CURS 5 – LUXATII TRAUMATICE II

LUXATIA GLEZNEI

TABLOU CLINICOricare din urmatoarele semne si simptome ar trebui sa atentioneze privind necesitatea prezentarii la medic imediat: - auzirea sau simtirea unei "trosnituri" sau unei serii de "trosnituri" indicand ruptura ligamentului sau ligamentelor; - incapacitatea continuarii activitatii sau mentinerii ortostatismului (pozitia in picioare); - aparitia unei tumefieri care se accentueaza rapid la nivelul piciorului, gleznei sau regiunii inferioare a membrului inferior respectiv;- deformarea vizibila la locul traumatismului; - decolorarea sau vanatai evidente; - un traumatism anterior cu aceeasi localizare.

TRATAMENTIngrijirea imediata a luxatiilor acute de glezna inseamna controlul durerii si limitarea tumefierii tesuturilor moi. Tratamentul de prim ajutor este rezumat in acronimul PRICE. PRICE consta in: - Protection – protectia zonei lezate;- Rest - repausul partii traumatizate - Ice - gheata aplicata indirect pe piele- Compression - compresie cu un bandaj elastic - Elevation - ridicarea membrului afectat PRICE ar trebui aplicat in primele 72 de ore dupa traumatism. Ortostatismul trebuie mentinut in limita tolerantei fara aparitia durerii si cu minima schiopatare. Glezna ar trebui pusa in repaus, pe cat posibil cu ridicarea acesteia deasupra nivelului inimii. Pentru a reduce durerea si tumefierea, se aplica gheata sparta intr-o punga de plastic bine inchisa, mentinand pielea uscata. Punga se aplica direct pe piele timp de 15-20 minute, la fiecare trei sau patru ore. Un bandaj elastic pentru compresie ar trebui purtat tot timpul, inclusiv in timpul somnului. Ibuprofen, doua tablete de trei ori pe zi per os, ar trebui luate pentru a reduce durerea si inflamatia. Aspirina nu ar trebui folosita deoarece poate produce sangerare excesiva din tesuturile traumatizate.

De retinut! Cand exista dubii asupra unui traumatism acut al gleznei, se recomanda initierea masurilor RICE si prezentarea prompta la medic.

LUXATIA DE UMAR SAU LUXATIA SCAPULO-HUMERALA

in luxatia scapulo-humerala (LSH), in urma actiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral paraseste raporturile sale normale cu cavitatea glenoida a scapulei.LSH este una din urgentele cele mai frecvente intilnite in practica traumatologica.Luxatiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare si inferioare apar mai rar.Rareori afectiunea este bilaterala. Aproximativ 10% din luxatiile traumatice nereduse in primele 2 saptamini, din diverse motive, devin luxatii vechi.Cel mai frecvent, luxatia scapulo-humerala apare la adulti, rareori la copii si batrini.In 95% din cazuri instabiltatea de umar se face catre inainte si in jos (luxatie anterointerna), in timp ce 5% dintre luxatii se fac catre posterior.

1

ETIOLOGIE

Cele mai frecvente luxatii ale umarului se datoreaza traumatismelor puternice (accidente). La persoanele varstnice, luxatiile pot aparea si dupa simple gesturi mai energice, cum ar fi: aruncarea unei mingi, ridicarea unui obiect.Luxatia scapulo-humerala poate apare si la sportivi de performanta: tenismeni, jucatori de volei. La aceste persoane exista un risc mare de recidiva.Alte cauze sunt:• luxatii congenitale, care se datoreaza unor malformatii, foarte rare;• luxatii patologice, care sint urmarea unor afectiuni care distrug unul din elementele care compun articulatia, facind ca extremitatile osoase sa nu mai stea in contact. Luxatii patologice apar cel mai adesea in tuberculoza osteo-articulara, poliomielita.

