Pag 699Cumin epitaxisEpistaxis Daniel B. Simmental Nick S. Jones Puntos clave La epistaxis es la emergencia ms comn otorrinolaringolgica. La etiologa ms frecuente de epistaxis es idioptica, seguidas por los tumores primarios y las causas traumticas o iatrognicas. La gestin va de reanimacin, a travs de la visualizacin, y la cauterizacin, taponamiento nasal, y la ciruga (ya sea endoscpica o externa), la embolizacin. Ramas terminales de las arterias cartidas internas y externas proporcionan la mucosa de la cavidad nasal, con anastomosis frecuentes entre estos sistemas. Existen varias anastomosis en el lado ipsilateral entre los sistemas cartidas internas y externas, as como cruce a la lado contralateral. La filosofa de gestin para la epistaxis es: (1) establecer el sitio de sangrado, (2) detener la hemorragia, y (3) tratar la causa. La mayora de las hemorragias posteriores idiopticas son de tabique, generalmente de la rama septal de la arteria esfenopalatina. endoscpicos trata de diatermia bipolar mayora de los casos de epistaxis. Si un punto de sangrado no se puede encontrar, a ser posible de la nariz est lleno de un agente hemosttico absorbible que produce mucosa mnima traumatismo. Ligadura de las arterias esfenopalatina endoscpica (Espal) ha sustituido a la necesidad de tapones nasales posteriores, excepto en caso de emergencia situacin para controlar el sangrado profuso. El patrn de ramificacin de la arteria esfenopalatina es complejo-ms comnmente hay dos o tres ramas medial a la cresta etmoidal, a veces incluso ms. epistaxis posterior persistente puede ser controlado por la embolizacin percutnea de arterias de sangrado. La epistaxis es la emergencia otorrinolaringolgica frecuente, que afecta hasta a 60% de la poblacin en sus tiempos de vida, con 6% de los casos que requieran atencin.1 mdica Se ha estimado que las hemorragias nasales afectan a 108 por 100.000 habitantes por ao.2 En Inglaterra y Gales un promedio de 10,2 por 100.000 pacientes con hemorragia nasal son admitidos, para una estancia media de 2,9 das, en un periodo3 de 3 meses; y en los Estados Unidos el 17 por 100 000 o el 6% de los pacientes con hemorragia nasal son admitted.4 Hay picos de incidencia para los pacientes tanto menores de 10 aos o mayores de 40 aos.4-6 La etiologa de la epistaxis en la mayora de los pacientes es idioptica, 7 seguidos en frecuencia por las neoplasias primarias y causas traumticas o iatrognicas. Las decisiones sobre la intervencin teraputica ptima y el momento a menudo se hacen sobre una base ad hoc, y la mayora de las unidades no tienen un protocolo (algoritmo sistemtica) para el tratamiento de la epistaxis, 8 a pesar un protocolo publicado 2005 dirigida a doctors.9 jnior Sin embargo, este protocolo no contiene el momento de la intervencin quirrgica. la la gestin de un paciente con epistaxis va desde la reanimacin, a travs de la visualizacin directa y la cauterizacin, taponamiento nasal, y la ciruga (tanto endoscpica y externa) de la embolizacin. anatoma vascular La cavidad nasal es muy vascular. Ramas terminales del exterior y las arterias cartidas internas proporcionan la mucosa de la cavidad nasal con anastomosis frecuentes entre estos sistemas (Fig. 45-1). la tabique nasal anterior es el sitio de un plexo de vasos llamado Little o rea de Kiesselbach, que es suministrada por ambos sistemas. Las ramas terminales de la arteria cartida externa que suministran la cavidad nasal son la arteria facial y la arteria maxilar interna. La arteria facial suministra la arteria labial superior, que entra en el nariz y los suministros del tabique nasal anterior. El maxilar interna cursos arteria dentro de la fosa pterigopalatina y termina en el esfenopalatina, palatina descendente, faringe, infraorbitario, y posterior arterias alveolares superiores. La ramificacin del esfenopalatina arteria cuando entra en la cavidad nasal es un punto clave en la comprensin de la gestin de las hemorragias nasales posteriores. El esfenopalatina arteria entra en la cavidad nasal a travs de los agujero esfenopalatino y a continuacin, se divide en Conchal (posterolateral) y septal (posteriormedial) branches.10, 11 El descendiente cursos arteria palatina a travs el conducto palatino mayor y se convierte en la arteria palatina mayor, entrando la nariz a travs del foramen incisivo, donde abastece el anterior tabique inferior y anastomosis con ramas mediales del esfenopalatina arteria. Es importante destacar que, la arteria vidiano tiene una anastomosis significativa entre la arteria cartida interna y una rama de la arteria esfenopalatino y por lo tanto con el sistema de la cartida externa (Fig. 45-2). La arteria cartida interna suministra la mucosa nasal a travs de la etmoidal ramas de la arteria oftlmica. La arteria oftlmica es la primera rama de la arteria cartida interna. El etmoidal posterior arteria pasa por el canal etmoidal posterior a la anterior fosa craneal y se divide en lateral y medial branchesThe arteria cartida interna suministra la mucosa nasal a travs de la etmoidal ramas de la arteria oftlmica. La arteria oftlmica es la primera rama de la arteria cartida interna. El etmoidal posterior arteria pasa por el canal etmoidal posterior a la anterior fosa craneal y se divide en ramas lateral y medial, el suministro de la parte superior del tabique posterior y la pared lateral nasal. El anterior arteria etmoidal entra en la cavidad nasal a travs de la etmoidal anteriorcanal y pasa anteromedialmente a la zona de la base anterior del crneo (Fig. 45-3). Donde cruza el techo etmoidal anterior hasta llegar a la fvea etmoidal y la placa cribiforme, una rama nasal suministra la parte superior anterior del septo (fig. 45-4) y su otra rama-la menngea anterior arteria entra intracraneal. Un aspecto fundamental de la comprensin de la vascular anatoma y su importancia para la epistaxis es el hecho de que varios anastomosis en el lado ipsilateral entre la cartida interna y externa existen sistemas, as como de cruce con el lado contralateral. los ricos anastomosis subyacen a la importancia de una estrategia para hacer frente a los ms sitio distal de cualquier hemorragia (Figura 45-5). El orificio del seno maxilar sirve como la lnea divisoria entre "Antero" y epistaxis "posterior". Hemorragia anterior es por lo general ms fcil Por lo tanto, para acceder y es menos peligroso. Posterior epistaxis es ms difcil de tratar porque la visualizacin es ms difcil y la sangre isoften ingestin, lo que hace ms difcil evaluar la cantidad de prdida de sangre. El trmino "sangrado posterior" se utiliza muy a menudo incorrectamente a sangrado etiqueta que no se puede visualizar con una lmpara de cabeza. Se trasluce en muchos casos que el examen endoscpico muestra el sangrado sea situado en alto en el tabique. administracin Evaluacin Inicial La cantidad de prdida de sangre debe ser estimado (el mdico debe preguntar acerca de si el paciente ha perdido lo suficiente como para empapar un pauelo, una toalla facial, o una toalla; el ltimo indicara una prdida significativa), y durante qu perodo (un sangrado menor regular puede causar anemia). Una clnica evaluacin del estado cardiaco del paciente y el volumen sanguneo circulante debe incluir la bsqueda para ver si el paciente est plida, sudor, o bien, o tiene taquicardia; cualquiera de estos hallazgos indicaran significativa hipovolemia. Una reduccin de la presin arterial es a menudo un signo tardo, particularmente en los jvenes, que pueden mantener la presin arterial hasta que el volumen circulatorio es crtico. La obtencin de un acceso intravenoso, revisando y corrigiendo cualquier anormalidades de la coagulacin, y la extraccin de sangre para el "grupo y guardar" y / o pruebas cruzadas puede ser requerida. En nuestros pacientes de la unidad que ingresaron a travs de la servicio de urgencias puede ser "la va rpida" para la unidad de emergencia otorhinolaryngo-lgica si es estable (cuadro 45-1). Esta prctica ayuda a evitar taponamiento nasal innecesaria y contraproducente en la emergencia departamento as como la transferencia de los pacientes antes de que sean lo suficientemente ajuste a viajar. Primeros auxilios incluyen pidiendo al paciente que aplique firme constante presin sobre la (no sea) parte inferior de la nariz durante 20 minutos y a inclinarse hacia adelante con la boca abierta sobre un recipiente para que ms sangre prdida puede estimarse. De lo contrario, postnasally goteando sangre ser Trag saliva, y la siguiente seal de advertencia de prdida grave podra haber varios cien mililitros de sangre que vomit. Es importante establecer tanto el sitio y la causa (Recuadro 45-2; Las Figs. 45-6 a 45-12) de la hemorragia. La filosofa de este enfoque puede resumirse como sigue: 1. Establecer el sitio del sangrado. 2. Detenga el sangrado. 3. Tratar la causa. El clnico debe recordar que la epistaxis es frecuentemente idioptica pero puede ser una manifestacin de una posible patologa subyacente (ver fig. 45-12). Su paciente debe someterse a una investigacin ms de acuerdo con la historia. Criterios para el Departamento de Emergencia "Fast-Seguimiento "de un paciente con epistaxis a una otorrinolaringlogo 1. El paciente se encuentra hemodinmicamente estable y no muestra clnica signos secundarios a la hipoperfusin (cardaca / o respiratoria disminucin de la puntuacin en la escala de coma de Glasgow). 2. El paciente no tiene ningn comorbilidades mdicas graves que hara la transferencia a una clnica de otorrinolaringologa o la sala inseguro. 3. Para un paciente en el que el sangrado es distinto de menor importancia, un de muestras de sangre que se ha recogido y enviado por completo hemograma, la coagulacin de la pantalla, y "grupo y guardar", y un infusin intravenosa se ha iniciado. 