XV CURSO DE SISTEMATIZACIN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MDICAS.

Cuidados perioperatoriosDr. David Valdez Mndez 8 de junio de 2005

Factores de riesgo primeras 48 hrs

Cardiacos

Respiratorios

Cardiopata isqumica (Angor, IAM) Valvulopata Hipertensin IC Medicamentos Ciruga cardiaca previa

Disnea Bronquitis EPOC

Monitoreo trans y postoperatorio, aminas, ventilador.

Apoyo ventilatorio prolongado, fisioterapia pulmonar vigorosa, broncodilatadores.

Factores de riesgo primeras 48 hrs

Vasculares

Otros

Isquemia cerebral transitoria EVC Claudicacin intermitente Soplo carotdeo

Urinario:

IVU Prostatismo Incontinencia DM Insuficiencia suprarrenal.

Metablicos:

Anticoagulante profilctico

Coagulacin Infecciones

Factores de riesgo 3 a 30 das

Riesgo de infeccin

Valoracin nutricional

Prdida de peso (< o > 10%) Anorexia Vmito Diarrea Enfermedades crnicas

Escalas de valoracin

EF:

Ictericia Disminucin de tejido graso Hipotrofia muscular Edema

ndice nutricional pronstico APACHE II ndice de lesiones mltiples

Preparacin preoperatoria

Preparacin bio-psicolgica para disminuir riesgo quirrgico. Minimizar secuelas, acortar convalescencia, permitir reincorporacin laboral breve.

Fase diagnsticaHC, EF detalladas. Paraclnicos: De acuerdo a historia clnica.

70% de estudios solicitados son normales. Grupo

sanguneo y Rh. Biometra hemtica completa. Qumica sangunea: Glucosa, Urea, Creatinina. TP, TTP, INR. Examen General de Orina.

Decisin

Operar Solicitar mas pruebas Solicitar interconsulta

Pruebas complementarias

Cardiacas:

Pulmonares:

Ecocardiografa Cateterismo cardiaco Prueba de esfuerzo Gamagrafa Angiografa

Gasometra arterial Espirometra Oximetra de ejercicio

Endocrinas/Renales:

Vasculares

Niveles de insulina Enzimas hepticas

Ultrasonido duplex Angiografa

Valoracin cardiovascular preoperatoria

Pacientes mayores de 50 aos: Radiografa de trax:

Menos del 2% de estos requerirn manejo prequirrgico.

Electrocardiograma:

0.2 a 2% requerirn manejo por el cardilogo.

Problemas especiales en el cuidado perioperatorio

Diabetes Mellitus

Aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular. Objetivos del manejo perioperatorio:Evitar hipoglucemia. Evitar hiperglucemia. Control electroltico. Prevenir catabolismo proteico.

Diabetes Mellitus

Respuesta a anestesia y ciruga:

Proporcional al grado de trauma. Liberacin de catecolaminas y cortisol durante ciruga: hiposecrecin (anestsicos inhalados) y resistencia perifrica a la insulina, aumento del catabolismo proteico.

Diabetes Mellitus

Manejo:

Antes de la ciruga: Vigilar

glucemia -Internamiento para control metablico Evaluacin cardiovascular y renal.

Durante la ciruga: Administrar

insulina, glucosa o ambas.

Despus de la ciruga: Insulina

renal.

o glucosa, control cardiovascular y

Insuficiencia renalNefropata no contraindica ciruga pero si requieren preparacin especial. Alteraciones frecuentes:

Hiperpotasemia. Hipocalcemia. Anemia crnica. Desnutricin (riesgo de infeccin). Coagulopata crnica.

Insuficiencia renal Riesgo cardiovascular

Alto:Ciruga urgente, especialmente en ancianos. Ciruga de aorta y otros grandes vasos. Procedimientos vasculares perifricos. Cirugas largas, con infusin de grandes volmenes de lquido o grandes prdidas sanguneas.

Insuficiencia renal Riesgo cardiovascular

Intermedio:

Bajo

Endarterectoma carotdea. Ciruga de cabeza y cuello. Ciruga intraperitoneal e intratorcica. Ciruga ortopdica. Ciruga prosttica.

