Diabetul zaharat

• Epidemiologie si importanta

• Tipuri de diabet si etiopatogeneza

• Diagnostic

• Complicatii

• Tratament

• Profilaxie

• Management

– Prima cauza de orbire

– Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita

dializa si transplant

– Prima cauza de amputatie

– 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de

nediabetici

– 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici

– A 6-a cauza de deces dintre toate bolile

diabetul zaharat

The Centers for Disease Control and Prevention, USA

333

194

0

50

100

150

200

250

300

350

2003 2025

72%increase

Epidemia de diabet zaharatN

um

ber

of

peop

le w

ith

dia

bete

s w

orl

d w

ide (

million

s)

Year

International Diabetes Federation

Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org. Last accessed 25 January 2007

Proiectii globale ale epidemiei de diabet:2007-2030

Mortalitatea diabeticilor este dubla fata de nediabetici

0

5

10

15

20

25

30

35

Control

Diabetes

10,025 61 6629 279 631 24(Patient Numbers)

Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1

10.8

26.9

12.5

26.9

15.5

32.0

WhitehallStudy

Mortality Rate

Paris Prospective Study

Helsinki Policemen Study

(Deaths per 1000 patient/ years)

Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.

Diabetul zaharat de tip 2 cauza majora de mortalitate

3.4

5.4

6.66.16.0

2.2

4.8

6.9

5.1

8.88.6

2.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ex

ce

ss

m

ort

ali

ty

att

rib

uta

ble

to

dia

be

tes

(%

)

Africa Americas EasternMediterranean

Europe SoutheastAsia

WesternPacific

Men Women

Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:2130–5

Fifth leading cause of death after infections, CVD, cancer, and accidents

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina

Efect net: scăderea glicemiei

Hormoni de contrareglare(STH, glucocoricoizi, h. tiroidieni, catecolamine)

Efect net: creşterea glicemiei

înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic

înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei

eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic

Diagnosticul diabetului zaharat

• La bolnav simptomatic - cu simptome tipice de diabet zaharat - cu semne atipice sau a unor complicatii (acute sau

cronice)• La bolnav asimptomatic - intimplator - bilant al starii de sanatate - in cadrul unui screening . populational . pe grupuri de risc

Diagnosticul clinic al DZ

• Poliurie

• Polidipsie

• Polifagie

• Scădere ponderală

• Astenie

CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT

• simptome clasice de diabet + glicemie plasmatică întâmplătoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)•glicemia “întâmplătoare” se referă la recoltare fără relaţie cu ultimul prânz.

Sau

• glicemie plasmatică pe nemâncate 126mg/dl (7,0 mmol/l);•starea “pe nemâncate” (fasting sau à jeun) – la min. 8 ore de la ultima masa.

•2 determinari

Sau

• glicemie plasmatică 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoză în cadrul unui test de toleranţă la glucoză (TTGO);

- testul se execută utilizând 75g de glucoză dizolvate în 300 ml apă.

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 70-110 mg/dl – normal

• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată

• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare la bolnavul asimptomatic

Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale

• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani

• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la:

- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2

- cei care au rude de gradul I cu DZ

- grupuri etnice cu risc crescut

- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaţional

- hipertensivii

- cei cu HDL 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl

- cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie în plasma venoasă

Diabet zaharat- bazal- la 2 h după glucoză

≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scăderea toleranţei la glucoză- bazal- la 2 h după glucoză

< 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal- bazal- la 2 h după glucoză

< 110 mg/dl (7 mmol/l)< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT ŞI

ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE

Sânge integral

Plasma venoasă

mg/dl (mmol/l)

venos capilar

mg/dl (mmol/l)

Diabet zaharat

Pe nemâncate sau

La 2 ore după glucoză

110 (6,1) 180 (10,9)

110 (6,1) 200 (11,1)

126 (7,0) 200 (11,1)

Scăderea toleranţei la glucoză

Pe nemâncate şi

La 2 ore după glucoză

< 110 (<6,1) şi

120 (6,7)

< 110 (<6,1) şi

140 (7,8)

< 126 (<7,0) şi

140 (7,8)

Glicemie bazală modificată

Pe nemâncate 100 (5,6) şi

< 110 (<6,1)

100 (5,6) şi

< 110 (<6,1)

110 ( 6,1) şi

< 126 (<7,0)

Hemoglobina glicată

• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (4-6 săpt.)

