Universitatea Lucian Blaga - Sibiu Facultatea de Medicin Victor Papilian

VOLUMUL I

COORDONATOR: ef lucrri dr. OVIDIU DORIN BARDAC

SIBIU 2004

Universitatea Lucian Blaga - Sibiu Facultatea de Medicin Victor Papilian

Volumul I

Coordonator: Sef lucrri Dr. Bardac Ovidiu Dorin Colaboratori: Dr. Boca Liliana Dr. Danielescu Cristian Dr. Helgiu Claudiu Dr. Sava Mihai

Editura Universitii Lucian Blaga

SIBIU 2004

CUPRINS: 1.Asepsia i antisepsia ................................................................................... 1

2.Anestezia................................................................................................... 39

3.ocul ......................................................................................................... 80

4.Hemoragia i hemostaza ......................................................................... 104

5.Transfuzia ............................................................................................... 123

6.Traumatologie general .......................................................................... 138

7.Traumatologie osteoarticular ................................................................ 162

8.Traumatismele cranio-cerebrale.............................................................. 195

9.Traumatismele vertebro-medulare .......................................................... 209

10.Bolile venelor........................................................................................ 214

11.Limfedemul........................................................................................... 235

12.Bolile arterelor ...................................................................................... 245

Asepsia i antisepsia

Istoric

Infeciile postoperatorii au reprezentat un obstacol serios n calea dezvoltrii

chirurgiei. Au fost necesari mii de ani pentru a le nelege cauza i modul de producere.

Microbii au fost descoperii abia n 1683 de Antony van Leeuwenhoek (1632-1723),

un negustor olandez din Delft pasionat de microscopie. La vremea respectiv nu s-a fcut ns

nici o legtur cauzal ntre microbi i infecie.

I. F. Semmelweis Joseph Lister

Tot nainte de apariia teoriei microbiene a bolilor, obstetricianul maghiar Ignc Flp

Semmelweis (1818-1865) pune bazele asepsiei. n 1846 i-a nceput activitatea de

obstetrician n serviciul profesorului Klin din Viena. La scurt timp el este impresionat de

ravagiile fcute de febra puerperal n acel serviciu. Incidena infeciei era mult mai mare

dect n serviciul vecin condus de profesorul Barcht. Semmelweis a gsit explicaia acestui

fenomen studiind statisticile spitalului. El a constatat c nainte de anul 1840, mortalitatea prin

febr puerperal era identic n cele dou secii. Dup anul 1840, odat cu accesul studenilor

n clinica lui Klin, incidena febrei puerperale crete foarte mult spre deosebire de cealalt

clinic unde naterile erau asistate de moae. Semmelweis a constatat c studenii veneau

1

frecvent n secie direct din slile de autopsie, unde studiau anatomia. Concluzia lui a fost

aceea c febra puerperal se datoreaz unor ageni invizibili care sunt transportai din slile

de autopsie n spital prin intermediul minilor murdare ale studenilor. n consecin, a impus

obligativitatea splrii minilor cu ap clorat nainte de a intra n contact cu pacientele

(1847). Ca urmare, mortalitatea prin febr puerperal a sczut ajungnd la valorile considerate

normale pentru acele vremuri.

Un eveniment nefericit a ntrit convingerile lui Semmelweis despre modalitatea de

transmitere a febrei puerperale. Anatomopatologul Jakob Kolletchka a decedat printr-o

septicemie care a avut ca poart de intrare o plag digital produs n timpul unei autopsii. La

necropsie leziunile erau similare cu cele descoperite la femeile decedate prin febr puerperal.

Semmelweis a avut n acest mod confirmarea faptului c exudatele cadaverice sunt

responsabile de producerea infeciilor. El a remarcat primul rolul minilor murdare n

transmiterea infeciei. Teoria sa s-a materializat n lucrarea Die Aetiologie, der Begriff und

Prophylaxis des Kindbettfiebers (1861). Semmelweis este considerat printele asepsiei.

Marele om de tiin francez Louis Pasteur (1822-1895), afirmat n domeniul chimiei

i al microbiologiei, demonstreaz c microorganismele stau la baza procesului de

fermentaie, dar i al bolilor. El introduce sterilizarea prin nclzire i rcire repetat a vinului,

proces numit pasteurizare. n acest fel se creeaz pentru prima dat o legtur ntre microbi i

boal, punndu-se bazele teoriei microbiene a bolilor.

Chirurgul britanic Joseph Lister (1827-1912) este recunoscut ca fiind fondatorul

antisepsiei n chirurgie. Sub influena lucrrilor lui Pasteur, Lister a pus supuraiile

postoperatorii pe seama microbilor din aer. Cunoscnd efectul antimicrobian al acidului

carbolic, el l utilizeaz pentru prima data intraoperator la data de 12 august 1865 la un biat

de 11 ani cu o fractur complex de tibie. n 1867 comunic n cadrul Asociaiei Medicale

Britanice capacitatea acidului carbolic de a preveni supuraia plgilor operatorii. n 1869

descrie efectele benefice ale pulverizrii plgii chirurgicale i aerului din jurul ei cu acid

carbolic. Antisepsia preconizat de Lister a fost mai uor acceptat i adoptat de chirurgi.

Primul chirurg care a implementat pe continent tehnica antisepsiei promovat de Lister

n 1867 a fost Karl Thiersch, profesor de chirurgie la Leipzig. Richard von Volkmann

introduce antisepsia la Halle dup anul 1872. Lucas Championniere introduce tehnica

chirurgiei antiseptice n Frana, Luigi Bassini (1844-1924) n Italia i Theodore Billroth

(1829-1894) n Viena.

2

Toate aceste evenimente s-au petrecut ntr-o perioad n care agenii patogeni erau foarte

puin cunoscui. Studii remarcabile n acest domeniu erau efectuate de ctre Robert Koch.

Robert Koch (1843-1910) alturi de Pasteur este considerat fondator al bacteriologiei. n anii

1870 Koch demonstreaz c o serie de germeni patogeni nu sunt distrui n totalitate prin

expunere la acid carbolic. Din acest motiv el i orienteaz cercetrile asupra distrugerii

bacteriilor prin temperaturi nalte. Efectund studii asupra sporilor de antrax, n 1881 Robert

Koch constat c efectul bactericid al cldurii umede (fierbere) este mult mai rapid dect cel

al aerului cald.

Utilizarea sporadic a sterilizrii prin cldur umed i uscat este semnalat de la

nceputul anilor 1880. Autoclavul a fost inventat de Charles Chamberland (1851-1908),

fizician i biolog francez, colaborator al lui Pasteur. n 1879 Chamberland i-a susinut teza de

doctorat Recherches sur l'origine et le dveloppement des organismes microscopiques", care

a constituit punctul de plecare pentru studiile sale din domeniul sterilizrii mediilor de cultur.

n acest scop, a conceput o etuv special care a primit numele de autoclav Chamberland.

Ernst von Bergmann (1836-1907), profesor de chirurgie la Universitile din

Wrzburg i apoi Berlin, este primul care a introdus sterilizarea cu vapori de ap a

instrumentelor i materialelor chirurgicale n 1886.

Profesorul de chirurgie Hermann Kmmel (1848-1937) din Hamburg introduce

rutina periajului minilor nainte de operaie.

W. S. Halsted T. Billroth

3

William Stewart Halsted (1852-1922) elev al lui Billroth i ulterior ef al chirurgiei

la Spitalul John Hopkins din Baltimore, este acreditat cu introducerea n practica chirurgical

a mnuilor din cauciuc (1889). El a comandat primele mnui pentru a proteja minile

logodnicei sale, Caroline Hampton, care fiind asistent instrumentar dezvoltase o iritaie

tegumentar la acidul carbolic. Utilizarea pe scar larg a mnuilor se face din 1896 i se

datoreaz unui colaborator al lui Halsted, chirurgul Joseph Colt Bloodgood, care a observat

c incidena supuraiilor postoperatorii a sczut dramatic prin folosirea mnuilor de ctre toi

membrii echipei operatorii.

Jan Miculicz-Radecky (1850-1905), nscut la Cernui (Bucovina), asistent al lui

Theodore Billroth pn n anul 1882, apoi profesor de chirurgie la Cracovia, Knigsberg i

Breslau, susintor activ al antisepsiei, a inventat n 1896 masca de tifon, care i poart

numele.

n Romnia, antisepsia a fost introdus de C. Severeanu. n anul 1873 Severeanu

mpreun cu oftalmologul V. Vldescu fac o cltorie de informare pe tema antisepsiei n

Frana i Germania intenionnd s viziteze chiar serviciul lui Lister1. Dei nu au reuit s

ajung n Marea Britanie, ei au adus informaii valoroase care le-au permis s perfecioneze

tehnica antisepsiei i s o implementeze n practica curent. n aceast perioad, cu contribuia

lui Severeanu i al altor chirurgi se nfiineaz primele firme importatoare de pansamente

aseptice. La Iai primii chirurgi care introduc antisepsia sunt L. Russ - senior i L. Scully. Un

rol important n dezvoltarea antisepsiei l-a avut i profesorul Gh. Assaky, despre care Victor

Babe spunea c a fost primul chirurg care a introdus antisepsia riguroas, a organizat sala de

operaii n acest scop, a folosit masca i mnuile (Setlacec D.).

Preocuparea chirurgilor fa de antisepsie este demonstrat i de apariia primelor

lucrri pe aceast tem. n 1896, I. Nedelcovici i public teza de doctorat care are ca subiect

aplicarea antisepsiei n clinica profesorului Gr. Romniceanu (Spitalul de copii). n anul 1898,

A. I. Goilav, public lucrarea: Antisepsia i asepsia n general n serviciul Domnului Profesor

D. C. Severeanu.

Ulterior se face progresiv trecerea spre asepsie prin intermediul unor chirurgi ca A.

Leonte, Thoma Ionescu, N. Gheorghiu i L. Scully.

Definiii

Asepsia ( gr. a = fr i sepsis = putreziciune) ansamblu de msuri prin care se

mpiedic contactul dintre germeni i plaga operatorie. Este o metod profilactic.

4

Antisepsia ( gr. anti = mpotriva i sepsis = putreziciune) mijloacele prin care se

urmrete distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu. Este o

metod curativ.

Asepsia i antisepsia se completeaz reciproc.

Asepsia

Asepsia se realizeaz prin:

- sterilizare;

- splarea chirurgical a minilor membrilor echipei operatorii;

- purtarea echipamentului steril de ctre membrii echipei (halat, masc, mnui);

- pregtirea cmpului operator;

- dezinfectarea aerului i suprafeelor din sala de operaie.

Sterilizarea

Sterilizarea reprezint un ansamblu de metode i de mijloace puse n aplicare pentru a

elimina toate microorganismele vii de pe obiecte perfect curate.

Nu exist grade de sterilizare. Un obiect poate fi steril sau nesteril. Nu toate

materialele sanitare trebuie sterilizate ci doar acelea care intr n contact direct cu esuturile,

torentul sanguin sau cavitile sterile ale organismului. Aceste materiale au fost denumite

critice de ctre Spaulding n 1968.

Procesul de sterilizare a fost influenat n ultimii ani de:

descoperirea agenilor transmisibili neconvenionali (prioni) care au o rezisten deosebit la mijloacele de sterilizare;

extinderea pe scar larg a chirurgiei laparoscopice, tele-chirurgiei, chirurgiei video-asistate, tehnici care utilizeaz un instrumentar fragil, ce nu poate fi sterilizat prin

mijloace clasice2.

