BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIANHERNIA HIATAL

Mecanismele antireflux Sfincterul esofagian inferior ultimii 3 - 4 cm Presiunea SEI 30 mmHg Hiatusul esofagian al diafragmului sfincter esofagian extern funcional Cardia normal (Belsey) mpiedic refluxul Permite deglutiia Permite eructaia Permite vrstura Clearance-ul esofagian Gravitaia Peristaltica esofagian Salivaia Poziia intraabdominal a esofagului distalRGE patologic insuficiena mecanismelor de valv a esofagului distal scderea presiunii SEI scderea lungimii intraabdominale hernia hiatal cardia intratoracic insuficiena clearance-ului esofagian dismotilitate gastric ce crete refluxul fiziologic.

Boala de reflux gastroesofagian(BRGE) Manifestri clinice cu impact asupra calitii vietii / endoscopice ale RGE 20% SUA, 5 27% Europa BRGE: Endoscopic pozitiv modificri endoscopice i histopatologice esofagit de reflux Endoscopic negativ non-eroziv Asocierea cu hernia hiatal n aproximativ 80% din cazuri Hernia hiatal Varietate de hernie diafragmatic Migrarea intratoracic a stomacului prin hiatusul esofagian Clasificare I. Prin brahiesofag (congenital sau dobndit) cardia n torace II. Paraesofagian (rostogolire, lateral, derulare) cardia n abdomen III. Alunecare (axial) cardia n torace IV. Mixt

Tablou clinic Simptome datorate refluxului Simptome datorate volumului herniei Simptome datorate complicaiilor sau asocierilor morbide Simptome n hernia paraesofagian

Tablou clinic BRGE, HH axial (datorate refluxului) Durerea retrosternal cu caracter de arsur pirozis Semnul iretului - Hillemand Regurgitaia - postural Disfagia Scderea ponderal Simptome atipice Cervicale hipersalivaie, corp strin n gt ORL disfonie, otalgie Respiratorii aspiraie bronhopulmonar tuse, bronhospasm Dureri pseudoanginoase non-cardiace

Tablou clinic HH axial (datorate volumului herniei) Respiratorii dispnee n timpul meselor Cardiace palpitaii postprandiale Sughi incoercibil

Tablou clinic HH axial (datorate complicaiilor) semnele anemiei hipocrome caracteristice hemoragiei oculte HDS (hematemez, melen) a 4a cauz de HDS triada Saint (HH, litiaz biliar i diverticuloza colonic) semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale - frecvent asociat semnele cancerului esofagian aprut pe un esofag Barrett sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-nscut, asocierea HH cu hipertrofia piloric) Tablou clinic HH paraesofagian Asimptomatic Dureri epigastrice posturale Tuse Eructaii Complicaii hemoragii oculte (55%) ulcer de colet volvulus gastric complet (upside down) triada Borchard Lenormant durere epigastric intens efort ineficient de vrstur imposibilitatea montrii sondei nazogastrice strangularea gastric disfagie, semne respiratoriiIndicaii de explorri paraclinice Tratament simptomatic ineficient Simptome atipice BRGE endoscopic negativ + simptome persistente Simptome de alarm disfagie, odinofagie, hemoragie, anemie, scdere ponderal, durere toracic Simptome cronice Necesitatea terapiei cronice continue Preoperator Postoperator Diagnostic paraclinic Teste pentru determinarea modificrilor morfologice ale esofagului endoscopie digestiv superioar (+biopsie!) tranzit baritat esogastroduodenal (Trendelenburg) Teste pentru determinarea tulburrilor funcionale ale esofagului manometrie esofagian tranzit scintigrafic esofagian Teste pentru determinarea expunerii crescute a esofagului la sucul gastric monitorizare pe 24 de ore a pH-ului esofagian test de reflux acid standard SART test de eliminare a acidului din esofagul distal Booth-Skinner detectarea scintigrafia a RGE Teste de provocare a simptomelor esofagiene testul perfuziei acide Bernstein-Baker testul perfuziei alcaline Teste ale funciei duodenogastrice chimismul gastric scintigrafie de evacuare gastric montorizarea pH-ului gastric colescintigrafia Teste pentru diagnosticul diferenial echografie abdominal radiografie toracic bronhoscopie probe ventilatorii tomografie computerizat EKG + monitorizare Holter !!! endoscopie digestiv superioar tranzit baritat esogastroduodenal monitorizare pe 24 de ore a pH-ului esofagian manometrie esofagian echografie abdominal radiografie toracic bronhoscopie* tomografie computerizat* probe ventilatorii* EKG + monitorizare Holter*