Procedimientos endoscpicos. Procedimientos superficiales. Ciruga de cataratas. Ciruga de mama.

Insuficiencia renal Cuidados

Preoperatorio:

Correccin de insuficiencia pre y posrenal. Correccin de lquidos y electrolitos. Mantener volumen urinario adecuado y TA normal.

Transoperatorio:

Evitar pancuronio, curare, metoxifluorano.

Posoperatorio:

Vigilar lquidos, electrolitos, pH. Mantener volumen urinario adecuado.

Paciente Obeso

>45 kg del peso corporal. Mayor riesgo de:

Catstrofe abdominal Accidentes preanestsicos Distensin gstrica aguda Insuficiencia respiratoria Embolia pulmonar Infeccin de heridas Dehiscencia Insuficiencia cardiaca Hernias Asfixia posoperatoria Tromboflebitis

Obesidad Cuidados

Preoperatorio:

Identificar transtornos de ventilacin Botas de compresin intermitente Dos anesteilogos Monitoreo cardiopulmonar estricto Semifowler. Diferir extubacin hasta tenes automatismo completo. Botas de compresin intermitente hasta que camine

Transoperatorio:

Posoperatorios:

Insuficiencia respiratoria Evaluacin pulmonar

Historia clnica:

EF:

Actividad fsica Disnea. Hbito tabquico. Exposicin a agentes txicos.

Obesidad. Respiracin oral. Cianosis Patrn espiratorio prolongado Sibilancias. Estertores.

Evaluacin pulmonar Cuidados

Preoperatorios:

Rx de trax Pruebas de fisiologa pulmonar.

Transoperatorio:

Ventilacin en pacientes de alto riesgo. Terapia broncodilatadora.

Postoperatorio:

Fisioterapia pulmonar enrgica Restriccin hdrica. Terapia broncodilatadora. Ventilacin mecnica.

Evaluacin cardiacaAntecedentes: Episodios de isquemia cardiaca, arritmias, angina, cardiopata reumtica. Diabetes: Incremento del riesgo de valvulopata hasta en 60%. Riesgo de isquemia postoperatoria:

Sin antecedentes cardiacos: 0.5%. Infarto previo: 10 a 50%.

Diferir ciruga electiva por lo menos 6 meses posterior a infarto. Angina inestable: Diferir ciruga, a menos que sea para revascularizacin. Evaluacin de Goldman, 1977:Puntos 0a5 6 a 12 13 a 25 > 26 Pb complic card 0.7% 5% 11% 22% Defuncin 0.2% 2% 2% 56%

Clase I II III IV

Factores Edad > 70 aos IAM < 6 meses Estenosis artica Galope, ICC Reposo en cama PO250 mmHg BUN >50mg/dl Creatinina >3mg/dl Ciruga urgente Intratorcica Intraabdominal Artica

Puntos 5 10 3 11 3 3 3 3 3 4 3 3

3

Sistema de ndice de riesgo cardiaco.Clase Cx menor Cx mayor no cardiaca >40 aos Cx artica abdominal o >40 aos con otros agravantes I 0.3 1.2 II 1 4 III 3 12 IV 19 48

3

10

30

75

ASAClase 1 Paciente saludable. Clase 2 Enfermedad sistmica moderada. Clase 3 Enfermedad sistmica severa. Clase 4 Enfermedad sistmica incapacitante. Clase 5 Moribundo con pocas posibilidades de sobrevivir con o sin ciruga. Clase E Ciruga de Urgencia.Surg Clin North Am 1995 Aug; 75(4): 647-63

Insuficiencia heptica

Mortalidad entre 5 y 45% en centros de referencia. Clasificacin de Child-Pugh:Parmetro 1 punto3.5 1-3 Ausente Ausente

2 puntos2-3 2.8-3.5 4-6 Moderada 1-2

3 puntos>3 < >6 Difcil control 3.4

Bilirrubinas (mg/dl) Albmina (g/dl) 2.8 TP (dif seg) Ascitis Encefalopata

Child A: 5-6 puntos, Mortalidad operatoria 1%. Child B: 7-9 puntos, Mortalidad operatoria 3%. Child C: 10-15 puntos, Mortalidad operatoria 50%

Insuficiencia heptica

Efectos de la ciruga:Ciruga abdominal: Reduccin de flujo sanguneo por traccin esplcnica con elevacin de enzimas hepticas. Decremento de resistencias vasculares por anestsicos con consecuente hipercarbia. Precauciones universales para evitar transmisin de hepatitis viral.