Sterilitatea unui obiect este o stare temporar definit prin absena microorganismelor

viabile atta timp ct ambalajul este intact i depozitarea corespunztoare.

Materialele care urmeaz a fi sterilizate pot fi refolosibile sau de unic folosin. n

principiu este interzis resterilizarea materialelor de unic folosin din mai multe motive:

- caracteristicile lor sunt afectate n timpul procesului de resterilizare i utilizarea lor

predispune la accidente;

- curirea este deficitar i sterilizarea imperfect;

5

- pot rezulta compui toxici persisteni

Sterilizarea n spital se efectueaz pentru instrumentarul i materialele refolosibile.

Acestea pot fi instrumente metalice, din sticl, plastic sau material textil. Ele se pregtesc n

vederea sterilizrii. Pregtirea pentru sterilizare presupune o predezinfecie sau

decontaminare chimic iniial, realizat prin imersie n soluii de detergeni sau substane

dezinfectante. Predezinfecia faciliteaz etapele ulterioare (curirea, ambalarea i sterilizarea)

i protejeaz personalul care realizeaz aceste manopere, de riscul infecios. Acolo unde este

posibil, instrumentele vor fi splate i dezinfectate automat cu ajutorul unor aparate speciale.

Curirea reprezint nlturarea resturilor de material organic (n care microorganismele pot

gsi un mediu propice de nmulire i dezvoltare) de pe un instrument sau aparat care a fost n

contact cu pacientul sau cu mediul. Ea se efectueaz prin splare cu ap i detergent. Curirea

singur este foarte eficient n reducerea microorganismelor de pe echipamentul contaminat.

Ambalarea este de dou tipuri: n ambalaje refolosibile (containere, casolete) sau n ambalaje

de unic folosin (pungi, folii din material sintetic, tvi nvelite n folii care permit difuziunea

vaporilor).

Sterilizarea se poate efectua n mediul industrial sau n unitile sanitare. Mijloacele

utilizate sunt fizice sau chimice. Durata sterilitii materialelor sterilizate n spital variaz ntre

24 de ore i mai muli ani n funcie de modalitatea i calitatea ambalrii, de mijloacele de

protecie a ambalajului i de depozitare. Durata sterilitii materialelor sterilizate n mediu

industrial este de civa ani n condiiile meninerii integritii ambalajului i a depozitrii

corecte.

Criteriile tehnologiei ideale de sterilizare:

Eficacitate demonstrat mpotriva tuturor microorganismelor patogene (inclusiv asupra prionilor);

Cicluri rapide de sterilizare; Raport cost beneficiu bun; Lipsit de toxicitate pentru pacieni i personal; Instalare i ntreinere ieftin; Non coroziv i ne distructiv pentru instrumentar; Nepoluant.

6

Clasificarea metodelor de sterilizare

dup mijloacele utilizate: fizice i chimice. dup temperatura la care se realizeaz sterilizarea: la cald (cldur uscat i umed) i la

rece (radiaii ionizante, germicide lichide i gazoase).

Metode clasice (vaporii sub presiune, cldura uscat, etilen oxidul i radiaiile ionizante) i moderne (peroxizii, ozonul, dioxidul de clor, plasma-peroxid de hidrogen n faz

gazoas).

Alegerea metodei de sterilizare

Sterilizarea materialelor i instrumentelor refolosibile se face innd cont de mai muli

factori:

- felul materialului de sterilizat

- mijloacele de care dispune spitalul

- necesitatea n timp (cnd avem nevoie de materialul sterilizat, ct timp trebuie stocat)

Sterilizarea prin cldur

Cldura uscat

Temperatura nalt n mediu uscat este nc utilizat pentru sterilizarea obiectelor

termorezistente: instrumente metalice, obiectele de porelan i de sticl special (sticla de

Jena). Moartea microorganismelor se produce prin procese de oxidare i coagulare proteic.

Aparatele sunt nite cuptoare speciale (etuve sau pupinele), capabile s produc

temperaturi foarte ridicate. Aceste temperaturi sunt necesare ntruct bacteriile (n special

sporii) au capacitatea de a rezista mai mult la aerul cald dect la cldura umed. Sterilizarea se

realizeaz prin meninerea materialului de sterilizat la 160-180 grade C (320-356 F) timp de

45 120 minute. Cu ct temperatura utilizat este mai ridicat cu att durata sterilizrii este

mai redus. n acest timp nu este inclus timpul necesar nclzirii i rcirii obiectelor. Ciclul

complet de sterilizare dureaz 4 5 ore.

Pupinelul este o etuv cu perei metalici dublii izolai cu azbest. Sursa de cldur este

o rezisten electric amplasat n pereii laterali ai aparatului. n interior aparatul este

prevzut cu rafturi. Tot acolo se afl rezervorul cu mercur al unui termometru gradat pn la

250 grade C. Aerul circul antrenat de un ventilator peste sursa de cldur dintre perei i apoi

7

ptrunde n Poupinel prin nite orificii situate pe peretele inferior. Prin aciunea ventilatorului

aerul este rspndit n toat etuva uniformizndu-se temperatura. Pentru a realiza o sterilizare

corect aerul cald trebuie s ajung uor n contact cu obiectele. Din acest motiv, cutiile cu

instrumente nu trebuie nghesuite. Lipsa spaiului poate determina diferene de temperatur de

pn la 40 grade C. Pentru o bun uniformizare a temperaturii cutiile cu instrumente se

introduc cu capacele pe jumtate deschise iar obiectele de laborator (baloane, eprubete,

pahare) cu capacele scoase. La final, cnd temperatura intern scade sub 40 grade C, se nchid

cutiile cu instrumente, se pun capacele la obiectele de laborator i se aplic banderole cu data

sterilizrii. Instrumentarul poate fi pstrat steril n cutia lui, n pupinel, timp de 24 de ore.

Avantaje:

este mai puin distructiv pentru metale dect cldura umed nu las reziduuri toxice pe obiectele sterilizate nu necesit ambalarea obiectelor de sterilizat nu este periculoas pentru personal.

Dezavantaje:

timp ndelungat de nclzire i de rcire (2-5 ore) timpul de sterilizare este relativ lung datorit penetrrii mai reduse a cldurii uscate

(sporii sunt distrui mai lent)

temperaturile de sterilizare sunt foarte nalte putnd duce la distrugerea prematur a multor instrumente.

Datorit ambalrii deficitare, eficacitii limitate, dificultii de a obine temperaturi

foarte nalte i mai ales de a le uniformiza, n rile din UE este interzis acest tip de sterilizare

n spital. Sterilizarea prin cldur uscat este admis ns n mediu industrial pentru uleiuri

anhidre i pulberi care nu pot fi penetrate de etilen oxid sau de vapori.

Flambarea const n trecerea prin flacr a instrumentelor metalice sau n aprinderea

alcoolului turnat peste un instrument amplasat ntr-o cutie metalic. Procedeul nu are nici o

eficien n sterilizare i l menionm doar n scop de avertisment. Totui flambarea este

acceptat n laboratoarele de bacteriologie pentru gura eprubetelor sau uneori n clinic pentru

gtul fiolelor care urmeaz a fi secionate.

nclzirea la rou realizeaz sterilizarea dar stric instrumentul datorit temperaturii

foarte nalte. Este acceptat numai n laboratoarele de bacteriologie pentru ansa bacteriologic

de platin i vrful pipetelor Pasteur.

8

Cldura umed

Fierberea, menionat nc i chiar tratat pe larg n unele cursuri de propedeutic

chirurgical nu prezint astzi dect interes istoric. Fierberea se efectua n vase simple sau n

fierbtoare sub presiune timp de 30 - 40 minute.

Temperatura de fierbere a apei este de 100 grade C la altitudinea de 300 m. Cu ct

altitudinea crete (presiunea scade) temperatura de fierbere scade. Astfel la o altitudine de

1000 m temperatura de fierbere este de 95,6 grade C. n fierbtoare speciale cu perei

rezisteni i capace nchise ermetic, se poate realiza fierberea la suprapresiune de o atmosfer

situaie n care temperatura de fierbere este de 120 grade C.

O alt tehnic de cretere a temperaturii de fierbere este adugarea n ap a unor

substane chimice: carbonat de sodiu 2%, borat de sodiu 2 % i formol 0,05 0,1 %.

Fierberea a fost abandonat ntruct nu este capabil s distrug viruii i formele

sporulate ale bacteriilor.

Sterilizarea prin abur sub presiune se bazeaz pe amplificarea efectului distructiv al

cldurii asupra microorganismelor prin prezena vaporilor de ap. Datorit avantajelor pe care

le ofer constituie cea mai rspndit metod de sterilizare din spitale.

Moartea microorganismelor se datoreaz denaturrii proteinelor prin hidroliz i

coagulare. Aparatele utilizate n acest scop se numesc autoclave. Au fost concepute dou

tipuri de autoclave: care produc vapori i care primesc vapori de la o surs extern. Aparatele

productoare de vapori sunt dotate cu surs de cldur electric, pe gaz sau alt combustibil. A

doua categorie de aparate primesc vapori filtrai (purificai) de la o surs extern. Ciclul

complet de sterilizare la autoclav cuprinde mai multe faze:

a. faza de pretratament i prenclzire (prevacuumare) care const din mai multe purjri

pentru ndeprtarea aerului din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea

acestuia.

b. Faza de sterilizare

c. Faza de posttratament (postvacuumare) destinat normalizrii temperaturii, presiunii

i umiditii materialului de sterilizat.

La nceputul procesului de autoclavare, vaporii intr sub presiune n camera de

sterilizare i se condenseaz ca urmare a contactului cu materialele de sterilizat care sunt reci.

9

Condensarea elibereaz cldur determinnd simultan nclzirea i udarea obiectelor. Pentru a

fi eficient autoclavarea, vaporii de ap trebuie s intre n contact cu toate suprafeele i s

ptrund fiecare estur a obiectelor ce urmeaz a fi sterilizate. O premis esenial a acestui

proces este evacuarea complet a aerului din autoclav. Procesul de eliminare a aerului i a

condensului din autoclav se numete purjare. Toate ciclurile de sterilizare trebuie s fie

precedate de purjarea aerului. Calitatea sterilizrii depinde de purjare. Prezena de aer rezidual

i de ap sunt indicatorii unei purjri deficitare, situaie n care este imposibil s existe vapori

saturai n toate regiunile autoclavului.

Purjarea se poate realiza prin mai multe procedee:

jet continuu de vapori (introducerea continu de vapori cu robinetul de evacuare deschis);

detente succesive, respectiv creteri ale presiunii interne cu evacuri brute a vaporilor ce antreneaz aerul i condensul;

vidare; vidare asociat cu detente succesive; vidare asociat cu injectare de vapori.

Natura materialului care urmeaz a fi sterilizat determin presiunea, temperatura i

durata de sterilizare. n general, timpul de sterilizare variaz cu temperatura. Relaia

temperatur-presiune este verificat cu ajutorul tabelului Regnault. Conform acestui tabel

presiunea de 1 bar corespunde unei temperaturi de 120,42C i presiunea de 2 bari

corespunde temperaturii de 133,69C. Aceste valori sunt valabile pentru vaporii puri. Prezena

aerului n autoclav, ca urmare a unei purjri incorecte, duce la scderea temperaturii i a

umiditii relative cu ineficiena consecutiv a procesului de sterilizare. De exemplu, unui

amestec de vapori i 50% aer i corespunde la o presiune de 1 bar o temperatur de doar

112C n loc de 120,42C.