Clasificarea endoscopicSavary Mounier Gradul I - congestia mucoasei, cu eroziune singular sau izolat, ovalar sau liniar, afectnd un singur fald de mucoas Gradul II - leziuni multiple, necircumfereniale, afectnd mai mult de un fald al mucoasei, prezentnd sau nu confluene. Gradul III - eroziuni circumfereniale. Gradul IV - eroziuni cronice gr. 1-3, asociate cu ulcere, stricturi i/sau esofag scurt. Gradul V - esofagul Barrett sub form de insule, benzi sau circumferenial

Clasificarea endoscopicLOS ANGELES A una sau mai multe eroziuni sub 5 mm lungime, care nu se extind ntre pliurile mucoasei B - una sau mai multe eroziuni peste 5 mm lungime, care nu se extind ntre pliurile mucoasei C eroziuni multiple, dintre care unele se extind ntre pliurile mucoasei, sub 75% din circumferin D - eroziuni multiple, dintre care unele se extind ntre pliurile mucoasei, peste 75% din circumferin

Biopsia endoscopic pacienii cu leziuni endoscopice! Hiperplazia stratului bazal epitelial peste 15% din grosimea total a epiteliului Alungirea papilelor peste 66% din grosimea epiteliului

Criterii histo-patologice n BRGE Ismail-Beigi Modificri blnde Hiperplazia stratului bazal epitelial Alungirea papilelor Creterea numrului de mitoze celulare epiteliale Balonizarea celulelor epiteliale Mrirea spaiului intercelular Modificri severe Eroziuni i ulceraii epiteliale Infiltrat inflamator la nivelul mucoasei PMN i/sau eozinofile

Tranzitul baritat EGD Trendelenburg permite diagnosticul HH de orice tip permite diagnosticul BRGE uneori, permite diagnosticul complicaiilor control postoperator Hernie hiatal voluminoas Reflux gastroesofagian

Manometria esofagian Evaluarea peristalticii esofagiene Aprecierea competenei SEI Difereniaz esofagita de reflux de esofagita din tulburrile de evacuare Influeneaz alegerea tipului de operaie

pHmetria esofagian Gold standard diagnostic Indicaii Simptome tipice cu leziuni endoscopice prezente i rspuns slab la tratamentul medical Pacieni simptomatici, fr leziuni esofagiene Simptome atipice Manifestri extraesofagiene Timpul (% din 24 de ore cu pH10,5% (ortostatism), >6% (clinostatism)

Algoritm de diagnostic n BRGE

Complicaii BRGE HH axiale volvulus, strangulare HH paraesofagiene hemoragii, ulcer de colet, volvulus, strangulare Complicaiile BRGE Esofagul Barrett Ulcerul esofagian HDS Stenoza esofagian Degenerarea esofagian 70%!!! Complicaiile bronhopulmonare pneumonii recurente, broniectazii, BPOC, fibroz pulmonar Complicaiile ORL rinofaringite, laringite Esofagul Barrett 7 10% BRGE 58% reflux duodenoesofagian Orice segment vizibil endoscopic de metaplazie intestinal Peste 3 cm de epiteliu columnar la nivelul esofagului Stare precanceroas 4 categorii Fr displazie Displazie nedeterminat Low grade dysplasia High grade dysplasiaUlcerul esofagian Asociat, de obicei, esofagului Barrett Pirozis intens, sngerri oculte Diagnostic endoscopic Biopsia!! Hemoragia digestiv 10% din BRGE Esofagite severe Vrstnici HDS sau ocult (sd.anemic) Poate fi sever Stenoza esofagian Vindecarea leziunilor inflamatorii BRGE sever Jonciunea scuamo-columnar inel Schatzki strictura fibroas Disfagia Tratament Regim igieno-dietetic Tratament medicamentos (anti H2, IPP, prokinetice) Tratament endoscopic Tratament chirurgical

