Urgene oncologice

urgene datorate tratamentului induse de chimioterapie / radioterapie cele mai frecvente

neutropenia febril greuri / vrsturi

Urgene oncologice

greuri / vrsturi sindromul de liz tumoral

urgene datorate bolii efect tumoral direct / sindroame paraneoplazice cele mai frecvente

sindromul de ven cav superioar compresia medular malign hipercalcemia hiperleucocitoza epanamentele maligne

Neutropenia febril

trebuie considerat o urgen studiile au demonstrat o cretere a mortalitii prin amnarea tratamentului antibiotic reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, nainte de perioada abordrii

prin antibioterapie empiric

Definiie Definiie Febra

temperatur > 38.5C 38.0C timp de > 1 or

Neutropenia numr absolut de neutrofile < 500 / L nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile dup ultimul ciclu de chimioterapie,

neutrofilele se refac de obicei n circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profund i ndelungat)

Neutropenia febril Bacterii

80% din infecii cel mai frecvent - nsmnare hematogen de la flora endogen din tractul GI bacteriile Gram reprezint majoritatea infeciilor hematogene

Fungi riscul crete cu durata i severitatea neutropeniei, utilizarea prelungit a antibioticelor

i numrul ciclurilor de chimioterapie Candida, Aspergillus Candida, Aspergillus

TTTTiiiipppp NumNumNumNumrrrr %%%%

Bacteriene cuBacteriene cuBacteriene cuBacteriene cu Gram negativiGram negativiGram negativiGram negativi 617617617617 51515151

Bacteriene cuBacteriene cuBacteriene cuBacteriene cu Gram poGram poGram poGram pozzzzitivitivitivitiviiii 52525252 4444

Bacteriene cuBacteriene cuBacteriene cuBacteriene cu aaaanaerobnaerobnaerobnaerobiiii 19191919 2222

MicotMicotMicotMicoticeiceiceice 68686868 6666

MultipleMultipleMultipleMultiple 116116116116 9999

ViralViralViralViraleeee 9999 0.70.70.70.7

Pneumocystis Pneumocystis Pneumocystis Pneumocystis iiii TTTToxoplasmaoxoplasmaoxoplasmaoxoplasma 3333 0.30.30.30.3

NeidentificateNeidentificateNeidentificateNeidentificate 325325325325 27272727

Semne clinice letargie inapeten febr semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia

Neutropenia febril

Evaluare culturi

hemoculturi (periferice sau de cateter) lezionale coproculturi din scaunele diareice

hemogram examen de urin biochimie alte investigaii de laborator

Stabilirea riscului clinic

severitatea neutropeniei uoar neutrofile 1000 1500 / L moderat neutrofile 500 1000 / L

Neutropenia febril

moderat neutrofile 500 1000 / L sever neutrofile < 500 / L foarte sever neutrofile < 200 / L

neutropenie tranzitorie / persistent cronicizarea neutropeniei manifestri clinice anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice

Neutropenia febril

Tratament

Antibioterapie empiric se ncearc acoperirea unei infecii cunoscute sau bnuite pe baza anamnezei,

examenului clinic i a informaiilor paraclinice monoterapie

ceftazidim imipenem meropenem

combinaii beta-lactamine + aminoglicozide

evitarea tueului rectal i a altor investigaii la nivelul tubului digestiv atenie la germenii de spital! adugarea empiric a vancomicinei

infecie cutanat sau de cateter hipotensiune mucozit

Neutropenia febril

Tratament

Terapie antimicotic empiric cnd persist febra n cursul antibioterapiei cu spectru larg persist neutropenia

se adaug de rutin dup 5 - 7 zile neutropenie febril, cu sau fr cauz cunoscut decesele dup neutropenie febril persistent - 69% prezint infecie micotic amfotericin B (lipozomal), caspofungin, voriconazol

Factori de stimulare a coloniilor nu se utilizeaz de rutin nu au demonstrat o reducere a mortalitii efectele benefice sunt modeste utilizai n ocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncie de organ) utilizai la pacieni la care se ateapt o refacere lent a numrului de neutrofile

General Principles for the Management of Fever in Patients with NeutropeniaNeutropenia febril1. Educai pacientul s solicite ajutor medical la orice semn de febr n perioada de risc

dup chimioterapie.2. Evaluai pacientul cel puin o dat pe zi.3. Iniiai prompt antibioterapia cu spectru larg cnd pacientul neutropenic (neutrofile

< 500 / L) devine febril (temperatur > 38.5C sau > 38.0C timp de > 1 or)4. La pacienii cu cateter intravenos, efectuai cte o cultur la fiecare port i dintr-o ven

periferic. 5. Monitorizai atent pacientul pentru a identifica infecii secundare care ar putea necesita

creteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate.

