Curiethérapie à haut débit de dose dans les cancers bronchiques

Cours national de curiethérapie

Nancy, 2-3-4 février 2012Marc-André MAHE, Maud AUMONT-LE GUILCHER

Introduction

Curiethérapie de contact endoluminaleHistorique

– 1950 : aiguilles de radium– 1970 : grains I125, Or198

fils Ir192 bas débit– 1985 : Ir192 haut débit

Plan

• Techniques• Indications – résultats• Synthèse• Conclusion

Technique

Scopie avec fil guide en butée du cathéterEndoscopie, cathéter en placeIntroduction du cathéter par le canal opérateur

CathéterFibroscope au contact de la lésionFibroscopie avant l’application

Cathéter relié au projecteur de source pour le traitement

Prise des clichés orthogonaux de simulation

Introduction d’une source factice radio-opaque

Clichés orthogonaux, avec sonde factice, sur lesquels la longueur à traiter est définie

Dosimétrie 3D Dosimétrie sans optimisation Dosimétrie avec optimisation

Dose mesurée à distance de l’axe de la source

Surdosage à la muqueuse bronchique en cas de cathéter non centré

Indications

Auteur N Protocole TT antérieur

Réponse symptomatique

Réponse endoscopique

Gollins 1994 406 10-20 Gy en 1 fois

RTE = 82 Laser = 7

92-46 % Non évaluée

Speiser 1993 164 10 Gy 3 fois7,5 Gy 3 fois

HDR

0 99-85 % 84 %

Kelly 2000 175 15 Gy 2 fois/15 jrs

RTE = 160 66 % 66 % RP12 % RC

Traitement palliatif

Indications

Auteur N Protocole SG à 5 ans SSR à 4 ans Médiane de survie

Aygun 1992 [43] 62T1 à 3 N0 à 3

RTE 60 GyHDR 4 x 5 Gy 13

13 mois17 mois chez N0

Saito 2000 [21] 79 CBRO RTE 40 GyLDR 25 Gy

72,3% 87,3%

Fuwa 2001 [25] 17 CBRO RTE 50 GyMDR 22 GY

87 %

Nguyen 1999 [7] 50 stades IIIB RTE 60 GyHDR 25 Gy

15 mois

Anacak 2001 [19]

30 stades III RTE 60 GyHDR 3 x 5 Gy

10 % 11 mois

RTE + Curie: études non randomisées

CBRO : Carcinome Bronchique Radio-Occulte

DOES ADDITIONAL BRACHYTHERAPY IMPROVE THE EFFECT OF EXTERNAL IRRADIATION?

A PROSPECTIVE, RANDOMIZED STUDY IN CENTRAL LUNG TUMORSRUDOLF M. HUBER, M.D., RAINALD FISCHER, M.D., HUBERT HAUTMANN, M.D.,

BARBARA PÖLLINGER, M.D., KARL HAUBINGER, M.D. AND THOMAS WENDT, M.D.IJROBP 1997; 38:533-540

• n = 98 stade IIIB• R : RTE 60 Gy + Curie HDR 4,8 Gy x 2

vs RTE 60 Gy• Survie médiane : 28 vs 27 semaines• Carcinome épidermoïde

– Médiane 40 vs 33 semaines (p= 0,09)– Durée du control local 21 vs 12 semaines (p= 0,007)

• Hémoptysies fatales : 17/98

IndicationsCuriethérapie exclusive

Principales séries

Perol Chest 1997 n : 19

Taulelle Eur Respir J 1998 n : 22

Peiffert Cancer Radiother 2000 n : 35

Marsiglia IJROBP 2000 n : 34

Hennequin IJROBP 2007 n : 106

Aumont-Le Guilcher IJROBP n : 226

Curiethérapie exclusiveCritères d’inclusion

Aumont-Le Guilcher Hennequin

Tis, T1-4, N0 M0 + +

CI chirurgie et RTE + +

ATCD de RTE autorisé + +

Scanner normal Extension extra-bronchique < 1cm

Dose<1995>1995

7 Gy x 4-5 fois6 Gy x 5 ou 5 Gy x 6

7 Gy x 6 fois5 Gy x 6

Prescription 1 cm source 1 cm source

Curiethérapie exclusiveRésultats carcinologiques

CL SG SSR

2 ans 5 ans 2 ans 5 ans 2 ans 5 ans

Aumont-Le Guilcher

68 % 50 % 57 % 29 % 81 % 56 %

Hennequin 60,3 % 51,6 % 47,4 % 24 % 67,9 % 48 %

Curiethérapie exclusiveCauses de décès

Aumont-Le Guilcher Hennequin

Cancer bronchique-Rechute locale-Rechute à distance-Rechute L + D

57 (25%)36 (16%)10 (4,5%)11 (4,5%)

36 (48%)12 (16%)11 (14%)13 (18%)

Cause intercurrente 45 (20%) 29 (27%)

Toxicité 13 (6%) 5 (4,5%)

Autre cancer 12 (6%) 2 (2%)

Indéterminé 1 3

Total 128 (56,6%) 75 (70%)

Curiethérapie exclusiveFacteurs pronostiques

Aumont-Le Guilcher M. et al.

