curs insuficienta respiratorie urgente 2

Author: madalina-mada

Post on 03-Jun-2018

240 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    1/39

    Urgene respiratorii 2

    Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP

    Clinica de Pneumologiepitalul Uni!ersitar de Urgen" #lias

    Uni!ersitatea de Medicin i Farmacie Carol Da!ila

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    2/39

    $nsu%iciena respiratorie hipo&emic

    Pa'2 ( )) mmHg la Fi'2 * +-

    P.'2 / Pa'2 * 0)12+ mmHg

    Durata este di%icil de apreciat prin gaometrie3

    .cut / modi%icri bru4te ale statusului mental Cronic / mar5eri3 poliglobulia, cordul pulmonar cronic

    Caue3

    .cut3 pneumonie, edem pulmonar cardiogen, edem pulmonar

    non1cardiogen 6D7.8, hemoragie pulmonar, emboliepulmonar, e&acerbare astmatic

    Cronic3 pneumopatii interstiiale di%ue, BP'C 6iniial8

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    3/39

    Mecanisme

    Deechilibru 9:;

    Uniti cu raport mic 9:; contribuie la hipo&emie cderea !entilaiei 6boli ale cilor aeriene sau interstiiale8

    Cre4terea per%uiei 6embolie pulmonar8

    Uniti cu raport mare 9:; contribuie la !entilaia spaiului mort

    Fi'2 < 0 60++=8 elimin unitile cu raport mic 9:; 4i corectea hipo&emia

    >unt < s?ngele !enos amestecat 4untea al!eolele !entilate

    >unt anatomic [email protected]= din debitul cardiac8 / circulaia bron4ic

    >unt %iiologic / caue3 atelectaie, pneumonie, edem pulmonar

    Fi'2 < 0 60++=8 nu corectea hipo&emia De obicei o combinaie a celor dou mecanisme

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    4/39

    indromul de detres respiratorie acut 6D7.8.cute respiratorA distress sAndrome 6.7D8

    imptome respiratorii ce apar la ( 0 sapt dup un e!enimentdeclan4ator

    'paciti bilaterale compatibile cu edemul pulmonar6radiogra%ie pulmonar sau C pulmonar8 care nu pot %i

    e&plicate complet prin re!rsate pleurale, atelectaiepulmonar sau noduli pulmonari

    $nsu%icien respiratorie ce nu poate %i e&plicat complet prininsu%icien cardiac sau suprancrcare lichidian

    .%ectare moderat sau se!er a o&igenrii de%init prinraportul dintre presiunea parial a o&igenului 4i %raciainspirat a o&igenului 6Pa'2:Fi'28

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    5/39

    Clasi%icarea D7.

    D7. u4or/ Pa'2:Fi'2 *2++ mmHg, [email protected]++ mmHg, pe setri ale !entilatorului careinclud o presiune poiti! end1e&piratorie

    6P##P8 E ) cmH2' D7. moderat/ Pa'2:Fi'2 *0++ mmHg, dar

    2++ mmHg, pe o P##P E ) cmH2'

    D7. se!er/ Pa'2:Fi'2 0++ mmHg pe oP##P E ) cmH2'

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    6/39

    Cauze

    Injurie pulmonar direct

    Pneumonie

    Aspiraie de coninut

    gastric Contuzie pulmonar

    Pre-nec

    Injurie toxicinhalatorie

    Injurie pulmonar indirect

    Sepsis sever

    Traum sever

    racturi osoase multiple !olet costal

    Traumatism cranian

    Arsuri

    Trans"uzii multiple

    Supradozaj droguri

    Pancreatit

    Post-#$pass cardiopulmonar

    cauele n ro4u * G+= din cauri

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    7/39

    %voluia clinic &i mor"opatologic

    aza exsudativ

    'iua (-) dup injuria iniial

    *em#rane hialine

    aza proli"erativ 'iua )-+(

    In"lamaie interstiial

    aza "i#rotic

    ,in ziua +(

    i#roz

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    8/39

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    9/39

    aza exsudativ .mem#rane hialine/

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    10/39

    aza exsudativ clinic

    ,ispnee2 tahipnee2 respiraie la#orioas

    8#oseal &i ulterior insu"icien respiratorie

    9adiogra"ia toracic &i CT toracic: opaciti

    alveolare &i interstiiale ce ocup cel puin ; dinc

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    11/39

    9adiogra"ia toracic

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    12/39

    Tomogra"ia computerizat toracic

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    13/39

    ,iagnostic di"erenial

    %dem pulmonar cardiogenic

    Pneumonie di"uz #ilateral

    =emoragie alveolar di"uz

    Pneumopatie interstiial acut

    %xacer#are acut a PI Pneumonit interstiial acut .=amman-9ich/

    Pneumonie eozino"ilic acut idiopatic

    Pneumonie n organizare criptogenic .C8P/

    Pneumonit de hipersensi#ilitate acut

    Pneumonit radic

    Cancer diseminat

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    14/39

    ,iagnostic di"erenial edem pulmonar cardiogenic

    %xamen "izic: a#sena galopului protodiastolic sau presistolic2 a#senaunui nou su"lu2 a#sena turgescenei jugulare

