curs ficat
TRANSCRIPT
![Page 1: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Curs 1. - Ficatul
Conf. Dr. Ion Daniel
![Page 2: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Anatomie chirurgicala
Clasic ficatul prezintă trei feţe şi trei margini. 1. Faţa superioară - este convexă şi împărţită de ligamentul falciform în doi lobi: drept şi stâng.Este în raport cu diafragmul şi indirect cu fundurile de sac pleurale iar în stânga cu pericardul şi cordul.2. Faţa inferioară - prezintă două şanţuri, antero-posterior drept şi stâng, şi un şanţ transversal sau hilul, formând un „H” incomplet. Este în raport cu unghiul colic drept cu duodenul supramezocolic şi stomacul. Sanţul antero-posterior drept prezintă foseta cistică iar şanţul antero-posterior stâng, şanţul ombilical, care în partea anterioară are cordonul obliterat al venei ombilicale stângi.
![Page 3: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Hilul este posterior şi transversal, şi elementele pediculului hepatic pătrund la acest nivel în ficat.Aceste şanţuri subdivizează faţa inferioară a ficatului în 4 lobi:- lobul drept, - lobul stâng, - lobul pătrat, - lobul caudat (lobul Spiegel).
![Page 4: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/4.jpg)
4
3. Faţa posterioară este foarte concavă înapoi, fiind situată pe faţa anterioară şi pe partea dreaptă a coloanei vertebrale şi are două şanţuri verticale: - şanţul drept corespunzător zonei venei cave inferioare
şi - şanţul stâng ce prelungeşte canalul Arantius.
Are raport cu loja renală şi capsula suprarenală
dreaptă ,cu coastele XI - XII drepte, cu vena cavă inferioară, iar în stânga cu esofagul.Marginea anterioară se proiectează pe marginea antero-inferioară a rebordului costal drept.
![Page 5: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Mijloace de fixare.
◦Ficatul este menţinut în loja sa prin :◦Vena cavă inferioară;◦Presa abdominala;◦Prin diferite ligamente formate de reflexia
peritoneului hepatic:◦ ligamentul coronar◦ ligamentul falciform◦micul epiploon cu 3 porţiuni:
◦ superioară (pars condensa)◦ mijlocie (pars flacida)◦ inferioară (pars vasculosa).
![Page 6: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Circulatia.◦Ficatul are o circulaţie dublă: nutritivă şi funcţională.
Circulaţia de nutriţie a organului este asigurată prin artera hepatică, ramură din trunchiul celiac. Circulaţia funcţională a ficatului este asigurată de vena portă.
Circulaţia aferentă :◦Vena portă se formeaza prin convergenţa venelor
mezenterice şi a venei splenice, la nivelul feţei posterioare a capului pancreasului,. Se divizează în două ramuri: dreaptă şi stângă la nivelul hilului, drenând spre ficat sângele viscerelor abdominale. Sangele hepatic dreneaza spre vena cavă inferioară prin 3 vene suprahepatice .
◦Artera hepatică provine din trunchiul celiac şi se divizează clasic în două ramuri, dreaptă şi stângă, corespunzător celor doi lobi hepatici.
![Page 7: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Căile biliare intrahepatice se grupează în două canale, drept şi stâng, formând canalul hepatic comun situat înaintea ramurei drepte a venei porte şi care primeşte într-un punct variabil canalul cistic, constituind astfel canalul coledoc.
Limfaticele ficatului pleacă din lobul hepatic şi se termină în ganglionii supradiafragmatici, retroxifoidieni, ganglionii hilului hepatic, ganglionii cardiei şi cei suprapancreatici.
