Cursul de Cursul de UrologieUrologie

EXPLORAREA CLINICĂ EXPLORAREA CLINICĂ

A A APARAT APARATULUIULUI URO-GENITAL URO-GENITAL

Examenul clinic

-baza indispensabilă pentru formularea diagnosticului.

-se efectuează cu răbdare, atent, competent şi metodic

-precede celelalte investigaţii, orientează atitudinea terapeutică şi

apreciază eficacitatea gestului terapeutic.

-are două componente principale:

anamneza şi examenul obiectiv.

Anamneza - tact, înţelegere şi obiectivitate -scoate în evidenţă semnele şi simptomele generale + urinare. (expresia clinică a unei uropatii ) - Motivele internării sau consultaţiei -durerea, tulburările actului micţional, tulburările aspectului urinii, tulburările diurezei, tumorile, febra, alte manifestări.

Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic)

Antecedentele personale patologice -ipoteză diagnostică (litiază urinară, anomalii congenitale)

Condiţii de viaţă şi muncă expunerea cronică la naftolamină – tumori vezicale; derivaţii de benzen - azoospermie; tetraclorura de carbon - insuficienţă renală

Istoricul bolii- debutul bolii, simptomele principale şi asociate, evoluţia lor-durerea (caracter, sediu, iradiere, persistenţă, fenomene însoţitoare);-modificări patologice ale urinii: limpede, tulbure, roşie.-modificări patologice ale micţiunii: polakiurie, urinare imperioasă, disurie, retenţie urinară.-modificări patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurie

Examenul obiectiv - sisteme şi aparate

Examenul aparatului uro-genital

-inspecţie, palpare, percuţie , +/- auscultaţia + examenul actului micţional (calitativ şi cantitativ)

1. Examenul rinichilor

2. Examenul ureterelor

3. Examenul vezicii urinare

4. Examenul organelor genitale externe la bărbat

5. Examinarea rectală la bărbat

1.Examenul rinichilor

Inspecţia lombelor si flancurilor, modificările rinichilor şi atmosferei perirenală -proeminenţa lombelor si flancurilor = tumora voluminoasă

-ridicarea grilajului costal inferior + roşeaţa şi edemul regiunii lombare = supuraţiile perirenale

-impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.

-deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichistică renală)

-erupţie papuloasă pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostală

Palparea rinichilor - dificilă din cauza situaţiei profunde sau înalte a rinichilor

-în mod normal rinichii nu se palpează ( la pacienţii slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.)

-OBSERVAŢII - există multe afecţiuni care lasă volumul renal nemodificat sau chiar îl micşorează.

- rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală)

Palparea bimanuală ( metoda Guyon) - cea mai folosită

Palparea rinichilor în decubit lateral ( metoda Israel).

Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard)

-palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale.

Tehnica - palparea rinichiului drept

- palparea rinichiului stâng

La palpare se poate evidenţia:

-apărarea musculară - are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele inflamatorii intraperitoneale;

-contactul lombar - în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase

-balotarea abdominală: - tumora retroperitoneală

Atenţie! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mărit, splenomegalie.

metoda Guyonmetoda Glenard metoda Israel

Percuţia rinichilor.–rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon

–nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuţie

-hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauza contracturii musculare şi a durerii.)

Punctele dureroase caracteristice rinichiului:

- punctul costovertebral (Guyon) - în unghiul format de ultima coastă cu coloana vertebrală;

- punctul costo-muscular - în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală a masei musculare sacro-lombare;

- punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vârful coastei a XI-a.

Durerea renală provocată (semnul Giordano) - percuţia masei musculare sacro-lombare în unghiul costovertebral => vibraţii ale masei musculare ce se transmit bazinetului, unde ia naştere o undă de hiperpresiune. -bazinet normal =>percuţie fără consecinţe -bazinet iritat (de infecţie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabilă (se produce o mică colică renală , trecătoare)-semnul Giordano - rezultate fals pozitive şi fals negative.

Auscultaţia rinichilor - hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic (tril) = stenoza arterei renale.

2. Examenul ureterelor

- situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinării directe, palpabile în porţiunea juxtavezicală.

Inspecţia - nu furnizează date pentru diagnostic.

Palparea - trei puncte dureroase ureterale:

-punctul ureteral superior sau paraombilical intersecţia dintre orizontală care trece la nivelul ombilicului şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal;

-punctul ureteral mijlociu (Tourneaux)orizontala care uneşte cele două spine iliace antero-superioare, înăuntrul marginii laterale a muşchiului drept abdominal;

-punctul ureteral inferior (Pasteau)-palpat prin tuşeu rectal sau vaginal .