    9adiogra"ie toracic: a#sena congestiei venoase pulmonare2 a liniilor>erle$ 52 cardiomegaliei2 revarsatelor lichidiene pleurale

    54P .#rain natriuretic peptide/ plasmatic:

    ? (@@ pgm1 sugereaz A9,S

    B (@@ pgm1 non-speci"ic

    %cocardiogra"ie dis"uncia sever aorticmitral2 dis"uncie diastolicsever &i scderea sever a "raciei de ejecie a !S nclin #alana

    pentru edemul pulmonar cardiogenic Cateterismul drept indicat numai atunci c

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    15/39

    aza proli"erativ

    Iniierea reparaiei pulmonare2 organizareaexsudatului alveolar2 modi"icarea exsudatuluialveolar spre un pattern dominat de lim"ocite

    Proli"erarea pneumocitelor de tip II sintetizeaz sur"actantul alveolar &i sedi"ereniaz n pneumocite de tip I

    Clinic: persistena dispneei2 tahipneei &i ahipoxemiei la muli pacieni

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    16/39

    aza proli"erativ

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    17/39

    aza "i#rotic

    i#roz extensiv a ductelor alveolare &iinterstiial2 cu distrucie &i dezorganizarearhitectural acinar sever

    i#roproli"erare intimal a microcirculaieipulmonare 0 ocluzie vascular progresiv cuhipertensiune pulmonar consecutiv

    Clinic: insu"icien respiratorie2 "i#rozpulmonar2 hipertensiune pulmonar

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    18/39

    Tratament

    Tratamentul #olii cauzale .ex pneumonie sepsis: anti#iotice2 etc/

    Suportul "unciilor vitale &i corectarea

    dezechili#relor hidroelectrolitice2 hematologice2etc

    *inimizarea presiunilor de umplere atrialst

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    19/39

    Ameliorarea schim#urilor gazoase

    8xigenoterapie cu i8+ F [email protected](/

    *asc cu rezervor

    Cort .asigur &i P%%P/

    !entilaie mecanic non-invaziv n principiu "rindicaie

    !entilaie mecanic invaziv - volum curent mic .G mlHg/

    8xigenare corect

    =ipercapnie DpermisivE Poziie procliv

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    20/39

    Complicaii

    5arotraum

    ,elir

    Pneumonie nosocomial .asociat ventilatorului/

    Trom#oz venoas pro"und .&i T%P/

    =emoragie gastrointestinal

    *alnutriie

    In"ecii legate de cateter

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    21/39

    Prognostic

    *ortalitate [email protected]

    *ortalitate precoce n "uncie de cauzasu#iacent

    Traumatism supravieuire mai #un dec

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    22/39

    %xacer#area astmatica .%xA/

    ,e"initie: %pisod de intensi"icare a simptomelor astmaticedincolo de nivelul o#isnuit cronic insotita de scaderea "unctieipulmonare .!%*S sau P%/

    Poate "i prima mani"estare a #olii astmatice Instalare progresiva .zile/2 mai rar rapida .ore/

    Intensi"icarea simptomelor si cresterea consumului demedicatie de salvare apar de o#icei mai devreme decatalterarea "unctiei pulmonare .scaderea !%*S sau P%/

    Alterarea "unctiei pulmonare este un indicator mai precis alseveritatii exacer#arii decat intensitatea simptomelor

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    23/39

    Prevenirea deceselor prin astm.o#iectiv esential al managementului %xA/

    Tratamentul prompt si corect al %xA in "unctie deseveritate .vezi mai jos/

    Identi"icarea pacientilor la risc de deces prin astm una din:

    Astm sever

    *anagement medical de"icitar

    Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    24/39

    Astm sever una sau mai multe din:

    antecedente de astm aproape "atal .ventilatie mecanica sauacidoza respiratorie/

    spitalizare pentru %xA severa in ultimul an

    vizite repetate la LPL pentru %xA in ultimul an

    tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroizi orali.CS8/

    consum mare de #eta + agonist cu actiune rapida .B + "lacoanede sal#utamol inhalator pe luna/

    astm "ragil .D#rittleE asthma/

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    25/39

    *anagement medical de"icitar

    tratament insu"icient cu corticosteroid .oral sauinhalator/

    consum excesiv de #eta + agonist

    a#senta monitorizarii o#iective a #olii astmatice.prin masurarea "unctiei pulmonare/

    a#senta planurilor scrise de management

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    26/39

    Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse

    noncomplianta la tratament sau monitorizare

    neprezentare la control medical

    externare din spital la cerere

    psihoza2 depresie sau alta tul#urare psihiatrica2 consum majorde tranchilizante sau de sedative2 a#uz de alcool sau droguri

    di"icultati de invatare

    o#ezitate

    somaj2 venituri reduse2 izolare sociala2 stres sever domestic2marital sau legal

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    27/39

    Evaluarea severitii ExA

    Evaluarea clinica .simptome2 examen "izic/ simasurarea funciei pulmonaretre#uie e"ectuate latoti pacienii cu %xA