MODIFICARI LEZIONALE

Instalarea luxatiei se produce prin mai multe mecanisme in urma unui traumatism, fiind favorizata de existenta unei instabilitati articulare. in cazurile recidivante s-a remarcat si prezenta malformatiilor segmentelor osoase.intr-o luxatie se produc leziuni importante ale capsulei articulare si ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerari). Capsula articulara a articulatiei scapulo-humerala este relaxata si subtiata si se poate rupe foarte usor; cele doua margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioara a glenei, o dezinsertie a capsulei de pe cadrul glenoidian.Muschii supra- si subspinosi pot fi smulsi de pe insertiile lor si dilacerati.Datorita distrugerilor vasculare apare intotdeauna si hemartroza. Se produc si leziuni ale nervilor si muschilor din vecinatate, prin forfecarea lor intre cele doua capete osoase care determina luxatia. Prin acest mecanism se poate produce si un hematom periarticular.Leziunile osoase pot fi si ele importante: cel mai frecvent are loc o detasare marginii glenei sa o fractura parcelara a extremitatii superioare a humerusului.Mentinerea timp indelungat a segmentelor in pozitia in care s-a produs luxatia duce la modificari deosebite ale elementelor articulatiei lezate: tesuturile moi se retracta treptat, se cicatrizeaza in noua pozitie, iar capul humeral sufera importante modificari.

TABLOU CLINIC

1. Durerea este extrem de vie, fiind determinata de excitatiile puternice care pornescdin proprioceptorii existenti in capsule si ligamentele intinse sau rupte. Aceasta durere nu cedeaza la calmantele obisnuite. Singura solutie de a calma durerea este readucerea cit mai urgenta a capetelor articulare in pozitie normala.2. Impotenta functionala apare din cauza ca cele doua capete articulare nu mai sunt in pozitie normala, iar miscarile specifice nu se mai pot executa.3. Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimba din cauza pozitiei diferite a oaselor.4. Atitudine vicioasa: modificarile de pozitie a capetelor articulare fac ca segmentalrespectiv al corpului sa ia si sa se mentina intr-o pozitie anormala, vicioasa.5. Echimoza si hematom, mai mult sau mai putin importante.6. Hemartroza si hidrartroza: este prezenta de lichid sanguinolent sau clar inarticulatie.7. Simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene in teritoriulirigat de vasul respectiv.8. Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important: pot apareapareze sau paralizii, cu insensibilitate in segmentul inervat (furnicaturi de-a lungul membrului superior) sau tulburari neuro-simpatice (cianoza, edem, raceala, transpiratie).

EXAMINARI PARACLINICE

2

Examenul radiografic (de fata si profil) este obligatoriu ori de cite ori banuim sau sintem siguri, ca avem de-a face cu o luxatie. El arata pozitia in care se gasesc segmentele luxate, fapt important pentru ca manevrele de reducere difera adeseori in functie de pozitia in care se gasesc capetele osoase.Este util examenul radiografic si pentru a arata daca nu exista si o fractura concomitenta, eventualitate care complica afectiunea si face mult mai dificil tratamentul.Radiografiile se vor face atit din incidenta antero-posterioara cit si supero-inferioara.De asemeni, dupa varsta de 40 de ani artroCT este indispensabil pentru a decela prezenta unei eventuale leziuni a rotatorilor.