La sfritul sterilizrii materialele trebuie s fie perfect uscate. Uscarea se realizeaz

prin vidarea autoclavului cu vaporizarea consecutiv a apei. Scderea presiunii se face n dou

etape. ntr-o prim etap presiunea este adus pasiv la nivelul presiunii atmosferice, dup

care, n a doua etap se face vid n interior cu ajutorul unei pompe. Sterilizarea se ncheie prin

aducerea presiunii interne la valoarea presiunii atmosferice. Acest lucru se realizeaz prin

permiterea ptrunderii aerului atmosferic n autoclav prin nite filtre speciale.

Sterilizarea se realizeaz la presiuni nalte i la temperaturi cuprinse ntre 121 i 140

grade C (250 284 F). Timpul de sterilizare variaz ntre 5 i 45 minute n funcie de

10

materialul care urmeaz s fie sterilizat. Standard, se recomand sterilizarea la 134 grade

Celsius timp de 18 minute la o presiune de 2.04 bari parametrii care asigur i distrugerea

prionilor. Aceti parametrii trebuie asigurai n special cnd se sterilizeaz instrumentarul

neurochirurgical, cu risc potenial de transmitere a maladiei Creutzfeld-Jakob. Pentru

instrumentarul mai sensibil, atunci cnd nu exist risc de contaminare cu prioni, se admite

sterilizarea la 121 grade C, 20 minute, 1,3 bari.

Tehnica este eficace, ieftin i nepoluant motiv pentru care este larg rspndit. Acest

procedeu de sterilizare este de prim intenie pentru toate materialele rezistente la cldur i

umezeal. Pot fi sterilizate:

instrumente din oel inoxidabil, lenjeria chirurgical (halate, bonete, mti, cearafuri, mee, comprese, vat, tifon) material de sutur, material de cauciuc, materiale din polimeri sintetici termostabili (derivai de silicon).

Materialele textile, din cauciuc i din polimeri sintetici sunt cunoscute sub denumirea de

material moale. Metoda este contraindicat pentru polimerii termosensibili (PVC, poliuretan,

policarbonai) i instrumente metalice sensibile la aciunea apei (oel cromat sau nichelat).

Sterilizarea prin autoclavare depinde de ase parametrii: durata de sterilizare (se

calculeaz din momentul n care temperatura i presiunea din cuva aparatului au ajuns la

valorile dorite platoul sterilizrii), temperatura, presiunea, calitatea vaporilor de ap (trebuie

s fie saturai), absena aerului i calitatea apei care genereaz vaporii. Monitorizarea

eficienei ndeprtrii aerului din autoclav este realizat cu ajutorul testului Bowie Dick

(Lancet 1963). Sterilizarea nereuit datorit aerului captiv (care nu este eliminat) este un

lucru comun motiv pentru care testul trebuie s se fac zilnic. Testul se bazeaz pe penetrarea

vaporilor ntr-o mas poroas dup expunere la vid. O vidare ineficient este marcat printr-o

zon central de culoare mai deschis reprezentat de aer restant nconjurat de o zon de

condensare a vaporilor.

Este important mpachetarea corect a materialelor, care s permit aburului s intre

n contact cu toate suprafeele, s condenseze i totodat s evacueze aerul: cutii metalice

perforate cu filtre, casolete perforate cu colier, pungi sau role de hrtie plastic cu indicator de

temperatur care vireaz, hrtie special pentru mpachetare. Dup sterilizare colierele

metalice ale casoletelor se mobilizeaz pentru a astupa orificiile laterale ale acestora i a le

etaneiza. Fiecare casolet se sigileaz cu o banderol pe care este trecut data sterilizrii.

11

Casoletele cu material steril sunt pstrate n dulapuri nchise. Sterilitatea este valabil timp de

24 de ore dup care materialele trebuie resterilizate chiar dac casoletele nu au fost deschise.

Dintre efectele nedorite ale autoclavrii menionm coroziunea suprafeelor metalice

care duce progresiv la distrugerea instrumentarului.

Avantaje:

timp scurt lipsa reziduurilor toxice

Dezavantaje:

temperatura nalt imposibilitatea sterilizrii obiectelor sensibile la ap sau impermeabile pentru ap. sterilizarea depinde de un numr mare de variabile risc de arsuri pentru angajai.

Sterilizarea apei pentru splarea chirurgical se efectueaz n autoclav la o

presiune de 1,5 bari i un timp de 30 minute. Apa trebuie preparat zilnic. Conductele

responsabile de transportul apei sterile la spltor trebuie s ndeplineasc anumite condiii:

Distana maxim autoclav - spltor s nu depeasc 20 m; Sunt admise numai conducte fr mufe (mbinri); S nu existe zone de stagnare a apei;

Pasteurizarea este o metod de aseptizare a lichidelor alimentare (lapte, bere, vin) i a

mediilor de cultur prin nclzire la temperaturi sub 100 grade C urmat de rcire brusc. Prin

aceast metod se distrug 90 95% din germenii microbieni. n funcie de temperatura

utilizat pasteurizarea poate fi nalt (80 secunde la 80 90 grade C) sau joas (30 60

minute la 60 grade C).

Tyndalizarea este o pasteurizare joas, repetat, cu incubare ulterioar la 30 38

grade C. Procedeul distruge formele vegetative bacteriene i sporii pstrnd intacte proteinele

i vitaminele din lichidul respectiv.

Sterilizarea la rece prin germicide gazoase

Oxidul de etilen (EtO)

12

Etilen oxidul este un agent alchilant, adic o substan capabil s substituie un atom

de hidrogen dintr-o grupare amino, carboxil sau hidroxil cu un radical hidroxietil. Rezultatul

este denaturarea enzimelor i a acizilor nucleici. EtO a fost considerat pn nu demult ca

sterilizant de elecie pentru materialele i instrumentele termosensibile. Are o bun capacitate

de penetrare. A revoluionat piaa instrumentelor chirurgicale n ultimele patru decenii

ntruct, n comparaie cu cldura uscat i umed, provoac daune minime instrumentarului.

Astzi se ridic tot mai multe semne de ntrebare n legtur cu utilizarea EtO avnd n vedere

toxicitatea mare a acestui gaz.

EtO poate fi utilizat n stare pur (EtO 100%) sau n amestec cu un gaz transportor i

stabilizator, cum este clorofluorocarbonul (CFC), ntr-o proporie de 12% EtO i 88% CFC,

amestec cunoscut ca 12/88 EtO. CFC, cunoscut i ca freon, reduce riscul de explozie i de

aprindere al gazului. n plus, aparatele care utilizeaz gazul n amestec sunt mai ieftine dect

cele care utilizeaz EtO n stare pur. Din pcate ns, CFC-ul este o substan extrem de

poluant, fiind demonstrat rolul ei n distrugerea pturii de ozon. Ca urmare, SUA i

Comunitatea European au semnat un protocol comun n 1987 la Montreal prin care interzic

sinteza i utilizarea CFC ncepnd cu luna decembrie a anului 1995 n SUA i din anul 2003

n Comunitatea European. n aceeai situaie este i un alt gaz transportor,

hidroclorofluorocarbonul (HCFC), dei este mai puin nociv. n aceste condiii numeroase

spitale sunt nevoite s se reprofileze i s sterilizeze cu EtO100%, variant mult mai

costisitoare. n acelai timp se testeaz noi amestecuri de gaze, cum este cel cu CO2 n

proporie de 90% i EtO 10% (10/90EtO). Indiferent de gazul transportor utilizat rmn

problemele legate de riscul expunerii personalului i a pacienilor la EtO precum i poluarea

mediului cu acest gaz extrem de toxic.

Atunci cnd este utilizat EtO 100%, nainte de introducerea gazului este necesar

evacuarea aerului din sterilizator i nlocuirea lui cu un gaz inert cum este azotul (N2). Acest

lucru se realizeaz n mai multe etape succesive. n cursul acestui proces ncrctura care

urmeaz a fi sterilizat pierde o parte important a umiditii ei, care trebuie nlocuit prin

introducere de vapori pn la o umiditate relativ de 40 80%. Rata de injectare a vaporilor

este dependent de caracteristicile produselor care urmeaz a fi sterilizate i de caracteristicile

ambalajului. Debitul este cu att mai mare cu ct materialele sunt mai rezistente la cldur.

Urmeaz apoi introducerea EtO nclzit pentru a fi n stare gazoas. Dup efectuarea

sterilizrii EtO este ndeprtat din aparat prin serii succesive de vidare i introducere de gaz

inert. n final gazul rezidual este nlocuit cu aer atmosferic. La acest moment concentraia de

13

EtO trebuie s fie sub 3% pentru a evita riscul exploziei. Eliminrile de EtO n atmosfer sunt

extrem de poluante i n multe ri sunt reglementate prin lege.

Unul din principalele dezavantaje ale sterilizrii cu EtO este timpul ndelungat necesar

eliminrii gazului rezidual de pe obiectele sterilizate. Acest timp variaz n funcie de tipul i

natura materialului. Echipamentele constituie din PVC (policlorur de vinil) sterilizate initial

cu radiatii ionizante nu vor fi resterilizate cu oxid de etilen deoarece PVC elibereaz

compui toxici, etilen clorhidrina.

Sterilizarea cu EtO se practic numai n unitatea central de sterilizare a spitalului.

Parametrii optimi sunt: concentraia gazului de 400-800 mg/l; durata de expunere ntre 3 i 12

ore; temperatura ntre 50 i 60 grade; umiditatea relativ ntre 30 i 60%. La noi sunt acceptai

urmtorii parametrii de sterilizare: 37 grade C, presiune subatmosferic, timp de 180 minute;

55 grade C, presiune subatmosferic, 60 minute. Materialele sterilizate cu oxidul de etilen nu

pot fi utilizate dect dup ce coninutul n gaz a sczut sub 2 mg/kg, valoare fixat prin

consens. Pentru acest deziderat se depoziteaz n spaii ventilate la minimum 20 grade C.

Perioada de timp necesar aerrii este diferit n funcie de compoziia materialelor sterilizate.

Pentru sterilizatoarele care nu au inclus n ciclul de sterilizare desorbia, timpul de desorbie

este extrem de lung: 16 sptmni pentru poliamide i 6 sptmni pentru polietilen, teflon,

latex, silicon, poliuretan, polipropilen, PVC plastifiat, etc.

Avantaje sterilizrii cu EtO:

Temperaturi joase (25 75 C) Gam larg de instrumente Foarte eficace

Dezavantaje:

Toxic pentru pacieni i personal (mutagen, carcinogen, teratogen, provoac avorturi, determin iritaii ale cilor respiratorii, probleme digestive, afeciuni ale

SNC i arsuri chimice)

Necesit o perioad lung de stocare pentru aerisire (dispariia reziduurilor toxice).

Nu mai poate fi folosit n amestec cu freonul datorit polurii mediului ( Protocolul de la Montreal ntre SUA i UE, 1987).