• ”memorie diabetică de lungă durată”

• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c

• Valori normale: Hb A1 = 8%

HbA1c = 4-6%

• Determinarea Hb A1c - cromatografic

- colorimetric

- radioimunologic

Diabet

STG

Limita glicemiei normale

Risc pentru ochi, rinichi, nervi

Risc CV

Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV

Gerstein H. 2003

Epidemiologia şi riscul CV în diabet

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Tip 1 (distrucţia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficienţa absolută)

autoimunidiopatic

Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenţei cu relativă insulinodeficienţă până la defect predominant de secreţie cu sau fără insulinorezistenţă)

Alte tipuri specificedefecte genetice ale funcţiei celulei betadefecte genetice ale acţiunii insulineiboli ale pancreasului exocrinendocrinopatiiindus de administrarea de medicamente sau chimiceinfecţiiforme rare de diabet mediat imunalte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul

Diabetul gestaţional

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

• Predispoziţie genetică

• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

• Activare autoimună insulită

• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii

iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală

• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,

hiperglicemie, apar simptomele

• Apariţia complicaţiilor

DecesDeces

InvaliditateComplicareaDebutul diabetului

Susceptibilitate genetică

Factori de mediu

Retinopatie

Nefropatie

Neuropatie

Orbire

Boală renală în

stadiul final

Amputare

Boală coronariană

Tip 1Tip 1

Tip 2Tip 2

Diagnostic

Diabet - Hiperglicemie

Ateroscleroza

Evoluţia naturală a diabetului

Insulino-rezistenţăHiperinsulinemie HDL-C TriglicerideHipertensiune

Ateroscleroza

Diabet - HiperglicemieIntoleranţă la glucoză

Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.

60

50

40

30

20

GeneGene AmbientAmbient

• Diabetogene– primare– secundare

• Gene legate de diabet

Normal

Deficienta de secretie

a insulinei

Insulino-rezistenţă

Diabet tip Diabet tip 22

• Obezitate

• Dietă

• Activitate fizică

vârstă (ani)

Factorii de risc implicaţi în patologia diabetului zaharat tip 2

Factorii de risc implicaţi în patologia diabetului zaharat tip 2

Peste 80% dintre pacientii care evolueaza spre diabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti

Insulin resistant;low insulin secretion (54%)

Insulin resistant; good insulin secretion

(29%)

Insulin sensitive;good insulin secretion (1%)

Insulin sensitive;low insulin secretion (16%)

83%83%

Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980.

Numeroşi factori contribuie la declinul progresiv al funcţiei celulei β pancreatice

Celula β

Hiperglicemie(toxicitatea glucozei)

Insulinorezistenţă

“Lipotoxicitate”(creşterea AGL, Tg)

Glicarea proteinelor

Patofiziologia diabetului zaharat de tip 2

Decreased glucose uptake Impaired insulin action

Unsuppressed glucose productionImpaired insulin action

Hyperglycemia

Impaired insulin secretion

Role of obesity in insulin resistance

Adapted from Wellen KE, Hotamisligil GS. J Clin Invest. 2005;115:1111-9.

VisceralObesity

Caloric intake

Sedentarylifestyle

Geneticfactors

Free fatty acids

Glucose

Lipids

Oxidativestress

Inflammation

Insulinresistance

Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.

Pierderea masei β celulare in istoria naturala a DZ2

9

C a r b o h y d r a t e

G l u c o s eD I G E S T I V E E N Z Y M E S

I n s u l in( I )

I

I

I

D e f e c t i v e c e l l s e c r e t i o n

E x c e s s g l u c o s ep r o d u c t i o n

E x c e s s i v ef a t t y a c i d r e l e a s e

i n s u l i n o r e z i s t e n ţ ă

R e d u c e d g lu c o s eu p t a k e

F I Z I O P A T O L O G I A D I A B E T U L U I Z A H A R A T T I P 2

A d i p o s e T i s s u e

L i v e r

P a n c r e a s

M u s c l e

Etiopatogenia DZ 2

• Factori genetici – transmitere poligenică

• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei

• Hiperinsulinism funcţional

• Deficienţă în secreţia insulinică hiperglicemie persistentă

• Tulburări insulinosecretorii

- caracterului pulsator al insulinei

- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic

- întârzierea secreţiei de insulină

• Scăderea absolută a secreţiei insulinice

DZ 2 insulinonecesitant

OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ

• Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei calitati

optime a vietii

• Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie

• Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri

• Realizarea unei HbA1c <6,5

• Normalizarea TA la hipertensivi

• Normalizarea tabloului lipidic

• Prevenirea complicatiilor DZ

• Prelungirea duratei de supravietuire pina la media nediabeticilor,

in conditii bune

REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE

• Dieta prescrisă nu trebuie să fie nocivă:- să aducă nutrimentele plastice şi energetice în cantităţi adecvate;

- valoare nutriţională bună.