Insuficiencia heptica

Manejo:

Adecuada reposicin de volumen perdido. Correccin de coagulopata, con hemostasia meticulosa. Manejo de la ascitis para preservar mecnica ventilatoria (diurticos o paracentesis). Vigilancia estrecha de funcin renal. Ajustar dosis de medicamentos.

Coagulacin

Interrogatorio detallado: El mtodo mas efectivo para determinar alteraciones en la coagulacin.

Aparicin de equimosis sin explicacin. Ingesta de anticoagulantes. Uso crnico de AINEs. Ingesta crnica de alcohol.

Objetivo: Determinar el mejor momento para operar, sin incrementar el riesgo de hemorragia o tromboembolismo al suspender tratamiento.

Guas de prevencin de tromboembolismoThe American College of Chest Physicians:

Ciruga general Paciente

de bajo riesgo: Deambulacin temprana. Paciente de riesgo moderado: Dosis baja de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, compresin neumtica intermitente, medias elsticas. Paciente de alto riesgo: Dosis baja de heparina no fraccionada, dosis alta de heparina de bajo peso molecular.

Paciente Senil

Evaluacin inicial:

Transoperatorio:

Considerar enfermedades concomitantes Medicamentos Actividad fsica habitual Grado de independencia Estado mental Evitar hiperextensin del cuello Empleo de anestesia regional o local vs general Controlar la temperatura ambiente. No mantenerlo expuesto

Paciente Senil

Postoperatorio:Aumentar la orientacin mediante estimulacin continua. Movilizacin al mximo. Control metablico y ajuste de esquemas.

Relacin Mdico-PacienteNexo de comunicacin entre el cirujano y su paciente. Confianza del paciente: Entendimiento completo de su enfermedad, plan teraputico y resultados esperados. Interrogatorio detallado. Consentimiento informado.

InterrogatorioHistoria clnica: Permite diagnstico certero en 95% de los casos. Urgencias quirrgicas: Alergias. Medicamentos. Padecimientos asociados. Libaciones, ltimos alimentos. Antecedentes o episodios previos al PA.

Preparacin psicolgica

Explicar al paciente:

Caractersticas de la enfermedad. Objetivos de la ciruga, urgencias de la misma. Tcnica planeada. Beneficios previstos, riesgos y complicaciones potenciales. Limitaciones, molestias o consecuencias en caso de no operarse.

En adolescentes y nios, indispensable ayuda de los padres. En casos que lo requieran, apoyo psicolgico.

Ayuno

Idealmente de 8 a 12 horas, independiente del mtodo anestsico.Slidos, Lquidos no claros. 4 hrs 6 hrs 8 hrs 8 hrs 8 hrs Leche materna, Lquidos claros. 2 hrs 4 hrs 6 hrs 8 hrs 8 hrs

Edad.

Pretrmino < 6 meses 6 a 36 meses 36 meses Adultos

Aseo generalCiruga electiva: Aseo corporal ordinario + aseo escrupuloso de zonas difciles (ombligo, perin, prepucio, pliegues inguinales, axilas). Preparacin de la piel:

La colonizacin de la piel por Staphylococcus epidermidis y otras bacterias se establece varias horas despus de la tricotoma.

Infeccin de la piel con rasurado la noche antes: 4%. Infeccin con rasurado inmediatamente antes de la ciruga: 1.8%. Antisepsia de la piel: Disminuye la concentracin de bacterias.