14

Sterilizarea prin vapori de aldehid formic

Sterilizarea se realizeaz n sterilizatoare speciale cu abur i formaldehid, la

temperaturi joase (maxim 80 grade C) i presiune subatmosferic. Se utilizeaz soluia de

aldehid formic 40% care este vaporizat prin nclzire. Instrumentele se aeaz n partea

superioar a sterilizatorului pe rafturi dup ce au fost ambalate n pungi/role de hrtie plastic

i dispuse n navete metalice.

Ciclul complet de sterilizare cuprinde urmtoarele faze: testul de vacuumare,

ndeprtarea aerului cu umidifierea obiectelor, expunere la formaldehid, purjarea aburului,

purjarea aerului i aerare. n funcie de temperatura la care se efectueaz, sterilizarea dureaz

diferit: 30 minute la 65 grade C, 10 minute la 73 grade C i 10 minute la 80 grade C.

Avantajul acestui tip de sterilizare este temperatura joas la care obiectele termosensibile nu

sunt deteriorate. Dup sterilizare este necesar ndeprtarea i neutralizarea aldehidei formice

prin expunere la aer. Acest tip de sterilizare este abandonat n multe ri datorit efectelor

iritante, toxice i carcinogene ale formolului.

Sterlizani chimici n faz lichid

Se utilizeaz pentru sterilizarea instrumentelor termosensibile, fragile (trusa de

chirurgie laparoscopic). nainte de sterilizare instrumentarul este supus operaiunilor de

decontaminare (predezinfecie), splare, dezinfecie.

Germicidele lichide utilizate ca sterilizante sunt:

Glutaraldehida 2% Peroxidul de hidrogen stabilizat 6% Acidul peracetic.

Soluiile de substane chimice sterilizante se pun n cuve/recipiente cu capac. n

funcie de concentraie i de durata de contact cu obiectele imersate ele pot realiza sterilizarea

(8 10 ore) acestora sau doar dezinfecia de nivel nalt (30 minute). Din acest motiv

posibilitatea pentru personalul foarte solicitat sau insuficient antrenat s dezinfecteze n loc s

sterilizeze este extrem de mare. Riscul este cu att mai mare cu ct nu exist metode eficiente

de monitorizare a acestui tip de sterilizare. Alt dezavantaj este toxicitatea pentru pacient i

pentru personal.

Glutaraldehida acioneaz prin alchilarea gruprilor sulfhidril, hidroxil, carboxil i

amino ale microorganismelor, ceea ce determin alterarea acizilor nucleici i a sintezei

15

proteice. Ea poate fi utilizat sub form alcalin sau acid3. Glutaraldehida alcalin se

livreaz n soluii apoase de 2,4% (Cidex) nsoite de un activator. Acesta conine un

alcalinizant, un detergent i un agent anticoroziv. Prin alcalinizare la un pH de 7,5 8,5 este

mult amplificat efectul bactericid, viricid, fungicid i sporicid al glutaraldehidei. Soluia

activat este valabil timp de 14 zile datorit polimerizrii moleculelor de glutaraldehid la un

pH alcalin. Dezinfecia de grad nalt se realizeaz n 20 90 minute i sterilizarea n 10 ore4.

Glutaraldehida nu este coroziv pentru metale, nu altereaz endoscoapele i nu este inactivat

de reziduurile organice. Glutaraldehida acid 2% (pH 3 6,3) este mai coroziv pentru

metale, dar este mai stabil putnd fi utilizat timp mai ndelungat.

Glutaraldehida poate determina dermatite sau poate exacerba exeme preexistente.

Inhalarea vaporilor irit mucoasele nazal i bucal, determin tuse i bronhospasm.

Sporicidinul este un amestec de glutaraldehid 1,12% cu fenol 1,93% , care permite

sterilizarea n 12 ore la 25 grade C. Dezinfecia de grad nalt este atins n 25 minute.

Peroxidul de hidrogen este utilizat ca germicid de peste 100 de ani (1887). El este un

oxidant puternic care permite ndeprtarea resturilor organice i este relativ lipsit de toxicitate

ns distruge cauciucul, plasticul i corodeaz cuprul, zincul i alama. Pentru sterilizare se

utilizeaz o soluie de 7,5% (Sporox). Procesul dureaz 6 ore la 20 grade C. Soluia poate fi

refolosit timp de 21 de zile. Pentru dezinfecia de grad nalt timpul de imersie este redus la

30 minute. Pentru a reduce durata procesului de sterilizare i a scdea concentraia soluiei de

peroxid de hidrogen, au fost create amestecuri de soluii de peroxid de hidrogen cu acid

peracetic: 7,35% peroxid de hidrogen cu 0,23% acid peracetic (EndoSpor) sterilizare n

180 minute la 20 grade C; 1% peroxid de hidrogen i 0,08 acid peracetic (Peract) sterilizare

n 8 ore la 20 grade C. Dezinfecia de grad nalt se realizeaz n 15 respectiv 25 minute5.

Acidul peracetic este practic un amestec echilibrat de acid acetic, peroxid de hidrogen

i ap. Soluia de 1% are efect germicid puternic inclusiv pentru spori. Dei este corosiv,

aparatura actual permite diluarea lui la o concentraie de 0,2% i amestecul cu un agent

anticoroziv n cadrul preparatului STERIS 20 produs de STERIS Corporation, SUA.

Aceast soluie se utilizeaz numai cu aparatul STERIS System 1. Sterilizarea dureaz 12

minute la 50 56 grade C. Nu este destinat utilizrii pentru dezinfecia de grad nalt.

Acidul peracetic poate produce arsuri tegumentare severe, orbire i iritaii ale cilor

respiratorii. Dup sterilizarea prin imersie n germicide lichide, instrumentele trebuie cltite

cu ap steril.

16

Sterilizarea prin radiaii ionizante

Sterilizarea prin radiaii ionizante este rezervat mediului industrial. Eficacitatea sa

este foarte bun, cu excepia agenilor transmisibili neconvenionali (prioni). Radiaiile

ionizante au efect bactericid prin ionizarea proteinelor i ADN-ului (efect direct) i prin

radioliza apei (efect indirect). Exist dou tipuri de radiaii:

radiaiile gamma; fasciculele de electroni accelerai ntr-un cmp electric.

Sterilizarea se produce fr nclzirea materialelor i utilizarea lor este posibil la scurt

timp dup sterilizare. Nu este necesar un timp de desorbie. Acest tip de sterilizare este utilizat

numai n mediul industrial pentru materialele de unic folosin care au n general o

ncrctur microbian cunoscut n momentul sterilizrii. Aciunea radiaiilor gama asupra

microbilor este direct proporional cu doza administrat. Efectul bactericid poate fi

amplificat de prezena n mediu a unor substane chimice: acid iodacetic i acid oleic.

Aciunea este ncetinit de prezena alcoolilor i glicolilor. Materialele sterilizate prin radiaii

gamma nu pot fi resterilizate cu etilenoxid ntruct se formeaz un compus etilenclorhidric

toxic i greu de eliminat.

Radiaiile gamma reprezint o tehnic clasic de sterilizare terminal utilizat pentru

aproximativ 50% din materialele i instrumentele sanitare de unic folosin. Acest tip de

sterilizare este utilizat din anii 1950. Radiaiile gamma se caracterizeaz prin penetrare foarte

bun i doz sczut. Obiectele sterilizate prin radiaii gamma (cobalt-60) pot fi utilizate

imediat ntruct nu las reziduuri. Procesul de sterilizare este verificat prin citirea unor

dozimetre care indic doza de radiaie (kGy) administrat produselor respective.

Sterilizarea prin fascicule de electroni a materialelor sanitare de unic folosin dei

dateaz din anii 19506 a fost adoptat pe scar mai larg doar din 1970 ca urmare a unor

progrese de natur tehnic. Fasciculele de electroni produse n acceleratoarele lineare de

particule, reprezint o form de radiaie ionizant caracterizat prin penetran redus. Avnd

n vedere penetrana mai redus dect cea a radiaiilor gamma, produsele de sterilizat trebuie

dispuse uniform i spaiat. Viteza cu care produsele sunt transportate prin fasciculul de

electroni este reglat automat n funcie de parametrii fluxului. n general timpul de expunere

este mai scurt dect cel la radiaiile gamma. Dup sterilizare produsele pot fi imediat folosite

ntruct nu prezint reziduuri toxice i nu necesit controale suplimentare ale sterilitii n

afara celui dozimetric7. Tehnica este relativ ieftin, nepoluant i nu afecteaz produsele de

sterilizat.

17

Sterilizarea prin radiaii ultraviolete

Radiaiile ultraviolete acioneaz asupra microorganismelor determinnd coagularea

proteinelor citoplasmatice. Ele sunt utilizate pentru a reduce ncrctura microbian

(dezinfecie) a aerului i a suprafeelor din slile de operaie i slile de pansamente. Radiaiile

sunt produse de nite lmpi speciale cu vapori de mercur sau cadmiu. Eficiena lor variaz

ntre 1,5 i 2 metrii de la surs motiv pentru care trebuie mutate n diverse puncte sau utilizate

mai multe lmpi pentru acelai spaiu. Durata sterilizrii este de 30 40 minute.

Sterilizarea prin ultrasunete

Ultrasunetele au efect bactericid prin ruperea membranelor celulare i liza celulelor.

Sursa de ultrasunete sunt generatoarele cu cristal. Sterilizarea prin ultrasunete este foarte

costisitoare i are momentan aplicabilitate limitat n industria farmaceutic.

Sterilizarea prin liofilizare

Metoda const n desicaie n vid la temperaturi foarte sczute (- 138 grade C). Se

utilizeaz pentru sterilizarea serurilor i vaccinurilor.

Mijloace moderne de sterilizare la rece

n ultimii ani s-au nregistrat progrese importante n domeniul sterilizrii. Una din

cauzele acestor progrese o reprezint declinul sterilizrii cu EtO. Acest declin se datoreaz pe

de o parte toxicitii mari a EtO i pe de alta interzicerii utilizrii n numeroase ri a CFC-

ului. Un alt factor de progres l reprezint proliferarea fr precedent a tehnicilor chirurgicale

miniinvazive care fac uz de instrumente sofisticate, fragile, care necesit noi metode de

sterilizare.

Este important de subliniat faptul c exist dou locaii complet diferite n care se

poate efectua sterilizarea: mediul industrial i cel spitalicesc. Dei sterilizarea este n esen

un proces unic, circumstanele i tehnologiile diferite n care se efectueaz fac necesar

separarea celor dou tipuri menionate.

n industrie sterilizarea se efectueaz pentru instrumente noi, cu o ncrctur

microbian cunoscut. Tipurile de obiecte sterilizate ntr-un mediu industrial sunt de obicei

18

nrudite (uneori unice), suportul tehnologic foarte bun, personalul bine antrenat i activitatea

este monitorizat de laboratoare performante.

Prin contrast, n spital se resterilizeaz un numr extrem de variat de instrumente

refolosibile care au fost supuse unui proces mai mult sau mai puin eficace de curire. Gradul

i natura contaminrii biologice este de cele mai multe ori necunoscut. Controlul procesului

de sterilizare este mult inferior celui din mediul industrial i nu este efectuat n laboratoare

specializate. Din acest motiv n mediul spitalicesc tehnologia de sterilizare trebuie s fie

simpl i sigur de efectuat de un personal cu o pregtire minimal.

Sterilizarea prin plasm

Plasma, a patra form de agregare a materiei, se prezint sub forma unui nor de ioni,

electroni liberi, atomi i molecule care apar n mod natural n atmosfer. Una din cele mai

cunoscute plasme naturale este aurora boreal. Un alt exemplu cotidian este lumina neonului.

