cuidados paliativos por e.a.p. iÓn koldobika iribar dieguÉz nava de la asunciÓn 10 noviembre 2010

of 68/68
CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010

Post on 05-Jan-2015

4 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Diapositiva 1
  • CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. IN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUZ NAVA DE LA ASUNCIN 10 NOVIEMBRE 2010
  • Diapositiva 2
  • LA MUERTE EST TAN SEGURA DE SU VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA VIDA DE VENTAJA
  • Diapositiva 3
  • CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. PROGRAMA: Comunicacin con el paciente y la familia Control de los sntomas Sedacin Terminal
  • Diapositiva 4
  • CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. 40-60% Ddos de cncer fallece en domicilio, (se pueden aplicar tb a otras patologas, tipo: ELA) Mltiples planes de C Paliativos Soporte en los EAP y apoyo en los ESAD Alta frecuentacin servicios urgencias: dficit de atencin en domicilio - Preveer!!
  • Diapositiva 5
  • CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. Aun!!: Miedo a opioides Miedo a la muerte, a cmo afrontarla por parte del profesional y a cmo ser por parte del paciente Problemas Falta de tiempo ?? Reservar horario (si consulta diaria) Ir fuera de das consulta (si consulta intermitente) Trabas de material... Apoyarse en la Unidad de CP Descoordinacin y desautorizacin AP AE.
  • Diapositiva 6
  • LA VERDAD OS HAR LIBRES Informacin veraz Informacin simultnea (salvo detalles o deseo expreso del paciente) Informacin progresiva Dejar siempre abierta una luz a la esperanza (distinto de la posibilidad de curacin), que es cambiante
  • Diapositiva 7
  • LA MUERTE NUNCA ES BUSCADA, VIENE Enmanuel Lvinas
  • Diapositiva 8
  • LA MUERTE CARA A CARA Nuestra actitud Superacin de la ansiedad ante la muerte NO PASA NADA Para qu afrontar la muerte?
  • Diapositiva 9
  • NUESTRA ACTITUD Los mdicos no solan estar involucrados. Al llegar a cierto punto, simplemente desahuciaban al enfermo. Ahora tienen que asumir una nueva funcin de acompaamiento y cuidado para la que no todos estn preparados. Ansiedad: A menudo nos sentimos impotentes y cuestionados Frecuentemente alivian su ansiedad con el distanciamiento y la impermeabilidad afectiva
  • Diapositiva 10
  • ES MS FCIL SOPORTAR LA MUERTE SIN PENSAR EN ELLA, QUE SOPORTAR SU PENSAMIENTO SIN MORIR Blas Pascal
  • Diapositiva 11
  • SUPERACIN DE LA ANSIEDAD FRENTE A LA MUERTE Los profesionales necesitan controlar esa ansiedad para poder ayudar y comunicarse con los moribundos Los pacientes lo necesitan para poder vivir y morir en paz, e incluso para poder afrontar la muerte y vivir una vida ms autntica
  • Diapositiva 12
  • SOMOS EL MODO DE CMO AFRONTAMOS EL MORIR Scrates
  • Diapositiva 13
  • NO PASA NADA ! MIRAR A LO LEJOS. Hay que aprovechar para mirar a la muerte cuando la presentimos lejos. La idea de la muerte puede ensear a vivir y a suministrar un sentido del tiempo.
  • Diapositiva 14
  • NO PASA NADA ! La idea de la muerte no se opone a la paz interior, a la plenitud o la alegra. Y una relacin adecuada con esta idea es condicin para todo lo anterior. La idea de la muerte puede ensear a vivir y a suministrar un sentido del tiempo SI QUIERES VIDA PREPARA LA MUERTE !