Pizzo, P. A. N Engl J Med 1993;328:1323-1332

creteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate.6. Continuai antibioterapia empiric dac pacientul are neutropenie prelungit (> 1 spt.),

mai ales dac persist i febra.7. Adugai terapie antimicotic empiric dac pacientul neutropenic rmne febril dup o

sptmn de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare.8. ntrerupei antibioterapia cnd neutrofilele cresc > 500 / L la pacienii cu risc crescut

sau sunt n cretere la pacienii cu risc sczut.9. Dei sunt n general suficiente 10 14 zile de tratament la majoritatea pacienilor, este

necesar uneori o terapie prelungit la pacienii cu focare reziduale de infecie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenic).

10. Personalul medical care trateaz pacienii cu neutropenie febril trebuie s se spele atent pe mini naintea oricrui contact cu pacienii.

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei

Clasificare Acute primele 24 ore de la chimioterapie Tardive dup 24 ore de la chimioterapie Anticipatorii naintea chimioterapiei (zile / ore)

Mecanism de aciune Mecanism de stimulare central a sistemului nervos

chimioterapia determin distrucie tisular n tractul GI celulele distruse elibereaz serotonin serotonina stimuleaz receptorii specifici la nivel periferic (nervul vag) i central stimularea determin activarea centrului vomei din trunchiul cerebral

Medicamente emetogene

Ageni terapeutici emetogeni

nalt (>90%) cisplatin dacarbazin procarbazin

Slab (10-30%) topotecan gemcitabin paclitaxel

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei

procarbazin ciclofosfamid n doze mari carmustin

Moderat (30-90%) carboplatin ifosfamid ciclofosfamid doxorubicin epirubicin daunorubicin

etoposid metotrexat mitomicin 5-fluorouracil

Minim (

Ageni terapeutici antiemetici

Antagoniti de dopamin metoclopramid proclorperazin prometazin

Antagoniti de serotonin

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei

Antagoniti de serotonin ondansetron granisetron dolasetron palonosetron

Antagoniti NK-1 aprepitant casopitant

Corticosteroizi Benzodiazepine Canabinoizi

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei

Chimioterapie Centri corticali

FenotiazineAntagoniti de dopamin Canabinoizi

Zona trigger chemoreceptoare

(area postrema,ventriculul 4)

Centrul vomei(trunchi cerebral)

Stomac,Intestin subire

Antagoniti de serotonin

Antagoniti de dopamin mecanism de aciune

antagonizeaz receptorii D2 n zona trigger chemoreceptoare (ZTC) din trunchiul cerebral procinetic pe tractul GI

utili ca adjuvani antiemetici i n gastroparez efecte secundare - extrapiramidale

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei

efecte secundare - extrapiramidale

Antagoniti de serotonin mecanism de aciune

receptorii de serotonin (5-HT3) sunt prezeni la nivel periferic (terminaiile nervoase vagale) i central

nu este clar dac efectul antiemetic este periferic, central sau la ambele nivele

utili n profilaxia i tratamentul emezei induse de chimioterapie efecte secundare - anafilactice

Antagoniti NK-1 mecanism de aciune

blocheaz receptorii substanei P (neurokinina 1) la nivelul SNC (efect central)

utili n emeza acut i ntrziat induse de chimioterapie efecte secundare - neutropenie

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei

Corticosteroizi mecanism de aciune - necunoscut utili n

profilaxia primar a agenilor emetogeni moderai / slabi adjuvani ai antagonitilor de serotonin i NK-1

efecte secundare insuficien corticosuprarenal psihoz imunosupresie osteoporoz

De reinut profilaxia este mai eficient dect tratamentul combinaiile antiemetice sunt mai eficiente dect monoterapia medicamente scumpe!