4. Presin digital en cartlagos alares y el tabique del paciente se ha utilizado durante al menos 20 causas seleccionadas-minutes.Etiology de Epistaxis Causas locales Idioptica espontnea Trauma: nariz de la cosecha cuerpo extrao Oxgeno nasal y presin positiva continua en la va area fractura nasal Inflamatoria / infecciosa: Rinosinusitis fro, viral comn rinosinusitis alrgica rinosinusitis bacteriana Enfermedades granulomatosas (granulomatosis de Wegener [Higo. 45-6], sarcoidosis, tuberculosis) Irritantes ambientales (consumo de cigarrillos, productos qumicos, contaminacin, altitud) -Postoperatorio iatrognica: La ciruga nasal (Fig. 45-7) Neoplasma primario: Hemangioma del tabique, cornetes Hemangiopericytoma papiloma nasal Granuloma pigeno (Fig. 45-8) Angiofibroma (Fig. 45-9) Carcinoma y otros tumores malignos nasales (Fig. 45-10) estructural: Deformidad del tabique, espuelas Perforacin septal (fig. 45-11) Drogas: Esteroides nasales tpicos El abuso de cocana (Fig. 45-12) sustancias ocupacionales Trastornos generales, causas sistmicas Hipertensin (no ms comn, pero ms problemtico) arteriosclerosis Deficiencias de plaquetas, la disfuncin; coagulopatas (por ejemplo, warfarina, enfermedad del hgado) Leucemia, enfermedad de von Willebrand La telangiectasia hemorrgica hereditaria Insuficiencia en rganos (hgado, rinFaro Examen bajo anestesia local-Resumen inicial La clave para controlar la mayora de las epistaxis es encontrar el sitio del sangrado, y aunque la cauterizacin qumica con nitrato de plata se puede utilizar, bipolar diatermia es ms eficaz para detener el sangrado. Proteccin contra contaminacin de la sangre es importante. Un delantal de plstico para ambas partes es tiles con el fin de evitar las manchas de la ropa y proteccin para los ojos es aconsejable Si hay sangrado activo debido a que algunos pacientes tienen un reflejo de soplar cualquier lquido que gotea en el labio superior, que puede crear un aerosol sangrienta. Una vez que los cogulos se han aspirado, la va area nasal debe ser inspeccionado, inicialmente con un faro y, a continuacin, si el sangrado punto no puede ser localizado, con un endoscopio. Epistaxis en nios Los nios pequeos suelen sangrar de un vaso justo dentro de la nariz en la unin mucocutnea en el tabique, y la hemorragia invariablemente detiene espontneamente. En los nios con epistaxis en los que no destacados Figura 45-9. Vista endoscpica de un angiofibroma ocluir la derecha cavidad nasal y coana. Figura 45-10. El carcinoma de clulas escamosas de la cavidad nasal derecha con origen del tabique y la oclusin de la hendidura olfativa y medianos meato. Figura 45-11. Perforacin septal causar epistaxis y formacin de costras. Figura 45-12. Epistaxis perforacin total del tabique y que causan la formacin de costras en un paciente con abuso de cocana. buque se puede ver, la aplicacin local regular de una crema puede ayudar, 12 pero la vaselina (Vaseline) el nico que hace not.13 Una Colaboracin Cochrane anlisis sistemtico de la eficacia de los tratamientos tpicos para idioptica epistaxis en nios llegaron a la conclusin de que el mejor tratamiento todava debe ser defined.14 Hasta un 5% a un 10% de los nios con hemorragias nasales recurrentes pueden haber diagnosticado enfermedad15 de von Willebrand, 16 nios que tienen leucemia o estn bajo tratamiento de quimioterapia a menudo tienen epistaxis asociados con trombocitopenia. Los nios mayores, adolescentes, y los adultos a menudo sangran desde el rea de Little o un espoln maxilar. Epistaxis en Adultos El extremo caudal del septum, donde varias ramas de la externa y anastomosis cartida interna en el rea de Little o plexo de Kiesselbach, es el sitio ms comn de sangrado en adults.17 Con menor frecuencia el sangrado, viene de ms atrs en el tabique, y una desviacin septal puede hacer que sea difcil de visualizar (Fig. 45-13). Algunos pacientes con La rinitis alrgica estacional se quejan de ms hemorragias nasales en la fiebre del heno temporada, y los esteroides nasales tpicos agravar la hemorragia en aproximadamente 4% de los usuarios. Muchas personas creen que una hemorragia nasal significa un Liberacin de presin y puede anunciar un derrame cerebral, y es importante para la clnico para abordar estas preocupaciones para el paciente. Aunque muchos los pacientes se encuentran para ser hipertenso durante hemorragias nasales, pocos quedan pronto seguimiento. La asociacin entre la hipertensin y la epistaxis es disputed.18 informan Muchos clnicos que la hipertensin no est relacionado con nosebleed.19-21 Sin embargo, las hemorragias nasales en pacientes con hipertensin son ms propensos a conducir a la admisin y que se asocia con comorbidity.22 Los trastornos hemorrgicos pueden manifestarse de novo como hemorragias nasales, aunque esta situacin es poco frecuente. Una variedad de frmacos se ha relacionado con la epistaxis, warfarina ser uno de los ms common.3, 23 Casi un tercio de los pacientes admitido con epistaxis que estaban tomando warfarina tenan una organizacin internacional relacin normalizada (INR) valor por encima del lmite superior de la teraputica range.24 La necesidad de revertir la anticoagulacin es incierto, siempre y cuando la Valor de INR est dentro del range.25 teraputica En excesivamente anticoagulado pacientes, plasma fresco congelado, extractos de factor de coagulacin, y vitamina K ayudar. La vitamina K tiene ms de 6 horas de trabajo, sin embargo, y puede retrasar la anticoagulacin durante 7 das despus de iniciar la warfarina. Si el INR valor es mayor que 4, la warfarina se debe parar, y fresco congelado given.23 plasma extractos de factor de coagulacin deben administrarse con extrema precaucin debido al riesgo de complicaciones tromboemblicas. tranexmico de cido, un agente antifibrinoltico, no se ha demostrado que help.26 Otros frmacos asociados con la hemorragia son la aspirina, que interfiere con la funcin plaquetaria durante un mximo de 7 das, clopidogrel y antiinflamatorio no esteroideo drugs.27, 28 En los pacientes que no tienen una historia de un trastorno de sangrado o sometidos a terapia anticoagulante, la coagulacin de rutina estudios no se suman a la management.22, 24 Hay una mayor incidencia de epistaxis en pacientes con un alto consumo de alcohol, incluso cuando no es hay evidencia de laboratorio de un abnormality.29 coagulacin, 30 Tratamiento tpico Un ensayo controlado aleatorio de la cauterizacin de nitrato de plata con el tpico antisptico crema portador nasal contra tpico solo mostr que ambos sean effective.31 Un estudio de pacientes que solicitan triamcinolona semanal 0.025% y vaselina diario inform que el 89% de los pacientes no tena ms bleeding.32 Varios compuestos hemostticos se han utilizado pero sin evidencia consistente de su eficacia. Partculas derivadas del colgeno con trombina de origen bovino se han encontrado para ser mejor que nasal packs.33 cauterizacin La mayora de la epistaxis anteriores se pueden controlar con la identificacin de la punto y cauterizacin sangrado usando un proyector. La gran mayora de los sitios de sangrado posterior se pueden identificar por endoscopia sin el uso de anesthesia.34 generales La mayora de las hemorragias posteriores son idiopticas desde el tabique, por lo general de la rama septal de la sphenopalatinereport sangrado de la cara lateral de la meato medio o inferiores o el extremo posterior de los cornetes (Fig. 45-15) 0.35 Cuando el sitio de sangrado no puede claramente ser identificado con un faro, el uso de un rgido endoscopio nasal por un endoscopista experimentado es mejor. La clave est en identificar el sitio de la hemorragia y control de ganancia usando nitrato de plata cauterio o diatermia bipolar succin. Los estudios han demostrado que el uso de endoscpicas bipolares trata a diatermia mayora de los casos de epistaxis.36, 37 Preparacin la nariz con lidocana y epinefrina o cocana por su descongestionante y efectos anestsicos a menudo ayuda. Vale la pena sealar que cophenylcaine tiene un efecto descongestionante significativa a los 6 minutos y un mximo efecto anestsico en el minuto 9, 38 por lo que debe darse tiempo para que surta efecto. Una inyeccin de anestesia local y adrenalina da mejor analgesia si hay un recipiente de tamao considerable que necesita diatermia bipolar; de lo contrario el paciente puede sentir un "escozor" sensacin. Despus de cauterio el paciente debe ser advertido en contra de soplar el nariz durante unos 10 das para que el rea sane. Un antisptico grasientacrema protectora debe aplicarse varias veces al da durante 2 semanas a prevenir la escara se seque y que viene con un resangrado resultante. La pomada no debe ser colocado directamente sobre el rea tratada, pero es mejor situado en el interior del borde de la ventana de la nariz con la punta del dedo, y "Ordeado" por el masaje de los bordes de las fosas nasales, y luego oli arriba. este consejos tambin se puede administrar a los pacientes con un rea septal con costra de recoger o secado excesivo. Aunque la mayora de las hemorragias nasales vienen de Little rea, o de la unin mucocutnea en los nios pequeos, una pequea proporcin viene de ms arriba en el tabique o ms posteriormente. La endoscopia es muy til para definir el punto de sangrado. Embalaje la nariz antes de la endoscopia puede complicar la deteccin del sitio exacto de sangrado, porque el embalaje a menudo causa un trauma de la mucosa y engaa el clnico. En raras ocasiones, tumores nasales pueden manifestarse como epistaxis, por lo que es importante para comprobar si hay una masa nasal, especialmente ms all de una desviacin del tabique. Si hay es la formacin de costras en el tabique, vale la pena preguntarse si ha sido un problema. Costras puede seguir una abrasin, picking, o una vasculitis tales como granulomatosis.39 de Wegener Si parece probable que el problema es siendo perpetuada por la recogida del paciente o soplando cualquier costra apagado, no suele ser til para hacer frente a la paciente sobre esta posibilidad. En su lugar, el mdico debe mencionar casualmente que hurgarse la nariz es muy ("Ves a la gente a hacerlo en los coches o en espera de un tren, y comn mucha gente lo hace cuando nadie est mirando "), y dicen que las costras secas son irritantes, y luego preguntar si el paciente tiene que quitar el costras; el paciente puede confesar a hacerlo, y algn progreso puede ser hecho. Si el punto de sangrado no se identifica, el embalaje con cuidado la nariz con celulosa oxidada en hojas finas evita el dao de la mucosa y promueve coagulacin para controlar el sangrado. La mayora de las hemorragias idiopticas posterior son desde el tabique, por lo general de la rama septal de la arteria esfenopalatina ya que se ejecuta submucosa. La clave es identificar el sitio de la hemorragia y ganar controlar el uso de la diatermia bipolar succin. Una desviacin septal severa puede hacen difcil definir el point.40 sangrado Controlar el sangrado evita las molestias asociadas con taponamiento nasal y tambin evita Hospital admission.40 Un anlisis de costo-beneficio del Reino Unido de 38 pacientes adultos con epistaxis concluyeron que 6.804 ( $ 13.600) se podran salvar evitando la admisin en 28 patients.36 Logra cauterizacin endoscpica hemostasia en ms de 80% de los pacientes con epistaxis posterior en el primer intento y ms de 90% despus de un segundo attempt.29 El sangrado punto puede ser cauterizada con la ayuda de la endoscopia nasal; este procedimiento tiene una tasa de fracaso reportado de 17% a 33% .41,42 Complicaciones asociado con este procedimiento son infrecuentes, pero hay aislada informes de entumecimiento palatina de dao trmico a la mayor palatino los nervios, dao al conducto lagrimal, y posible dao a la nervio ptico si cauterio se utiliza en un paciente que ya ha sufrido un ethmoidectomy.43 Embalaje nasal Si un punto de sangrado no se puede encontrar, a ser posible de la nariz est lleno de un agente hemosttico absorbible que produce un mnimo trauma de la mucosa. Varios paquetes no absorbibles se han usado, pero su insercin se incmodo, como es su presencia una vez en posicin. La insercin de un paquete puede causar un traumatismo de la mucosa local y complicar la localizacin de el punto de sangrado. Si hay un paquete anterior falla y no hay