Formarea unei plasme la temperatur joas necesit o incint nchis, vid puternic, un

precursor din care s derive plasma i o surs de energie care s creeze un cmp

electromagnetic puternic. Plasma este capabil s distrug sporii cei mai rezisteni fr s lase

reziduuri toxice8.

Sterilizarea prin plasm i difuziune de peroxid de hidrogen n faz gazoas

(Sterrad) constituie o metod modern de sterilizare a instrumentelor termosensibile,

reprezentnd o alternativ a sterilizrii prin EtO. Tehnologia necesar acestui tip de sterilizare

e disponibil spitalelor din Statele Unite din anul 1993. Astzi exist trei tipuri de aparate, de

capaciti diferite: Sterrad 50 (portabil, ciclu de 45 minute), Sterrad 100 (55 minute) i Sterrad

200 (150 litri / 75 minute), produse de ctre Advanced Sterilization Products (Irvine,

California).

Sistemul se bazeaz pe injectarea i vaporizarea soluiei de peroxid de hidrogen 58 %

n camera de sterilizare, capabil s distrug microorganismele de pe toate suprafeele cu care

intr n contact. Este posibil i sterilizarea lumenelor metalice de 1 mm dac lungimea lor nu

depete 125 mm i a lumenelor de teflon/polietilen de minimum 6 mm diametru i 310 mm

lungime. Dup expunerea la peroxid de hidrogen, n camera de sterilizare se creeaz un cmp

electromagnetic care genereaz un nor de plasm ce elibereaz radicali liberi.

Ciclul de sterilizare presupune n esen 5 etape: vidarea, injectarea H2O2, difuziunea,

generarea plasmei i ventilaia. Toate aceste faze sunt programabile pe calculator iar

parametrii critici sunt n permanen monitorizai (inclusiv concentraia peroxidului de

19

hidrogen n timp real). Procesul de sterilizare este n strns dependen de difuziunea

uniform printre obiectele ncrcate i de penetrarea prin ambalaj. n consecin ambalajul

trebuie s fie permeabil pentru peroxidul de hidrogen i s fie o barier n calea

microorganismelor pentru a menine sterilitatea post procesare. La sfritul procesului,

radicalii liberi i pierd energia nalt i peroxidul de hidrogen este transformat n ap i

oxigen. Reziduurile sunt minime, polimerii nu sunt distrui i ciclul dureaz aproximativ o

or. Alte avantaje sunt temperatura i umiditatea sczut la care se realizeaz sterilizarea.

Aparatul este destinat sterilizrii obiectelor mici, fragile, sofisticate cum sunt: pacemaker-ii,

esuturi biologice i implanturile. Preul de cost este puin mai ridicat dect cel pentru EtO dar

ntreinerea este mai ieftin i mai uoar. Ambalajele nu trebuie s conin hrtie (celuloza

absoarbe peroxidul de hidrogen) sau adezivi solubili n ap (sunt inactivai). Dezavantaje:

imposibilitatea sterilizrii lichidelor, prafurilor i a substanelor puternic absorbante de

peroxid de hidrogen (celulozice).

Se preconizeaz c n viitor numai acest tip de sterilizare la rece va supravieui n

spitale.

O a doua tehnologie de sterilizare prin plasma combin efectele acesteia cu acelea ale

acidului peracetic n faz gazoas (ABTOX).

Controlul sterilizrii

Metodele de sterilizare se controleaz prin intermediul a trei tipuri de indicatori:

mecanici, chimici i biologici.

Indicatori mecanici presupun verificarea periodic a aparaturii de ctre specialiti. La

fiecare ciclu de sterilizare se verific i se noteaz n caietul de sterilizare temperaturile,

eventual presiunile indicate de manometre i durata procesului de sterilizare. Aparatele

moderne au posibilitatea de nregistrare grafic continu a acestor parametrii sub forma unor

diagrame. Se compar diagramele obinute cu diagrama tip furnizat de productor.

La sfritul sterilizrii cu autoclava se controleaz umiditatea textilelor. Aceasta se

verific prin cntrire la balana electronic. Se admit valori sub 5% pentru autoclavele

romneti i sub 1% pentru cele noi, moderne.

Testul Bowie-Dick pentru verificarea purjrii (eficacitii evacurii aerului) la

sterilizarea cu autoclava.

20

Indicatori chimici utilizeaz diverse substane chimice care i modific culoarea sau

starea de agregare la anumite temperaturi.

Se utilizeaz indicatori lipii pe cutii, casolete i alte ambalaje sub forma unor benzi

adezive sau indicatori imprimai pe pungile hrtie plastic. O a doua categorie sunt indicatorii

integratori plasai n interiorul fiecrui ambalaj.

Pentru sterilizarea la pupinel se citete virarea culorii indicatorului integrator, care

controleaz timpul i temperatura: ex. tuburi Browne. La autoclav citirea indicatorilor

integratori furnizeaz informaii despre temperatur, timp i saturaia vaporilor.

Exemple de indicatori chimici:

Floarea de sulf topire la 115 grade Acid benzoic punct de fuziune la 120 121 grade Zaharoza se caramelizeaz la 170 grade Benzonaftolul se topete la 110 grade Antipirina se topete la 114 grade Soluia de: citrat trisodic 3g + glucoz 3g + acid clorhidric N/1 1 ml + ap distilat ad

100 ml este incolor, dar dupo expunere de 30 minute la 123 grade C devine galben

brun datorit caramelizrii glucozei;

Tuburile de control Brown: I negru la 126 grade (autoclav), II galben la 126 grade C (autoclavul cu vid), III verde la 160 grade C (pupinel) i IV albastru la 180 grade

C (pupinel).

Indicatori biologici Testul conine un numr cunoscut de microorganisme sub form

sporulat, cu rezisten cunoscut la un anumit mod de sterilizare, ntr-un ambalaj protector

etan. Creterea ulterioar sau dimpotriv lipsa creterii bacteriilor cnd sunt puse n condiii

favorabile de mediu ofer indicii asupra sterilizrii.

Sterilizarea la cldur face uz de testul cu Bacillus stearothermophilus microorganism

formator de spori cu rezisten deosebit de mare la cldur comercializat pentru a testa

sterilizarea prin vapori de ap. Sporii pot fi n suspensie, livrai n fiole (STERIKON), n

tuburi (ATTEST) sau depozitai pe bandelete ( THERMO-SPOR, STERI-SPOR). Se verific

culoarea mediului de cultur dup incubare timp de 48 ore la 56 grade C.

Institutul Cantacuzino prepar produsul Stearotest 120 pentru controlul bacteriologic

al sterilizrii la autoclav cu temperatura de 120 grade C timp de 30 minute. Testul este

reprezentat de fiole cu coninut limpede de culoare violet (suspensie de spori de Bacillus

stearothermophilus n soluie nutritiv). Dac la scoaterea fiolelor din autoclav coninutul lor

21

este violet rocat, pn la galben, nseamn c temperatura a depit 120 grade C i substratul

a fost degradat. n caz contrar, fiolele se incubeaz la 56 grade C. Virajul la galben al culorii

i apariia unei opalescene indic ineficiena sterilizrii.

Sterilizarea chimic utilizeaz ca indicator biologic testul cu Bacillus subtilis

microorganism sporulat, utilizat sub form sporulat pentru a testa eficiena sterilizrii la

etilen oxid.

O dat pe lun se verific sterilizarea prin aer cald cu teste cu Bacillus subtilis care

conin 106 UFC, introduse n cutii metalice (cutii pentru seringi). Dup ncheierea ciclului

indicatorul este extras din cutie i incubat 48 ore la 56 grade C n laborator. Laboratorul va

emite un buletin de analiz cu rezultatul constatat.

Examenul bacteriologic indirect const n evidenierea florei microbiene pe obiectele

sterilizate.

Dezinfecia aerului din slile de operaie

Aerul atmosferic este afectat de trei tipuri de poluani:

particule inerte microorganisme molecule (substane chimice)

Este de reinut faptul c 99,9 % din particulele din aer sunt sub 1 micron. Una din

sursele de particule sunt persoanele. Acestea emit n mediu cu att mai multe particule pe

minut cu ct sunt mai active:

aezat 100000/minut mers ncet 5 milioane/minut sport pn la 30 milioane/minut.

Poluarea microbian a aerului din slile de operaie este direct proporional cu

numrul de persoane i cu gradul de micare a acestora. Din acest motiv trebuie fcute

eforturi pentru a reduce la minimum traficul de persoane din sala de operaie n timpul

interveniei chirurgicale. Exerciiile fizice precum i schimbatul hainelor poate determina

contaminarea aerului cu flor vaginal sau rectal. Poluarea cu microorganisme (microbi,

virusuri, mucegaiuri, ciuperci) a aerului din slile de operaie este permanent iar flora

transmis pe cale aerian joac un rol foarte important n infeciile nosocomiale. n consecin

22

sunt necesare sisteme de ventilaie moderne ale blocului operator care trebuie s satisfac

anumite exigene:

protejarea cmpului operator evacuarea gazelor anestezice confort pentru personal i pacient s pstreze o preiune pozitiv n sala de operaie n raport cu ncperile alturate s fie uor de ntreinut.

Atmosfera din slile de operaie trebuie meninut la o presiune pozitiv n raport cu

coridoarele i spaiile adiacente. Presiunea pozitiv previne fluxul de aer din zonele mai puin

curate spre sala de operaie.

Sistemele de ventilaie sau de aer condiionat trebuie s fie prevzute cu filtre (de

obicei dou).

Sistemele de ventilaie clasice ale slilor de operaie produc n medie 15 schimburi de

aer (filtrat) pe or din care trei cu aer proaspt. Ca tehnic de difuzare a aerului se prefer

fluxul laminar prin plafon suflant sau perei filtrani cu o vitez de 0,35 0, 45 m/sec. n

ultimul timp au fost create sisteme de ventilaie cu vitez joas (sub 0,25 m/sec) care asigur

un confort superior i sunt mai economice. Fluxul laminar, mobilizeaz aerul lipsit de

particule (ultracurat) peste cmpul operator aseptic la o velocitate uniform (0,3 0,5 m pe

secund), mprtiind particulele din calea sa. Fluxul laminar poate fi direcionat vertical sau

orizontal iar aerul recirculat este trecut peste un filtru de nalt eficien. Aceste filtre

ndeprteaz particulele mai mari de 0,3 microni cu o eficien de 99,97%.

Sistemele de ventilaie cu flux laminar i radiaiile ultraviolete sunt elemente absolut

necesare slilor de operaie aseptice.

Alte msuri comune de profilaxie a infeciilor sunt: curenia zilnic, curenia mare

sptmnal i formolizarea. Pentru formolizare se calculeaz 4 grame de formol la fiecare

metru cub de sal. Sala formolizat rmne nchis minimum 7 ore dup care se aerisete.

Excesul de formol se poate neutraliza cu amoniac. Din cauza toxicitii formolul este nlocuit

astzi cu alte substane.

Microaeroflora din sala de operaie trebuie verificat prin amplasarea unor medii de

cultur n diverse zone ale slii.