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei

medicamente scumpe! de multe ori ineficiente cercetri intense n domeniu

Sindromul de liz tumoral

pacieni cu tumori voluminoase sau rapid progresive

risc de liz rapid a celulelor tumorale i de eliberare a coninutului intracelular ntr-un ritm care depete capacitatea renal de excreie

poate aprea ca diagnostic iniial, dar cel mai adesea apare precoce dup administrarea chimioterapiei

risc de insuficien renal i tulburri hidroelectrolitice amenintoare de via

apare cel mai adesea n limfomul Burkitt leucemia/limfomul cu celule T leucemia cu celule B

Sindromul de liz tumoral

Consecine

Hiperpotasemia astenie, aritmii

Hiperfosfatemia hipocalcemie, insuficien renal

Hipocalcemia tetanie, schimbri de status mental

Hiperuricemia nefropatia uric cu oligurie, insuficien renal

Sindromul de liz tumoral

Tratamentul ideal este profilaxia Hidratare

2-3 litri / m2 / zi - crete excreia de acid uric i fosfai

Alcalinizarea urinii adugare de NaHCO3

acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7 dect la pH urinar de 5 densitate urinar ideal 1.015 i pH de 7 7,5 densitate urinar ideal 1.015 i pH de 7 7,5 atenie la pH urinar > 7,5 poate aprea litiaz

Allopurinol - inhib xantin-oxidaza 300 mg / m2 / zi n 3 prize, oral / i.v. doze reduse n insuficiena renal

Urat-oxidaz prezent la alte specii de mamifere catalizeaz conversia acidului uric la alantoin alantoina este mai solubil, se elimin renal mai uor urat-oxidaza recombinant (rasburicase) este mai eficient dect alopurinolul

n prevenia i tratamentul hiperuricemiei

Sindromul de liz tumoral

Dializa

Indicaii oligurie hiperpotasemie azotemie azotemie hiperfosfatemie hiperuricemie refractar

Hemodializa sau hemofiltrarea continu venovenoas cu dializ sunt cele mai eficiente

Definiie obstrucia circulaiei sangvine n vena cav superioar

Etiologie invazie direct a VCS de ctre masa tumoral compresiune extern a VCS

ganglioni limfatici

Sindromul de ven cav superioar

ganglioni limfatici alte structuri mediastinale

tromboz de VCS patologie de plmn drept

naintea erei antibioticelor, cele mai frecvente cauze erau datorate complicaiilor postinfecioase

anevrismul toracic sifilitic mediastinita fibrozant

boala malign este actualmente cea mai frecvent cauz

Etiologia malign cancerul bronhopulmonar + limfomul reprezint mpreun 94% din cazuri

Cancerul bronhopulmonar fr celule mici (NSCLC) 2-4% dezvolt sindrom VCS compresiune extrinsec / invazie direct a tumorii primare sau ganglionilor mediastinali

Cancerul bronhopulmonar cu celule mici (SCLC)

Sindromul de ven cav superioar

Cancerul bronhopulmonar cu celule mici (SCLC) risc maxim (20% dezvolt sindrom VCS) mai frcvent deoarece SCLC se dezvolt de obicei central

Limfomul 2-4% din pacieni predominant limfom non-Hodgkin, boala Hodgkin cauzeaz rar sindrom VCS compresiune extrinsec prin ganglionii mediastinali mrii subtipul cu celule B mari poate evolua intravascular cu obstrucie (angiotropic) limfomul difuz cu celule mari i cel limfoblastic produc mai frecvent sindrom VCS

Timomul Neoplazii mediastinale cu celule germinale Tumori solide cu metastaze ganglionare mediastinale (cancer mamar)

Alte cauze

Fibroza vascular local postiradiere - radioterapia toracic poate preceda sindromul VCS cu muli ani