acceso a un experimentado cirujano que puede examinar, localizar y cauterizar el punto de sangrado, ms de empaque para taponar el punto de sangrado puede ser requerida. este procedimiento requiere anestesia local y una buena analgesia para permitir una adecuada presin que se aplica a los paquetes en posicin. Varios propietaria Packs disponibles. La insercin de un paquete nasal tiene convencionalmente significaba que el paciente tiene que ser admitido, aunque uno estudio dado de alta 46 de 62 pacientes en los que las vas respiratorias nasales haban sido empacado, con seguimiento ambulatorio organiz durante 48 horas ms tarde. Sin embargo, 28% de los que se descargan tuvo retornos planificados a la emergencia department.44 Si taponamiento anterior falla, un globo posterior puede tener que colocar y se infla en el espacio post-nasal. Un paquete anterior es entonces colocado, y una suave traccin utiliza para tirar el baln hacia adelante contra la paquete anterior; esta disposicin se lleva a cabo mediante la colocacin de un clip sobre el catter hacia delante a medida que emerge a travs de la pack.45 anterior Es vitalthat cualquier clip se utiliza para fijar el catter no se apoya sobre la piel del la ventana de la nariz; un clip en esta posicin podra producir necrosis de la zona en tan poco como 4 horas (fig. 45-16). La morbilidad y la incomodidad fsica asociada con taponamiento nasal incluye el dolor, la hipoxia, la necrosis alar, y la toxemia, y est bien descrito en el literature.46-49 Desafortunadamente, nasal embalaje se utiliza de forma rutinaria en algunas unidades donde la experiencia en endoscopia nasal no est disponible; por ejemplo, en slo el 7% de odo, nariz y garganta departamentos de emergencia en el Reino Unido es la diatermia de succin available.8 embalaje no slo traumatiza la mucosa nasal, pero tambin puede causar complicaciones cardiorrespiratorias y infection.46 locales El papel de los antibiticos profilcticos sistmicos en pacientes que tienen paquetes nasales no est bien establecida. No parece haber una amplia variacin en la prctica actual en England.50 La principal preocupacin es evitar txicos El sndrome de shock. Nos prescribir antibiticos si el paciente tiene alguna anomalas cardacas que requieren profilaxis antibitica para la ciruga. Si el paciente no experimenta nuevas hemorragias dentro de 12 a 24 horas, los paquetes deben ser eliminados. La nariz debe ser inspeccionado con un endoscopio rgido, si an no se ha realizado este procedimiento antes del envasado, para excluir cualquier enfermedad que podra haber sido responsable para el sangrado. Posterior epistaxis controladas por taponamiento nasal posterior tiene una tasa de fracaso del 26% y 52% y una tasa de complicaciones entre 2% y 68,8% .43,51 Las complicaciones observadas en dos estudios fueron sinequia, angina de pecho, la celulitis periorbitaria, sinusitis, sndrome de choque txico, media.43 hipoxia, y otitis, 51 "Atrs han quedado los das en que un paciente haba un taponamiento nasal posterior incmodo insertada luego pas varios das en la sala slo a sangrar de nuevo en su remocin. "52 esfenopalatina endoscpica ligadura de la arteria (Espa l, vase ms adelante) ha sustituido a la necesidad de posterior tapones nasales, excepto en caso de emergencia, para el control de sangrado profuso. El objetivo es lograr una alta tasa de xito y una baja morbilidad. Especialmente los pacientes de edad avanzada con mltiples problemas mdicos (arteriosclerosis, la hipertensin, la diabetes, la enfermedad renal y heptica) tolerar embalaje deficiente, y las complicaciones ocurren con frecuencia; Por lo tanto, en estos pacientes, el mdico debe considerar una intervencin quirrgica temprana en lugar de embalaje de la nose.49 La ligadura de la arteria maxilar Otra tcnica para el control de epistaxis posterior es la ligadura de la interna arteria maxilar en el pterigopalatina fossa.53 Se ha reportado un tasa de xito de alrededor del 90% de Fallos 0.54 Tratamiento se deben a la dificultad en encontrar la arteria y sus ramas. La tcnica es tambin asociada con una tasa de complicaciones del 28% 0.54 Dado que este procedimiento se hace a travs de un abordaje de Caldwell-Luc, las complicaciones incluyen sinusitis, dolor facial, fstula oroantral, y parestesia facial y dental; Tambin, la diseccin en fosa pterigopalatina puede resultar enAbordaje de Caldwell-Luc, las complicaciones incluyen sinusitis, dolor facial, fstula oroantral, y parestesia facial y dental; Tambin, la diseccin de la fosa pterigopalatina puede resultar en ceguera, oftalmopleja, y la disminucin de lacrimationLigation de la arteria cartida externa La ligadura de la arteria cartida externa se ha defendido, pero los ricos anastomosis de los vasos en la nariz significa que este procedimiento no es muy effective.55 La ligadura de la arteria cartida externa evita la embolizacin que puede ser deseable debido a la hemorragia que se encuentra en la distribucin de los dicho buque, pero no en los vasos proporcionados por ella, que tambin se suministra Cruzando las anastomosis de los vasos contralaterales. Hay informes de isquemia cerebrovascular y el infarto despus de la ligadura de la cartida externa en pacientes de edad avanzada aterosclerticas, cuya circulacin cerebral tiene parcialmente basado en conexiones anastomticas de lo externo a la sistema de la cartida interna. El papel de la endoscopia esfenopalatino Arteria Ligadura Si el sangrado no se puede controlar despus de un examen endoscpico y cauterizacin y / o taponamiento nasal, y luego un examen con el uso ya sea de un anestesia general o anestesia local con sedacin est indicada. bipolar diatermia de cualquiera de los puntos de sangrado o Espa l es entonces el tratamiento de recorte choice.9 o diatermia de la arteria esfenopalatina es ahora el tratamiento aceptado para la gestin del posterior persistente epistaxis.40,43,56-60 La morbilidad asociada a Espa l es baja en comparacin con que para la ligadura de la arteria cartida externa y maxilar o forembolization. Datos de series de casos agrupados han demostrado que epistaxis fue controlado por esta tcnica en el 98% de patients.61 El endoscpica de los senos cirujano debe localizar la arteria esfenopalatino a nivel de la cresta etmoidal (Fig. 45-17) .62 Se hace una incisin a travs de la fontanela posterior, una solapa submucoso se levanta, y la rama anterior se identifica con su origen justo posterior a la etmoidal crista. El anterior rama se identifica a continuacin, y luego se somete de recorte o de diatermia (fig. 45-18). En la mayora de los casos, el agujero se abre en esfenopalatino la meatus.62 medio y superior La arteria esfenopalatina normalmente comienza a ramificarse lateral a la cresta etmoidal, y estas ramas varan ampliamente. Es importante que los el cirujano que lleva a cabo la ligadura o cauterio de la arteria es consciente que ms del 97% de los individuos tienen dos o ms ramas medial a la cresta etmoidal, el 67% tiene tres o ms ramas, y el 35% tienen cuatro o ms branches.63 El cirujano endoscpica de los senos ve la arteria esfenopalatino a nivel del foramen esfenopalatino o un pocos milmetros medial a la misma. Con una incisin de la mucosa en el hecho rea de la fontanela posterior, anterior a la parte horizontal de la base cornete medio, ya que se une a la pared nasal lateral, es un colgajo de la submucosa levantada, y la arteria se identifica por detrs de la cresta y etmoidal recortado. Algunos trabajadores describen la identificacin de la arteria y hgala La ligadura de la arteria cartida externa La ligadura de la arteria cartida externa se ha defendido, pero los ricos anastomosis de los vasos en la nariz significa que este procedimiento no es muy effective.55 La ligadura de la arteria cartida externa evita la embolizacin que puede ser deseable debido a la hemorragia que se encuentra en la distribucin de los dicho buque, pero no en los vasos proporcionados por ella, que tambin se suministra Cruzando las anastomosis de los vasos contralaterales. Hay informes de isquemia cerebrovascular y el infarto despus de la ligadura de la cartida externa en pacientes de edad avanzada aterosclerticas, cuya circulacin cerebral tiene parcialmente basado en conexiones anastomticas de lo externo a la sistema de la cartida interna. El papel de la endoscopia esfenopalatino Arteria Ligadura Si el sangrado no se puede controlar despus de un examen endoscpico y cauterizacin y / o taponamiento nasal, y luego un examen con el uso ya sea de un anestesia general o anestesia local con sedacin est indicada. bipolar diatermia de cualquiera de los puntos de sangrado o Espa l es entonces el tratamiento de recorte choice.9 o diatermia de la arteria esfenopalatina es ahora el tratamiento aceptado para la gestin del posterior persistente epistaxis.40,43,56-60 La morbilidad asociada a Espa l es baja en comparacin con que para la ligadura de la arteria cartida externa y maxilar o de A B * * Figura 45-17. A, Vista endoscpica de la cresta etmoidal derecha (asterisco) en un crneo humano. B, Vista de la pared lateral derecha de la nariz inyecta con ltex de color rosa para mostrar cuatro ramas de la arteria esfenopalatina, tres por encima y otro por debajo de la cresta etmoidal (asterisco). A B * Figura 45-sin ms diseccin para verificar si haba cualquier otra branches.56, 59,60 La creencia errnea de que la arteria entra como una sola tronco en la nariz puede haber llevado al fracaso de estos procedimientos. Un estudio analiz especficamente el patrn de ramificacin de esta arteria desde el punto de view.41 Los investigadores encontraron el cirujano endoscpico dos ramas de la arteria esfenopalatina cerca del esfenopalatina foramen. En su estudio, el 16% de las arterias ramificadas dentro del agujero, permitiendo que las dos arterias que salen juntos; en el 42%, las ramas salieron mucho ms posterior; y en el 42% restante, la rama septal salido a travs de un agujero separado posterior a la esfenopalatino foramen.41 Simmental y colleagues63 informaron que en ms del 97% de especmenes de cadveres examinados haba 2 o ms ramas mediales a la cresta etmoidal, en 30% hubo 3 ramas, y en uno espcimen haba 10 sucursales. Las variaciones en 77 especmenes son se muestra en la figura 45-19. Varios informes han afirmado tasas de xito de entre Espal 92% y 100% en el control de epistaxis.57, 59,61 La falta de clip de todo el ramas de la arteria esfenopalatino pueden ser la razn para el continuo epistaxis despus del procedimiento. Todas las divisiones de la arteria esfenopalatina tendr lugar en la fisura pterygomaxillary, y las ramas entran en el fosa nasal como los vasos sanguneos separados. La disposicin de estas ramas en relacin con el foramen esfenopalatina vara ampliamente. El ms grande y ms sucursal basado anteriormente es la rama lateral nasal posterior. este debe ser cortada y dividida de manera que la solapa se puede levantar a superiormente localizar la sucursal nasopalatino, que debe ser cortada y dividida como as. Debido a que hay tan grandes variaciones en el patrn de ramificacin de la arteria esfenopalatino, se requiere una cuidadosa diseccin, incluso despus de estas dos ramas se recortan. Una bsqueda exhaustiva por diseccin cuidadosa se debe hacer todo el foramen esfenopalatina para encontrar cualquier otras ramas que pueden ser recortadas. Recorte o diatermia del esfenopalatina arteria tiene una tasa de fracaso entre el 0% y el 8% y el 61 no es asociado a complicaciones graves. La principal complicacin, como se ha mencionado anteriormente, es la incapacidad de controlar la epistaxis, que es generalmente debido a un fallo del cirujano para cortar todas las ramas de la esfenopalatina arteria. Los arreglos de estas ramas son impredecibles, como visto en nuestro estudio, y puede variar en los dos lados de la misma persona. Adems las ramas de esta arteria pueden salir a travs separada agujeros, y un cirujano que no es consciente de esta posibilidad se puede perder algunas ramas. Otras complicaciones son poco frecuentes; que incluyen nasal costras, entumecimiento palatina, la rinosinusitis aguda, disminucin del lagrimeo, y septal perforation.59 Un estudio a largo plazo de Espa l mostr un 93% xito rate.64 No somos partidarios de empaque y reempaque de refractario...Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market La embolizacin La embolizacin arterial se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de epistaxis.65 intratable, 66 Sin embargo, el procedimiento conlleva un riesgo de complicaciones, que incluyen accidente cerebrovascular, hemiplejia, oftalmopleja, parlisis del nervio facial, convulsiones y necrosis de los tejidos blandos. 67-70 El anlisis de los 31 casos de embolizacin del maxilar interna arteria por Siniluoto y colleagues71 No se encontr ninguna importante y persistente complicaciones. Debido neurorradiologa intervencionista es cada vez ms disponibles, la embolizacin se ha convertido en una opcin cuando inicial tratamiento falla. Tambin es importante para el estado en este punto que la arterial tcnica de embolizacin es efectivo principalmente para la arteria cartida externa de suministro y muy peligroso para el suministro cartida interna. La embolizacin para el sangrado de las ramas terminales de la arteria oftlmica es por tanto, no abog por el alto riesgo de ceguera debido a la de reflujo de la materials.72 emblico Nos gustara abogar por el uso de esta tcnica para los pacientes con epistaxis refractarios que no son aptos para la ciruga o en los que la ciruga tiene fallado para controlar el sangrado (Fig. 45-20). Epistaxis posterior Persistentes puede ser controlado por la embolizacin percutnea de arterias de sangrado. La tasa de xito para este procedimiento es de entre 71% y 95%, y el tasa de complicaciones es del 27% .41,54,71 Sangrado de la arteria etmoidal anterior Una causa poco frecuente de epistaxis grave se asocia con una nasoethmoid fractura cuando el sangrado se origina en el etmoidal anterior arteria. Los pacientes con epistaxis arteria etmoidal anterior forman una clara subgrupo cuyo tratamiento difiere en que se requiere ciruga para la arteria etmoidal anterior, ya sea a travs de un abordaje externo tradicional o abordaje endoscpico, ya que el sangrado rara vez desaparece con medidas conservadoras (Fig. 45-21) .73 La arteria etmoidal anterior tambin puede ser daada durante sinusal la ciruga. Es en riesgo a su paso por el techo de los senos etmoidales en su camino desde la rbita a la anterior Dao fossa.74 craneal a la arteria puede causar epistaxis profusa hemorragia y intraorbital, y, al veces, bleeding.75 intracraneal El desarrollo de un retro-orbital La hemorragia es una emergencia, ya que puede incluso conducir a la ceguera. la canal seo en el que la arteria etmoidal anterior cruza la base del crneo puede ser dehiscente, por lo que es vulnerable a damage.76 La tasa de dehiscencia de la arteria etmoidal anterior Se ha informado que 11% a 40% 0,77 Hay protuberancias seas del extremo lateral del canal seo de la arteria donde emerge de la rbita y medialmente a dnde va a travs de la lmina lateral. Algunas autoridades han manifestado que la arteria se encuentra detrs del receso frontal y puede actuar como un punto de referencia en el abordaje quirrgico a este area.74, 78-80 Stammberger76 encuentra la etmoidal anterior arteria 1 a 2 mm detrs de la unin de la pared posterior del frontal el recreo y la cells.76 aire etmoidal anterior Simmental y associates81 mostr una distancia media de la pared posterior del receso frontal para la arteria de 11 mm (rango 6-15 mm). En la mayora de los casos, la posicin de la arteria se refleja en el lado contralateral. Sin embargo, la posicin es muy variable, por lo que no es seguro de usar la arteria como un punto de referencia para cualquier intervencin endoscpica, especialmente en la localizacin de la receso frontal. la arteria etmoidal anterior siempre se observa entre la segunda y tercera lminas, y el sitio ms comn de encontrar es en el suprabullar receso (85%). Si neumatizacin del seno etmoidal est marcada, el arteria es probable que se encuentran por debajo de la base del crneo y es ms propenso a dao quirrgico. Conocimiento preoperatoria del receso suprabullar y clulas supraorbitales travs de una cuidadosa interpretacin de la tomografa computarizada exploraciones es til para evitar daos en la arteria etmoidal anterior (Fig. 45-22). Debe hacerse hincapi en que la localizacin de la etmoidal anterior arteria es generalmente innecesario, y de hecho no deseable, durantemayora de los procedimientos, ya que hacerlo aumentar el riesgo de daar ella. Riego de Agua Caliente para Epistaxis Irrigacin de agua caliente como un tratamiento no invasivo para la epistaxis posterior ha recibido algunos renovados attention.82 Obstetras utiliza agua caliente para regar una postparto herida sangrante en el siglo 19, y Guice83 introducido este procedimiento para restaar la sangre en casos de epistaxis en 1879. Los estudios realizados por Stangerup y colleagues84 implican la experimentacin con los conejos mostraron que el riego de la nariz a los 40 a 46 C no lo hace conducir a los cambios histolgicos de la mucosa. Las temperaturas superiores a 46 C resultado en la vasodilatacin y, en particular, el edema de la mucosa. Slo temperaturas por encima de 52 C gatillo necrosis. Se puede suponer que el edema de la mucosa inducida por la temperatura conduce a la compresin local de el vaso sangrante y al mismo tiempo pueden propagar la cascada para hemostasis.84 Despus de un examen con endoscopia nasal, anestesia tpica de la cavidad nasal relevante se administra utilizando 4% de tetracana. entonces Catter de la vejiga modificado de Stangerup se inserta en el nasal afectada cavidad. El globo se infla en el epifaringe y el catter suavemente retrocedi hasta la coana est bloqueado. La cavidad nasal afectada se riega continuamente con agua del grifo a una temperatura de 50 C. El tratamiento dura aproximadamente 3 minutos, con el paciente sentado en posicin vertical de manera que el agua de riego puede fluir hacia adelante desde la nariz en una cuenca. Despus de la irrigacin con 500 ml de agua caliente, la catter se puede quitar. En un estudio prospectivo de 84 pacientes, Schlegel y colleagues82 mostraron una tasa de xito del 82% para el agua caliente riego y sin ningn tipo de complicaciones. Esta tcnica evita dolorosa embalaje, hospitalizacin y ciruga inmediata sino que tambin permite la paciente a respirar normalmente a travs de la cavidad nasal abierta despus de que el treatment.82-84 Gestin de epistaxis en pacientes con Hereditario Telangiectasia Hemorrgica La telangiectasia hemorrgica hereditaria (HHT) es una enfermedad autosmica dominante trastorno multisistmico caracterizado por telangiectasia que afecta superficies cutneas y mucosas, as como malformaciones arteriovenosas en las circulaciones pulmonares, cerebrales y hepticas (fig. 45-23). El sntoma ms comn en pacientes con HHT es la epistaxis, que afecta a ms del 90% de los individuos. La severidad de los ataques es variables; estos episodios de epistaxis puede ser funcionalmente y socialmente debilitante para el paciente y puede requerir ingreso hospitalario frecuente; y para algunos pacientes, el sangrado se intractable.85 Muchos mtodos de tratamiento para la epistaxis debido a HHT se han descrito en la literatura, incluyendo estrategias mdicas, tales como el uso de manipulacin hormonal y el uso de agentes antifibrinolticos, como as como las opciones quirrgicas, incluyendo la coagulacin con lser (ver fig. 45-692 Parte 4 n sinusal, Rinologa y Alergia / Inmunologa A B *? Figura 45-22. A y B, las exploraciones de TC coronal de los senos paranasales. La informacin lista de comprobacin preoperatoria demostrar que en bien pneumatized-a receso supraorbital (lado izquierdo), el curso de la arteria etmoidal anterior est por debajo de la base del crneo (asterisco), y si la cavidad es supraorbital mal o no pneumatized (lado derecho), el curso de la arteria etmoidal estar dentro de la base del crneo (signo ms). (De Simmental D, Raghavan U, Briner HR, et al. La opinin del cirujano de la arteria etmoidal anterior. Otorrinolaringologa Clnica. 2006;. 31:187-191) Figura 45-23. La telangiectasia hemorrgica hereditaria con arteriovenosa malformaciones, en una visin endoscpica del nasal derecha cavidad. Figura 45-24. Vista endoscpica de la pared lateral nasal izquierda con un malformacin arteriovenosa en un paciente con hemorrgica hereditaria telangiectasia durante la coagulacin bipolar de succin. septodermoplasty, 87 y closure.88 nasales Ningn mtodo tiene demostrado ser totalmente exitosa o sin efectos secundarios significativos, sin embargo. Un estudio prospectivo de Hitchings y coworkers85 investigaron la efecto de las diversas opciones quirrgicas en puntuaciones de calidad de vida en pacientes con HHT y epistaxis. Los investigadores concluyeron que el cierre nasal se debe ofrecer a los pacientes con moderada a epistaxis grave que tiene demostrado que no responden a otras opciones de tratamiento, ya sea bipolar (ver fig. 45-23) o la coagulacin con lser el tratamiento (ver Fig. 45-24), o septodermoplasty.; 88% (7/8) de los pacientes en su serie que fueron tratados con cierre nasal report un cese completo de las hemorragias nasales. Cierre de procedimiento es el de la cavidad nasal-Young basa en el principio de que la ausencia de flujo de aire de desecacin a travs de la cavidad nasal impide la ruptura de la mucosa que recubre las telangiectasias frgiles. Una alternativa nasal de cierre es el uso de obturators.89 nasal resumen El papel de la endoscopia nasal rgida como parte de la evaluacin inicial de la epistaxis, con visualizacin directa y el control de la hemorragia punto, es eficaz en la mayora de los pacientes y reduce la necesidad para taponamiento nasal. Ligadura de la arteria esfenopalatina endoscpica es bien establecido como el tratamiento de eleccin cuando cauterio y nasal embalaje falle. Figura 45-25 