• Modificări prudente ale obiceiurilor alimentare:- obiceiuri determinate prin interogatoriul alimentar;

- evitarea producerii frustraţiilor inutile.

• Rezultate controlate periodic.

PRESCRIPŢII DIETETICE POSIBILE

• Prescripţia pozitivă a tuturor alimentelor indispensabile şi echivalenţele lor- lasă subiectului posibilitatea de a le adapta la gusturile şi obiceiurile sale

• Prescrierea în întregime a unui regim personalizat- porneşte de la prescripţiile medicale

- ţine cont de datele şi preferinţele pacientului

- necesită o perioadă lungă de timp şi programe computerizate

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Monitorizează glicemia şi ±

medicaţie

Creşte activitatea fizică

Controlul glicemic

Modifică cant.de grăsimiingerată

Respectă orarulmeselor

Creşte preocupareade selecţie aalimentelor

Restrânge caloriile pentru normalizarea

greutăţii

Schimbă stilul de viaţă

Valori ţintă – DZ tip 2 (IDF)

Risc redus

Risc arterial

Risc microvascular

HbA1c (%) ≤ 6,5 >6,5 > 7,5

Glicemia à jeun/preprandial

mmol/l

mg/dl

≤ 6,0

< 110

> 6,0

≥ 110

≥ 7,0

> 125

Automonitorizare

à jeun/preprandial

mmol/l

mg/dl

postprandial

mmol/l

mg/dl

≤ 5,5

< 100

< 7,5

≥ 135

> 5,5

≥ 100

> 7,5

≥ 135

> 6

≥ 110

> 9,0

> 160

IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30

• După DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40

Hiperglicemie → progresia bolii

Sulfonilureice

Meglitinide

Insulino-rezistenţă

Disfuncţie-celulară

(↑secreţia deglucagon)

Aportul alimentarde glucide

Inhibitori deα-Glucozidază

TZD

Metformin

Declin cronicβ-celular

Insulino-deficienţă

? ?

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Terapia în DZ tip 2

Tratament nefarmacologic

ADOmonoterapie

ADOcombinaţii

Insulină bazala+/- ADO

Insulinoterapie intensificata

Decompensare metabolică acută

DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ

În evoluţie, majoritatea persoanelor cu diabet vor necesita insulină pentru

obţinerea controlului glicemic optim!

INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2

Insulinoterapie definitiva• DZ tip 1(LADA)• DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze suficiente

nu induce controlul glicemic propus • Complicatii cronice evolutive• Insuficienta hepatica• Insuficienta renala

Insulinoterapie temporara• Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari• Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)• Sarcina• Coma hiperglicemica hiperosmolara

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

URGENŢELE HIPERGLICEMICE ÎN DIABETUL ZAHARAT

• CETOACIDOZA DIABETICĂ

• STAREA HIPERGLICEMICĂ HIPEROSMOLARĂ

- elemente comune: - insulinodeficienţa

- hiperglicemia deshidratare

- cetoacidoza diabetică - insulinodeficienţă absolută + hormonilor de stres

- cetoză, acidoză

- starea hiperglicemică hiperosmolară

- insulinodeficienţă relativă

- hiperosmolaritate

- fără cetoză, fără acidoză

Cauze:Insulinodeficienţa absolută- întreruperea insulinoterapiei- cetoacidoză inaugurală (20%)

Insulinodeficienţa relativă- afecţiuni intercurente/coexistente: infecţioase (pneumonii, infecţii urinare, sepsis)

accidente vasculare cerebral infarctul miocardic acut pancreatita acută embolia pulmonară ocluzia intestinală, tromboza a. mezenterice gangrena diabetică- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)- sarcină, stres

CETOACIDOZA DIABETICĂ

Cetoacidoza diabetică

Hiperglicemie

Acidoză metabolică

Cetoză

• diabet zaharat•STG• hiperglicemia de stres

• acidoza lactică• acidoza uremică• acidoza hipercloremică• acidoza drog-indusă

• cetoza alcoolică• cetoza de foame

TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE

Kitabchi AE şi colab, 2001

CETOACIDOZA DIABETICĂ - CETOACIDOZA DIABETICĂ

Moderată Avansată (precomă) Severă (comă)