Tromboza

Sindromul de ven cav superioar

Tromboza

Catetere venoase centrale pot produce i embolism pulmonar

Simptomatologie presiunea venoas crescut determin tabloul clinic caracteristic evoluia obstruciei determin dezvoltarea circulaiei colaterale debutul simptomelor depinde de viteza cu care se obstrueaz VCS boala malign evolueaz n sptmni luni, timp insuficient pentru dezvoltarea

circulaiei colaterale

Sindromul de ven cav superioar

mediastinita fibrozant necesit ani pentru a deveni simptomatic presiunea venoas central rmne crescut i n colaterale

dispnee tuse cianoz

Semne clinice

distensie venoas gt perete toracic

Sindromul de ven cav superioar

perete toracic

semnul Pemberton

edem al membrelor superioare

edem facial exacerbat de aplecare anterioar

sau clinostatism

Diagnostic identificarea rapid a cauzei este esenial aprox. 60% din pacienii cu sindrom VCS malign nu au un diagnostic cunoscut de

cancer necesit biopsie pentru confirmare histopatologic

Radiografie toracic P-A majoritatea pacienilor au o radiografie toracic anormal cel mai adesea se observ lrgire mediastinal i pleurezie

Sindromul de ven cav superioar

CT torace cu substan de contrast investigaie de elecie definete nivelul obstruciei evideniaz circulaia colateral poate evidenia cauza obstruciei

Venografie venografie bilateral de membre superioare superioar CT n definirea nivelului obstruciei cu excepia trombozelor, nu evideniaz cauza obstruciei

RMN

RMN axial indic tumora primar i masa paratraheal

invadant n VCS

Acelai pacient ntr-o tehnic RMN diferit care definete

suplimentar masa intramural

Diagnostic histologic esenial ghideaz tratamentul ajut la elucidarea prognosticului

biopsia tumorii primare prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncie

Sindromul de ven cav superioar

biopsia tumorii primare prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncie ghidat CT sau toracotomie

citologie din sput citologie din lichidul pleural biopsia ganglionilor periferici mrii biopsie medular n limfomul non-Hodgkin

Management intete rezolvarea cauzei n ultimii ani a survenit o schimbare a abordrii medicale anterior sindromul VCS era considerat o afeciune amenintoare de via,

standardul de abordare fiind intervenia imediat obstrucia simptomatic este de obicei un proces ndelungat

Sindromul de ven cav superioar

majoritatea pacienilor nu sunt n pericol imediat la prezentare n majoritatea cazurilor este timp pentru o evaluare complet diagnostic actuala abordare presupune un diagnostic etiologic complet naintea interveniei

Excepie de la regul - Stridor obstrucia cilor respiratorii principale sau edem glotic urgen medical e necesar intervenia imediat intubarea poate fi necesar trebuie intervenit pentru a elimina sursa obstruciei

Tratament Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie)

limfomul non-Hodgkin, tumorile germinale i SCLC stadiul limitat la torace rspund de obicei la radioterapie i/sau chimioterapie

se poate obine o remisiune de lung durat ameliorarea simptomelor survine de obicei dup 1-2 sptmni de la iniierea terapiei

Sindromul de ven cav superioar

ameliorarea simptomelor survine de obicei dup 1-2 sptmni de la iniierea terapiei

Stentare intraluminal plasare endovascular la pacienii cu boal recurent n cmpuri anterior iradiate la pacienii cu tumor refractar la chimioterapie la pacienii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie datele existente indic un beneficiu imediat n plasarea stentului la pacieni cu NSCLC determin o ameliorare mai rapid a simptomelor problema anticoagulrii dup stentare rmne deschis

Corticosteroizi

Compresia medular malign

invazia neoplazic a spaiului dintre vertebre i mduva spinrii (invazie epidural)

cel mai adesea prin metastaze osoase

compresia sacului tecal medular complicaie frecvent a tumorilor maligne poate fi extrem de dureroas poate fi extrem de dureroas poate cauza afectare neurologic ireversibil apare la 5-10% din pacienii cu cancer mai frecvent n tumori

mamare prostat bronhopulmonare limfom mielom multiplu

Compresia medular malign

20% din cazuri sunt la prima prezentare osul (scheletul axial) este un loc frecvent de metastazare cele mai frecvente mecanisme

metastaze hematogene n corpul vertebral care se extind n spaiul epidural fractur patologic a corpului vertebral (infiltrat tumoral) ce determin atingere medular

