ROLUL CHIRURGIEI IN ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIEONCOLOGIE

ROLUL CHIRURGIEI IN ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIEONCOLOGIE

Chirurgia

Primul mijloc efìcient de tratament al cancerului

Multa vreme a fost unica metodà de tratament

Astàzi – principala metodà terapeutica pentru tumorile solide.

Chirurgia oncologica - modificàri majore datorità:

Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa)

Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului Dezvoltàrii unor metode terapeutice asociate:

– radioterapie– chimioterapie– hormonoterapie– imunoterapie– anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologieRolurile chirurgiei in oncologie

Preventia cancerului

Diagnosticul cancerului

Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia canceruluiRolul chirurgiei in preventia cancerului

Tratamentul chirurgical al:

Leziunilor premaligne

Conditiilor de transformare maligna.

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor 1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (premaligne (precancere, leziuni precursoare, precancere, leziuni precursoare,

tumori border-linetumori border-line ) )

Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator

Anatomie patologica:– Hiperplazii– Displazii– Metaplazii

Se pot transforma in cancere

ExempleExemple

San :– Hiperplazia adenomatoasà - lobularà atipica a sànului

- ductalà atipica a sànului

– Papilomatoza intrachistica hiperactivà a sànului. – Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)

Col uterin:– Displazia agravatà (CIN III)– Metaplazia pavimentoasà

Endometru:– Hiperplazia adenomatoasà atipica

ExempleExemple

Plaman:– Metaplazia pavimentoasà atipica bronsicà.

Ovar:– Chistadenoame

- seroase

- mucoase Tegument:

– nevi jonctionali - melanom malign.

– papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular. Vulva: - Keratoza vulvara

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor 2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare malignade transformare maligna

Boli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.

Exemple:– Sindroamele polipozice colonice – cancer al colonului– Colita ulcerativa ( 40% – cancer al colonului)– Sindroamele polipozice gastrice – cancer gastric– Criptorhidia – cancer testicular– Cancerele familiale (ovar, sàn, colon)– Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III)

- cancere medulare tiroidiene

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiRolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic

Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer

Metode de recoltare:• Punctie aspirativà cu ac subtire:

Examen citologic Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului Nu foarte exacta Simpla

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiRolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Punctie biopsie:– Examen HP si IHC– Acuratetea dgn– Sisteme Tru-Cut – Costisitoare

Tumori ulcerate:– Amprenta– Raclat

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiRolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:– Precede interventia chirurgicala de anvengura– Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi,

melanoame maligne intinse)– Biotomul – pentru tumori al colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei– Cea mai folosita metoda de diagnostic

Rolul chirurgiei in diagnosticul Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluicancerului

Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare)

Chiar si pentru tumori inoperabile – este necesar dgn de certitudine

Dgn stadial:– Laparotomie exploratorie– Toracotomie exploratorie

Rolul chirurgiei in tratamentul Rolul chirurgiei in tratamentul canceruluicancerului

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).2. Chirurgia citoreductivà.3. Chirurgia paleativà 4. Chirurgia recidivelor si metastazelor.5. Chirurgia urgentelor oncologice6. Chirurgia de hormonosupresie.7. Chirurgia reconstructivà si de reabilitare8. Transplantul de organe.9. Interventia tip second-look.

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de 1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).radicalitate).

Intentie de radicalitate – ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului

Scopuri:– Ablatia tumorii primare (organul)– Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli:– Atraumatica– In “vas inchis” si in tesut sanatos– Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete,

laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primareLimitele exerezei (rezectiei) tumorii primare

Se face in tesut sanatos Exemple de limite minime ale rezectiei:

– Carcinoame bazocelulare cutanate – 2 mm– Carcinoame spinocelulare cutanate – mai mare de 2 mm– Melanoame maligne cutanate – 1-3 cm– Cancerul colonului drept – hemicolectomie dreapta– Cancerul colonului stang – hemicolectomie stanga– Cancerul gastric – gastrectomie totala– Sarcoamele tesuturilor moi – excizie musculara

extracompartimentala

Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Atitudinea fata de ganglionii limfatici Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionaliregionali

Limfadenectomie regionala – de principiu (electiva)– In acelasi timp cu rezectia tumorii primare– In timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)

Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)– Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali– Pot exista deja M1

Limfadenectomie de toaleta – chiar daca exista M1– Adenopatii ulcerate– Adenopatii sangerande– Adenopatii compresive

Limfadenectomie selectiva – (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinelaIdentificarea si biopsia ganglionului santinela Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care

dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare Starea HP a acestui ganglion – caracterizeaza starea HP a

celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv Daca ganglionul santinela este (- ) – nici ceilalti ggl limfatici

regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala)

Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala)

Indicatia de limfadenectomie regionala – evita evidarile limfatice inutile

Metode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

2. Chirurgia cu intentie paleativa2. Chirurgia cu intentie paleativa

Scopuri:– Ameliorarea durerii– Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise– Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple:– Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestive– Derivatii biliare – ptr. cancere ce comprima caile biliare– Derivatii urinare – obstructii sau fistule urinare– Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex:

mastectomia de toaleta)– Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative

sau neurostimulatorii)

Atentie!!– Nu are rol curativ– Nu prelungeste supravietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

a. Chirurgia recidivelor:

• Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala

• Tratament: - chirurgie + RT

- PCT

• Creste intervalul liber de boala

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

b. Chirurgia metastazelor:• Indicatii limitate (std IV) – pt M1

simptomatice• Conditii:

• Stabilitatea sau disparitia tumorii primare• Interval liber de boala > 2 ani• M1 intr-un singur organ• 1-4 metastaze – grupate si accesibile chirurgiei• Rata de crestere mica a M1

• Scop – imbunatatirea calitatii vietii• Organe parenchimatoase (plaman, ficat,

creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie4. Chirurgia urgentelor in oncologie

Urgentele aparute in cursul evolutiei unor cancere

Exemple:– Hemoragii masive – rezectii sau ligaturi

(eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)– Perforatiile viscerale (perforatii

gastrointestinale in limfoame)– Tumori sau adenopatii cu abcese– Revarsate masive – pleurale, pericardice– Compresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva 5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)(debulking surgery)

Scop: - reducere maximala a tesutului tumoral restant

- PCT + RT

Indicatii: - anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame)- stadii avansate, dar fara M1

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv

Indicatii – cancerele hormonodependenteHormonodependenta – trebuie confirmata

(imunohistochimie)Exemple:

– Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti

– Orhiectomie bilaterala – la barbatii cu cancer de prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de 7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitarereabilitare

Scop:– Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului

postmastectomie)– Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica,

neovagin, protezare membre amputate)

Rezultat: – Cosmetizare aspect estetic – Ameliorare confort psihic al pacientului– Reintegrare in societate

8. Transplantul de organe8. Transplantul de organe

Procedura foarte complexaEx: Transplantul de ficat pentru neoplasme

hepatice limitate la ficat, dar nerezecabileRisc – recidiva localaTehnici deosebiteMedicatie imunosupresoare

9. Interventie9. Interventie tip second-looktip second-look Laparotomie de control efectuata dupa interventia

chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an) Indicatii – cancere ovariene Conditii – absenta semnelor clinice, paraclinice si de

laborator Scopuri:

– Diagnostic - evaluare raspuns la PCT - identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multiple

– Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara) Tehnici: - laparotomie

- laparoscopie