    In urgenta masurarea "unctiei pulmonare prin

    determinarea Peak Expiratory Flow .de#itulexpirator de var"/ cu ajutorul unui peaH"loMmetru

    medicul care nu dispune de posi#ilitatea masurarii"unctiei pulmonare va redirectiona pacientul la LPL

    sau la medicul specialist

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    28/39

    PeaH"loMmetru

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    29/39

    Evaluarea severitii ExA

    Masurarea SaO2 e recomanda#ila la toti pacientii cu %xA2si o#ligatorie in caz de %xA severa sau amenintatoare deviata

    Gazometria arteriala tre#uie e"ectuata la pacientii cu

    Sa8+ ? N+K2 "ind utila pentru identi"icarea astmuluiamenintator de viata

    Radiografia toracicase va e"ectua la unii pacienti pentrudiagnostic di"erential

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    30/39

    Gradele de severitate a ExA

    Mijloace terape tice in tratament l

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    31/39

    Mijloace terapeutice in tratamentul

    ExA

    Oxigenoterapie

    Beta-2 agonist cu durata scurta de actiune

    Corticoterapie sistemica

    Alte medicamente

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    32/39

    Oxigenoterapia

    Se administreaa la pacientii cu exacer!are severacare preinta "ipoxemie arteriala semni#icativa

    $SaO2%&2'(

    )e canula naala sau pe masca *e!itul se regleaa pentru a mentine SaO2 + &2'

    Atentie, de!itele #oarte mari de O2 pot conduce la

    agravarea "ipercapniei la pacientii cu astmamenintator de viata

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    33/39

    BA*SA Se administreaa cat mai devreme posi!il doe mari de BA*SA

    )reparate, sal!utamol sau ter!utalina

    Cale de administrare,

    / cale inhalatorieprin pM*. / camera de in"alare sau prin ne!uliare$e#icienta similara(

    / Exceptional injecta!il0 niciodata oral/ Administrarea prin ne!uliare de pre#erat generata de oxigen $pentru

    preventia "ipoxemiei potential induse de sal!utamol(1

    *oa sal!utamol

    / mg sal!utamol $ne!uliare(

    / 3-45 pu##-uri in #unctie de severitate $pM*. / camera de in"alare(

    .n caul unui raspuns inadecvat dupa doa initiala se va repeta administrarea laintervale de 25-65 minute

    7lterior0 in cursul spitaliarii0 administrarea BA*SA la nevoie este mai e#icientadecat administrarea regulata la intervale de 3 ore

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    34/39

    Corticoterapia sistemica

    Se administreaa in caul/ ExA severe sau amenintatoare de viata/ ExA non-severa care nu raspunde la administrarea repetata de BA*SA

    timp de 4 ora

    Corticoterapia sistemica in ExA va #i administrata per os in doa de 65-35mg prednison sau ec"ivalent

    Administrarea corticoterapiei sistemice pe cale injecta!ila $intravenoasasau intramusculara( tre!uie reervata caurilor internate in terapieintensiva sau celor cu toleranta digestiva mediocra

    8ratamentul cu CS oral va #i administrat timp de minim ile si pana lareolutia exacer!arii0 iar oprirea se va #ace !rusc0 cu exceptia pacientilorcare #aceau tratament cronic cu CSO0 ca in care scaderea se #ace treptat

    pana la doa initiala

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    35/39

    Alte medicamente

    Bromura de ipratropium $ne!uliare a 50 mg sau administrarea a 9 pu#uria 25 mcg la 3- : ore(; se poate asocia la BA*SA la cei cu ExA severa sauamenintatoare de viata sau la cei cu raspuns initial insu#icient la BA*SA

    Aminofilina iv/ nu e indicata in prima intentie

    / poate #i luata in considerare la pacientii cu ExA amenintatoare de viata sau aproape#atala cu raspuns initial insu#icient0 in servicii specialiate si cu monitoriareateo#ilinemiei serice

    Administrarea de anti!iotic

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    36/39

    Managementul ExA in am!ulator $4(

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    37/39

    Managementul ExA in am!ulator $2(

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    38/39

    Managementul ExA in am!ulator $6(

    =or #i trimisi la 7)7 pacientii cu/ ExA severa sau amenintatoare de viata

    / ExA non- severa care nu raspunde la tratamentul initial

    =a #i luata in considerare trimiterea la spital in urmatoarele

    situatii/ preentarea la medic dupa- amiaa sau seara

    / simptome nocturne recente

    / antecedente de ExA severe si> sau spitaliari pentru astm

    / conditii socio- economice precare

    8rimiterea la spital a pacientului cu ExA este reultatuljudecatii medicului curant

  • 8/12/2019 Curs Insuficienta Respiratorie Urgente 2

    39/39

    LPL