  • Diapositiva 15
  • LA ESPECIE HUMANA ES LA NICA PARA LA QUE LA MUERTE EST PRESENTE DURANTE TODA SU VIDA
  • Diapositiva 16
  • PARA QU AFRONTAR LA MUERTE? La muerte puede ser consejera de decisiones y maestra de prioridades Hay que mirar a la muerte para mantener y hacer prosperar el negocio de la vida La muerte puede intensificar y revalorizar la vida
  • Diapositiva 17
  • OBJETIVO TRANSMITIR: A-. CONTROL DE LOS SINTOMAS B-. ACOMPAAMIENTO PERMANENTE HASTA EL FINAL
  • Diapositiva 18
  • VIAS DE ADMON DE TRTO Fcil,eficaz, menos agresiva, menos ef secundarios Eleccin: oral (o sublingual) o transdrmica Alternativas: Subcutnra, rectal, intraespinal NUNCA: Intramuscular o IV (en domicilio)
  • Diapositiva 19
  • VIAS DE ADMON DE TRTO VSC: Evita 1er paso heptico, siempre disponible, fcil de cambiar, poco agresiva, no precisa control continuo, no precisa ingreso, conserva la autonoma del paciente y puede ser usada por l y por su familia Influyen en la absorcin: tipo de frmaco, si hay IC, shock, edemas, fibrosis, celulitis...
  • Diapositiva 20
  • VIAS DE ADMON DE TRTO VSC: IND: N/V, disfagia, intolerancia gstrica, obstruccin intestinal, estado confusional, debilidad extrema, coma y agona DV: Cambio cada 6-7 das, salida accidental, menos efectiva si hay factores que influyen en la absorcin, mximo de infusin en bolo: 2mL ZONA: Cualquiera de piel sana
  • Diapositiva 21
  • VIAS DE ADMON DE TRTO VSC: MODO: Bolo o perfusin (infusores) Infusor: No manipulable, menos R de infeccin, se puede complementar con bolos, mantiene un nivel estable de frmaco en sangre FARMACOS: Morfina!!Buscapina!!Midazolam!! MeperidinaHaloperidol!!Metoclopramina TramadolDexametasonaLevomepromazina!! Furosemida*Clorpromazina**
  • Diapositiva 22
  • CONTROL DE LOS SINTOMAS Dolor Disnea Agitacin / Estado confusional N/V - Estreimiento Insomnio Hemorragias Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria poliuria... Trat de las complicaciones
  • Diapositiva 23
  • DOLOR Agudo Vs crnico: benigno vs maligno (= oncolgico) El dolor oncolgico debe ser tratado de modo rpido y agresivo Puede asociar clnica vegetativa que tb debe ser tratada: anorexia, insomnio, estreimiento, vmitos Evitar la sedacin el mayor tiempo posible para favorecer su autonoma
  • Diapositiva 24
  • DOLOR 2 Debe ser correctamente valorado Si hay comunicacin fluida bien, si no: escala analgsica EVA o escala afectivo- facial Analgesia: escala analgsica de la OMS Co Analgesia: escala analgsica de la OMS para el dolor por dao nervioso
  • Diapositiva 25
  • Diapositiva 26
  • ANALGESIA AINEs -AAS -Paracet -Metamiz -Naprox -Ibuprof -Indometac -... OPIOIDES DEBILES -Codena -Tramadol -Buprenorfina + No opioides + Co Analgesia OPIOIDES POTENTES - Morfina - Fentanilo - Oxicodona + No opioides + Co Analgesia
  • Diapositiva 27
  • ANALGESIA 2 -. Paracetamol: h 1 gr / 6h -. AAS: h 500 1gr / 6h -. Metamizol: h 500 2gr / 6h -. Naproxeno: h 250 500 mgr / 12h -. Ibuprofeno: h 200 600 mgr / 6h -. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar segn tolerancia NO ASOCIAR AINES ; EF II GASTRICO
  • Diapositiva 28
  • ANALGESIA 3 -. Codena: h 60 mgr / 4h (cp y solucin) -. Tramadol: h 100 200 mgr / 6h (cp y gotas) -. Buprenorfina: h 70 microgr / 72 - 48h (parche: TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX) EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREIMIENTO Asociar: Antiemticos y laxantes desde el inicio y comenzar por dosis bajas / medias NO ANTAGONISTA