TRATAMENT

In timpul primului episod de instabilitate, dupa reducerea luxatiei si efectuarea unei radiografii de control pentru a se asigura ca suprafetele osoase sunt in contact, membrul superior este imobilizat pentru o perioada de aproximaiv 3 saptamani cu cotul langa corp. Aceasta imobilizare nu scade totusi riscul de recidiva, care este principalul risc al luxatiei scapulohumerale. Este important de subliniat ca varsta este determinate pentru frecventa recidivei (pacientul este mai tanar - riscul recidivei luxatiei este mai mare). Astfel, pentru pacientii sub 20 de ani, frecventa recidivei este importanta (80%).In schimb, dupa luxatiile recidivante de umar, imobilizarea umarului pentru 3 saptamani nu prezinta interes. De fapt, ligamentele sunt deja rupte si nu exista sanse sa mai cicatrizeze daca nu s-a efectuat imobilizarea la accidentul initial. In acest caz poate fi propusa o reeducare a musculaturii umarului, singura in masura sa compenseze dezechilibrul ligamentar si sa previna luxatiile.Tratamentul chirurgical este practicat ori de cate ori frecventa luxatiilor jeneaza viata cotidiana sau este incompatibila cu o viata confortabila, sau cu viata sportiva.Tehnica Latarjet este considerata tehnica cea mai clasica. Ea necesita o incizie de aproximativ 5 cm in portiunea anterioara a umarului. Se preleveaza o portiune a omoplatului numita apofiza coracoida, pe care se insera tendonul coracobicepsului. Acest fragment osos si tendonul sau sunt fixate cu un surub la suprafata articulara a omoplatului. Aceasta “grefa” trebuie sa consolideze in aceeasi maniera in care consolideaza si o fractura.Interventia Bankart consta in suturarea ligamentelor la rebordul glenoidian pentru a “inchide poarta pe care se produce luxatia”. Aceasta interventie se poate realiza pe acelasi tip de incizie ca si operatia precedenta sau prin trei mici incizii prin tehnica artroscopica.

LUXATIA COTULUI

Luxatiile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanenta a extremitatilor superioare ale celor doua oase ale antebratului in raport cu humerusul in articulatia humero-antebrahiala. Dupa directia in care acestea se deplaseaza, luxatia poate fi posterioara (cu varietatile postero-externa si postero-interna) si luxatia anterioara.Cele mai frecvente sunt luxatiile posterioare. Exista insa si luxatii izolate de radius sau de cubitus precum si luxatii divergente, cubitusul luxandu-se inauntru, radiusul in afara, in care este interesata obligatoriu si articulatia radio-cubitala superioara.

Etiopatogenie

Se produc prin cadere pe palma, antebratul fiind in extensie si supinatie fata de brat in special la tineri si femei, intrucat la acestia existenta unei hiperextensii normale favorizeaza luxatiile de obicei posterior si extern, exceptional anterior si intern.

Anatomie patologica3

Prin hiperextensie capsula anterioara impreuna cu ligamentele laterale intern si extern se rup, apofiza coronoida aluneca pe sub trohlee in foseta olecranului si extremitatea superioara a cubitusului si radiusului parasesc solidar contactul cu paleta humerala, deplasandu-se posterior sau postero-extern.

Simptomatologie

Dupa accident, bolnavul acuza o durere vie, remarca o deformare a cotului si prezinta o impotenta functionala totala. La inspectie, pozitia si aspectul membrului superior sunt caracteristice, bolnavul isi sustine antebratul cu mana sanatoasa, fiind in semiflexie de 130-140°, mana in pronatie din cauza tensiunii bicepsului si a rotundului pronator. In luxatiile posterioare - privit din profil, antebratul pare mai scurt, iar inainte de aparitia edemului se constata proeminenta olecranului sub triceps, depasind posteriorul paletei humerale.La palpare se constata anterior proeminenta transversala a trohleei humerale, iar posterior olecranul ascensionat si capul radial care ruleaza sub mana in miscarile de pronosupinatie. Varful olecranului este situat deasupra liniei ce uneste epitrohleea si epicondilul, triunghiul Nelaton fiind inversat si olecranul constituind varful sau superior.Miscarile active ale cotului sunt imposibile, iar daca se incearca sa se mareasca flexia sau extensia, manevra este foarte dureroasa si antebratul revine la pozitia initiala ca un resort. Miscarile pasive de pronatie si supinatie nu sunt limitate si antebratul prezinta miscari anormale de lateralitate. In luxatia postero-externa, antebratul se afla in pronatie, iar trohleea si epitrohleea humerala sunt evidente pe partea mediala a cotului. In luxatia postero-interna, antebratul este in supinatie, iar condilul si epicondilul proemina la partea externa a cotului. In luxatiile anterioare, cotul se afla in extensie si bratul pare alungit cand luxatia este incompleta; cotul se afla in flexie totala si bratul pare scurtat la partea sa anterioara cand luxatia este completa. Deformatia cotului este accentuata, impotenta functionala este totala, olecranul nu se mai palpeaza la partea posterioara a cotului, in schimb se poate palpa paleta humerala si golul fosei olecraniene. Mai frecvent ca in celelalte forme de luxatie, nervul cubital poate fi lezat. In toate formele de luxatii este obligatoriu examenul neurologic si al circulatiei prin cercetarea sensibilitatii si a pulsului la artera radiala. De asemenea, este necesar un examen radiografic al cotului de fata si profil, pentru precizarea diagnosticului si depistarea eventualelor leziuni osoase asociate.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este usor de stabilit pe baza semnelor clinice, in primele ore dupa accident.Diagnosticul diferential trebuie facut cu fractura supracondiliana a humerusului, la care se mentin raporturile normale intre cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondil si varful olecranului) si sunt prezente miscarile de flexie si extensie, precum si crepitatia osoasa la miscarile de lateralitate. Diagnosticul este mai dificil la copil din cauza tumefierii precoce a cotului.