Glicemia (mg/dl)

pH arterial

RA (mEq/l)

cc urinari

cc serici

Osmolalitatea serică

Gaura anionică

Starea de conştienţă

250 mg/dl

7,25 - 7,30

15 – 20

+

+

variabilă 14

vigil

250 mg/dl

7,00 - 7,24

10 - 15

+

+

variabilă

14

vigil/astenic

250 mg/dl

7,00 10

+

+

variabilă

14

obnubilat/rar comă

Deficite

hidric

Na+

Cl-

K+

PO4

10% din greutate = 6 – 8 litri

7-10 mEq/kg = 350 – 700 mEq/l

3-5 mEq/kg = 200 – 700 mEq/l

3-5 mEq/kg = 210 – 770 mEq/l

5-7 mEq/kg = 350 – 500 mEq/l

CETOACIDOZA DIABETICĂ ESTE O URGENŢĂ MAJORĂ!

Cetoacidoza diabetică poate ucide dar moartea poate fi prevenită prin:

• Diagnostic precoce

• Monitorizare

• Aplicarea ghidurilor terapeutice

TRATAMENTUL URGENŢELOR HIPERGLICEMICE

HIDRATARE

INSULINĂ

GLUCOZĂ

POTASIU

Terapie adiţională (antibioterapie, O2, etc)

Bicarbonat

Fosfat

Kahn CR, 2000

TRATAMENTUL CETOACIDOZEI - complicaţii şi efecte adverse -

• Hipoglicemia (glicemie 50 mg/dl) – monitorizare glicemie, doze mici de insulină, soluţii GIK;

• Hipokalemia (K+ 3 mEq/l) – monitorizare ecg, laborator din oră în oră;

• Alcaloza metabolică ;acidoza paradoxala a lcr– utilizare prudentă a bicarbonatului;

• Insuficienţa cardiacă congestivă – monitorizare fluide, diureză, dispnee, raluri pulmonare, măsurare PVC;

• Recurenţe de cetoacidoză – insuficienţa tratamentului insulinic;

• Edem cerebral – evitat prin insulinoterapie în doze mici, prudenţă în adm. bicarbonatului şi a sol. hipotone;

• Alte complicaţii – AVC, IMA, nefropatie acută tubulointerstiţială, colaps, tromboembolii, aspiraţia de conţinut digestiv, sindrom de detresă respir., infecţii.

Coma hiperosmolară

• Definiţie• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l

• Glicemie > 600 mg/dl

• pH > 7,25

• HCO3 > 15 mEq/l

• Semne de deshidratare masivă

• Frecvenţă - 10% din comele diabetice hiperglicemice

FORMULE NECESARE

• Osmolaritatea plasmatică:

2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea (mmol/l)

• Gaura anionică:

(Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- ) = 16

Tablou clinic

• Teren

• Factor predispozant

- ASC alterare sistem osmoreglare

• Debut

• Etapa premonitorie

• Factor declanşant

- deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare

- pierderi digestive

- pierderi renale

- hiperglicemie marcată

Diagnostic pozitiv

• Hiperosmolaritatea plasmatică

• Hiperglicemie

• Semnele unei deshidratări profunde

• Semne neurologice

• Absenţa respiraţiei Kussmaul

• Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei

• Absenţa CC urinari

Complicaţii

• Complicaţii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA severă colaps - necroză tubulară IRA • Complicaţii legate de tulburările electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia • Complicaţii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

Tratament

• Reechilibrare hidroelectrolitică - soluţii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC• Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă

• Insulinoterapia

• Soluţii de potasiu

• Heparina

• Antibiotice

• Tratamentul factorilor precipitanţi

• Dializa extrarenală

Acidoza lactică la pacienţii cu DZ

• În anaerobioză: acid piruvic acid lactic

• Cauze de acidoză lactică la diabetici:

- deficit relativ de LDH (?)

- oxigenare tisulară defectuoasă

- glicare excesivă a Hb

- leziuni de macro/microangiopatie

- tratament cu biguanide

• Infecţie severă, IMA, AVC decompensare diabetică comă diabetică hiperglicemică însoţită de acidoză lactică ±

hiperosmolaritate ± hipercetonemie

Tablou clinic

• Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare, dureri

difuze

• Alterarea stării de conştienţă (obnubilare comă profundă),

agitaţie, polipnee

• Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore

• Respiraţie acidotică (Kussmaul)

• Miros de acetonă absent

Tablou biochimic

• pH < 7,25

• Deficit anionic > 16 mEq/l

• Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)

• Acid piruvic < 0,5 mEq/l

• K şi Na normale sau crescute

• Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)