Duul antiseptic preoperator

23

S-a demonstrat c dou duuri cu preparate pe baz de clorhexidin reduc flora

microbian a pielii de nou ori. Utilizarea altor preparate (povidone-iodine, spunul medicinal

cu triclocarban) este mult mai puin eficient. Dei efectele menionate au fost demonstrate nu

s-a reuit demonstrarea eficienei duurilor antiseptice n prevenirea infeciilor plgii

operatorii.

nlturarea pilozitii

nlturarea pilozitii prin radere este asociat cu un risc sporit de supuraie a plgii

operatorii. Riscul este cu att mai mare cu ct raderea s-a efectuat mai precoce. Dac raderea

regiunii s-a efectuat cu peste 24 ore nainte de operaie riscul de infecie este de 20% . n

concluzie, raderea trebuie efectuat imediat nainte de intervenia chirurgical.

Aseptizarea tegumentului

Pentru aseptizarea tegumentului cmpului operator se utilizeaz urmtoarele categorii

de substane:

produii pe baz de alcool, iodoforii gluconatul de clorhexidin.

Alcoolii utilizai sunt: etilic (60-95%) i izopropilic (50-91.3%). Alcoolul este ieftin,

eficient i acioneaz rapid. Are aciune germicid pe: bacterii, fungi, virusuri. Sporii pot fi

rezisteni. Un alt dezavantaj este faptul c sunt inflamabili.

Iodoforii i clorhexidina au un spectru antimicrobian larg. Clorhexidina are o activitate

rezidual mai lung i nu este inactivat de contactul cu proteinele sanguine.

nainte de aplicarea antisepticului pielea trebuie curit de impuriti macroscopice.

Pilozitatea este nlturtat prin radere. Antisepticul se aplic n cercuri concentrice ncepnd

cu regiunea viitoarei incizii. Suprafaa badijonat trebuie s fie suficient de mare nct s

permit prelungiri ale inciziei sau aplicarea unor tuburi de dren.

Pe masa de operaie, regiunea viitoarei incizii este izolat de restul tegumentului prin

aplicare de cmpuri sterile de unic folosin sau reutilizabile. Anumite cmpuri de unic

folosin prezint n centru o fereastr din folie de plastic transparent i adeziv. Aceast

fereastr se aplic pe zona viitoarei incizii asigurnd o foarte bun protecie a plgii fa de

germenii tegumentari. Incizia se va face secionnd i folia de plastic care este aderent la

tegument.

24

Pregtirea echipei operatorii

Tot personalul din blocul operator (chirurgi, anesteziti, asisteni, brancardieri) este

obligat s poarte echipament special: bonet, masc, costum i nclminte (saboi) utilizate

exclusiv n sala de operaie. Accesul n sala de operaie trebuie s fie limitat unui numr ct

mai mic de persoane.

Nici unul din membrii echipei operatorii nu are voie s fac nainte de intervenia

chirurgical pansamente septice, tuee rectale sau vaginale.

Membrii echipei operatorii care intr n contact cu plaga chirurgical i cu

instrumentarul steril trebuie s i aseptizeze minile i antebraele nainte de a mbrca

echipamentul steril (halat i mnui).

Splarea chirurgical a minilor are ca obiective distrugerea florei microbiene

tranzitorii i reducerea florei microbiene rezidente. Ea se realizeaz cu ap steril, spun

antiseptic lichid, perii sterile i substane antiseptice.

Clasic, se fac trei splri succesive cu spun steril i perii sterile cte 5 minute pentru

fiecare perie. Peria I-a pn la cot, peria II-a pn n treimea medie a antebraului i peria III-a

pn n treimea distal a antebraului. Se va insita asupra degetelor, i n special asupra

regiunii unghiale. Dup uscare, se aplica i o substan antiseptic (alcool). Este interzis

purtarea de inele, unghii false, unghii lungi, ungii lcuite etc. Infeciile sau plgile digito-

palmare impun abstenia de la actul chirurgical pn la deplina lor vindecare.

Modern se utilizeaz combinaii de detergeni cu substane antiseptice care scurteaz

splarea minilor la dou reprize de cte 2 minute. Antisepticele utilizate n acest scop sunt pe

baz de : alcool, clorhexidin, iodofori, para-cloro-meta-xylenol (PCMX) sau triclosan.

Preparatele pe baz de alcool sunt utilizate n special n Europa. Ele sunt inflamabile i pot

determina iritaii tegumentare. n SUA se utilizeaz iodoforii (povidone-iodine 7,5%) i

clorhexidina (4%) sau clorhexidina alcoolizat (gluconat de clorhexidin 0,5% n alcool

izopropilic 70%).

Dezinfecia

Sterilizarea i dezinfecia sunt dou noiuni diferite dar complementare n profilaxia

infeciilor nosocomiale chirurgicale.

25

Dezinfecia este operaiunea prin care se elimin majoritatea microorganismelor

patogene, cu excepia unor spori bacterieni i a prionilor, de pe suprafee inanimate

contaminate.

n funcie de tipul microorganismelor eliminate, dezinfecia poate s fie bactericid,

tuberculicid, fungicid, viricid sau sporicid. Ea se face prin mijloace fizice i chimice.

Dezinfecia chimic face uz de substane dezinfectante.

Dezinfectantele sunt substane biocide utilizate pentru distrugerea microorganismelor

de pe instrumente, obiecte sau diverse suprafee inanimate.

Antisepticele sunt biocide destinate aplicrii pe tegumente, mucoase sau esuturi i nu

pentru decontaminarea obiectelor sau a suprafeelor inanimate.

Dezinfectantul ideal trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:

Spectru larg : bacterii, fungi, virui i protozoare Efect rapid Uor de folosit S nu coloreze Lipsit de miros Timp ndelungat de folosin S nu fie corosiv S nu fie inactivat de reziduurile organice S nu fie afectat de modificrile de pH, temperatur i duritatea apei S nu fie toxic i poluant.

Dezinfecia se poate realiza i prin mijloace fizice. Mijloacele fizice sunt cldura

uscat, umed (pasteurizare, fierbere) i razele ultraviolete.

Nu toate materialele sanitare trebuie sterilizate, pentru unele fiind suficient

dezinfecia. Alegerea ntre sterilizare i dezinfecie se face n funcie de destinaia

instrumentului, modul de utilizare, structurile anatomice cu care intr n contact i riscul de a

transmitere a unui agent patogen. n acest scop este extrem de util clasificarea instrumentelor

medicale propus de Earl Spaulding3,9 n 1968, n funcie de riscul de infecie pe care l

presupune utilizarea lor:

1. critice sunt instrumentele care vin n contact direct cu esuturile, torentul sanguin

sau cavitile sterile ale organismului (instrumentar chirurgical, diverse implanturi,

catetere vasculare etc). Toate trebuie sterilizate.

26

2. semicritice sunt entitile care vin n contact direct cu mucoasele intacte ale

pacientului (laringoscop, rectoscop, colonoscop, gastrofibroscop, cistoscop etc.).

Cerinele privitor la instrumentele semicritice sunt: sterilizare sau dezinfecie de

grad nalt;

3. non critice includ suprafee care vin n contact cu tegumentele intacte ale

bolnavilor (stetoscop, maneta de la tensiometru etc). Ele necesit curire sau

dezinfecie uoar.

Excepie de la aceast regul o fac laparoscoapele i artroscoapele care dei sunt

instrumente critice beneficiaz n practic doar de o dezinfecie de grad nalt.

Dezinfecia chimic se realizeaz cu ajutorul dezinfectantelor lichide. Factorii care

influeneaz calitatea dezinfeciei sunt:

Calitatea curirii obiectului Reziduurile de materiale organice de pe obiecte Tipul i gradul contaminrii microbiene Concentraia dezinfectantului Timpul de expunere la aciunea dezinfectantului Configuraia fizic a obiectului (firide, lumene etc) Temperatura pH-ul.

Rezistena microorganismelor la aciunea dezinfectantelor este diferit. O clasificare a

acestora n ordinea crescnd a rezistenei este urmtoarea: virui lipidici sau de dimensiune

medie (herpes simplex, HBV, HIV), bacterii n faz vegetativ, fungi, virusuri mici sau

nonlipidice (virusul polio), micobacteriile, sporii bacterieni (Bacillus subtilis) i prionii.

n funcie de necesiti dezinfecia poate fi de trei nivele: nalt (high level), mediu

(intermediate level) i sczut (low level).

Dezinfecia de nivel nalt distruge toate microorganismele cu excepia unor spori.

Dezinfectantele de grad nalt sunt: glutaraldehida, dioxidul de clor, peroxidul de hidrogen,

ortoftalaldehida, i acidul peracetic. Utilizate la ali parametrii aceste substane sunt

sterilizante, fiind capabile s distrug toate tipurile de microorganisme.

Dezinfecia de grad intermediar inactiveaz Micobacterium tuberculosis varianta

bovis, dar nu distruge sporii bacterieni. Prin dezinfecia de nivel intermediar se distrug

formele vegetative bacteriene, fungii, HBV i HIV. Exemple de dezinfectani intermediari:

27

alcoolii (etilic i izopropilic), compuii clorai (hipoclorii de sodiu i calciu), unii derivai

fenolici i unii iodofori.

Dezinfecia de grad sczut distruge majoritatea bacteriilor, unii fungi i unii virui dar

nu distruge sporii bacterieni sau Micobacterium tuberculosis varianta bovis. Exemple:

compuii cuaternari de amoniu, unii compui fenolici i unii iodofori.

n concluzie, dezinfectantele chimice pot fi substane sterilizante sau dezinfectante de

grad nalt i dezinfectante de spital. Aceste din urm pot fi cu proprieti tuberculicide

(dezinfecie de grad intermediar) i nontuberculicide (dezinfectante uoare).

Dezinfectante

1.Alcoolii

n spitale se utilizeaz ca dezinfectante alcoolul etilic i alcoolul izopropilic. Aceti

alcooli au aciune bactericid (asupra formelor vegetative ale bacteriilor i asupra bacilului

tuberculos), fungicid, viricid dar nu sunt capabili s distrug sporii bacterieni. Aciunea

germicid este optim la concentraii cuprinse ntre 60 i 90% scznd brusc la concentraii de

sub 50%. Mecanismul de aciune este denaturarea proteinelor.

Alcoolii pot fi utilizai pentru dezinfecia termometrelor, a suprafeelor externe ale

diverselor echipamente (stetoscoape, ventilatoare), a suprafeelor unde se prepar medicaia,

etc. Un alt dezavantaj al alcoolilor este faptul c deterioreaz obiectele din cauciuc, plastic i

unele lentile. Pentru c sunt inflamabili trebuie depozitai n zone reci, bine ventilate. ntruct

se evapor rapid, durata de contact cu suprafaa de dezinfectat este scurt.

2.Halogenii compui care elibereaz clor sau iod

Clorul i compuii clorai

Clorul acioneaz prin inhibiie enzimatic, denaturarea proteinelor i inactivarea

acizilor nucleici.

n aceast categorie intr urmtoarele substane: dicloroizocianuratul de sodiu

(NaDCC), hipocloriii, cloramine B i T i varul cloros. Exist incompatibiliti ntre

28

substanele clorigene i unii detergeni motiv pentru care suprafeele trebuie cltite nainte de

aplicarea lor. Nu se amestec cu substane acide ntruct se elibereaz cantiti mari de clor

care poate deveni toxic n spaii nchise.

NaDCC este livrat sub form de tablete, pulberi i granule. Soluiile sunt uor de

preparat. Datorit instabilitii mari se recomand utilizarea soluiilor proaspt preparate.

