarea persoanei de a-i menine un timp cât mai îndelungat
abilitile personale care îi comfer independen;
• Meninerea dependenei la niveluri minime cât mai lung timp;
• Implicarea persoanelor &ic