Tratamentul acidozei lactice

• Îndepărtarea cauzei declanşante

• Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu,

THAM

• Oxigenoterapia

• Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC

• Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului)

• Hemodializa sau dializa peritoneală

• Mortalitate > 50 %

Hipoglicemiile

• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total)

• Prevalenţă

• Clasificare - uşoare

- medii

- severe

• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge

- scăderea aportului glucidic

- efort fizic excesiv

- consumul de alcool

Coma hipoglicemică -“Regula treimilor”

• 1 din 3 pacienţi are o comă hipoglicemică la un

moment dat în viaţă

• 1 din 3 dintre aceştia (10% din total) a avut o comă

în ultimul an

• 1 din 3 dintre aceştia (2-3% din total) are o

perturbare severă a activităţii zilnice prin come

hipoglicemice recurente

Gale EAM. Diabetes 1985; 934-937

• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei - scăderea secreţiei de insulină - creşterea secreţiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatică secreţiei de catecolamine - creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere

• Simptome - periferice - centrale

• Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate - hipoglicemiile nocturne

Factori de risc pentru hipoglicemia diabeticilor

• Exces de insulină (sau ADO secretagoge)

• Aport alimentar insuficient de glucide

• Scăderea producţiei endogene de glucoză (alcool)

• Creşterea utilizării glucozei (efort fizic)

• Creşterea sensibilităţii la insulină

• Scăderea clearance-ului de insulină (IRC)

Manifestări clinice de hipoglicemie

Simptome adrenergice Simptome de neuroglicopenie

Transpiraţii profuze Somnolenţă, confuzie

Palpitaţii Dificultăţi de concentrare, de coordonare şi de vorbire

Tremurături Tulburări de comportament

Foame Convulsii, comă agitată

Diagnosticul hipoglicemiei

• Simptome şi semne nespecifice necesară documentarea nivelului glicemic scăzut

• Triada Whipple: - simptome compatibile cu hipoglicemia

- concentraţia glucozei în plasmă - dispariţia simptomelor după ce nivelul

glicemiei este readus la normal

STADIALIZAREA HIPOGLICEMIILOR

• Usoare( 60 mg/dl mg/dl)

Clinic- aparitia simptomelor de “alarma”:transpiratii, palpitatii, tremor,foame exagerata

• Medii( 60-50 mg/dl):

Clinic- semne de neuroglicopenie:vertij, somnolenta, confuzie,tulburari de vorbire,tulburari de comportament

• Severe(glicemie <25 mg%): convulsii,coma

Morbidităţile asociate hipoglicemiei

• Creier - efecte psihice

- efecte neurologice• Cord - ischemie miocardică, infarct

- aritmii • Ochi - hemoragii vitreene

- agravarea retinopatiei• Altele - accidente (inclusiv rutiere)

- hipotermie

Complicaţiile hipoglicemiilor

• Accident vascular cerebral

• Infarct de miocard

• Tulburări funcţionale cerebrale minore

• Encefalopatia posthipoglicemică

• Hemoragii retiniene masive

• Decerebrare

Scăderea coeficientului de inteligenţă la pacienţi cu DZ 1 cu hipoglicemii severe repetate

0

20

40

60

80

100

120

1

DZ 1 la debut

DZ 1 cu durată lungă a bolii

Fără hipoglicemii severe

Cu minimum 5 hipoglicemii severe Langan SJ et al. Diabetologia 1991; 34: 337-344

QI

Tratamentul hipoglicemiilor

• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic

• Tratament curativ

- hipoglicemiile uşoare şi medii

- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe

- glucoză i.v.

- glucagon

- glucide rapid + lent absorbabile

COMPLICATII CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT

Microvasculare specifice:

• Retinopatia diabetica

• Nefropatia diabetica

• Neuropatia diabeticaMacrovasculare:ateroscleroza cu diverse

localizari(cerebrale, coronariene,periferice)Mixte: piciorul diabetic

Etiopatogeneza complicatiilor cronice ale diabetului zaharat

Factori implicati:• Predispozitia genetica• Durata de evolutie a diabetului • Controlul metabolic

Mecanisme patogenice:• Glicozilarea proteinelor• Activarea caii poliol• Cresterea producerii de radicali activi(stress

oxidativ)• Modificari hemoreologice

Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice

• Hiperglicemia cronică

- glicozilarea proteinelor - neenzimatică

- enzimatică

- activarea căii poliol

- activarea sistemului protein-kinazei C

• Stress-ul oxidativ

• Modificări lipidice

• Factorul genetic

Retinopatia diabeticaClasificare:

RD neproliferativa:microanevrisme,exudate “dure”,microhemoragii- Control oftalmologic la 1 an

RD cu interesare maculara:maculopatie ischemica sau edematoasa cu/fara leziuni de fond-control FO la 3-4 luni

RD preproliferativa:exudate “moi”, hemoragiiControl FO la 2-3 luni

RD proliferativa:neovaseControl FO la 2-3 luni

Boala oculara avansata:dezlipire de retina,rubeosis iridis, glaucom neovascular

SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE

TIPUL DIABETULUI

PRIMUL EX. FO EXAMINARE DE RUTINA

DZ 1 3-5 ani de la diagnostic

Anual

DZ 2 La momentul diagnosticului

Anual

GRAVIDA DIABETICA

Preconceptional si in timpul primului trimestru

In functie de rezultatul la prima examinare

NEFROPATIA DIABETICA

În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii

În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?

• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)

• Mortalitate cardiovasculară crescută

STADIALIZAREA ND Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:

- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani

- ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani

- boală renală terminală – 3-6 ani

DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii

(revizuită în 1999 şi în 2000)STADIUL I – HIPERFUNCŢIE ŞI HIPERTROFIE RENALĂ

STADIUL II – SILENŢIOS, NORMOALBUMINURIC

STADIUL III – NEFROPATIA DIABETICĂ INCIPIENTĂ

Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) – predicţie pentru apariţia proteinuriei

STADIUL IV – NEFROPATIA DIABETICĂ PATENTĂ SAU CLINIC MANIFESTĂ

Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)

FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)

HTA ( cu 5 mm Hg/an)

STADIUL V – INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ TERMINALĂ• FG < 10 ml/min• TA constant

V. SCREENING-UL PENTRU MICROALBUMINURIE

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1

- diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat

echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria “clinică”

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări

între 20-200 µg/min

NEUROPATIA DIABETICA ADA: Consensus San Antonio

Neuropatia subclinica• Teste de electrodiagnostic anormale

1.viteza de conducere nervoasa scazuta

2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau nervos

• Testare cantitativa senzoriala anormala1.vibratorie/tactila

2.termala cald/rece3.altele

• Teste ale functiei autonome anormale1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)2.functie sudomotorie scazuta3.latenta pupilara crescuta

Manifestari cliniceManifestari pupilare• Diminuarea adaptarii la intuneric• Semn Argyll-RobertsonManifestari metabolice• Hipoglicemii neconstientizateManifestari cardiovasculare• Tahicardia, intolerenta la efort• Denervarea cardiaca• Hipotensiunea ortostaticaManifestari neurovasculare• Hiperhidroza• Anhidroza plantara• Hipersudoratia salivaraManifestari gastrointestinale• Gastroparesis diabeticorum• Diaree• constipatieManifestari genitourinare• Disfunctie erectila• Vezica neurogena

Factori etiologici în patogenia piciorului diabetic

Picior diabetic

macroangiopatie

microangiopatie

traumatism

infecţie

polineuropatie modificări structurale

scleroza Monckeberg

osteoartropatia

• Picior diabetic – infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice şi cu boală vasculară periferică în diferite grade la nivelul membrelor inferioare.

• Boală vasculară periferică – prezenţa semnelor clinice ca absenţa pulsului la pedioase, istoric de claudicaţie intermitentă, durerea în repaus şi/sau anomalii la investigarea vasculară non-invazivă indicând alterarea circulaţiei.

Consencul Internaţional privind Piciorul Diabetic, 1999

Combination of:- lack of sensation

- limited joint mobility

- autonomic dysfunction resulting in dry skin

- repetitive high pressure

callus formation

Boulton AJM et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55

increase the foot pressure

plantar ulceration at the site of maximum pressure

NEUROPATIA AUTONOMA

Tablou clinic

• tulburari de reglare cardiovasculara (ameteala ortostatica, sincope)

• tulburari de motilitate gastrointestinala (senzatie de balonare, greata, constipatie, scadere ponderala)

• tulburari ale vezicii (incontinenta, retentie urinara)

• tulburari de erectie/ejaculare retrogada

• tulburari de sudoratie (hipo-/anhidroza)