presenta un protocolo para la gestin de los epistaxis. rinitis alrgica no.........rinitis no alrgicoLa rinitis crnica presenta un tremendo problema para el cuidado de la salud la industria; 10% de la poblacin se ve afectada por crnica o recurrente sntomas nasales, con un estimado de 17 hasta 19 millones de estadounidenses afectados por la rinitis alrgica (NAR) 1,2 La prevalencia de pacientes con NAR entre las poblaciones de otorrinolaringologa y alergia clnica oscila entre 28% a 60%, y su incidencia aumenta con edad.3, 4 De los pacientes que presentan a la oficina del otorrinolaringlogo, el 50% son diagnosticados con una forma de NAR, y el resto son diagnosticados con rinitis alrgica (RA) .1,5 En una encuesta de 975 pacientes que acuden a las oficinas de alerglogos 'para la rinitis crnica, la National Clasificacin Grupo de Trabajo encontr que el 43% fueron diagnosticados con pura AR, el 23% con NAR, y el 34% con AR mixta y NAR. Por lo tanto, 57% de los pacientes con rinitis crnica tienen algn componente de NAR.6 Las mujeres parecen ser ms afectados por la rinitis, con un estudio sealando 70% de las mujeres de 50 a 64 aos experimentan alguna forma de rinitis durante una perodo.7 1 ao, 8 Los problemas que resultan de la rinitis crnica incluyen la sinusitis, la desarrollo de plipos como resultado de la inflamacin crnica y obstruccin, disfuncin de la trompa de Eustaquio, la disfuncin larngea, otitis crnica medios de comunicacin, la prdida de audicin, trastornos respiratorios del sueo, trastornos del sentido del olfato, malestar y fatiga. De hecho, la rinitis est presente en tantos como 80% de los pacientes con fatiga crnica syndrome.9 Estos sntomas a menudo interferir con el desempeo escolar o laboral, y la falta de productividad se ve agravada por la necesidad de visitas frecuentes al mdico. En una encuesta de pacientes con rinitis, cuarto sealaron la restriccin de su eleccin de la ocupacin o de residencia para reducir su symptoms.10 Adems, los medicamentos-aunque por lo general til-puede provocar efectos secundarios no deseados, tales como somnolencia, epistaxis, palpitaciones y resequedad nasal, agravando la efecto general de NAR.11 NAR y AR tienen presentaciones similares, manifestaciones, tratamientos, y los efectos sobre la escuela y el desempeo laboral. Por lo tanto, las estadsticas de AR puede utilizarse para inferir el impacto econmico de la NAR. En muchos instancias, AR y NAR son a menudo indistinguibles y coexist.1, 2 Veinte millones de dlares a 40 millones de estadounidenses sufren de AR, y el costos directos para las visitas al mdico y los gastos de medicacin por lo menos $ 1.9 millones de dlares anuales. El costo de la prdida de productividad se acerca $ 3800 millones annually.12...A pesar de todos los hechos anteriores, la definicin de NAR es difcil. Presentacin de los sntomas es inespecfica, y los pacientes pueden presentar en un variedad de maneras. Lo ms comn es que un paciente se queja de rinorrea, congestin nasal y estornudos pesar de no tener antecedentes de alergias y resultados negativos de las pruebas cutneas y la citologa nasal. Desafortunadamente, despus de la alergia se ha descartado como la etiologa de la rinitis, estos pacientes pueden ser diagnosticados con "la rinitis vasomotora," un trmino general usado para diagnosticar pacientes2 afectada, 13,14 Debido a que no existen criterios unificadores para esta amplia clase de problemas, una mayor investigacin y estudio diagnstico son generalmente abandonados por la mayora de los mdicos, sobre todo porque no existen pruebas de diagnstico claro. El tratamiento es indiscriminada, con respuestas variadas visto entre los pacientes. Los resultados son a menudo insatisfactoria y frustrante tanto para el mdico y el paciente. Rinitis crnica se ha descrito en la literatura bajo muchas trminos. Histricamente, la rinitis vasomotora se ha visto favorecido, pero distinto disfuncin vascular o nerviosa motora ha sido difcil identify.4 Otros trminos utilizados en la literatura incluyen la rinitis perenne, idioptica rinitis perenne NAR, y no alrgica, rinitis perenne no infecciosa. 6,15,16 no alrgica rinitis (NAR) es el trmino que se utiliza aqu para describir la variedad de los problemas relacionados con la rinitis-que causan rinorrea intermitente, congestin nasal, obstruccin nasal y no relacionada con la alergia. nasal picazn y estornudos con NAR ocurre en menor medida que la observada en AR. Varias formas y los factores que contribuyen para la NAR crnica son esbozado en este captulo; la investigacin de su fisiopatologa es tambin revisado brevemente. En este captulo se presentan los antecedentes para el desarrollo de un plan de evaluacin y el tratamiento sistemtico de los pacientes con NAR. Fisiopatologa Funcin Nasal y Inervacin Los efectos de la NAR, no se pueden apreciar sin una breve revisin de la funcin nasal. Funcin nasal incluye la regulacin de la temperatura, olfato, la filtracin, y la humidificacin del aire inspirado. La mucosa nasal tambin produce secreciones que contienen inmunoglobulina (Ig) A, protena, y enzimas para proporcionar lubricacin y proteccin. Las secreciones trampa partculas, y luego los cilios nasales impulsan la materia hacia la ostia natural. El movimiento cilios a una frecuencia de 10 a 15 latidos por minutos, y las corrientes de manta mucosas a una velocidad de 2.5 hasta 7.5 ml por minute.17 Inervacin de la mucosa nasal est altamente organizado y muy complejo. Reglamento de la vasculatura de la mucosa y las secreciones glandulares es controlado por el sistema autnomo. Los nervios simpticos forman una media del arco reflejo nasal eferente. Una vez estimulados, los nervios simpticos la liberacin de norepinefrina y neuropptido Y, que causan la vasoconstriccin de la vasculatura nasal. Los nervios parasimpticos constituyen la otra mitad del arco reflejo nasal eferente. Despus de que han sido estimulados, nervios parasimpticos liberan acetilcolina, norepinefrina, y el pptido intestinal vasoactivo. Neuropptidos y neurotransmisores colinrgicos estimular las glndulas serosas de la mucosa nasal y aumentar la secrecin de moco. Estimulacin unilateral del reflejo eferente arco conduce a una response.17 bilateral, 18 Sensation se origina principalmente en el nervio trigmino. aferente nervios etmoidales proporcionan inervacin sensorial al epitelio, vasos, y las glndulas. Fibras C, que son los nervios sensoriales aferentes no especializado que reaccionan al dolor y a los cambios en la temperatura y la osmolaridad, se el tipo ms relevante de fibras sensoriales en la NAR. Ellos son estimulados por mediadores inflamatorios tales como la histamina y la bradiquinina y son involucrado en reflejos mediados centralmente. La investigacin tambin ha dilucidado su estimulacin por irritantes inhalados como la nicotina, el humo, el formaldehdo, y la capsaicina, que se discutir ms adelante. Una vez estimuladas, las fibras C despolarizar y liberar neuropptidos como la sustancia P y la calcitonina pptido relacionado con el gen, que aumentan la permeabilidad vascular y activar las glndulas submucosas. El resultado es la estimulacin aguda de la glandular clulas, clulas endoteliales, y clulas epiteliales dentro de la mucosa nasal, provocando de esta manera la sensacin de picazn, rinorrea, y / o burning.5 Un trastorno de cualquier componente de la mucosa nasal puede conducir a NAR. El sistema nervioso parasimptico eferentes produce glandular secreciones y la extremidad simptico provoca la descongestin nasal, tanto de que son actividades fisiolgicas normales. Sin embargo, la hiperreactividad de la extremidad aferente sensorial provoca una respuesta exagerada a eferente estmulos neuronales; el resultado es la hipersecrecin de moco y aumento congestin nasal debido a la exudacin de plasma capilar. Los mismos sntomas son vistos con entrada aferente normal y una eferente hiperreactiva de arco. Con menor frecuencia, un problema intrnseco o epitelial nervioso central disregulacin del sistema es la fuente de la capacidad de respuesta desordenada. Desafortunadamente, dada la compleja interaccin de la regulacin de la mucosa, que tiene sido difcil aislar una fuente para study.16 especfica La inespecfica y sntomas variables de NAR estn confundiendo; agrava esta situacin la difcil tarea de identificar la fisiopatologa exacta fuente. Un mecanismo sugerido en el complejo fisiopatologa de NAR implica la cascada inflamatoria, incluyendo la prostaglandina y productos de leucotrienos, pero todava hay equvoca y contradictoria pruebas en cuanto a la importancia de estos substances.19 Pruebas de provocacin Varias pruebas de provocacin nasal se han utilizado en intentos de caracterizar NAR y reactividad nasal. Se utiliz la prueba de provocacin con metacolina para estudiar la capacidad de respuesta glandular; esta provocacin no pasa por los sentidos La estimulacin del nervio, efectos vasculares, y, por lo tanto, las quejas de la congestin. Tambin determina glandular de respuesta independiente de alrgeno o mediation.4 inmunolgica, 15 metacolina es un colinrgico muscarnico agonista del receptor que estimula los receptores colinrgicos en la submucosa glndulas. La administracin intranasal conduce a un aumento relacionado con la dosis en secreciones glandulares y rinorrea. Los pacientes con NAR tienen mayor actividad glandular que controls.16 Sin embargo, esta reaccin hipersensible no es nica para los pacientes con NAR. Los pacientes con AR responden a metacolina en un fashion4 similares, 16; Por lo tanto, la metacolina puede ser utilizado para diferenciar pacientes con AR, as como pacientes con NAR de los controles, pero no para diferenciar estos grupos de pacientes de cada uno otra. cin aumenta la permeabilidad vascular, lo que provoca estornudos, prurito, rinorrea y obstruction.4 nasal, 16 pacientes con NAR tienen una mayor respuesta que controls.21 La respuesta que experimentan los pacientes con NAR es menor que la observada en los pacientes con AR, pero no es significativa superponerse en la capacidad de respuesta de estas dos poblaciones de pacientes. definitivo indicaciones de la histamina como una influencia en el mecanismo fisiolgico de NAR son lacking.5, 16 Sin embargo, estos resultados sugieren que hiperreactividad vascular puede ser un factor contribuyente en la NAR. Los efectos del aire fro y seco en la mucosa nasal se han extrapolado desde research.22 asma, 23 Los estudios demuestran que la inhalacin nasal aire de fro, seco provoca el secado de la mucosa nasal; Este secado induce sntomas de rinorrea, congestin y estornudos ocasionales en susceptible pacientes. El aire fro y seco aumenta la tonicidad y la osmolaridad de secreciones nasales, causando liberacin de mediadores inflamatorios, aferente estimulacin, la activacin del arco reflejo parasimptico, aument epitelial vertimiento, la produccin de moco, y los sntomas de la rinitis. uno de los pensamientos actuales sobre la fisiologa de la rinitis aire fro es que el aire fro y seco provoca la