![Page 8: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Segmentele Couinaud şi corespondenţa lor cu nomenclatura lor tradiţională: Segmentul I ,sau lobul caudat –median,posterior si superior;Segmentul posterolateral stâng –segment II;Segmentul anterolateral stâng –segment III; Segmentul inferomedial stâng –segment IV;Segmentul anteroinferior drept median –segment V;Segmentul anteroinferior drept lateral –segment VI;Segmentul posterosuperior drept lateral -segmentVII;Segmentul posterosuperior drept median-segment VIII;
![Page 9: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Tumori hepatice
![Page 10: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Clasificare:Primitive:
◦A. Benigne◦i. Epiteliale: -hepatocelulare - colangiocelulare◦ii. Nonepiteliale (mezenchimale)
◦B. Maligne: ◦i. Hepatocelulare◦ii. Colangiocelulare◦iii. Mezenchimale
Secundare (metastatice)
![Page 11: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Tumorile hepatice benigne Caractere clinice
- durerea apare tardiv fiin provocata de distensia capsulei hepatice ;- hepatomegalia apare in tumorile mari;
-sangerarile din tumora determina hemoperitoneu ;-compresia organelor vecine (stomac, duoden), in cazul tumorilor de mari dimensiuni ;
Explorari imagistice -ecografia si computer tomografia ofera cele mai
importante date privind sediul si caracterele tumorii - atrteriografia poate aduce date care sa permita
diferentierea de o tumora maligna Date biologice: -nu exista modificari biologice
specifice, argument in favoarea benignitatii.
![Page 12: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Tumorile hepatice benigneTumori benigne epiteliale:
adenomul hepatic : este o tumora bine delimitata , galbuie cu aspect omogen pe sectiune , histologic fiind format prin proliferarea cu aspect benign a hepatocitelor.Aparitia sa este legata de folosirea contraceptivelor orale la femei sau a steroizilor la barbati.El este considerat o leziune precanceroasa putand degenera in circa 10% din cazuri.
hiperplazia nodulara focala : este o leziune solitara cu origine histologica incerta (epiteliala/nonepiteliala),apare cu predilectie la femei fara relatie cu estrogenii.Histologic nu este vorba de o proliferare a hepatocitelor ci de un infiltrat inflamator intr-o arie de fibroza.
chistul biliar simplu : formatiune lichidiana fara comunicare cu arborele biliar ,separata de parenchimul hepatic printr-un strat de celule epiteliale ; Este asimptomatic, dar se poate complica cu ruptura in caile biliare, duoden sau in cavitatea peritoneala(coleperitoneu).Examenul diagnostic cel mai fidel este RMN care arata hiposemnal T1 si hipersemnal T2 diferentiindu-l de alte tumori chistice hepatice: chistul hidatic , metastaze hepatice chistice.
![Page 13: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Tumorile hepatice benigne
Examen CT – Chistadenom biliar
Examen Ecografic – Chist seros hepatic gigant
![Page 14: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Tumorile hepatice benigneChistul seros hepaticTermenul de chist seros hepatic se refera
de obicei la chistele solitare nonparazitare ale ficatului.
Diagnosticul diferential se face cu: boala polichistica hepatica chistul hydatic hepatic tumorile maligne chistice abcesele hepatice chistele ductale biliare izolate / boala Caroli chistul coledocian
![Page 15: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Tumorile hepatice benigneChistul seros hepatic
Examen CT – chist hepatic solitar gigant
Frecventa: •nu se cunoaste cu exactitate deoarece majoritatea sunt asimptomatice •se estimeaza in jur de 5% din populatia generala•dintre acestia numai 10-15% dezvolta simptomatologie•de obicei sunt descoperite incidental.
![Page 16: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Tumorile hepatice benigneChistul seros hepatic
Etiologie: cauza aparitiei acestor chiste
seroase nu este pe deplin cunoscuta – se considera a fi congenitale
chistele sunt marginite de epiteliu biliar si apar probabil prin dilatarea progresiva a microhamartoamelor biliare
lichidul continut in chist are o compozitie electrolitica similara cu a plasmei. Bila, amilaza si limfocitele sunt absente
lichidul este secretat permanent de epiteliul peretilor chistului – punctia aspiratie nu este curativa
Histologie – epiteliu biliar in cadrul unui chist hepatic seros
![Page 17: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Tumorile hepatice benigneChistul seros hepatic Simptomatologie:
sunt in general asimptomatice dar pot produce jena in hipocondrul drept daca este de dimensiuni crescute
alte simptome – meteorism abdominal, satietate precoce daca este de dimensiuni foarte mari poate forma o masa tumorala
abdominala palpabila junghiul in hipocondrul drept este rar - dat de obstructia unui canal biliar,
ruptura chistica sau torsiunea acuta a unui chist mobil in caz de ruptura a chistului – infectie secundara – dureri abdominale,
febra, leucocitoza Tratament:
este indicat numai la pacientii simptomatici pacientii asimptomatici nu necesita tratament – riscurile tratamentului
sunt mai mari decar riscurile de a dezvolta complicatii prin prezenta chistului
tratamentul chirurgical – chistotomie si drenaj larg in peritoneu contraindicatii la tratamentul chirurgical: insuficienta cardiaca congestiva,
boala cardiaca ischemica, insuficienta hepatica cu hipertensiune portala si ascita.