  • Diapositiva 29
  • ANALGESIA 4 -. Morfina: Sin techo; VO, bolos VSC / 4h o infusor; VO:Retard: 5 200 mgr / 12 h (MST y OGLOS. (Skenan 10 200mgr) Normal: / 4h: SEVREDOL 10 y 20 mgr (IND: dolor incidental y titulacin) VSC: ampollas 1%: 10 mgr = 1 mL o 2%: 20mgr=1mL y 40mgr = 2mL. Dosis: 3 5 mgr / 4h
  • Diapositiva 30
  • ANALGESIA 5 -. Fentanilo: Sin techo; VTD / 7248h o VSL (ad) VTD: DUROGESIC MATRIX 12 (2.1 mgr) 100 (16.8 mgr) y MATRIFEN 12 ( 2.1 mgr) - 100 (16.8 mgr). VSL: ACTIQ 200 1600 mcgr (IND: dolor incidental)
  • Diapositiva 31
  • ANALGESIA 6 -. Oxicodona: Sin techo; VO/ 12h o VO (ad) VO:Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80 mgr Normal: ad (como rescate): OXYNORM 5, 10 Y 20 mgr y gotas: 10 mgr/mL
  • Diapositiva 32
  • ANALGESIA 7 Ef II: N / V / E constantes. Tratarlos de inicio Relacin VO / VSC: 2 / 1 Inicio: Morfina: Si prev Opioides dbiles: depender de la dosis Si no: 5 10 mgr / 4h (o 10-30 mgr R / 12h) Fentanilo: 25 (o 12) / 72h Oxycodona: 5-10 mgr / 12h Ajustar la dosis cada 2 das. Si no hay respuesta aumentar un 30 50% Reglas: Siempre mejor VO;Frmacos adyuvantes:disminuyen el umbral del dolor; Horas fijas; Tratar el insomnio Antagonista: Naloxona
  • Diapositiva 33
  • CO ANALGESIA ADT o ANTICO NVULSIV ANTE ADT y ANTICO NVULSIV ANTE Anestsicos locales por va sistmica Analgesia espinal IND: Mejorar la respuesta analgsica
  • Diapositiva 34
  • CO ANALGESIA 2 DOLOR NEUROPATICO: ADT: Amitriptilina ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina, Gabapentina GC: Metilprednisolona, Dexametasona DOLORES OSEOS: BIFOSFONATOS GC TENESMO: GC
  • Diapositiva 35
  • CO ANALGESIA 3 OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA ANALGESIA GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa por Mtx broncopulmonares HALOPERIDOL: Inhibe los vmitos por opioides METILFENIDATO: Controla la sedacin secundaria a la morfina BACLOFENO: Control de los espasmos musculares
  • Diapositiva 36
  • CO ANALGESIA 4 Amitriptilina: 10- 25 mgr / noche Pregabalina: 75-225 mgr / da (75-0-150) Gabapentina: 300-600 mgr / 8h Carbamacepina: 200 mgr / noche Clorpromazina: 75 150 mgr / dia Levomepromazina: 10 mgr / noche 100 mgr / 8h Dexametasona: 4 mgr / dia VO (1 ampolla) Haloperidol: 1 2 mgr / 6 horas Diazepam: 5 10 mgr / noche Midazolam: 20 50 mgr / da Baclofeno: 10 mgr / noche Bifosfonato. Ac Zolendrnico: 4mgr IV cada 4 semanas
  • Diapositiva 37
  • CRITERIOS DE INGRESO POR DOLOR Dolor que se acompaa de deterioro funcional importante y de inicio brusco Sospecha de la necesidad de tcnicas invasivas para control del dolor (hablar 1 con paliativos o con onco) Ausencia de apoyo familiar
  • Diapositiva 38
  • DISNEA Sensacin SUBJETIVA de falta de aire Puede deberse al cncer o sus complicaciones, al tratamiento, a la debilidad o a otras causas Valoracin: de grandes esfuerzos a reposo. Ortopnea! Valorar reversible (trat etiolgico) o irreversible (tratamiento sintomtico o sedacin)
  • Diapositiva 39
  • DISNEA 2 Medidas generales Tranquilizar asegurando tratamiento adecuado Noches: estar acompaado y con luz tenue. Da tranquilidad Limitar progresivamente la actividad Tto etiolgico: Para situaciones cmo: broncospasmo, infecciones, anemia, fiebre, derrame pleural, ascitis, insuficiencia cardiaca...