3. Examenul vezicii urinare-vezica urinară normală şi goală nu poate fi palpată sau percutată.

-la capacitatea de 150 ml urină, vezica poate fi percutată în hipogastru

-la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologică este depăşită), vezica din organ pelvin devine organ abdominal şi se poate palpa şi percuta deasupra simfizei pubiene = retenţie acută de urină (globul vezical)

-retenţia cronică de urină (peretele vezical s-a subţiat, decompensat )

-distensia vezicală se evidenţiază mai bine prin percuţie decât la palpare.

-la bolnavii obezi evidenţierea globului vezical este mai dificilă.

-nu întotdeauna globul vezical este situat median, poate fi lateralizat sub influenţa greutăţii şi a mobilităţii vezicale ( posibilitatea confuziei cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale.)

-palparea bimanuală a vezicii cu bolnavul în poziţie ginecologică - indexul drept in rect sau vagin , mâna stângă deprimă peretele abdominal hipogastric şi împinge vezica spre degetul palpator pelvian.

-se evidenţiază: - supleţea peretelui vezical posterior, mobilitatea şi sensibilitatea vezicală, starea ei de vacuitate sau de repleţie, mărimea reziduului vezical ( înaintea examenului palpatoric bolnavul goleşte vezica),formaţiunile intravezicale,

-dacă se practică examinarea sub anestezie se poate aprecia gradul de infiltraţie parietală a tumorilor vezicale,

-se pot aprecia revărsatele patologice extravezicale (urină, sânge, puroi) după traumatisme, abcese, pericistite cand apare şi contractura musculaturii abdominale hipogastrice.

4. Examenul organelor genitale externe la bărbatPenisul.

- decalotarea glandului - in caz de fimoză congenitală sau inflamatorie apare strâmtarea orificiului prepuţial şi imposibilitatea decalotării glandului, sau blocarea prepuţiului în poziţie retrobalanică (parafimoză).

-tumori ale glandului sau ale şanţului balano-prepuţial, balanite.

-inspecţia meatului uretral - poziţia normală sau anormală (hipospadias sau epispadias)

-forma - stenoza de meat uretral prin obstrucţie şi infecţie, atrezii

scurgeri patologice (purulente, sanghinolente, seroase )

glandul - condiloame, cicatrici (boli venerice, epitelioame)

inspecţia uretrei - fistule purulente sau cicatrici în regiunea perineală (stricturi uretrale, periuretrite)

-palparea uretrei pe toată lungimea sa accesibilă (peniană, scrotală şi perineală) - supleţea canalului, infiltraţii, nodozităţi ale glandelor periuretrale inflamate, tumori uretrale, etc.

-scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - investigaţii venerologice.

-scurgerile uretrale sanghinolente - neoformaţii ale uretrei, corpi străini intrauretrali, calculi, etc

-palparea corpilor cavernoşi – noduli în grosimea albugineei (boala Peyronie - durere şi incurbarea penisului în erecţie).

Scrotul

- inspecţie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem infecţios, orificii fistuloase), prezenţa pliurilor sau deplisarea în caz de tumoră sau inflamaţie.

-hipospadiasul perineal - scrotul este bifid.

-elefantiazisul peno-scrotal - în obstrucţiile limfatice (filarioză) sau neoplasme care invadează ganglionii inghinali.

- palpare - supleţea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderenţe în epididimite sau orhite), greutatea burselor (hematom, tumoră, pahivaginalită). - pachetele varicoase cu aspect caracteristic vermicular = varicocel .

Testiculul - se examineaza in ortostatism sau în decubit dorsal, cu coapsele în uşoară abducţie.

-forma, volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea testiculului

-orice nodul indurat în testicul = tumoră (până la dovedirea contrariului)

-testiculul tumoral este mai greu decât cel normal

-duritatea este semn de tumoră ( ! există şi tumori moi).

-aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) lasă suprafaţa glandei netedă.

-neoplasmele testiculului sunt însoţite în 80% din cazuri de hidrocel.

-testiculul atrofic este mic, moale, şi uneori extrem de sensibil la atingere.

-absenţa testiculului din bursă (unilateral sau bilateral) - criptorhidie în canalul inghinal; - ectopie rămâne nedescoperit (abdominal, fosa iliacă ).

-examenul conţinutului scrotal – epididimul ( situat pe partea posterioară a testiculului şi se continuă cu ansa epididimo-deferenţială)

-poziţia anterioară a epididimului sugerează torsiunea cordonului spermatic.