estimulacin neurosensorial, que lleva a hiperosmolaridad; estos cambios, a su vez, conducen a la activacin de los mastocitos. Sin embargo, tambin hay evidencia que soporta una variacin de esta teora, lo que sugiere que el aire fro induce la prdida de agua de la mucosa nasal con hiperosmolaridad resultante. Este efecto sera entonces estimular sensorial nervios, activan las clulas cebadas, y el epitelio nasal de daos. El papel de los mastocitos de la mucosa es de liberar mediadores que aumentan el movimiento del fluido, disminuir hiperosmolaridad, y restablecer la homeostasis mediante la alteracin nasal vasculatura, epitelio, y cells.23 glandular, 24 Independientemente de la especfica mecanismo, la hiptesis general de la rinitis inducida por aire fro es la incapacidad de la mucosa para compensar la alta prdida de agua que resultados de este Togias especfica exposure.25 ambiental y associates26 propone que el estudio de tales mstil liberacin de mediadores de clulas con inflamacin resultante y aumento de la permeabilidad vascular a travs estmulos ya sea inmunolgica o fsica proporciona modelos para el estudio de mltiples formas de rinitis. Stjarne y cols.27 han estudiado la capsaicina en su relacin provocacin mucosa nasal. Colocacin de la capsaicina en la nasal la mucosa conduce a la estimulacin del nervio sensorial, con la estimulacin especfica de las fibras C. El resultado es la activacin del reflejo parasimptico colinrgico, lo que provoca que la rinorrea, congestin, estornudos y burning.27 nasal, 28 Los sntomas se producen independientemente de la liberacin de histamina de los mastocitos o la activacin, lo que sugiere que estos resultados son selectivos para pacientes con NAR.27 En 1991, Stjarne y cols.27 publicaron estudios de nasal desensibilizacin de la mucosa con capsaicina, cuyos resultados han sido reproducido por otro groups.29, 30 El tratamiento local del cornete inferior con capsaicina durante 3 das consecutivos llevaron a la liberacin del nervio sensorial, agotamiento de neuropptido, y la funcin alterada de sensible a capsaicina terminaciones nerviosas. Los sujetos reportaron una reduccin de ms del 50% de las quejas de bloqueo nasal y secrecin cuando son desafiados con una dosis de capsaicina al 1-meses de seguimiento. Estos resultados se correlacionaron con una mejora de la apariencia de la mucosa y se mantuvieron a 3 meses seguimiento; sntomas y la apariencia de la mucosa volvieron a pretratamiento niveles de 6 meses. Un efecto selectivo sobre los pacientes con NAR fue de nuevo suggested.27

Las pruebas anteriores son ejemplos de formas de estudiar la fisiopatologa de NAR, pero ninguna prueba se ha encontrado para ser un modelo especfico para el estudio de este trastorno. Para cada una de las pruebas de provocacin, no son los estudios que apoyan el argumento contrario; Tambin, los varios mtodos se utilizan en estos estudios para evaluar la capacidad de respuesta, adems enturbiamiento los resultados. Ha sido difcil encontrar una respuesta que definitivamente distingue entre los pacientes con NAR y aquellos con AR.4, 16 alrgico Componente La investigacin posterior ha evaluado el papel de la produccin de la mucosa IgE con y sin pruebas de provocacin en los pacientes con diagnstico de NAR. IgE la produccin dentro de la mucosa nasal en AR convencional se ha estudiado extensivamente. Rondn y colleagues31 informaron que un subgrupo de NAR pacientes tambin producen IgE local tras la prueba de provocacin nasal. este respuesta tambin se ha estudiado y demostrado en un estudio clnico por Wedbck y associates.32 Estos resultados sugieren que puede haber un subgrupo de los pacientes con NAR que tienen una va de la enfermedad alrgica, mientras que todava exhibiendo atopia sistmica negativo; este grupo podra ser los con NAR con eosinofilia (NARES) 0.33 clasificacin

Pruebas de provocacin Varias pruebas de provocacin nasal se han utilizado en intentos de caracterizar NAR y reactividad nasal. Se utiliz la prueba de provocacin con metacolina para estudiar la capacidad de respuesta glandular; esta provocacin no pasa por los sentidos La estimulacin del nervio, efectos vasculares, y, por lo tanto, las quejas de la congestin. Tambin determina glandular de respuesta independiente de alrgeno o mediation.4 inmunolgica, 15 metacolina es un colinrgico muscarnico agonista del receptor que estimula los receptores colinrgicos en la submucosa glndulas. La administracin intranasal conduce a un aumento relacionado con la dosis en secreciones glandulares y rinorrea. Los pacientes con NAR tienen mayor actividad glandular que controls.16 Sin embargo, esta reaccin hipersensible no es nica para los pacientes con NAR. Los pacientes con AR responden a metacolina en un fashion4 similares, 16; Por lo tanto, la metacolina puede ser utilizado para diferenciar pacientes con AR, as como pacientes con NAR de los controles, pero no para diferenciar estos grupos de pacientes de cada uno otra. La histamina se coloca en la nariz estimula los sntomas de la rinitis y es ampliamente utilizado para estudiar tanto AR y NAR.4, provocacin 5,20,

Rinitis no alrgica con eosinofilia Un esquema de clasificacin de las principales formas de NAR aparece en la caja 46-1. Jacobs y colleagues34 descritos por primera vez en 1981 NARES, separando que desde lo tradicional NAR. El complejo consta de sntomas perennes con episodios de rinorrea acuosa, prurito, lagrimeo, y estornudar en pacientes con reacciones negativas o irrelevantes a comn alergenos sobre la piel o las pruebas in vitro. La mayora de los pacientes niega con desencadenantes especficos, aunque algunos se quejan de que los cambios climticos o la exposicin a sustancias qumicas irritantes es problemtico. El examen citolgico de las secreciones nasales de estos pacientes muestra marcada eosinofilia. este reaccin puede ocurrir como parte de una serie continua de la sinusitis crnica, nasal plipos, y la trada de Samter o como un trastorno aislado en un mximo de un tercio de los pacientes que se presentan con NAR.1, 5,35,36 Desafortunadamente la fisiopatologa exacta de esta enfermedad no est clara. Sin embargo, como se seal anteriormente, los estudios han demostrado que el nmero de mastocitos, clulas de IgE-positivos, y eosinfilos estn aumentados en la mucosa nasal de los pacientes con AR y NAR, posiblemente como consecuencia de las reacciones mediadas por IgE localizadas. Adems, la disfuncin neuronal nasal tambin se ha descrito para contribuir a la sintomatologa en pacientes con NARES.33, 37,38 hormonal A travs de los efectos directos sobre la mucosa nasal, las hormonas pueden causar hiperreactividad de las glndulas mucosas y el aumento de hipotiroidismo rhinorrhea.1 y la acromegalia son condiciones metablicas que resultan de desequilibrios hormonales y que estn asociados con sntomas nasales y rhinitis.5 niveles fluctuantes de hormonas en suero durante la menstruacin puede conducir a sntomas nasales en las mujeres en edad frtil. Del mismo modo, rinitis pueda surgir como resultado de cambios en las concentraciones de hormonas en sangre durante puberty.3, 5 La rinitis durante el embarazo es una entidad bien conocida, que afecta a 22% de las mujeres embarazadas. Esta proporcin aumenta en un 69% en las mujeres que Tambin smoke.39 Los sntomas nasales prevalentes son la rinorrea y la congestin, y una revisin de la historia del paciente con frecuencia provoca problemas anteriores con la rinitis. Durante el embarazo, los cambios vasculares y fisiolgica expansin del volumen de sangre circulante puede contribuir al aumento puesta en comn vascular nasal y progesterona inducida-liso vascular relaxation.1 muscular, 40 La gravedad de la rinitis durante el embarazo ha sido se muestra a paralelo de estrgeno en la sangre levels.5 efectos nasales directos desde cambios en los niveles de estrgeno, progesterona, prolactina y la placenta hormona del crecimiento son, pues, las posibles causas del desarrollo de esta condiciones. Sin embargo, ninguna teora actual con respecto a la etiologa es convincente, y una etiologa multifactorial parece que la mayora plausible.40, 41 Inducidos por los Medicamentos La rinitis es un efecto secundario comn de un gran nmero de medicamentos; una lista de tales medicamentos se muestra en el Cuadro 46-2. La aspirina y antiinflamatorio no esteroideo medicamentos son bien conocidos por su asociacin con reacciones de las vas respiratorias, incluyendo sinusitis y asma. Los sntomas nasales y la congestin se asocian con varios agentes psicotrpicos (por ejemplo, tioridazina, la amitriptilina, la perfenazina) y antihipertensivos (por ejemplo, -bloqueantes, -bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatadores). Reemplazo y orales Los anticonceptivos hormonales pueden tambin conducir a NAR.5, 42 Pedirle a un paciente con rinitis sobre la medicacin el uso excesivo y el abuso es crtica; rinitis medicamentosa es una entidad nica que se traduce en congestin de rebote despus del uso persistente de la tpica nasal descongestionantes o cocana. atrfica Antes de la disponibilidad de antibiticos, la rinitis atrfica primaria en los pases occidentales se asocia comnmente con la infeccin de bacterias tales como Klebsiella pneumoniae subsp ozaenae. Hoy en da, atrfica rinitis se ve ms a menudo como resultado de la ciruga agresiva para nasal obstruccin, el trauma, las manifestaciones de enfermedades granulomatosas, crnica abuso de la cocana, y la terapia de radiacin. Tambin se asocia con el aumento age.43 Sanico y Togias16 postulan que los cambios de las mucosas, rinitis onallergic con eosinofilia Trastornos relacionadas con las hormonas: hipotiroidismo acromegalia pubertad embarazo El estado posmenopusico Los medicamentos (ver Cuadro 46-2) (rinitis medicamentosa) Irritante: temperatura humedad cambios baromtricos exposicin gustativa Exposicin a sustancias qumicas: inmunolgico: Las protenas animales trigo ltex Pelitre en las industrias de insecticidas y de jardn Los anhdridos de cido en la industria de los adhesivos Tolueno en las pinturas de aerosol auto del cuerpo molestia: Perfumes Los gases de escape plaguicidas Detergentes / amoniaco desodorantes Las fragancias florales productos cosmticos Irritante: La contaminacin del aire (interior y exterior) ozono El humo del tabaco Polvo de papel autocopiativo / papel / tinta de impresin Pinte los humos Compuestos orgnicos voltiles (materiales de construccin, mobiliario) formaldehdo Los xidos de nitrgeno El tolueno y el xileno Corrosivo: cloruro amnico cido clorhdrico El cloruro de vinilo cloro Los organofosforados La acrilamida atrfica: El consumo de cocana ciruga envejecimiento Las causas infecciosas La radioterapia de haz externo Trastornos sistmicos asociados idioptica emocional Inducida por el ejercicio Recuadro 46-2 Los medicamentos que contribuyen a la rinitis Preparaciones intranasales: cocana descongestionantes intranasales Antihipertensivos: -y antagonistas -adrenrgicos reserpina La hidralazina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina -bloqueantes Metildopa Felodipine guanetidina La fentolamina Los agentes anti-inflamatorios: Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos aspirina Agentes para la hipertrofia prosttica: Doxazosina La tamsulosina Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: Sildenafil Tadalafil Vardenafil Hormonas: Los anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal Agente antiplaquetario: El clopidogrel Antidepresivos: Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina No benzodiazepina hipntica: Zolpidem Agentes sicotrpicas: tioridazina clordiazepxido La clorpromazina La amitriptilina La perfenazina Alprazolam con la edad, llevar a la disminucin de la funcin, la capacidad para condicionar inspirada produccin de aire, y la secrecin que resultan en sntomas de la rinitis. La mucosa nasal en la rinitis atrfica cambia gradualmente desde un epitelio respiratorio funcional, ciliado a un revestimiento no funcional de metaplasia escamosa no ciliadas, con una prdida de la depuracin mucociliar y la regulacin neurolgica. Incrustaciones, hedor, atrofia de la mucosa y cavidades nasales ampliamente patentes se observan en pacientes que se quejan de nasal congestion.43 El patrn normal de flujo de aire se cambia, probablemente contribuyendo a la sensacin de la congestin y la obstruccin as como una disminucin la funcin olfativa. El tratamiento, que es limitado y con frecuencia insatisfactoria, consiste en antibiticos, irrigaciones nasales / humidificacin, y otros enfoques mdicos, tratados ms adelante. Diversas operaciones de alterar flujo de aire nasal han trado alivio a algunos pacientes. irritante Los cambios de temperatura, las alteraciones en la presin baromtrica, ingeridas alimentos y sustancias irritantes inhalados son otras causas que incitan de NAR. fsico estmulos con los cambios de tiempo son conocidos desencadenantes. Como se mencion anteriormente, aire fro y seco es un factor conocido en el desarrollo de rinorrea profusa. 22,44 Altitud y presin de cambios dan lugar a la presin facial, de cabeza-dolores y sntomas nasales en personas susceptibles que trabajan, por ejemplo, en el campo de la aviacin. La ingestin de ciertos alimentos conduce a rinorrea mucoide o acuosa, refiere rhinitis.1 como gustativa, 5,45 calientes, alimentos picantes son los ms culpable comn; el inicio es agudo y dura durante el tiempo que la comida es ingerido. Otros sntomas caractersticos de AR estn ausentes, y el resultado de las pruebas cutneas con extractos de los alimentos sospechosos es negativo. La estimulacin de los nervios sensoriales aferentes es la fisiopatolgico ms probable mecanismo; esta estimulacin activa los nervios parasimpticos que abastecen a las glndulas mucosas nasales y tambin podra explicar la sudoracin y epfora que a veces acompaan a este reaction.45 ocupacional Una forma ms compleja de la rinitis inducida por inhalantes es ocupacional NAR. La incidencia se estima en 5% a 15% y debe estar diferenciado del alrgica o inmunolgica de origen profesional rhinitis.46 Debido a la falta de pruebas de diagnstico claros en esta aclaracin proceso, el historial mdico y el lugar de trabajo es especialmente importante. Junto con los sntomas tpicos de la NAR, vctimas de trabajo rinitis tambin han deteriorado sentido del olfato, hemorragias nasales, costras, y la reduccin del transporte mucociliar; a menudo tambin tienen nasal hyperreactivity.47 Recuadro 46-1 describe las diversas formas de exposicin a sustancias qumicas, segn la clasificacin por Baraniuk y Kaliner48: inmunolgico, irritacin, irritante y corrosivo. Aeroalergenos inmunolgicos asociados con la rinitis en el lugar de trabajo incluir protenas animales, trigo, ltex, piretro en el insecticida y las industrias de jardn, anhdridos de cido en la industria de adhesivos y tolueno en las pinturas de aerosol de carrocera. Muchos pacientes se quejan de sntomas en asociacin con los perfumes, los gases de escape, productos de limpieza, desodorantes, fragancias florales y cosmticos; tales reacciones de molestia ocurrir en pacientes con la conciencia olfativa mayor. irritante reacciones se producen con la inhalacin de irritantes respiratorios ms all del umbral niveles. Los niveles de contaminacin del aire y el ozono se discuten a diario en susceptible reas. El humo del tabaco, vapores de pintura, formaldehdo, xidos de nitrgeno, y tolueno son otros ejemplos de agentes irritantes. La exposicin a concentraciones altas gases qumicos de solubles pueden causar inflamacin nasal y oral, mucosa, piel y ojos junto con quemaduras y ulceraciones de la mucosa. El cloruro de amonio, cido clorhdrico, cloruro de vinilo, organofosforados, y las exposiciones de acrilamida son conocidos por causar tales corrosivo reactions.1 La evidencia indica que muchas de las formas irritantes de la rinitis son mediada por mecanismos neurognicos, en particular los que estn relacionados exposicin a sustancias qumicas. La inflamacin neurognica se ha tratado como un modelo de va en los sndromes de sensibilidad qumica, incluyendo la rinitis y asthma.49 Como se discuti anteriormente, el mecanismo propuesto es el estimulacin de los receptores irritantes qumicos en los nervios sensoriales (es decir, C fibras) para inducir la liberacin de neuropptidos. Los neuropptidos producen vasodilatacin y edema asociado con la inflamacin independiente de inflamacin mediada inmune. idioptica Rinitis idioptica o vasomotora se diagnostica cuando otra identificacin causas han sido excluidos y no hay pruebas citolgicas de mucosa inflammation.1 Esta forma es por lo tanto un diagnstico de exclusin, y es el forma ms comn de NAR. Sin embargo, por esta razn, plantea una dificultad en el tratamiento de la clinician.8 Histricamente, rinitis idioptica se pensaba que era debido a un desequilibrio de la inervacin autonmica en la mucosa nasal, ya sea excesiva o parasimptica reducida simptico actividad. La relacin entre la rinitis vasomotora y el sistema nervioso autnomo se especul por primera vez en ms de 50 aos ago.2, 13 Como se ha mencionado previamente, la reactividad de la mucosa nasal, que es un equilibrio de los sistemas simptico y parasimptico, controla la vascularizacin y la expresin glandular. Jaradeh y colleagues50 utilizan un autonmica de laboratorio del sistema nervioso para comparar las reacciones nasales en control de los pacientes con los de los pacientes con rinitis vasomotora. su estudios demostraron una relacin entre vasomotora y autonmica disfuncin del sistema nervioso y la hipoactividad del simptico sistema nervioso en relacin con el sistema parasimptico. Estos especfica defectos neurales pueden contribuir a la sintomatologa diversa en vasomotora rhinitis.51 Factores asociados Varias condiciones locales y sistmicas pueden causar sntomas nasales y rinitis. Factores anatmicos locales son evidentes a partir del examen y pueden exacerbar la rinitis subyacente. Sntomas nasales pueden ser el primer signo de neoplasias; etiologas infecciosas pueden ser las causas primarias de la nasal sntomas debido a la enfermedad nasal obstructiva y crnica subyacente. Diagnstico y control de la enfermedad sistmica deben ser abordados con eficacia tratar coexistiendo NAR. Cajas de 46-3 y 46-4 lista varios locales y Recuadro 46-3 Los factores locales en la rinitis Factores anatmicos: La desviacin septal cornetes hipertrficos Colapso de la vlvula nasal plipo antrocoanal hipertrofia de adenoides La atresia de coanas / estenosis perforacin septal El paladar hendido Fuentes infecciosas e inflamatorias: Rinosinusitis aguda y crnica (viral, bacteriana, fngica, eosinoflica) poliposis nasosinusal tuberculosis lepra sfilis rinoescleroma Rinosporidiosis Neoplasias: Benigna (por ejemplo, papiloma inversora) maligno Recuadro 46-4 Sistmico Condiciones asociados con la rinitis Enfermedades reumticas / autoinmunes: El lupus eritematoso sistmico El sndrome de Sjgren Esclerodermia policondritis recidivante Sndromes de deficiencia de Inmunoglobulina Las vasculitis: La granulomatosis de Wegener sarcoidosis El sndrome de Churg-Strauss granuloma pigeno poliangetis microscpica vasculitis crioglobulinmica Sndromes de dismotilidad ciliar: Discinesia ciliar primaria (sndrome de Kartagener alias) Sndrome de Young La fibrosis qustica Trastornos hormonales / desequilibrio: acromegalia hipotiroidismo embarazo Perimenopausal estado / posmenopusica pubertad Captulo 46 n no alrgica Rinitis 699 trastornos sistmicos que contribuyen a la rinitis o en el que la rinitis es un componente. Historia y Diagnstico historiatrastornos sistmicos que contribuyen a la rinitis o en el que la rinitis es un componente. Historia y Diagnstico historia El diagnstico de la NAR se basa en la historia a fondo, la cabeza completa y examen del cuello y pruebas de diagnstico para descartar la inflamacin y etiologas infecciosas. Una historia completa incluye preguntas sobre la presentacin y la historia de la sintomatologa; detalles del patrn y el momento de los sntomas, lo que agrava y aliviar factores, ambientales disparadores, y la exclusin de los alergenos ambientales comunes. Cuadro 46-5 presenta una lista de preguntas para ayudar a enfocar el clnico la la historia del paciente, que puede formularse en un cuestionario para los evaluacin del paciente rpida y eficiente. Brandt y Bernstein52 formulado un cuestionario para ayudar en el diagnstico de la NAR. Sus resultados mostr que los pacientes en los que la aparicin de los sntomas se produjo despus de 35 aos de edad y que no tenan antecedentes familiares de alergias, no al aire libre o sntomas relacionados con gato-, y no hay sntomas de todo perfumes / fragancias tena una probabilidad de 96% de tener NAR. Como se ha expuesto anteriormente, varios condiciones sistmicas se asocian con sntomas de rinitis, que van de vasculitis a los desequilibrios hormonales a causas infecciosas como sinusitis crnica. Cajas de 46-3 y 46-4 condiciones de lista que pueden contribuir a la rinitis. Cuando un nio presenta sintomatologa NAR, algunas importantes factores deben ser evaluados. Puntos en la historia que debe ser revisado incluyen ronquidos, la historia del sueo, el rendimiento escolar, el nacimiento historia, y la evidencia de un trauma reciente. Entre los adolescentes, el inicio de la pubertad tambin se debe discutir. Aunque el desencadenante ms comn de rinitis en nios son el resfriado comn, otras condiciones importantes se debe considerar, incluyendo los irritantes ambientales, cuerpos extraos, trastornos de la tiroides, hipertrofia de adenoides, poliposis, inmunodeficiencia trastornos, discinesia ciliar, reflujo, y fibrosis.53 qustica examen fsico Un examen de cabeza y cuello integral incluye las conclusiones de endoscopia nasal. La mucosa es generalmente pantanosa y edematosa con secreciones mucoides claras. Inyeccin de la mucosa y la hiperplasia linfoide involucrando las amgdalas, adenoides, y la base de la lengua puede ser visto. Las reas de mucosa blanquecina que rodea los vasos prominentes han sido reportado en