Complicatii

Complicatiile luxatiilor cotului pot fi imediate, altele tardive.Complicatiile imediate:

- fracturile asociate ale olecranului, apofizei coronoide, epitrohleei si ale capului radial; - - leziunile vasculare prin compresiune sau ruptura de artera humerala determinata de

paleta humerala deplasata anterior; leziuni nervoase prin elongatia nervului median sau cubital.

4

Dintre complicatiile tardive, cele mai frecvente sunt osteomul posttraumatic al brahialului anterior, artroza posttraumatica si sindromul ischemic Volkmann.

Evolutie

O luxatie simpla redusa la timp are un prognostic bun. In 80% din cazuri recuperarea este completa in timp de 2-3 saptamani.

Tratament

Reducerea luxatiei de cot trebuie facuta de urgenta, ortopedic, sub anestezie generala sau locala. Dupa controlul clinic al reducerii, cotul se imobilizeaza in flexie de 90° pe o atela gipsata posterioara pentru 2 saptamani. Imediat se face si controlul radiografie al reducerii de fata si profil. Dupa scoaterea ghipsului, sunt indicate miscari active si contraindicate miscarile pasive sau fortate ca si masajul care favorizeaza aparitia calcifierilor periarticulare. In luxatia deschisa se practica toaleta locala, reducerea luxatiei, inchiderea plagii articulare, imobilizarea pe atela gipsata si tratament cu antibiotice. In luxatia complicata cu fractura si inclavarea epitrohleei se recomanda interventia chirurgicala, cu degajarea, repunerea si fixarea fragmentului osos ce se opune reducerii luxatiei. In luxatia de cot asociata cu fractura de cap radial se reduce mai intai luxatia cotului si apoi se trateaza fractura prin rezectie de cap radial.Osificarile articulare si periarticulare nu vor fi operate decat dupa maturizarea lor si numai daca ele jeneaza miscarile in articulatia cotului . In redoarea cotului sunt indicate interventii mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei.

LUXATIA MAINII

Luxatiile radio-carpiene si carpo-metacarpiene sunt extrem de rare. Mai frecvente sunt luxatiile pure ale carpienelor, la nivelul interliniei dintre cele doua randuri ale oaselor carpiene, un loc cu rezistenta ligamentara minima. Dupa Wagner (1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al soliditatii in doua blocuri, intre care scafoidul, ese fixat solid la fiecare din ele prin polii sai. In raport cu pozitia lui, linia de dislocare inconjoara scafoidul in sus, in jos, sau il fractureaza, divizand polii sai la fiecare din cele doua blocuri. Vor rezulta urmatoarele forme anatomo-patologice si clinice de luxatii:1. Luxatia anterioara a semilunarului;2. Luxatia retro-lunara a carpului;3. Luxatia transcafo-perilunara;4. Luxatia anterioara a semilunarului asociata cu fractura de scafoid;5. Luxatia retroscafolunara.