  • Diapositiva 40
  • DISNEA 3 Tto Sintomtico / Sedacin: Intentar romper el cculo vicioso: disnea ansiedad > taquipnea - > disnea Diazepam Corticoides Morfina Diazepam Oxgeno Corticoides Morfina Midazolam
  • Diapositiva 41
  • AGITACION / CONFUSION 80% en pacientes terminales en las ltimas semanas de vida. CLIN: desorientacin, Alt memoria, ilusiones, alucinaciones, delirios paranoides... incoherencias verbales o conductuales, agresividad
  • Diapositiva 42
  • AGITACION / CONFUSION 2 Descartar causas tratables (40%): dolor, disnea - hipoxia, fiebre, farmacolgica: opiodes - BZP, fecaloma, RAO, deshidratacin, ansiedad premortem Causas no tratables: tumoral: (cerebro), IH, IR: uremia; encefalopatia, alteraciones metablicas
  • Diapositiva 43
  • AGITACION / CONFUSION 3 Tratamiento etiolgico si es posible: analgesia, morfina-BZP / O2, antipirticos-ATB, alternancia de medicamentos, laxantes-extraccin fecaloma, SV, rehidratacin VO o VSC, BZP BZP / Dexametasona* Haloperidol Levomepromazina No alucinaciones, delirios ni incoherencias Sedacin leve Sedacin mayor
  • Diapositiva 44
  • NAUSEAS Y VOMITOS N/V: 42% de enfermos terminales Causas mltiples: medicamentos, irritacin gstrica, atona gstrica, metablica, estimulacin vagal o del centro del vmito, causa mecnica obstructiva... Ttos etiolgicos: cambios de medicacin, SV, extraccin fecaloma...
  • Diapositiva 45
  • NAUSEAS Y VOMITOS 2 Tratamiento sintomtico: Metoclopramida (tb si asocia Caquexia) y/o SNG BZP Haloperidol IBP GC Cisaprida, Cinitaprida 5HT3: Granisetron, Ondansetron
  • Diapositiva 46
  • ESTREIMIENTO 30% al inicio de la fase terminal y 80% en fases avanzadas FUNDAMENTAL PREVENIRLO Causas: Medicamentoso: opioides, anticolinrgicos Anorexia o escasa ingesta lquida Movilidad disminuda: encamamiento... Alteraciones metablicas
  • Diapositiva 47
  • ESTREIMIENTO 2 Profilaxis: Mantener actividad fsica posible y evitar encamamiento prolongado Aumento de ingesta lquida y slida rica en fibra LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES Tto etiolgico: descartar fecaloma o cambio de medicamentos responsables si es posible
  • Diapositiva 48
  • ESTREIMIENTO 3 Tto sintomtico: Lactulosa o lactitiol (3-6/24h) Si asoc vmitos o imposible VO: sendidos (X Prep R ) en supositorios o Evacuol R (en enema) Respuesta negativa:, Evacuol R, supositorios de glicerina, microenemas o enemas Fecalomas con repuesta negativa a los enemas: extraccin manual previa sedacin con Midazolam
  • Diapositiva 49
  • INSOMNIO Tratar enrgicamente Causas: Aspecto psicolgico estresante de las noticias entorno al cncer; frmacos; dolor; delirium Tto: No F: Higiene del sueo = poco eficaz en el cncer
  • Diapositiva 50
  • INSOMNIO 2 FARMACOS - Tratamiento adecuado del dolor es fundamental - BZP: ELECCION en el trat del insomnio - Ancs: SOLO de eliminacin rpida o intermedia - Hipnticos: Zolpidem (poco tiempo. Insomnio de conciliacin) - Neurolpticos: (si asocia DELIRIOS / AGITACION): muy habitual en fases finales. Haloperidol, Levomepromazina (Sinogan cp o gotas) o Clorpromazina (Largactil) - ADT: Amitriptilina
  • Diapositiva 51