qumica exposures.54 La presencia de inflamacin y secrecin purulenta desde el meato medio y el recreo sphenoethmoid indica una infeccin activa. Los plipos son una indicacin de la inflamacin crnica y obstruccin. Atrofia de la mucosa se ve en casos de envejecimiento, la ciruga previa y abuso de drogas. Obstruccin anatmica puede ser diagnosticado con una desviacin del tabique, hipertrofia de cornetes, coanas estenosis o atresia. Colapso de la vlvula nasal es a menudo pasado por alto cuando los pacientes se quejan de la obstruccin nasal; perforacin del tabique con costras y epistaxis pueden estar asociados con sntomas similares. El examen de la cavidad nasal y la nasofaringe tambin ayuda a identificar la hipertrofia de las adenoides o lesiones de la mucosa inusuales sugestivos de sarcoidosis o enfermedad de Wegener granulomatosis. Pruebas Diagnsticas La evaluacin diagnstica debe incluir pruebas y / o suero de la piel pruebas de anticuerpos Ig E srica especfica a alergenos relevantes (radioalergosorbente prueba), cuyos resultados suelen ser negativos en NAR. Citologa Nasal proporciona informacin acerca de los tipos de clulas presentes en el mucosa y determina si existe evidencia de inflamacin. Raspados de la mucosa del cornete inferior, lavado nasal o nariz de soplado son mtodos descritos para proporcionar epitelio para el anlisis de tipos de clulas, particularmente para buscar eosinfilos. El hallazgo de 5 a 25 eosinfilos por campo de gran aumento es compatible con el diagnstico de NARES.55 Rinometra acstico es un complemento en el estudio diagnstico y tambin puede proporcionar medidas objetivas de patency.56 nasal Gosepath y colleagues57 public un protocolo que utiliza pruebas de provocacin nasal como un mtodo estandarizado para la evaluacin de la NAR. Exponen que un paciente un alrgeno respectivo y luego evaluar la respuesta clnica, junto con recogida de datos objetivos con rinomanometra y rinomanometra acstica. Rinitis crnica tambin se ha asociado con insuficiencia olor, y las pruebas de olor validado es til en el diagnstico workup.58 Imaging utilizando radiografas simples o una tomografa computarizada, incluso no es particularmente til en la rinitis no complicada, especialmente despus de se realiza la endoscopia nasal inicial. Sin embargo, la tomografa computarizada es til para evaluar la enfermedad del seno, la extensin de la poliposis nasosinusal, defectos de una concha bullosa, y la base del crneo con rinorrea de lquido cefalorraqudeo. La resonancia magntica es til para investigar la posibilidad de una masa. El tratamiento de la rinitis no alrgica evitacin La educacin del paciente es de suma importancia en el tratamiento de la NAR. pacientes con frecuencia no son conscientes del disparador especfico que incita a sus sntomas, sino una historia clnica detallada y precisa a menudo puede dilucidar la causa del problema de un individuo. Tras ser informado, el paciente puede tomar un papel activo en su cuidado de salud y controlar su entorno. Evitar los factores que incitan tales como perfumes, el humo del tabaco, productos de limpieza y ciertos alimentos o vinos por lo general se puede lograr sin gran dificultad. Si un cambio en el medio ambiente no es , exposiciones ocupacionales viables pueden ser eliminadas con el uso de mscaras y cubiertas protectoras. Los medicamentos asociados pueden ser descontinuados o cambiado. Desafortunadamente, en muchas circunstancias, incitar a la exposicin no se puede evitar y no hay sustituto para un elemento esencial la medicacin. En estos casos, en lugar de simplemente aceptar la rinorrea y Recuadro 46-5 tiles Historia Preguntas Paciente para el Diagnstico de no alrgica Rinitis Cules son sus sntomas nasales y sinusales? Sus sntomas intermitente o persistente? Cul de los siguientes se incluyen? La secrecin nasal La congestin / obstruccin drenaje posnasal Los episodios de estornudos picor nasal Picazn en los ojos Epfora Tiene alergias ambientales (por ejemplo, fiebre del heno)? Ha sido objeto de pruebas de alergia? Ha recibido tratamiento para las alergias? Hay ciertas situaciones o entornos en los que el los sntomas son peores o en las que estn mejor? para ejemplo, casa, trabajo, en interiores o al aire libre? Hay ciertos momentos del da o del ao durante el cual su los sntomas son peores o mejores? Qu tipo de trabajo hace usted? Est expuesto a productos qumicos en su actividad profesional? Ha notado un aumento en la nariz o los senos paranasales sntomas en torno a ciertos productos qumicos / aromas / alimentos? Sus sntomas comienzan cuando usted comenz a tomar cierta medicamentos? Qu medicamentos has necesitado para sus sntomas? De los medicamentos que ha probado, alguno como resultado la mejora de los sntomas? Cuando el uso de aerosoles nasales, los has utilizado con regularidad? Tiene antecedentes de sinusitis crnica? Nasal y / o sinusal plipos? Es usted sensible o alrgico a la aspirina? Ha sido sometido a ciruga en los senos? Tiene asma? Tiene antecedentes de cabeza o trauma nasal trastornos sistmicos que contribuyen a la rinitis o en el que la rinitis es un componente. Historia y Diagnstico historia El diagnstico de la NAR se basa en la historia a fondo, la cabeza completa y examen del cuello y pruebas de diagnstico para descartar la inflamacin y etiologas infecciosas. Una historia completa incluye preguntas sobre la presentacin y la historia de la sintomatologa; detalles del patrn y el momento de los sntomas, lo que agrava y aliviar factores, ambientales disparadores, y la exclusin de los alergenos ambientales comunes. Cuadro 46-5 presenta una lista de preguntas para ayudar a enfocar el clnico la la historia del paciente, que puede formularse en un cuestionario para los evaluacin del paciente rpida y eficiente. Brandt y Bernstein52 formulado un cuestionario para ayudar en el diagnstico de la NAR. Sus resultados mostr que los pacientes en los que la aparicin de los sntomas se produjo despus de 35 aos de edad y que no tenan antecedentes familiares de alergias, no al aire libre o sntomas relacionados con gato-, y no hay sntomas de todo perfumes / fragancias tena una probabilidad de 96% de tener NAR. Como se ha expuesto anteriormente, varios condiciones sistmicas se asocian con sntomas de rinitis, que van de vasculitis a los desequilibrios hormonales a causas infecciosas como sinusitis crnica. Cajas de 46-3 y 46-4 condiciones de lista que pueden contribuir a la rinitis. Cuando un nio presenta sintomatologa NAR, algunas importantes factores deben ser evaluados. Puntos en la historia que debe ser revisado incluyen ronquidos, la historia del sueo, el rendimiento escolar, el nacimiento historia, y la evidencia de un trauma reciente. Entre los adolescentes, el inicio de la pubertad tambin se debe discutir. Aunque el desencadenante ms comn de rinitis en nios son el resfriado comn, otras condiciones importantes se debe considerar, incluyendo los irritantes ambientales, cuerpos extraos, trastornos de la tiroides, hipertrofia de adenoides, poliposis, inmunodeficiencia trastornos, discinesia ciliar, reflujo, y fibrosis.53 qustica examen fsico Un examen de cabeza y cuello integral incluye las conclusiones de endoscopia nasal. La mucosa es generalmente pantanosa y edematosa con secreciones mucoides claras. Inyeccin de la mucosa y la hiperplasia linfoide involucrando las amgdalas, adenoides, y la base de la lengua puede ser visto. Las reas de mucosa blanquecina que rodea los vasos prominentes han sido reportado en qumica exposures.54 La presencia de inflamacin y secrecin purulenta desde el meato medio y el recreo sphenoethmoid indica una infeccin activa. Los plipos son una indicacin de la inflamacin crnica y obstruccin. Atrofia de la mucosa se ve en casos de envejecimiento, la ciruga previa y abuso de drogas. Obstruccin anatmica puede ser diagnosticado con una desviacin del tabique, hipertrofia de cornetes, coanas estenosis o atresia. Colapso de la vlvula nasal es a menudo pasado por alto cuando los pacientes se quejan de la obstruccin nasal; perforacin del tabique con costras y epistaxis pueden estar asociados con sntomas similares. El examen de la cavidad nasal y la nasofaringe tambin ayuda a identificar la hipertrofia de las adenoides o lesiones de la mucosa inusuales sugestivos de sarcoidosis o enfermedad de Wegener granulomatosis. Pruebas Diagnsticas La evaluacin diagnstica debe incluir pruebas y / o suero de la piel pruebas de anticuerpos Ig E srica especfica a alergenos relevantes (radioalergosorbente prueba), cuyos resultados suelen ser negativos en NAR. Citologa Nasal proporciona informacin acerca de los tipos de clulas presentes en el mucosa y determina si existe evidencia de inflamacin. Raspados de la mucosa del cornete inferior, lavado nasal o nariz de soplado son mtodos descritos para proporcionar epitelio para el anlisis de tipos de clulas, particularmente para buscar eosinfilos. El hallazgo de 5 a 25 eosinfilos por campo de gran aumento es compatible con el diagnstico de NARES.55 Rinometra acstico es un complemento en el estudio diagnstico y tambin puede proporcionar medidas objetivas de patency.56 nasal Gosepath y colleagues57 public un protocolo que utiliza pruebas de provocacin nasal como un mtodo estandarizado para la evaluacin de la NAR. Exponen que un paciente un alrgeno respectivo y luego evaluar la respuesta clnica, junto con recogida de datos objetivos con rinomanometra y rinomanometra acstica. Rinitis crnica tambin se ha asociado con insuficiencia olor, y las pruebas de olor validado es til en el diagnstico workup.58 Imaging utilizando radiografas simples o una tomografa computarizada, incluso no es particularmente til en la rinitis no complicada, especialmente despus de se realiza la endoscopia nasal inicial. Sin embargo, la tomografa computarizada es til para evaluar la enfermedad del seno, la extensin de la poliposis nasosinusal, defectos de una concha bullosa, y la base del crneo con rinorrea de lquido cefalorraqudeo. La resonancia magntica es til para investigar la posibilidad de una masa. El tratamiento de la rinitis no alrgica evitacin La educacin del paciente es de suma importancia en el tratamiento de la NAR. pacientes con frecuencia no son conscientes del disparador especfico que incita a sus sntomas, sino una historia clnica detallada y precisa a menudo puede dilucidar la causa del problema de un individuo. Tras ser informado, el paciente puede tomar un papel activo en su cuidado de salud y controlar su entorno. Evitar los factores que incitan tales como perfumes, el humo del tabaco, productos de limpieza y ciertos alimentos o vinos por lo general se puede lograr sin gran dificultad. Si un cambio en el medio ambiente no es , exposiciones ocupacionales viables pueden ser eliminadas con el uso de mscaras y cubiertas protectoras. Los medicamentos asociados pueden ser descontinuados o cambiado. Desafortunadamente, en muchas circunstancias, incitar a la exposicin no se puede evitar y no hay sustituto para un elemento esencial