5

Mecanismul este indirect prin cadere pe palma aflata in hiperextensie, adesea asociata cu o torsiune. Se intalneste la adulti intre 20-50 ani, mai frecvent la barbati decat la femei.

Simptomatologie

Se traduce prin durere si impotenta functionala, tumefiere pana la dublarea diametrului antero-posterior al articulatiei, carpul este scurtat, mana este imobila, cu degetele in semiflexie. La palpare blanda se poate examina „pragul" anormal dorsal sau palmar al randului dislocat, cu miscarile de pronatie si supinatie limitate. Aproape constant, semne de compresiune pe nervul median; hipoestezie, furnicaturi si dureri vii. Radiografia de fata si profil clarifica diagnosticul.

Tratament

Reducerea ortopedica trebuie realizata de urgenta, sub anestezie, deoarece aceste luxatii devin rapid ireductibile.Ea se realizeaza prin tractiune puternica in ax a mainii si cu presiune asupra segmentului luxat in sensul invers de producere. Urmeaza o imobilizare pe atela gipsata antebrahio-metacarpiana timp de 5 saptamani, cu miscarile libere in articulatia degetelor.Nu intotdeauna se poate reusi o reducere ortopedica, din cauza interpozitiei fragmentelor de ligamente rupte sau osoase smulse, preferandu-se atunci reducerea sangeranda, cu cresterea riscului de necroza aseptica secundara. in cazurile vechi, cu tulburari functionale, se incerca repunerea sangeranda sau extirparea semilunarului.

LUXATIA DEGETELOR

Luxatia metacarpo-falangiana a degetelor Il-V este rara si intereseaza de obicei indexul, nivel la care falanga proximala este luxata dorsal.Luxatia metacarpo-falangiana a policelui completa sau incompleta este mai importanta prin implicatiile functionale grave pe care le are asupra prehensiunii. Se produce printr-o miscare de hiperextensie a falangei pe metacarpian in caderile pe policele extins si in abductie.

Simptome

6

Policele este deformat in „Z". Prin palpare se simte capul metacarpianului proeminent pe fata palmara, iar prin apasare, deformarea falangei luxate nu poate fi redusa.

Tratament

Luxatia nu poate fi redusa ortopedic decat prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Dupa reducere, policele se imobilizeaza in flexie timp de 3 saptamani. In luxatia metacarpo-falangiana ireductibila este necesara interventia chirurgicala de sectionare a placii intersesamoide cu refacerea ei dupa reducerea luxatiei. In toate aceste leziuni ale mainii, imobilizarea se face pe atele gipsate, cu mana in pozitie mai ridicata decat cotul, cel putin in primele 10 zile de la accident. Nu este suficienta numai imobilizarea articulatiei proximale si distale fata de leziune. Atela gipsata fi antebrahio-metacarpiana sau ante-brahio-digitala, imobilizand doar degetul afectat, celelalte ramanand libere.

LUXATIA GENUNCHIULUI

Luxatiile genunchiului se intalnesc la adult, cu o frecventa de 2-3% din luxatii, la copii frecvente fiind decolarile epifizare ale femurului sau tibiei. Ele apar in urma unui traumatism direct foarte puternic, in cadrul accidentelor de circulatie, de munca, de sport, uneori asociate cu alte leziuni importante (fracturi, plagi, rupturi vasculare).