65% din cazuri afecteaz coloana toracic 65% din cazuri afecteaz coloana toracic 20% din cazuri apar n zona lombar (cu predilecie n tumorile de colon i prostat) implicarea coloanei cervicale i sacrate este rar

metastazele vertebrale sunt mai frecvente dect CMM cancer de prostat 90% cancer mamar 74% cancer bronhopulmonar 45% limfom 29% cancer renal 29% cancere digestive 25%

RMN cu compresie medular epidural la o pacient cu istoric de neoplasm mamar

Compresia medular malign

Prezentare clinic

Dureri dorsale n anumite cancere trebuie considerate de origine metastatic dac nu se dovedete altfel exist o inervaie bogat n periostium corpii vertebrali sunt sensibili la palpare / percuie cel mai adesea precede simptomele neurologice cu 1 2 luni dureri radiculare mai frecvente n leziunile lombosacrate dureri radiculare mai frecvente n leziunile lombosacrate durerea radicular toracic este de obicei bilateral, n band

Afectare motorie progresiv: slbiciune muscular, afectarea mersului, paralizie majoritatea compresiilor sunt la nivel toracic, cu paraparez afectarea lombar nalt: sindromul de corn medular (slbiciune distal pe membrele

inferioare, parestezii n a, incontinen fecal i urinar prin preaplin)

Afectare senzorial progresiv mai rar dect afectarea motorie, apare totui n majoritatea cazurilor amoreal, parestezii ascendente

Afectarea funciei sfincteriene vezico-uretrale i anale apare n general tardiv

Compresia medular malign

Diagnostic

timpul mediu de la debutul simptomelor la diagnostic este de 2 3 luni RMN de coloan este investigaia cea mai util Decizia de efectuare a RMN se bazeaz pe aspectele anamnestice ale

durerii dorsaledurerii dorsale suspiciune de durere secundar unei afeciuni degenerative

afecteaz mai ales regiunea cervical i lombar joas variaz mult ca intensitate n timp rspunde la AINS i repaus la pat

suspiciune de durere secundar CMM n regiunea toracic durere progresiv n ciuda tratamentului conservator

Compresia medular malign

Tratament

Corticosteroizi doza optim? Opioide

cele mai eficiente antalgice

Bifosfonai Bifosfonai reduc riscul fracturilor patologice

Evitarea repausului la pat Prevenia constipaiei Anticoagulare

Compresia medular malign

Tratament

Radioterapie nltur durerea n majoritatea cazurilor

Chimioterapie poate fi eficient n cazul tumorilor chimiosensibile limfom Hodgkin limfom non-Hodgkin limfom non-Hodgkin neuroblastom tumori germinale neoplasm mamar (manipulare hormonal) neoplasm de prostat (manipulare hormonal)

Abordare chirurgical agresiv toi pacienii ar trebui evaluai pentru o eventual rezecie radical decompresiv rezecia tumoral vertebral cu reconstrucie este actualmente posibil este practicat doar de chirurgi cu experien

HipercalcemiaTrei mecanisme metastaze osteolitice cu eliberare local de citokine

mai frecvent n cancerul mamar i NSCLC se elibereaz citokine (TNF, IL-1)

stimuleaz diferenierea precursorilor osteoclastici n osteoclaste mature determin osteoliz i eliberare de calciu

secreie tumoral de PTH-related protein (PTHrP) mai frecvent la pacieni cu tumori non-metastatice numit i hipercalcemie umoral malign secreia de PTH este rar PTHrP cupleaz acelai receptor ca PTH i stimuleaz activitatea adenilat ciclazei

crete resorbia osoas crete reabsorbia renal a calciului i excreia de fosfat

secreie tumoral de calcitriol boala Hodgkin (mecanism majoritar) limfom non-Hodgkin (n 1/3 din cazuri) de obicei rspunde la glucocorticoizi

HipercalcemiaSimptome

de obicei nespecifice de multe ori pacienii se prezint cu un nivel seric de calciu foarte crescut

Gastrointestinale constipaia e cea mai frecvent

exacerbat sau confundat cu efectul narcotic anorexie dureri abdominale vagi rareori pancreatit

Renale nefrolitiaz (mai frecvent n hiperparatiroidism) diabet insipid nefrogen

defect de concentrare urinar poliurie i polidipsie

insuficien renal cronic (datorit calciului crescut timp ndelungat) calcificri, degenerescen i necroz tubular