Regim igienodietetic Poziie semieznd postprandial Mese mici, repetate, nu seara! Combaterea obezitii Evit fumatul, alcool, cafea, ciocolat, piper (scad tonusul SEI) Evit nitraii, teofilina, blocanii de calciu, anticolinergice, agonitii beta, antagonitii alfa adrenergici (relaxeaz musculatura neted, scad motilitatea)Tratament medicamentos Terapia antisecretorie reduce aciditatea gastric i volumul secreiei gastrice (dar refluxul duodenal?) Blocanii de receptori H2 Inhibitorii de pomp de protoni 20 40 mg pe zi Terapia prokinetic crete clearance-ul esofagian, crete tonusul SEI, accelereaz evacuarea gastric Antagoniti dopaminergici Metoclopramida, domperidona Ageni colinergici Betanecolul Agonist serotoninergic - Cisaprida Tratamentul endoscopic al BRGE Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul SEI - 2003 retrase de FDA n 2005 din cauza complicaiilor! Procedeul Stretta folosirea de unde de radiofrecven la nivelul SEI Realizarea endoscopic a valvei Endocinch, Esophyx n curs de evaluare necesit experien deosebit n endoscopie intervenional i consumabile scumpe Dilataiile esofagiene adresate stenozelor esofagiene peptice Terapia endoscopic a esofagului Barrett ablaii

-5% din pacienii cu BRGE vor fi referii chirurgului- 10 miliarde USD/an SUA De ce tratam chirurgical? -relaia BRGE esofag Barrett adenocarcinom de esofag - dovedit- incidena ADK esofagian n cretere!!!!! (de 6 ori n ultimii 20 de ani)Tratamentul chirurgical al BRGE Intervenii antireflux Abord abdominal sau toracic Pe cale deschis sau minim-invaziv Obiective: Controlul simptomatologiei Vindecarea esofagitei de reflux Prevenirea esofagitei recurente i a altor complicaii (Barett, stenoza, etc)Tratamentul chirurgical al BRGE principii repozitionarea segmentului abdominal al esofagului (n caz de asociere cu hernia hiatal) calibrarea cardiei ngustarea orificiului hiatal asigurarea evacurii corecte a stomacului -corectarea unei eventuale leziuni organice obstructiveIndicaiile tratamentului chirurgical Eecul tratamentului medicamentos 8 sptmni Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la tratament medicamentos Manifestri extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare) Pacieni cu tulburri de conducere cardiac Pacieni tineri Femei la menopauz cu osteoporoz Esofagul Barrett Hemoragia digestiv sever i repetat Stenoza esofagian peptic Reflux masiv la pH metrie Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm Costul medicaieiTratamentul chirurgical al BRGE Chirurgia n formele necomplicate Chirurgia n formele complicate Chirurgia n BRDGE (diversia duodenal - antrectomie, vagotomie i anastomoz pe ans n Y - Roux)

Tratamentul chirurgical n BRGE necomplicat abord abdominal Fundoplicaturile Complete - Nissen Pariale Toupet, Dor Gastropexiile Posterioare Hill Anterioare Boerema Cu ligament rotund - Narbona Protezele Angelchik Linx

Deschis Laparoscopic SILS Robotic

Principiile chirurgiei moderne antireflux Reducerea herniei - jonciunea esogastric trebuie repoziionat intraabdominal fr tensiune, mpreun cu ultimii 2 3 cm ai esofagului inferior Fundoplicatura - se realizeaz prin crearea unui manon din fornixul gastric n jurul esofagului abdominal cu valoare de valv antireflux (evaluarea preoperatorie a peristalticii esofagiene) Hiatoplastia - hiatusul esofagian, lrgit, trebuie micorat (hiatoplastie), prin crurorafie (sutura pilierilor) sau prin folosirea de proteze, n cazul herniilor hiatale mai mari de 6 8 cm (pacienii tineri?!)