![Page 18: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Tumorile hepatice benigneTumori benigne neepiteliale
(mezenchimale) hemangiomul: este tumora mezenchimala cea mai fercventa a ficatului , in
general asimptomatica , ruptura si hemoragia fiind exceptionale . Macroscopic se prezinta ca o tumora bine delimitata , rosiatica cu dimensiuni de la 1 pana la 20 de cm. iar in interior are un aspect cavernos.Diagnosticul este eminamente imagistic : ecografie, CT , RMN.
PUNCTIA SI BIOPSIA SUNT TOTAL CONTRAINDICATE IN CAZUL SUSPICIONARII UNUI HEMANGIOM DATORITA RISCULUI DE SANGERARE MASIVA.
![Page 19: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Tumorile hepatice benigneAtitudinea terapeutica consta in :
- supraveghere ecografica ;- rezectie chirurgicala in cazul
hemangioamelor mari ( peste 10 cm) sau complicate cu sangerari.
Alte tumori rare : lipomul , fibromul, leiomiomul , mixomul, ridica problema diagnosticului diferential cu tumorile hepatice secundare (metastatice).
![Page 20: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Cancerul hepatic primitivTumorile hepatice maligne primitive pot avea
origine:- hepatocelulara (carcinomul hepatocelular)- biliara (colangiocarcinomul) -mezenchimala (angiosarcom, leiomiosarcom,
rabdomiosarcom, limfom primitiv).
Carcinom hepato-celular = cancer hepatic primitiv
Deoarece 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame hepatocelulare (CHC), acest temen se suprapune practic peste cel de cancer hepatic primitiv.
![Page 21: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Cancerul hepatic primitivETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC
Aproximativ 80% din CHC apar la pacientii cu ciroza hepatica indiferent de etiologia acesteia. Un potential malign mai mare il au etiologiile alcoolica si infectioasa (HVB, HVC).
DIAGNOSTIC: Suspiciune - pe baza probelor biologice si
aspectului eco-ct ;Certitudine - pe baza punctiei-biopsie - examenului histologic ;
![Page 22: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Cancerul hepatic primitivManifestarile clinice au valoare redusa pentru un
diagnostic intr-un interval de timp util terapeutic !Simptomatologia nefiind caracteristica, boala poate fi surprinsa intr-una din urmatoarele modalitati:
pacient asimptomatic sau cu un sindrom dispeptic nesistematizat, la care se efectueaza o investigatie imagistica de tip echografie, CT, ocazie cu care se descopera o masa tumorala hepatica
masa tumorala abdominala palpabila, in localizarile hepatice anterioare
pacient cunoscut cu ciroza hepatica la care aparent inexplicabil apare o agravare a tabloului clinic : icter, hepatomegalie, scadere ponderala
N.B. : sindroame paraneoplazice posibile : poliglobulie, hipoglicemie, tromboflebita migratorie.
![Page 23: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Cancerul hepatic primitiv TABLOU BIOLOGIC
Se poate constata o crestere progresiva a nivelului : - transaminazelor ; - fosfatazei alcaline ; - LDH.
Doi markeri biologici par a avea o specificitate mai mare pentru CHC : AFP (alfafetoproteina) DCP (degammacarboxiprotrombina).
IMAGISTIC Exista o multitudine de tehnici imagistice performante utilizate in explorarea
ficatului :- echografie ;- CT in diverse variante (trifazica spirala, cu emisie de pozitroni- PET) ;- RMN ;- angiografie.
Imaginile astfel obtinute sunt greu de interpretat in prezenta nodulilor de regenerare si modificarilor vasculare caracteristice cirozelor hepatice.
