PERSONA JURÍDICA

% C.U.I.T PERSONERÍA OTORGADA POR N° INSCRIPCIÓN FECHA INSCRIPCIÓN SOC. DE HECHO

SÍ NO

N° SOC.

RAZÓN SOCIAL ACTIVIDAD

CALLE NÚMERO PISO DTO. LOCALIDAD C.P.

PARTIDO TELÉFONO E-MAILPROVINCIA

REPRESENTANTE LEGAL PERSONA JURÍDICA (Aquella persona autorizada a firmar el 01-D)

APELLIDO Y NOMBRES LUGAR DE NACIMIENTOFECHA NACIMIENTOC.U.I.T./C.U.I.L.

CALLE NÚMERO LOCALIDAD C.P.PARTIDO

TELÉFONO E-MAILPROVINCIA OCUPACIÓN

SEXO ESTADO CIVIL

PERSONA FÍSICA

% C.U.I.T APELLIDO Y NOMBRES

FECHA NACIMIENTO OCUPACIÓN

CALLE NÚMERO PISO DTO. LOCALIDAD C.P.

PARTIDO TELÉFONO

E-MAIL

PROVINCIA

LUGAR DE NACIMIENTO

TELÉFONO CELULAR

ESTADO CIVIL APELLIDO Y NOMBRES DEL CONYUGE D.N.I. DEL CONYUGENUPCIAS

Vers. 08/2017