Soluiile pot fi folosite n contact cu oelul inoxidabil. Eficient pe HIV i HBV. Se recomanda

n special n situaiile n care exist risc de infecii virale. Sunt inactivate de reziduurile

organice motiv pentru care trebuie utilizate n special n condiii de curenie. Indicaii de

utilizare : dezinfecia suprafeelor, instrumentar de oel inoxidabil, ustensile de laborator i

dezinfecie viral.

Hipocloriii sunt cei mai vechi dintre compuii cu clor activ utilizai n dezinfecia

chimic. Au i proprieti dezodorizante. Hipocloritul de sodiu este comercializat n form

lichid ca extract (12% Cl activ) sau ap de Javel (cu diverse concentraii). Apele de Javel

sunt mai stabile dect extractul de Javel. Aciunea biocid, atribuit acidului hipocloros

(HOCl) este cu spectru larg, fiind inclusiv virulicid i tuberculocid. Cnd intr n contact cu

formaldehida formeaz bis-cloro-metil-eterul care este un carcinogen recunoscut.

Cloraminele B i T sunt pulberi albe cristaline sau comprimate. Ele sunt mai stabile

dect hipocloriii i sunt mai puin corozive. Efectul biocid este cu spectru larg (inclusiv

tuberculocid i virulicid) dar se instaleaz lent. Materia organica reduce aciunea biocid.

Cloramina T are un efect bactericid mai prelungit.

n chirurgie se utilizeaz mai mult cloramina B care se prezint sub form de pulbere

alb sau tablete de 500 mg. n funcie de concentraia soluiei cloramina poate fi utilizat i ca

antiseptic i ca dezinfectant. n general, pentru dezinfecie se utilizeaz concentraii de 5%.

Clorhexidina (Hibitane) este un compus al clorului cu acidul acetic. Este activ n

special pe gram negativi. Nu acioneaz pe spori. Pentru dezinfecie se utilizeaz soluia de

0,5% n alcool de 70 grade.

Iodul i iodoforii

Iodul este utilizat pe scar larg datorit eficacitii sale i toxicitii relativ reduse.

Aciunea germicid se explic prin puterea oxidant i de combinare a iodului liber urmat de

distrugerea proteinelor celulare enzimatice i structurale. Spectrul bactericid i virulicid este

larg i efectul se instaleaz rapid. Iodul se utilizeaz sub form de soluii apoase (Lugol),

29

hidroalcoolice (tinctura de iod) sau iodofor, att ca dezinfectant ct i ca antiseptic. Utilizarea

ca dezinfectant este limitat.

3.Aldehide

Formaldehida

Este utilizat ca dezinfectant sau sterilizant att n faz lichid ct i n faz gazoas.

Preparatele sunt: formaldehida apoas 37%, formaldehida alcoolic 4,5%, i formaldehida n

combinaie cu detergeni anionici, cationici i nonionici 4,2%. Formaldehida este bactericid,

fungicid, viricid i sporicid. Activitatea biocid nu este influenat de prezena materialului

organic. Formaldehida acioneaz ca agent alchilant asupra proteinelor i bazelor purinice.

ntruct toxicitatea formaldehidei este foarte mare, fiind considerat ca potenial carcinogen,

utilizarea ei ca sterilizant sau dezinfectant este limitat. La ora actual se mai utilizeaz n

spitale pentru dezinfecia suprafeelor, instrumentarului chirurgical, lenjeriei i la formolizarea

ncperilor.

Glutaraldehida este un agent alchilant utilizat pentru dezinfecie de grad nalt sau

pentru sterilizare chimic. Concentraia soluiei de glutaraldehid nu trebuie s scad sub un

nivel minim de 1-1,5%, motiv pentru care trebuie n permanen verificat cu ajutorul unor

bandelete test. Are efect iritant asupra cilor respiratorii superioare i ochilor. Contactul cu

tegumentele provoac dermatite. Au fost raportate cazuri de rinite alergice i de astm bronic

determinate de expunerea la glutaraldehid. Instrumentele dezinfectate sau sterilizate cu

aceast substan trebuie bine cltite nainte de utilizare. Expunerea obiectelor la

glutaraldehid n scopul dezinfeciei de grad nalt trebuie s fie de 20 90 minute la

temperatura de 20 25 grade C. Nu se utilizeaz la dezinfecia suprafeelor noncritice ntruct

este toxic i nerentabil economic.

Ortoftalaldehida 0,55% (CidexOPA) este o nou substan germicid utilizat

pentru dezinfecia de grad nalt. Are un aspect limpede i culoare albastru deschis la un pH de

7,5. In vitro a demonstrat o activitate microbicid mai intens dect glutaraldehida. Are i alte

avantaje fa de glutaraldehid: stabilitate mare la un pH ntre 3 i 9; nu irit ochii i cile

respiratorii , nu necesit activare nainte de utilizare i nu are miros neplcut. Un dezavantal al

ortoftalaldehidei este colorarea n gri a proteinelor, inclusiv a pielii neprotejate motiv pentru

30

care trebuie manipulat cu precauie. Timpul n care se realizeaz dezinfecia de grad nalt la

20 grade C este diferit considerat n diverse ri: Comunitatea European, Asia, America

Latin 5 minute, Canada 10 minute, SUA 12 minute.

4. Ageni oxidani

Peroxidul de hidrogen are proprieti bactericide, tuberculicide, fungicide, viricide i

sporicide. A fost constatat potenarea efectului sporicid atunci cnd se asociaz cu acid

peracetic (efect sinergic).

Mecanismul de aciune este reprezentat de producia de radicali liberi hidroxil care pot

altera membrana celular, ADN-ul i alte componente eseniale ale celulei.

Peroxidul de hidrogen se utilizeaz ca dezinfectant n concentraii de 3 6% i ca

sterilizant n concentraii de 6 25%.

Acidul peracetic are o aciune germicid intens i rapid inclusiv pe spori, la

concentraii mici. Produii de degradare sunt netoxici i nu las reziduuri. Rmne activ n

prezena resturilor organice i este sporicid i la temperaturi mici. Este corosiv pentru: cupru,

bronz, aram, oel, fier galvanizat.

Modul de aciune este probabil similar cu al celorlali ageni oxidani: denaturarea

proteinelor, alterarea permeabilitii peretelui celular, i oxideaz legturile sulfurice i

sulfhidril din proteine, enzime i ali metabolii. Este o substan utilizat ca sterilizant chimic

sau dezinfectant de nivel nalt.

5.Fenolul i derivaii fenolici

Acidul carbolic sau fenolul a ocupat un loc central n dezinfecia intra spitaliceasc

nc de la prima lui utilizare ca antiseptic de ctre Lister. Astzi datorit toxicitii fenolul nu

mai este utilizat ca antiseptic iar utilizarea ca dezinfectant a fost mult limitat.

Fenolii si metil-fenolii se gsesc n cantitate mare n gudroanele crbunilor de pmnt

din care se separ prin distilare dar se pot obine i prin sintez. n ultimii 30 de ani atenia a

fost ndreptat asupra derivailor fenolici. Acetia rezult prin nlocuirea unui atom de

hidrogen din inelul aromatic cu o grupare funcional: alchil, fenil, benzil sau halogen. Doi

dintre aceti compui sunt utilizai pe scar larg: orto-fenil-fenolul i orto-benzil-para-

31

clorofenolul. Activitatea microbicid a acestor derivai este cu mult mbuntit fa de cea a

fenolului. Derivaii fenolici sunt absorbii de materialele poroase iar reziduurile de

dezinfectant pot provoca iritaii tisulare.

Fenolii sunt ieftini i stabili n soluie. Pentru a le crete solubilitatea n ap de obicei li

se adaug un detergent sau spun compatibil. Fenolii sunt corozivi pentru aluminiu, cupru

zinc. Prezena materialului organic nu influeneaz aciunea biocida. Fenolii sunt bactericizi,

tuberculicizi, fungicizi i virulicizi. Nu au aciune sporicid.

Aceast clas de substane este utilizat pentru decontaminarea mediului spitalicesc,

inclusiv a suprafeelor din laboratoare i a suprafeelor aparatelor medicale noncritice. Nu se

utilizeaz n secii de neonatologie i pediatrie datorit toxicitii ridicate.

7. Compuii cuaternari de amoniu sunt ageni tensioactivi cationici. Caracteristic

pentru srurile cuaternare de amoniu este formarea unei pelicule dup aplicare pe un substrat

care conserv activitatea antibacterian. Sunt folosii pe scar larg ca dezinfectani, i pn

nu demult au fost utilizai i ca antiseptice. Se prezint sub form de soluii apoase, alcoolice

i diferite asocieri (cu clorhexidina i dezinfectani din alte clase).

Generaia I-a a acestor compui este reprezentat de clorura de benzalkonium care a

fost comercializat nc din 1935. Acest produs are activitate bactericid i este un bun

detergent. Eficacitatea lui este redus de duritatea apei, spunuri, reziduuri anionice i resturi

organice. n produsul TPH 5225 clorura de benzalconiu este asociat cu fenoxipropanolul.

n 1955 au aprut pe pia compuii cuaternari de amoniu din generaia II-a, care au o

activitate mai bun n prezena apei dure.

Generaia III-a a fost introdus n anul 1965 caracterizai prin activitate bun n apa

dur i n prezena reziduurilor anionice.

Activitatea antibacterian a compuilor cuaternari de amoniu este atribuit capacitii

de inhibare a enzimelor productoare de energie, denaturrii proteinelor celulare eseniale i

ruperii membranei celulare. Aciunea lor este fungicid, bactericid i viricid pe virusurile

lipofile. Nu sunt sporicide, tuberculicide i viricide pe virusurile hidrofile.

Aceti compui se utilizeaz n mod curent pentru dezinfecia uoar a suprafeelor

noncritice: duumele, perei, mobilier.

32

Antiseptice

Antisepticul este o substan chimic utilizat pentru inhibarea sau distrugerea

microorganismelor pe sau n esuturile vii. Aceste substane nu sunt potrivite pentru aplicare

pe suprafeele inanimate pentru curire sau dezinfecie.

Ele se utilizeaz extern, sub form de aplicaii, splturi, irigaii, lavaje etc.

Antisepticele de suprafa se folosesc numai pentru badijonarea tegumentelor sau mucoaselor.

n funcie de efectul lor asupra esuturilor organismului uman antisepticele pot fi

citocaustice i citofilactice. Cele citocaustice au aciune nociv asupra celulelor iar cele

citofilactice respect integritatea biologic a celulelor organismului uman.

Calitile unui bun antiseptic sunt:

- solubilitatea n orice proporie n ap i lichide organice

- stabilitate n soluii diluate i n timp

- s nu fie iritant sau toxic pentru esuturi

- spectru germicid larg

- s fie bactericid i nu numai bacteriostatic

- s acioneze rapid

- s nu fie inactivat de lichidele organice

- s-i pstreze calitile germicide atunci cnd este inclus n diveri excipieni.

Dobndirea rezistenei la antiseptice este cunoscut de peste 70 ani, fiind constatat

pentru prima dat la Salmonella typhi pentru clor. n ultimul timp s-a demonstrat c rezistena

la antiseptice merge n paralel cu rezistena la antibiotice. O astfel de rezisten, mediat

plasmidic, fa de srurile cuaternare de amoniu a fost pus n eviden la stafilococul auriu,

Pseudomonas i alte enterobacterii. Mecanismul const n efluxul substanei din celul i

merge n paralel cu rezistena la tetraciclin.

