613t2015

Nodulul sicattcerul tiroidiatt

Etiolo giu nodulilor benigni tiroidieniTiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodularaAdenoame benigne:a. Foliculatb. Adenomul cu celule HurthleChiste tiroida, paratltotda, chiste de duct tireoglosAgenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant

postoper ator f posuadioiodCauze rarei teratom, lipom, hemangiom

6t3t2015

Etiolo gia nodulilor benigni tiroidieniTiroidita focala.Nodulul dominant int-o gusa polinodriaraAdenoame benigne:u. Folicularb. Adenomul cu celule HurtNeChiste tiroida, adenom patatiroida, chiste de duct tireoglosAgenezia unui lob tiroidianHrp erplazia te s utului chirurgical re s tant p o s top erato r/

postradioiodCauze tarei teratom, lipom, hemangiom

2

6t3t2015

Chistul tiroidian/nodul predominant

chistic

Adenom paratiroidian

3

6t3t2015

Chistul de duct tireoglos

Agenezia de lob tiroidian

4

6t3t2015

Cancerul tiroidian

5

6t3t2015

Date epidemiologiceCarcinomul tiroidian:- < l%o din cauzele de malignitate- Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)- 5% din nodulii tiroidieni- Incidentaanuala este variabila: 0,5-10/ 100.000- Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si

monitorizare postterapie)- SUA: 190.000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la

>40 de ani de la diagnostic

i*-I Thyr*td s&rls*r growing fastesti sffisrxg msfi, wsftr6f'1

k* :{h* &*t 10 yndr*. *qffitd {&tcdr {l{ild*G* fr*!'*loEr**fc{* ** S {r*iBr raiF *i#r {tr3q{ lqreny o$$rq*fis&f.

@*S*isilett?Bsf lli* S16fu ilffi8{l*x*Y:;1316g&t}siPsl{k mPelersxs Mr,lBfi4f{sdwi,{xl,rre&*m ml-6{rfts#iis m!"ini.l3*.Y e{*d}{Ief

*

Csrps$ 6rrd ulorifia IP'$$t&!s iltLunS e$ef br&nhis{ SE$rql cadity &md fnerrnxM

Bt.ls*$ISrEEsqrk e,f : iRi*i6!!! t $rsiig

Ftrlr*{x:sfi {,fultv#at*lft

6

6t3t2015

Caracteristici sugestive de malignitateale nodulilor tiroidieni

r Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2r Varsta sub 20 sau peste 70 anir Sex masculinr Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau

adolescenta

r Crestere recentar Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,

( rece ) pe scintigrafier Disfonie, disfugie recent instalater Adenopatie latero-cervicala homolateralar Criterii ecografice pozitive predictive: nodulii hipoecogeni (mai frecvent maligni),

absenta haloului periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatiaintranodulara la ex. Doppler

IEvalu area nodulului tiroidianAnamneza) examen fizic atentEvaluare functionala (TSH, FT4,anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpianti - tiroidpe r oxidaza)Evaluare imagistica: ecografi etiroidiana, scintigrafie tiroidianaBiopsie cu ac subtire a tuturor nodulilorcu criterii de malignitate > 1 cm

I

I

r

6ta2a15

Caracteristici ecografice demalignitate

6t3t2015

Evalu area scintigraftca tiroidi ataa

w@

I

6t3t2015

Clini({l hi{E{yPhy$i(al cMnif,ation ol th. thlroid nn.l lhc ilecl

Nek US(slid/mirxd)

l-11, t.'t4, TsH.{AbI g.Ahl'l,O)

Catciltnin

LTIow'I SH

rnuhimdular

Thrrcid scan

'Cold'nfilul!(r)

TOI"LOW.UP FN-AC

llvrirn o.rrurc | | \fuh8"rnl' suspinous" I I r{ Iollrcoiar oc({raslr Surgcry

Evaluarea diasnostica a nodulilor tiroidieni (Consens E 2006)

Clasificarea tumorilor tiroidiener 1. Tumoti epiteliale pdmate:r Celulele foliculare. Benigne: Adenomul folicular. Maligne:

. Carcinom papiar (70 - B07o)

. Catcinom folicular (15%o)

. Carcinom siab diferentiat

. Carcinom nediferentiat (anaplasic): 3o/or Celulele C patafoliculare. Carcinom medular tiroidian (5%)r Carcinoame mixte medular- foliculatr 2. Tumod nonepiteliale ptimare: limfoame, sarcoame tiroidiener 3. Tumoti secundate (metastaze tnrl:aftrotdiene ale altor tumori)

10

6t3t2015

Carcinomul papilarr Forma cea mai frecventa, bine diferentiatr Nodul ferm, asociaza adenopatie

laterocervicalar Nodul rece pe scinti grama, dar radioiodsensibilr Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat

cu proiectii papiliforme, formare corpipsamomatosi

r Evolutie lenta, regionala, uneori se poatedediferentia

r Marker de recurenta: Tg

Carcinomul folicularr Mai agresiv decat cel papilarr Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile

functionaler Metastazeazape cale sangvinar Este foarte greu de diferentiat histopatologic de

adenomul folicular!r Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza

tireoglobulina si rar de a sinteteizaT3,T4- cancertiroidian functional

r Varianta de carcinomfoliculur: carcinomul cucelule Hurtel sau cu celule oxffile

11

6t3t2015

T ratarnentul carcino amelor tiroidienediferentiate (DTC)

r Tiroidectomia cvasitotalaltotalaz-

Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare sifoliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNlfocale curisc foarte scanJt, fara metastaze ganglionare dovedite