Valva antireflux Fundoplicaturile realizeaz din fornixul gastric n jurul esofagului distal un manon elastic, complet sau incomplet, nltur sau diminu tendina SEI de a se deschide din cauza distensiei gastrice, menin subdiafragmatic esofagul inferior cu SEI expus presiunii pozitive abdominale. Procedeul cel mai folosit fundoplicatura Nissen Fundoplicatura complet (360) - Nissen Floppy i short-floppy Nissen - scurtarea manonului gastric circular la 2 cm, nefixat la peretele esofagian anterior i calibrat (esofagul fiind intubat cu o sond 50 Fr) (Bombeck) Variante - Nissen-Rossetti i Collis - Nissen Fundoplicaturile pariale: Toupet (270) - posterioar Guarner (240) posterioar Dor (180) anterioar Fundoplicatura Nissen laparoscopic - gold standard!Rezultatul postoperator criterii Anatomic absena refluxului (i a herniei hiatale) Rg. Funcional pHmetrie esofagian Clinic scala Visick Gradul I Rezultat excelent pacient asimptomatic, nu necesit medicaie antiacid, nu prezint hernie hiatal Gradul II Rezultat bun pirozis ocazional (o dat pe sptmn), folosete antiacide, nu prezint RGE sau hernie hiatal Gradul III Rezultat slab pirozis mai des dect o dat pe sptmn, consum abundent antiacide, recidiv de RGE i/sau hernie hiatal Gradul IV persist acuzele preoperatorii sau sunt agravate. Histologic evaluarea evoluiei leziunilor mucoasei esofagiene Controlul radiologic postoperator

Aspect postoperator (fundoplicatur Nissen laparoscopic)

Complicaii postoperatorii Disfagia postoperatorie (360) 3 6 luni Gas-bloat syndrome (+VTB) Telescoparea (slippage) Migrarea intratoracic a montajului antireflux Desfacerea valvei cu recidiva BRGE Fistule gastrice sau esofagiene

Sistemul LINX -FDA approval 2012Tratamentul chirurgical n BRGE complicat Stenoze esofagiene strnse Scurte - procedeul Thal seciune longitudinal + sutur transversal + valv anterioar Lungi esogastrectomie polar superioar cu EGA intratoracic (Holt - Large) Brahiesofag alungire a esofagului Collis + valva antireflux Nissen Esofag Barrett Esocardioplastia Collis Rezecii esofagiene (stare pre-K) Collis Nissen

Managementul esofagului Barrett Displazie nedeterminat IPP 60 mg/zi Repetarea biopsiei dup 3 luni Low grade dysplasia Terapie antireflux agresiv Medicamentos / Chirurgical? High grade dysplasia Confirmat de 2 anatomopatologi experimentai Rezecie esofagian (lungime?)

Tratamentul chirurgical al BRGE prin abord toracic indicaii Reintervenie dup cura chirurgical euat pe cale abdominal (cu esofagit recurent) Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene Coexistena unei stenoze esofagiene asociat cu brahiesofag Asocierea unei hernii hiatale de alunecare ireductibil subdiafragmatic la examenul radiologic baritat (brahiesofag) Asocierea unei boli pulmonare care necesit biopsie Obezitatea morbid

Tratamentul chirurgical al BRGE prin abord toracic tehnic procedeul Belsey-Mark IV - recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatic a cardiei i fundoplicatura pe 240-270 cu poriunea anterioar a fornixului cu cte dou rnduri de fire n U operaia Collis-Belsey - combinaie a gastroplastiei Collis cu fundoplicatura Belsey (Pearson)

Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux DiseasePhilip O Katz, Lauren B Gerson, Marcelo F Vela Scderea ponderal, gradul de ridicare a capului n pat Dieta? Diagnosticul i tratamentul infeciei cu H.pylori nerecomandat de rutin Esofagita cu eozinofile din BRGE indicaie de endobiopsie n caz de BRGE refractar la tratament, BRGE cu disfagie IPP risc de fractur de old, Clostridium difficile IPP de prob la pacienii cu simptome tipice Evaluare pH, cercetare alte cauze simptome atipice Terapia endoscopic nerecomandat! Obezi gastric by-pass Raspunsul la IPP predictiv pentru rezultatul postoperator The American Journal of Gastroenterology 108, 308-328 (March 2013)

Take home message! Combaterea obezitii Tratamentul medicamentos - IPP Fundoplicatura Nissen Chirurgia laparoscopic Studii comparative cu terapia endoscopic? Influena asupra carcinogenezei?