Hipercalcemia

Simptome

Neuropsihiatrice anxietate depresie disfuncii cognitive disfuncii cognitive

delir psihoz halucinaii somnolen com

Cardiovasculare interval QT scurt aritmii supraventriculare aritmii ventriculare

Hipercalcemia

Diagnostic Simptomatologie clinic i

istoric de cancer factori de risc malign nivel seric crescut de Ca PTH sczut

Examen fizic de obicei nespecific deshidratare secundar diurezei crescute prin hipercalcemie depunere corneean de calciu

keratopatia n band

Trebuie exclus o cauz malign la pacienii care prezint

un nivel seric foarte crescut de calciu fr alt cauz evident

Hipercalcemia

Tratament Obiective

reducerea concentraiei serice a calciului tratarea eventualelor complicaii tratarea afeciunii cauzale

Volum Volum administrarea unui mare volum de soluii saline crete volumul intravascular crete excreia calciului

inhib reabsorbia la nivelul tubului proximal i ansei reduce reabsorbia pasiv de calciu

atenie la suprancrcarea de volum!

Inhibiia resorbiei osoase trei terapii calcitonin bifosfonai nitrat de galiu

Hipercalcemia

Tratament

Bifosfonai se absorb la suprafaa hidroxiapatitei osoase afecteaz activitatea osteoclastic efect citotoxic pe osteoclaste inhib eliberarea de calciu din os inhib eliberarea de calciu din os molecule mai utilizate

clodronat pamidronat acid zoledronic acid ibandronic

mai poteni dect calcitonina efect maxim n 2 4 zile pot fi utilizai profilactic, la pacieni cu metastaze osoase pot fi nefrotoxici

Hipercalcemia

Treatment

Calcitonin crete excreia renal de calciu scade resorbia osoas prin afectarea maturrii osteoclastelor agent slab dar cu aciune rapid

Nitrat de galiu eficient potenial nefrotoxic crescut rar utilizat

Hipercalcemia

Dializa

ultima soluie se folosete lichid de dializ srac n calciu se folosete lichid de dializ srac n calciu util la pacienii care nu pot tolera hidratare masiv dac este necesar o corectare rapid a calciului

Hiperleucocitoza

Neutrofile > 250 000 / l pot determina complicaii ocluzive vasculare n LMC

Blatii leucemici (LMA) nu sunt deformabili pot determina hipervscozitate la valori mai reduse (> 70 000 / l)

Leucostaza n circulaia microvascular determin simptomele clinice Leucostaza n circulaia microvascular determin simptomele clinice pulmonar - hipoxemie SNC - cefalee, tulburri/pierdere de vedere, deficite focale

Hiperleucocitoza simptomatic din LMA este asociat cu mortalitate iniial crescut

Hiperleucocitoza

Tratament

Leucoforez poate fi utilizat ca adjuvant n chimioterapie metod de temporizare metod de temporizare

Terapie citoreductiv ct mai rapid poate determina alte urgene oncologice (sindrom de liz tumoral)

Epanamente maligne

Cauze de epanamente maligne pleurale mezoteliom limfom carcinomatoz hemangiosarcom timom timom

Cauze de epanamente maligne peritoneale limfom carcinomatoz hemangiosarcom ascita bicameral este cel mai adesea malign

Cauze de epanamente maligne pericardice mezoteliom hemangiosarcom

Epanamente maligne

Se dezvolt secundar unei invazii tumorale ganglionare obstrucii sau eroziuni a vaselor sangvine sau limfatice permeabiliti capilare crescute pleurite i/sau atelectazii hipoalbuminemii

Evaluare paraclinic hemogram / biochimie fracie de ejecie a VS teste imagistice toracice teste imagistice abdominale analiza lichidului

Epanamente maligne

Tratament Stabilizarea pacientului

perfuzii iv +/ transfuzii cu produse sangvine toracocentez / paracentez

Tratamentul bolii cauzale chirurgie chirurgie radioterapie chimioterapie

Cazuri refractare toracocentez / paracentez repetat chimioterapie intracavitar pleurodez

tetraciclin bleomicin talc

pericardiocentez