1.Iodul i iodoforii

Soluia Lugol este alctuit din iod 5% i iodur de potasiu 10% dizolvate n ap.

Soluia are slabe proprieti antiseptice.

Benzina iodat este o soluie de iod metaloid n benzin uoar (concentraie unu la

mie) utilizat la degresarea i curirea tegumentelor din jurul plgii.

Eterul iodat are aceleai proprieti cu benzina iodat.

Alcoolul iodat este o soluie alcoolic 1%.

33

Tinctura de iod este un antiseptic de suprafa utilizat frecvent pentru badijonajul

tegumentelor cmpului operator sau a celor din jurul plgilor. Compoziia sa este : iod 2,5g +

iodur de potasiu 2,5g + ap 2,5 ml + alcool 90 grade add 100 ml. Iodura de potasiu

stabilizeaz iodul metaloid mpiedecnd apariia acidului iodhidric (HIO4) care este iritant

pentru tegumente. Trebuie ndeprtat de pe tegument dup uscare datorit efectului ei

iritativ.

Iodoforii sunt combinaii ale iodului cu ageni transportori. Complexul rezultat

reprezint o surs de iod, elibernd mici cantiti de iod liber n soluie apoas. Cel mai

cunoscut iodofor este povidona iodat, un compus al iodului cu polivinilpirolidona. Spre

deosebire de ali compui ai iodului acesta este netoxic i neiritativ. Responsabil de aciunea

germicid este iodul liber (I2). Aciunea bactericid crete dac povidona iodat este diluat

ntruct legturile iodului cu polimerul transportor devin mai labile. Iodul penetreaz rapid

peretele celular al microorganismului. Efectul su germicid se datoreaz distrugerii structurii

i blocrii sintezei proteinelor i a acizilor nucleici. Iodoforii disponibili n clinic nu sunt

sporicizi dar sunt tuberculicizi. Un dezavantaj l constituie inactivarea rapid n prezena

materiei organice (snge, sput etc).

Iodoformul praf de culoare galben cu miros specific puternic. Se utilizeaz pentru

impregnarea meelor care se las timp ndelungat n plgi sau n stomatologie.

2.Alcooli

Alcoolii sunt antiseptice de suprafa. Aplicai pe tegument, n general nu sunt toxici.

Excepie face alcoolul izopropilic care a fost cauza unor efecte toxice la copiii.

Imersia minilor timp de un minut ntr-o soluie de alcool are un afect antiseptic

echivalent cu o splare de 4-7 minute cu un alt tip de antiseptic, n timp ce o splare de trei

minute cu alcool este echivalent cu o splare de 20 minute cu alte antiseptice. Dei efectul

remanent nu este mare, populaia microbian continu s scad timp de cteva ore dup

aseptizare.

Trei tipuri de alcool se utilizeaz n scop antiseptic: etilic, normal propilic i

izopropilic. Dei exist diferene ntre intensitatea efectelor germicide la cele trei tipuri de

alcool acestea nu sunt eseniale. Mult mai important este concentraia soluiilor, care trebuie

s fie ntre 60 i 70%. Concentraiile mai mari de 70% pot provoca leziuni tegumentare i sunt

neeconomice. Inconvenientul major n utilizarea alcoolilor ca antiseptice tegumentare este

34

uscarea pielii (mai evident la alcoolul izopropilic). Pentru a contracara acest efect soluiilor li

se adaug diveri ageni emolieni. Un alt dezavantaj al alcoolilor este faptul c sunt substane

volatile i inflamabile necesitnd precauii speciale la utilizare i depozitare.

3.Soluii pe baz de clor

Soluia Dakin (soluia Carrel-Dakin) este o soluie antiseptic de hipoclorit de sodiu

0,5%, utilizat pentru prima dat n primul rzboi mondial. Acest antiseptic a fost creat n

colaborare, de ctre chimistul englez Henry Drysdale Dakin i chirurgul francez Alexis

Carrel. Soluia este instabil i nu poate fi pstrat mai mult dect cteva zile. Are avantajul

c este citofilactic, nu este inactivat de plasma sanguin, dezodorizeaz plgile i are o mare

capacitate de a dizolva esuturile necrozate (bisturiu chimic al sfacelulilor). Poate dizolva

cheagurile, motiv pentru care se recomand pruden n utilizarea ei la nivelul plgilor

sngernde. Se utilizeaz pentru irigarea intermitent sau continu a plgilor.

Cloramina B se prepar din tablete de 500 mg. Pentru plgi se utilizeaz soluii de 0,1

- 1 % . n concentraii mai mari (1-2%) se utilizeaz pentru dezinfecia unor mucoase (vagin).

Gluconatul de clorhexidin este utilizat n Europa ca antiseptic ncepnd cu anii

1950. Chimic este o bisbiguanid cationic care are efect antibacterian prin distrugerea

membranelor celulare i precipitarea coninutului celular. Spectrul antibacterian este larg dar

efectul este mai pronunat pe gram pozitivi. Aciunea asupra bacilului tuberculos este minim.

Efectul antifungic este moderat dar are aciune antiviral bun in vitro.

n general este netoxic . Absorbia cutanat este minim. Gluconatul de clorhexidin

are o afinitate puternic fa de piele motiv pentru care are o aciune persitent, rmnnd

activ pentru aproximativ 6 ore. Aciunea ei nu este afectat de prezena sngelui sau a altor

resturi de material organic.

Hexaclorofenul este o clorur de bisfenol care acioneaz prin ruperea peretelui

celular i precipitarea proteinelor. Aciunea este n special pe cocii gram pozitivi. Este toxic,

constatndu-se efecte neurologice importante la arii care au fost splai cu acest substan.

Avantajul major al hexaclorofenului este persistena. Este utilizat ca antiseptic cutanat n

concentraii de 3%. Utilizarea pe mucoase, tegumente lezate sau n plgi este contraindicat.

Paraclorometaxilenolul distruge peretele celular i inactiveaz sistemele enzimatice.

Acioneaz n special asupra germenilor grampozitivi.

Triclosanul (bisfenolul clorat) este utilizat ca antiseptic fiind inclusiv ncorporat n

produse cosmetice i produse pentru igien oral. Aciunea lui este bacteriostatic la

35

concentraii mici i bactericid la concentraii mari. Spectrul de aciune cuprinde muli

germeni gram pozitivi i gram negativi nesporulai, unii fungi i unii parazii. Nu acioneaz

pe spori i pe Pseudomonas aeruginosa. Aciunea pe MRSA (stafilococul meticilinorezistent)

este inconstant. Se utilizeaz ncorporat n diverse produse pentru splarea chirurgical a

minilor.

4.Substane care degaj oxigen

Apa oxigenat este o soluie de peroxidul de hidrogen 3%, obinut prin dizolvarea

perhidrolului n ap distilat n proporie de 1 la 3. Se pstreaz n sticl de culoare nchis

(maro) pentru c n contact cu lumina se descompune. Este un antiseptic citofilactic. Topete

i elimin sfacelurile. n contact cu plaga produce efervescen prin eliberarea oxigenului. Are

aciune bactericid, mecanic i uor hemostatic. Un dezavantaj ar fi provocarea granulaiei

excesive care ntrzie cicatrizarea plgii.

Oxigenul n stare gazoas se folosete n gangrena gazoas.

Acidul boric se gsete sub form de cristale, folosindu-se ca atare sau sub form de

soluie 2-4%. Eliberarea de oxigen este mai puin intens dect n cazul apei oxigenate dar

efectul este mai de durat. Se utilizeaz n infeciile cu piocianic.

Permanganatul de potasiu se prezint sub forma unor cristale de culoare violet. Are

efecte slab antiseptice i se utilizeaz n special pentru mucoase sau pentru plgi infectate sub

form de soluii diluate 1-3/1000 de culoare roz. Coloreaz i distruge rufria. Petele de pe

rufrie se scot cu bisulfit de sodiu.

5. Derivaii mercurului (srurile de mercur) au aciune bacteriostatic. Se utilizeaz

pentru aseptizarea tegumentelor i mucoaselor. Datorit toxicitii i a efectului iritant sunt tot

mai puin utilizate n ultimii ani. Reprezentani:

sublimatul corosiv (biclorura de mercur) sol 1/1000, astzi se utilizeaz mai mult ca dezinfectant pentru sticlria de laborator.

mercurocromul are aciune bactericid puternic pe stafilococ, se utilizeaz ca antiseptic tegumentar n arsuri;

oxicianura de mercur sol 1/ 4000, fenoseptul (fenilmercuriborat, Mercasept) sol 0,1-0,2/1000 are efect bacteriostatic i

fungistatic.Se utilizeaz pentru aseptizarea tegumentelor i a minilor.

36

6. Derivaii de argint. Nitratul de argint este un derivat argentic anorganic cu

proprieti bactericide i caustice. Se folosete sub form solid (creion cauterizant) sau soluii

1/6000 1/500000 pentru splturi vezicale. Iritaia chimic pe care o produce n plgi

grbete cicatrizarea.

Colargolul 1%, protargolul 2% i argirolul 5% sunt derivai organici ai argintului care

se utilizeaz n tratamentul infeciilor cronice ale mucoaselor.

7. Coloranii

Acridinele au aciune bactericid slab. Aciunea lor nu este diminuat de prezena

serului. Dintre derivaii de acridin se utilizeaz: proflavina, acriflavina , diflavina. Cel mai

frecvent utilizat este rivanolul praf galben din care se prepar soluii 1/1000 pentru aplicare

n plgile infectate.

Metoseptul (pansterina) coloreaz n verde tegumentele i mucoasele. Se folosete

pentru pregtirea cmpului operator la persoanele sensibile la iod10.

Verde de malahit (verde anilin, benzaldehid verde, verde de China) trifenilmetan, n

soluii diluate se utilizeaz ca antiseptic local. Are efect asupra fungilor i asupra bacteriilor

gram-pozitive.

Verde de malahit G (verde briliant) efect antiseptic asupra bacteriilor gram-pozitive.

Alte antiseptice utilizate n dermatologie: violetul de genian, albastru de metilen

acioneaz n special pe germenii gram pozitivi.

7.Detergenii

Sunt substane care scad tensiunea superficial favorizeaz detaarea mecanic a

microbilor i grsimilor. Au efect abraziv, emulsionant pentru grsimi. Sunt utilizai sub

form de soluii apoase sau alcoolice att n scop dezinfectant ct i antiseptic. Toxicitatea lor

este variabil, detergenii cationici fiind mai periculoi putnd da intoxicaii grave.

Detergenii cationici sunt mai eficieni n mediu alcalin i au aceeai eficien asupra

germenilor gram pozitivi ca i asupra celor gram negativi. Reprezentani: bromocet, clorocet.

Detergenii anionici (spunurile) sunt mai eficieni n mediu acid i au eficacitate mai

mare asupra germenilor gram pozitivi.

37

Bibliografie:

1 Setlacec D.: Evoluia cunotinelor n Romnia n anii 1859 1941, n Chiotan N., Setlacec D. (sub redacia) Probleme actuale ale infeciilor chiriurgicale, Bucureti, 2000, Ed. Naional, Cap. I, 5-30. 2Goullet D: Sterilisation of Medical Devices in France Current and Future Trends; Business Briefing: Medical Device Manufacturing & Technology 2002, 1-6. 3Alvarado C