Vestido y presentacinCamisn quirrgico de algodn, con apertura longitudinal posterior. Cabello recogido, turbante o gorra. Extremidades: Botas de algodn o medias compresivas. Evitar: Talcos, lociones, desodorantes, cremas maquillajes, pintado de labios y uas, joyera, prtesis dentales u ortopdicas, anteojos y lentes de contacto.

Medicacin preanestsica

Objetivos:Disminuir la ansiedad. Disminuir el riesgo de complicaciones por contenido gastrointestinal. Elevar el umbral al dolor.

Medicamentos

Ansiolticos Procinticos Analgsicos Anticidos

Acceso vascular

Venoclisis en antebrazo o dorso de la mano. Evitar placas de electrocauterio. Catter corto. An en procedimientos ambulatorios.

Prevencin de infecciones Profilaxis antimicrobianaObjetivo: Disminuir el efecto nocivo de los microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio, antes de establecerse la contaminacin bacteriana. Requisitos:

Efectivo ante grmenes habituales Concentraciones efectivas en sangre y en el sitio operatorio.

Mnima toxicidad. Mnima afectacin de la flora saprfita. Disponible para administracin por la va deseada. La mejor relacin costo-beneficio.

Administracin 30 minutos a una hora antes de la incisin en piel. Nueva dosis a las 4 horas en cirugas prolongadas o con circulacin extracorprea.

Profilaxis antimicrobianaCiruga de cabeza y cuello que requiera apertura del tubo digestivo. Ciruga esofgica. Ciruga gastroduodenal. Patologa biliar. Resecciones intestinales. Histerectoma. Ciruga que requiere elementos protsicos.

Preparaciones especiales

Catter venoso central: Puncin perifrica superficial con catter largo, vena yugular, vena subclavia o venodiseccin. Objetivos:

Monitoreo de PVC. Fluidoterapia por largo tiempo. Nutricin parenteral. Quimioterapia. Administracin de soluciones hipertnicas. Ausencia de accesos perifricos. Reposicin de grandes volmenes en corto tiempo Colocacin de marcapasos cardiacos.

Sonda nasogstrica:Descompresin gstrica, o evacuacin de contenido estomacal. Procedimientos de urgencia con ingesta de alimento reciente. Lavado gstrico. Orogstrica con el paciente anestesiado, o con contraindicacin de sonda nasogstrica.

Sonda vesical:Ciruga plvica, vaginal o de vas urinarias. Procedimientos donde la vejiga llena dificulta el procedimiento. Control estricto de lquidos. Sonda Foley (Ltex o Silastic), con o sin globo. Complicaciones: infeccin, creacin de falsas vas, lesin uretral hematuria, estenosis uretral.

Preparacin de colon

Disminuir la flora bacteriana endgena. Enemas de arrastre + antimicrobianos. Preparacin mecnica:

Dieta lquida con mnimo residuo desde 3 a 1 da antes a la ciruga. Polietilenglicol. Solucin de fosfato de sodio. Manitol.

Cuidados posoperatorios

Alivio del dolor posoperatorio Manejo hidroelectroltico y del equilibrio cido base Manejo de sondas, drenajes y catteres

Nasogstricas y nasoenterales Drenaje biliar Penrose Sistemas de succin cerrada Sondas colectoras Sonda vesical

Cuidados posoperatorios

Complicaciones posoperatorias

Fiebre

Hipotermia Complicaciones cardiacas.

Respuesta metablica al trauma. Atelectasia. Neumonas. IVU. Flebitis. Alergia. Transfusin. Heridas infectadas.

Arritmia Infarto Hipertensin

Complicaciones respiratorias Tromboembolia Sangrado de tubo digestivo

ConclusionesNo subestimar riesgos potenciales, an en pacientes sanos y procedimientos menores. Comunicacin abierta entre cirujano y paciente. Apego a normatividad establecida (Perfil preoperatorio, valoracin cardiovascular), y segn caractersticas individuales del paciente.

ConclusionesTratamiento multidisciplinario. Manejo de enfermedades concurrentes desde el preoperatorio. Considerar siempre aspectos psicosociales, econmicos, medio hospitalario, y recursos disponibles.

Gracias