Totusi, aceste imagini se pot prezenta sub urmatoarele forme :◦ masa tumorala unica◦ masa tumorala inconjurata de nodului sateliti◦ noduli tumorali multipli ;
![Page 24: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Cancerul hepatic primitivCarcinom Hepatic
![Page 25: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Cancerul hepatic primitivAngiosarcom Hepatic
![Page 26: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Cancerul hepatic primitivCarcinom Hepatic – Aspecte macroscopice
![Page 27: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Cancerul hepatic primitiv
Biopsia percutana cu ac fin este indicata pentru orice tumora hepatica rezecabila pe baza criteriilor imagistice, cu exceptia chisturilor sau hemangioamelor hepatice.
![Page 28: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Cancerul hepatic primitiv PRINCIPII TERAPEUTICE ● Datorita prognosticului sever al CHC, cea mai eficienta modalitate
de reducere a mortalitatii ramane controlul infectiilor virale (HVB, HVC) prin vaccinare si tratament antiviral.
● La pacientii cu ciroza hepatica, metodologia de screening prevede determinarea AFP si echografie hepatica la interval de 6 luni.
● singurele mijloace de tratament chirurgical cu viza radicala raman :
- excizia radicala a tumorii ;- hepatectomie totala cu transplant hepatic.
● mijloacele terapeutice cu viza paleativa urmaresc reducerea masei tumorale prin diverse mijloace :
- chimioterapie intraarteriala ;- chemoembolizare ;- ablatia prin radiofrecventa ;- injectare percutana de etanol, etc.
![Page 29: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Tumori hepatice secundare – metastaze hepatice Proportia tumori hepatice primare : secundare este de
1 :20;- ficatul este sediul predilect de metastazare pentru o multitudine de cancere , atingand o proportie de 50% din bolnavi in cazul localizarilor gastro-intestinale. - In cancerele tubului digestiv, metastazarea hepatica se produce in primul rand pe cale a sistemului venos port dar si pe cale limfatica, arteriala sau extensie directa.
- In raport cu momentul aparitie lor, fata de tumora primitiva ,metastazele hepatice pot fi :◦ -sincrone, aparute sau depistate in acelasi timp cu tumora
primitiva ◦ -metacrome, aparute la un interval variabil dupa rezectia tumorii
respective .
![Page 30: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/30.jpg)
30
Tumori hepatice secundare – metastaze hepaticeClinica poate sugera prezenta metastazelor hepatice
prin :◦ - alterarea starii generale (inapetenta, scadere ponderala,
astenie)◦ - durere in hipocondrul drept◦ - icter prin compresia cailor biliare sau prin insuficienta
hepatica.Biologic
◦ – alterarea probelor de citoliza (ALT, AST), colestaza (bilirubina, fosfataza alcalina), cresterea titrului markerilor tumorali (ACE).
Imagistic ◦ – echografia evidentiaza leziuni hipoechogene incepand de la
2 cm diametru.◦ - CT, RMN, PET – completeaza si detaliaza datele echografiei.
![Page 31: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Tumori hepatice secundare – metastaze hepaticeFactori de prognostic :in absenta tratamentului, practic nu exista
supravietuire la 5 ani.Prognosticul este cu atat mai grav cu cat :
numarul metastazelor este mai mare, dimensiunile sunt peste 5 cm, metastazele sincrone cu tumora primitiva, asocierea altor localizari metastatice.
![Page 32: Curs Ficat](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061322/5571f96949795991698f83d4/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Tumori hepatice secundare – metastaze hepaticePrincipii de tratament in metastazele hepatice
◦ Rezectia hepatica ramane singura modalitate de tratament radical
◦ In centre specializate, rata de supravietuire la 5 ani ajunge la 25 – 35%,
◦ Se considera nerezecabile , tumorile care invadeaza 2 pediculi portali sau venele suprahepatice.
◦ Daca metastazele sunt rezecabile, hepatectomia se realizeaza concomitent cu rezectia tumorii digestive sau la 3 luni dupa aceea, interval in care se poate face chimioterapie.
◦ In cazul metastazelor nerezecabile, se recomanda chimioterapie cu reevaluarea rezecabilitatii la cca 3 luni.
Transplantul hepatic nu este indicat in metastazele de cancere digestive. Poate fi adus in discutie in cazul metastazelor de tumori endocrine.