• tulburari de acomodare

TULBURARI DE REGLARE CARDIOVASCULARA NEUROGENA

Tablou clinic:• vertij ortostatic nesistematizat sau oscilant• evenimente sincopale ortostatice (negru in fata ochilor) sau

simptome presincopale (tremuraturi in fata ochilor)• senzatie de tensiune sau dureri bilaterale ale centurilor

scapulare si cervicale (coat-hanger pain)• astenie generala si oboseala• senzatie de rece la extremitati• in sindromul tahicardie posturala (STOP) in plus tahicardie

subiectiva dependenta de ortostatism

• Hipotensiune ortostatica: masurarea presiunii sanguine dupa patru minute de clinostatism si 3 minute de ortostatism; rezultat patologic in cazul:

- scaderii TA sistolice cu minim 20 mm Hg sau

- scaderii TA diastolice cu minim 10 mm Hg in timpul celor 3 minute de ortostatism

• Sindrom tahicardie posturala (STOP): masurarea frecventei cardiace dupa 4 minute de clinostatism si peste 5 minute de ortostatism, rezultat patologic in cazul cresterii frecventei cardiace la peste 120/min, respectiv la o crestere cu minim 30/min fata de repaus timp de minim 50% din timpul masurat

TULBURARI NEUROGENE GASTROINTESTINALE DE

MOTILITATE

Tablou clinic

• senzatie de plin precoce

• greata

• voma

• senzatie de presiune abdominala

• constipatie

• pierdere in greutate

Manifestari clinice ale neuropatiei digestive

Tulburari ale motilitatii esofagiene

Tulburari ale motilitatii gastrice – gastropatia diabetica

Tulburari ale motilitatii intetinale:

• Contipatia

• Diareea

• Incontinenta fecala

Tulburari ale motilitatii veziculei biliare – litiaza biliara veziculara

Gastropatia diabetica – manifestari clinice

Se coreleaza slab cu gradul intirzierii evacuarii gastrice

Asimptomatica Anorexie, satietate precoce,

senzatie de plenitudine postprandiala

Greata, varsaturi ( cu alimente vechi)

Control glicemic precar ( DZ instabil)

Gastropatia diabetica – diagnostic diferential Acuta

• Medicamente ( opiacee, anticolinergice, levoDOPA, Ca blocanti, octreotid, alcool)

• Tulburari electrolitice si metabolice• ( hiperglicemia, hipoK, hipoMg)• Infectii virale• Ileus postoperator• Afectiuni critice

Cronica• DZ• Dispepsia functionala• Chirurgicala (vagotonia)• BRGE• Acalazia• Afectiuni sistemice: LES, scleroza

sistemice, dermato/polimiozita• Afectiuni endocrine (

hipo/hipertiroidia, b. Addison)• Insuficienta hepatica, IRC• Afectiuni neuromusculare ( AVC,b.

Parkinson)• Anorexia nervoasa• Neoplazii• infectia HIV

Tulburari ale motilitatii intestinale

Constipatia

Diareea

Incontinenta fecala

Tulburari ale motilitatii intestinale - constipatia

Manifestare frecventa a neuropatiei autonome digestive (60%)

Complicatii: ulceratii, perforare, megacolon

Alterarea reflexului gastrocolic

Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea

Istoric – excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei medicamentoase (biguanide, inh. α glucozidaza), alte cauze iatrogene

Istoric – calatorii – prezenta tulburarilor de tranzit la membrii familiei Consum de alcool APP- pancreatita, LBV Ex. coproparazitologic Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test screening) Steatoree – Rg abdominala simpla – calcificari pancreatice→ prezente: teste

functionale Suspiciune de boala celiaca – Ac specifici ( Ac anti gliadina, gluten, reticulina).

→ dieta gluten free→EDS/ biopsie intestinala Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat Vit B12, conc ac. Folic Test respirator cu H/ test Schilling→ dg exacerbarii activitatii florei intestinale Hemoragii oculte→ prezente: EDS, colonoscopie

TULBURARI ALE SUDORATIEI

Clasificare si etiologie

• hiperhidroza primara

• hiperhidroza secundara

• hipo-/anhidroza

Tablou clinic

• hipo sau anhidroza

• regional (etajul superior, accentuate la extremitati sau trunchi) respectiv generalizat sau hiperhidroza: local (facial, axilar, palmar, plantar), respectiv generalizat

MACROANGIOPATIA

Mecanisme potenţiale ale aterogenezei la pacientul diabetic

Anomalii ale concentraAnomalii ale concentraţţiei, compoziiei, compoziţţiei iei şşi i distribudistribuţţiei lipoproteineloriei lipoproteinelor

Glicozilarea Glicozilarea şşi formarea produi formarea produşşilor avansailor avansaţţi de i de glicozilare glicozilare îîn plasmn plasmăă şşi peretele arteriali peretele arterial