Local recurrence-free survival Overall survival Cancer-specific survival

Predictive factor Univariate Multivariate Univariate Multivariate Univariate Multivariate

Stage Tis vs. T1–T2 0.53 0.37 0.19

Tumor site 0.0001 0.003 0.0001 0.0001 0.0007 0.09

Prior treatmentSurgery 0.14 0.81 0.03 0.10

Prior treatment EBRT 0.13 0.006 0.08 0.0008 0.001

Total dose 0.66 0.39 0.08

Catheters (n) 0.008 0.007 0.26 0.28

Fractions (n) 0.41 0.10 0.35

Dose/fraction 0.41 0.10 0.20

Additional catheters 0.20 0.35 0.40

Abbreviations: EBRT = external beam radiation therapy; ns = not significant; HR = hazard ratio.

Predictive factors for 5-year local disease-free, overall, and cancer-specific survival

Factor Patients (n)

Local control Overall survival Cause-specific survival

% p % p % p

Cancer history 0.07 0.005 0.08 No previous cancer 36 65.6 45.4 71.4 Relapse after surgery 43 50 47 61.2 Relapse after EBRT 27 43.2 24.2 39.4Tumor length (cm) 0.02 NS NS ⩽2 54 69.6 40.5 64.7 >2 52 39.7 40.8 54.7Bronchial obstruction (%) 0.005 NS NS <25 65 67.1 43.8 64.1 >25 29 34.6 37.1 51.1Tumor visible on CT 0.04 NS NS Yes 14 20.1 25.7 38.5 No 92 59.5 42.7 62.4Previously irradiated area NS 0.02 0.07 Yes 41 59.4 49.8 40.6 No 65 61.5 25.5 69.8Previous endoscopic treatment 0.04 NS NS Yes 27 29.7 37.9 57 No 79 61.8 48.6 66.9Dose/fraction (Gy) NS NS NS 5 55 64.0 43.9 63 7 51 45.7 37.0 55.2Total dose (Gy) NS NS NS ⩽40 67 57.1 46.3 68.5 >40 39 50.1 31.2 44.9

Abbreviations: EBRT = external beam radiotherapy; NS = nonsignificant.Log-rank test used for comparisons

Factors predictive of 3-year local control, overall survival, and cause-specific survival after curative endobronchial brachytherapy

Hennequin et al.

Local control as a function of tumor site Overall survival as a function of tumor location

Aumont – Le Guilcher et al.

Curiethérapie exclusiveComplications aigues

Aumont-LeGuilcher at al.• Arrêt définitif du traitement : 8

– Insuffisance respiratoire aigue : 2– Ulcération bronchique : 2– Mucite grade 3 : 2– Poursuite évolutive : 1– Refus patient : 1

• Pneumothorax : 3• Mucite : 22

– Grade 1 : 12– Grade 2 : 8– Grade 3 : 2

Mucite aigue

Curiethérapie exclusiveComplications différées

Aumont-Le Guilcher et al.

n Délai moyen

Bronchite radique 44 (19,5%) 10 mois

Sténose bronchique 21 (9,5%) 10,5 mois

Nécrose bronchique 7 (3,5%)

Hémoptysies 15 (6,6%) 10,6 mois

Curiethérapie exclusiveCauses de décès

Aumont-Le Guilcher et al.

• Hémoptysies : 10• Nécrose : 2• Sténose : 1• Total 13 (6%)

Pas de facteur pronostique significatif

Curiethérapie exclusiveAmélioration des résultats

• Cathéters multiples, cathéters à ailettes, sonde naso-gastrique sur cathéter

• Scanner

Synthèse

• Curiethérapie si CI chirurgicale (RCP +++)• Indications +++

- Lésion visible en endoscopie- Bronche lobaire ou segmentaire- Scanner normal• Indications +/-- Lésions proximales- Extension extra-bronchique limitée- Moignon=> discuter stéréotaxie

Conclusion

• Technique efficace• Indications limitées• Améliorations techniques possibles• Traitement de recours – centres

spécialisés