->lobectomie

- Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionarediagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50o/o in cazul PTC)

- Impact favorabil pe supravietuire la pacienti cu risc t si pe ratarecurentei la pacienti cu risc J

- C omplicatii po stoperatorii : hipoparatiroidism, par alizienerv laringeu recurent

Tratamentul carcinoamelor tiroidienediferentiate (DTC)

r Terapia cu iod radioactivr Radioterapie externa la nivel cervical sau

mediastinal doar pentru pacientii varstnici cuforme extinse tumorale , rezectie chirurgicalacompleta imposibila, tesut tumoral ce nu capteazaI13 1

r Doze supresive de Levotiroxina (TSH sub 0,1mu/L)

\

12

6t3t2015

Managementul postoperator

r Monitorizareapostop. a DTC (ca tip si frecventa) esteindividualizata in functie de stadi al izar ea tumoral a c 1 ini co -patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc dincare face parte

r Conventional + 3 categorii de grup de risc:- Grup de risc foarte scazut: T1 (45 anir Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca8}Yo)

Terapia postoperatorie cu radioiod(ablatia tiroidiana) este benefica prin:

r Distructia focarelor microscopice tumorale rezidualepostoperator (scazandruta de recurenta si mortalitate)

r Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual, facilitand detectiaprecoce a recurentelor locale sau la distanta

- creste

specificitatea dozariLor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite inurmarirea pacientului postoperator)

13

6t312015

t-L31, SPECT / CT

Terapia cu radioiodr Ablatia totalanecesita stimularea maximala tiroidiana

prin oprireaterapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S -+terapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 25 -+ TSH>25-30nIJIL sau prin adm. rhTSH i.m. la cateva zile postop.(0,9mg) 2 zile -+ adm 1131 a-3-a zi

t Dozaterapeuti ca vaiaza intre 3 0mCi (activitateredusa) si 100mCi (activitate crescuta) cu verificareaablatiei totale la 6-12 luni dupa adm.

r Adm. dozei de 100 mCi -+ ablatie in 80 -90% dincazuri

t LT4 este reintrodusa a 3-a zi dupa adm. I 13 I

14

6t3t2015

Obiectivele terapiei supresive cu LT4Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomieSa inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSHdependent -+ TSH< 0,1mU/L la pacienti cu persistentatumorala evidenta (Tg detectabila)

La pacientii cu risc scazut, considerati a fi in remisiunecompleta, terapia supresiva poate fi inlocuita in oricemoment cu terapia de substitutie (TSH:0,5-lmU/ml)La pacientii cu risc crescut, care au ajuns la remisiuneaparenta dupa tratament, terapia supresiva trebuie mentinutainca 3-5 ani

Metode de monitorizare a DTC postterapier Examinarea clinica si ecografica periodica +sensibilitate

crescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei tumorale lanivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) - adenopatie > 5mm cu suspiciune ecografica de malignitate -+ FNAC cu ex.citologic si determitarea Tg din aspirat

t 546 pacienti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, eco adetectat MTS ganglionare in 38 de cazuri (31 cu Tg-off}lnglml,iar 7 cu Tg

6t3t2015

Tireoglobulina - marker tumoral. Tg-glicoproteina (produsa de celule foliculare normale sr

neoplazice), productia sa fiind sub controlul TSH. Concomitent cudozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul

r Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si

ablatie cu radioiodt Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on) are o valoare limitata in

diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)t 2lYo pacienti cu Tg-on

6t3t2015

Carcinomul medular tiroidianr Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene

r Forma sporadica (80%) sau familiala (20oh)r Forma familiala:( I ) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine(2) Sindrom MEN 24: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism

prlmar(3) Sindrom MEN 28: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase

multiple

r Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreazacu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)

r Mai agresiv decat carcinomul pailar, folicular si mai putin agrsiv decatcarcinomul nediferentiat

r Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,prostaglandine, serotonina, si alte peptide

r Markeri tumorali: ACE, calcitonina

Management cancer medularFHA F{}zEtiv Fntru Eercin.}m medular{cor*firrnat prfr n callc*tonina serica}

4\{Sseemng pntru te@rwitffi sir*perpaalirlic*1 tr":trXlyffiTffimTiroldartomlc totala al celelaltc \ r/tnlervcnlll chlrurglcale neceaars \ -)*o. i/' \*{ \

r.4,r,{ !*esarfvurm.arire la 6 tunl {s,ub T4} \. i *" }Ex

lifiic, calqitonina, CEA \ Te$'t de siimd$e E{ c6&siu la Arn$ze'-r \ Gffire 1-3 ani. Ffla la 35 anI famifialet' 'a \ /1 \ .t sqpErfrtr*areNormal Anormal Eouti, /- \ ./

Reevaluare la CT, R*rfr{ scistigra6e cu Tc -'\- r' t#ecare 6 lUnj ses'tasdbi #{J BtEt*iEErs \podtiv Hegsfiv

sro&.3 seN*ctlya p{. &ocaliaars i/'l\

*-t'\Liure opercbita L.jre f,U,"

nec4rembila r*ci ot 'rr$/

Ci{rurgi ? Radortaapie /'\ ? Chitr*oatrapre /\t/\tl

Ul'mrire ta 5 Lmi: examnc*r$c" calcits*na" CEA. TSt{:

FffiF.Nestigatii

p@tE idetrsitrm sdiBr*arele:&sre

17

6t3t2015

Carcinomul anaplazicII

Apare la varstnicrEvolutie extrem deagresivaRezistent la tratament:chirurgie/ radioterapiec onventio nalal tri aluriclinice chimioterapie

18