Anatomie patologica

Se disting luxatii simple (anterioare sau posterioare; interne sau externe) si luxatii mixte (antero-externe sau postero-externe).Luxatiile anterioare cele mai frecvente se insotesc de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor incrucisate, ale muschilor gemeni si de elongari ale nervului sciatic popliteu extern. Platoul tibial se afla situat inaintea condililor femurali, rotula aplicata pe fata articulara a tibiei, ligamentele laterale ramanand intacte. Mecanismul de aparitie se realizeaza cand, membrul inferior este fixat la sol si corpul in miscare, forta traumatica actioneaza la nilul extremitatii inferioare a femurului, accentuand hiperextensia genunchiului in recurvatum si producand alunecarea inapoi a condililor femurali.In luxatia posterioara completa, leziunile partilor moi capsulo-ligamentare sunt aceleasi, platoul tibial urca inapoia condililor femurali, amenintand in special vasele poplitee. Leziunile ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca in luxatia anterioara, iar mecanismul de producere este acelasi, dar forta traumatica se aplica pe extremitatea superioara a tibiei. Luxatia posterioara incompleta este mai frecventa decat cea completa, platoul tibial trece inapoia condililor femurali dar, in raport cu acestia, in acelasi orizontal.Luxatiile laterale sunt mai rare si cel mai adesea incomplete, cu rupturi ale ligamentelor incrucisate si a unuia sau ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de fortare a gambei in abductie sau adductie, genunchiul fiind imobilizat in extensie. Rotula se afla luxata pe condilul femural extern.

Simptomatologie

Bolnavul acuza dureri vii si impotenta functionala completa. Obiectiv prezinta o deformare evidenta a genunchiului, ca o ridicatura formata de epifiza tibiala si o depresiune supraiacenta in luxatia anterioara. O deformare globala, cu gamba in extensie si aspect din profil „in baioneta" in luxatia posterioara. Membrul poate fi scurtat cu 2-6 cm. In luxatiile laterale, scurtarea este neinsemnata, condilul tibial proemina (extern, mai rar intern), dand forma de „baioneta" in lateral membrului privit din fata. Piciorul se roteste de partea luxatiei. Radiografia de fata si profil precizeaza varietatea clinica a luxatiei si leziunile osoase care se asociaza.

7

Complicatii

Complicatiile vasculare sunt frecvente in varietatea posterioara si se traduc prin paloare, racirea membrului, disparitia pulsului la pedioasa si tibiala posterioara; complicatiile nervoase apar in special in luxatiile anterioare, traduse prin dureri, parestezii, anestezie cutanata.

Diagnostic

Diagnosticul diferential se va face cu fracturile condililor femurali si ale tuberozitatii tibiale.

Tratament

Luxatia se reduce de urgenta sub anestezie generala sau rahidiana. Mentinerea reducerii se face prin imobilizarea in aparat gipsat, cu genunchiul in semiflexie timp de 2-3 saptamani, cu o supraghere atenta pentru a preveni entualele tulburari circulatorii si nervoase, urmata de recuperarea functionala intensiva in urmatoarele luni.

Complicatiile luxatiilor de genunchi vor fi rezolvate prin interventia chirurgicala, dupa cum poate fi indicata si sutura in urgenta a aparatului capsulo-ligamentar intern.Dupa reducerea luxatiei, situatia este similara unei entorse grave de genunchi, al carei tratament este chirurgical.

LUXATIA SOLDULUI

8

Tipuri de articulatii 

Exista mai multe tipuri de articulatii. Ele sunt clasificate in functie de structura si posibilitatile lor de miscare. Articulatiile care nu se misca sunt numite "fixe". Anumite articulatii se misca foarte putin, cum ar fi vertebrele. Exemple de articulatii:

articulatiile sferice - la umar si sold - permit miscari inainte, imapoi, lateral si de rotatie; articulatiile de tip "balama" - la degete, genunchi si coate - permit numai miscari de indoire si indreptare; articulatiile de tip "pivot" - articulatiile gatului - permit miscari limitate de rotatie; articulatiile elipsiodale - la incheietura mainii - permit toate tipurile de miscari mai putin cele de pivotare.

ARTICULATIA COTULUI

9

10