Oxidarea Oxidarea şşi glicozilarea LDL-uluii glicozilarea LDL-ului Statusul procoagulantStatusul procoagulant InsulinorezistenInsulinorezistenţţaa Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate

de factori de crede factori de creştştere ere şşi citokine) i citokine) şşi formarea i formarea celulelor spumoasecelulelor spumoase

FACTORII PREDICTIVI AI MORTALITATII CARDIOVASCULARE IN DZ TIP 2

CLASICI Virsta si sex Dislipidemii HTA Suprapondere si obezitate Fumat, stil de viata etc.SPECIFICI DIABETULUI Durata Virsta de debut Severitate Tratament si esalon medical la care este tratat Control glicemic pe termen lung (glicemia a jeun,HbA1c) Control glicemic instabil (variatii ale glicemiei a jeun,virfuri glicemice postprandiale, hipoglicemii recurente)

Complicatiile macrovasculare– Macroangioapatia reprezinta principala cauza de

mortalitate la pacientul cu DZ tip 2

– Manifestarile aterosclerozei in DZ tip 2 de obicei sunt prezente in momentul diagnosticului

Factor de risc Boli coronariene AVC Amputatii

Hiperglicemia + ++ +++

HbA1c + ++ +++

Colesterol total ++ + +

HDL-col +++ ++ (+)

Trigliceride +++ ++ (+)

HTA (+) ++ (+)

Durata diabetului + + +++

Calcificarea mediei arteriale

+++ + +++

Boala cardiaca ischemica• Particularitati

– Tablouri clinice atipice, cu evolutie mai severa

– Atat angina pectorala cat si infarctul de miocard pot fi insotite de simptome sterse, nespecifice sau pot fi asimptomatice

– Adresabilitatea la medic este mai redusa, intarziata; dificultati ale terapiei, mortalitatea crescuta

– Frecventa mare a ischemiei miocardice silentioase

– Favorizarea aparitiei/agravarii insuficientei cardiace ; factorii determinanti sunt ischemia miocardica, asocierea altor factori (HTA), existenta cardiomiopatiei diabetice, disfunctia autonoma.

• Screening– Initial la toti pacientii, in momentul depistarii, ulterior in colaborare cu cardiologul,

mai ales cu ocazia aparitiei unor semne/ simptome

– Explorarile neinvazive sunt la indemana ( ecg, ecocardografia ), celelalte explorari in functie de alte elemente constate la examenul fizic( de ex sufluri arteriale)

Adapted from Cohen JD. Lancet. 2001;357:972-3.

B Beta-blockadeBlood pressure control

A AspirinACE inhibitionA1C control

C Cholesterol management

D DietDon’t smoke

E Exercise

ABCs of coronary prevention

Boala cerebrovasculara

• Particularitati– ponderea mare a AVC ischemic si a lacunarismului cerebral

– asocierea HTA

– fata de populatia nediabetica, creste numarul femeilor afectate

• Screening diagnostic– colaborarea cu medicul cardiolog si neurolog este esentiala

– existenta altor factori de risc: tulburari de ritm, HTA

– eco doppler carotidian, examenul computer-tomografic

Arteriopatia periferica – Mortalitatea cardiovasculara a pacientilor cu boala vasculara periferica este de 4-5

ori mai mare

– ischemia periferica este o componenta in aparitia ulceratiilor ( 35% din cazuri ) si in 46 % in cazul amputatiilor

Caracteristici Pacienti cu diabet

Pacienti fara diabet

Prevalenta 21% 3%

Distributie(B/F) 1/1 20/1

Localizare Infrapopliteu,multisegmentar, bilateral

Aorto-iliac si femural

unilateral

Alterarea circulatiei colaterale

frecvent exceptional

Risc de amputatii

60/100000/an 28,3/100000/an

Simptome si semne

•Claudicatie intermitenta

•Tegumente reci

•Reducerea pilozitatii

•Absenta pulsului, unghii distrofice

•Atrofii tegumentare si musculare

•Necroze si ulceratii

Screening si diagnostic• In momentul diagnosticului si apoi anual• inspectia piciorului, palparea pulsului arterial, ascultatia arterelor, oscilometrie• Determinarea indexului glezna/brat (<0,9) este o metoda sensibila pentru evaluare, in cazul in care evidentiem un puls diminuat• Alte explorari in functie de disponibilitate si indicatii: doppler arterial, determinarea transcutanata a presiunii partiale a oxigenului,• Arteriografia selectiva –metoda golden standard pentru aprecierea sediului si extinderii leziunilor; este obligatorie la pacientii care au indicatie de revascularizare