  • HEMORRAGIAS Generalmente son masivas y preceden a la muerte: Ca estmago, Ca cabeza y cuello, Varices esofgicas en HepatoCa Tienen gran impacto emocional (prevenir!) PLAN: Sbanas, mantas, toallas... de color oscuro Valorar SNG (Ca estmago) Sedacin urgente
  • Diapositiva 52
  • OTROS FIEBRE: 38 o repetida: ATB amplio espectro (Levo) + PC o URGS (segn fase de la enfdad) ASTENIA: Valorar GC o Psicoestimulantes ANEMIA: Transfusiones, EPO DIARREA: Fortasec R, Tiorfan R MUCOSITIS: Beber, caramelos, huesos fruta, XeroLacer R DISFAGIA: Valorar alimentacin hiperprotica
  • Diapositiva 53
  • OTROS 2 LINFEDEMA: No hay Tto curativo PREV: Menos RT; CIR: tcnica del ganglio centinela; evitar Tx, compresiones (TA) + RHB NO At Primaria! Diurticos NO efecto por alto contenido en prots. ALTS COAGULACION: ETV, TVP... FsR: QT, Mtx. Tumor: pncreas, mama, ovario, pulmn y prstata Prof y Tto: HBPM (o Sintrom ?? )
  • Diapositiva 54
  • OTROS 3 TOXICIDAD ORGANICA: RENAL / VESICAL: x QT CARDIOPULMONAR: x RT y QT CUTANEA: Hidratacin con emolientes y proteccin solar. NEUROLOGICA: x QT. Analgesia (opioides a dosis altas); ADT: amitriptilina 10 75 mgr ( 2-3 sem para notar efecto); anticonvulsivantes: GABAPENTINA ((B+C)) PRURITO: Hidroxicina
  • Diapositiva 55
  • OTROS 4 URGENCIAS / COMPLICACIONES: METABOLICAS: HIPERCALCEMIA: ( Ej: x Mtx oseas): Clinica: (con Ca > 11.5): Astenia, debilidad, apata, N/V, epigastralgia, estreinimiento, letargia, confusin, DH, arritmias, coma, muerte Trat.: Hidratacin (SF 2-6L / 24h), diurticos 220-40 mgr/6h y Bifosfonatos.
  • Diapositiva 56
  • OTROS 5: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES: OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS (Ca de cabeza y cuello) : Estridor : M Prednisolona 500 bolo + Cl Morfico 10 mgr VSC SD VENA CAVA SUPERIOR: (Ca Pulmn; LNH): Edema en esclavina, cianosis, tos, ortopnea, disfagia : O2 + medidas posturales + M Prednisolona 40 mgr/8h o Dexametasona 4mgr/6h. + diurticos 20mgr /8h
  • Diapositiva 57
  • OTROS 6: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES: SD DE COMPRESION MEDULAR (Ca mama, pulmn, Prstata, linfomas, mielomas mltiples y todos aquellos que puedan producir Mtx seas en columna): Dolor local o radicular, plejias, incontinencia de esfnteres. Trat.: Analgesia + CLIN ESTABLE: Dexam 10mgr + 4 mgr / 6h VO CLIN INESTABLE / PROGRESIVA: 100 mgr Dexametasona IV + 24 mgr / 6h (ONCOL)
  • Diapositiva 58
  • OTROS 7: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES : TAPONAMIENTO CARDIACO: (Ca Pulmn, Mama, Sarcomas, Linfomas): Disnea : Pericardiocentesis + RT / QT Vs Sedacin terminal COMPLICACCS CON EL RESERVORIO : INFECCIONES del punto de entrada o sepsis: Atencin SARM OCLUSION: x trombosis, depsito de fibrina o mecnica EMBOLIA GASEOSA EXTRAVASACION DEHISCENCIAS HEMATOMA
  • Diapositiva 59
  • AGONIA Estado premortem Horas / das Clin: Alteracin conciencia** Agitacin / inquietud** Prdida de tono / debilidad extrema / incapacidad para ingerir Enlentecimiento circulatorio: frialdad Alteracin constantes: hipoTA, taquiC, estertores Disnea, hipertermia, sudoracin, RAO...