Vaginala testiculară - normal este suplă şi nu se palpează.

-hidrocelul = acumularea de lichid în vaginala testiculară

-spermatocel = chist situat la polul superior al glandei

Cordonul spermatic şi canalul deferent - se palpează în regiunea scrotală, în porţiunea deasupra scrotului şi pe traiectul inghinal

Canalul deferent senzaţie de “băţ de chibrit“ - normal el este fin şi cu suprafaţa regulată - în procesele inflamatorii: deformat, îngroşat, indurat, moniliform sau nu poate fi recunoscut în cazul înglobării într-un proces inflamator (funiculită).

Venele cordonului spermatic se palpează în picioare

- varicocelul = dilataţia varicoasă a venelor plexului pampiniform ( esenţial în stânga; simptomatic cu apariţie bruscă în dreapta = tumoră renală cu invadare de venă renală stângă sau venă cavă inferioară.)

Perceperea pulsaţiilor arterei spermatice apare în tumorile testiculare (semn de hipervascularizaţie).

5. Examinarea rectală la bărbat

Explorarea prostatei, veziculelor seminale şi a glandelor Mary-Cowper-inspecţia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame, etc.),

-aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal şi aspectul rectului (stenoză, malformaţii, corpi străini, etc.) ; palparea uretrei perineale (induraţia, calculi inclavaţi ) -hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului => originea neurologică a tulburărilor urinare. Prostata se apreciază prin tuşeu rectal cu vezica urinară goală.

-poziţia bolnavului este cea ginecologică, poziţia genupectorală: -indexul drept, înmănuşat şi lubrefiat, se introduce în rect prin alunecare de la vârful coccisului spre orificiul anal, concomitent cu mâna stângă se apasă hipogastrul şi face ca prostata să fie mai accesibilă degetului rectal.-volumul normal (diametrul de 2/3cm) , forma unei castane având un trunchi cu baza orientată cranial, un vârf şi două unghiuri laterale sau coarnele prostatice.-constituită din doi lobi separaţi de un şanţ median, suprafaţa netedă, consistenţă fermă, elastică, omogenă, cu limite laterale precise (consistenţa prostatei este similară cu a eminenţei tenare contractate, cu policele opus celorlalte degete). -mobilă şi nedureroasă la palpare.-volumul prostatei creşte în : adenom, cancer, prostatite.-consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)-este dură în cancerul de prostată ( similară cu cea a articulaţiei metacarpo-falangiene a policelui) şi foarte dură în litiaza prostatică şi prostatita lignoasă. -nodulii prostatici întâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe suprafaţa glandei şi au margini care se şterg treptat, cele neoplazice par încrustate în parenchimul glandelor şi au margini nete. -litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la palparea glandei, datorită frecării calculilor („semnul sacului cu nuci“).-mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată care au depăşit capsula prostatică, iar în cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii pelvisului „pelvis îngheţat“.-sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere viespontană sau provocată prin palpare -în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostatic sau alte secreţii patologice.

Masajul prostatei - obţinerea secreţiilor prostatice pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Secreţia va fi recoltată steril. Dacă nu se obţine secreţie, bolnavul va urina recoltând primul jet.

-contraindicat, în adenomul de prostată, prostatitele acute, cancerul de prostată, retenţie de urină, uretrite acute, epididimite acute.

Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice şi a vezicii urinare, având orientare divergentă. Normal, veziculele seminale nu se palpează. Devin palpabile în procesele inflamatorii sau în cancerul de prostată, care prin comprimarea canalelor ejaculatoare provoacă stază veziculară.

Glandele Mary-Cowper când sunt normale se evidenţiază cu dificultate. Ele devin palpabile în procesele inflamatorii, proeminând în regiunea perineală, anterior şi lateral de orificiul anal.

Examinarea vaginală şi a organelor genitale feminine

Inspecţia

- în poziţie ginecologică , conformaţia vulvară - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul,

-uretrite – meat roşu, inflamat, mucoasa ectropionată

-polip de meat uretral

-tumori uretrale papilare

-inflamaţia glandelor Skene

-vaginite - prezenţa secreţiei vaginale – ex. bacteriologice.

-uretrocelul

-diverticulul uretral

-fistule uretro-vaginale şi vezico-vaginale.

Palparea prin tuşeu vaginal

completează datele de la inspecţie, aparat urinar si genital ( induraţii, infiltraţii, corpi străini, tumori, chisturi, dehiscenţa muşchilor perineali cu cisto-rectocel, prolapsul organelor genitale, etc.)

Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetiţe şi la virgine se va efectua tact rectal în locul celui vaginal.