  • Diapositiva 60
  • AGONIA 2 Actitud: Dejar SOLO la medicacin para el control sintomtico Aumentar el confort: cama, tranquilidad, cuidados de piel... Mantener la comunicacin verbal y no verbal Contacto con el paciente y la familia MUY frecuente: varias veces al da Evitar tcnicas invasivas: vas IV...
  • Diapositiva 61
  • AGONIA 3 Control sintomtico: VO o VSC!!! Dolor: Analgesia Sedacin Disnea: Morfina Sedacin Estertores: (70% y con gran angustia) Precozmente: Buscapina 20mgr / 6h NO ASPIRAR Agitacin: Descartar RAO o impactacin fecal Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina Sedacin
  • Diapositiva 62
  • SEDACION TERMINAL VSC INDICACION: Ante 1 sntoma irreversible refractario a tto Pronstico vital muy corto: das Con el consentimiento del paciente, SIEMPRE habindolo hablado previamente, con tiempo con l y con la familia Recomendable contar con una 2 opinin (ej: C paliativos)
  • Diapositiva 63
  • SEDACION TERMINAL 2 Durante la sedacin NO DAR DE COMER NI DE BEBER INFUSORES FLUJOS X VOLUMEN: Volumen total-Velocidad -Duracin (H)- Duracin (D) 60 ml-2 ml/h -30 h -1.25 da 100 ml- 2 ml/h -50 h-2 das 60 ml-0.5 ml/h -120 h-5 das 100 ml-0.5 ml/h -200 h-8 das 300 mL-1.5 ml/h - 200 h -8 das
  • Diapositiva 64
  • SEDACION TERMINAL 3 Material: Infusor, tijeras, antisptico, guantes y gasas estriles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicacin, palomilla Pautas: hay varias
  • Diapositiva 65
  • SEDACION TERMINAL 3 Material: Infusor, tijeras, antisptico, guantes y gasas estriles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicacin, palomilla Pautas: hay varias Encefalopata Delirium Disnea Dolor Hemorragia Agitacin / Pnico 1: Levomepromazina (o Largactil*) In: 25 50 mgr/24h + Midazolam: In: 5 30 mgr/ 24h 1: Midazolam. Inicial - 30 mgr/24h - (Max: 200 mgr / 24h) 2: Levomepromazina (Sinogan) (o Clorpromazina (Largactil) como alternativa). Inicio 12.5 mgr/24h - (Max 300 mgr/24h) Ef II: Sints Extrapiramidales: Asociar Akineton 3: Fenobarbital VSC o Propofol VIV (uso HOSP) 30 mgr Midazolam / 24h 5 mgr Cl Morfico / 24h 1 amp Buscapina / 24h 1 amp Primperan / 24h 20 mgr
  • Diapositiva 66
  • TELEFONOS PALIATIVOS LEANDRO (m) MARTA (e): 921.419515 629.487127
  • Diapositiva 67
  • Avances en Cuidados Paliativos Marcos Gomez Sancho. GAFOS Sindrome Terminal de enfermedad Carmen de la Fuente y cols. Boehringer Abordaje integral del paciente oncolgico avanzado en AP Aten Primaria. 2006;Vol 38(Supl 2) Atlas de dolor en cncer Xavier Busquets i Duran. Jansen Sedacin paliativa FMC 2008; Vol 15 (N 10) Abordaje integral del dolor en AP Aten Primaria. 2002;Vol 9(Supl 5) Urgencias en el paciente oncolgico en fase avanzada Jano 1700 Emergencias en Medicina Paliativa Urgencias 2010 (Menarini) Seccin VIII
  • Diapositiva 68
  • NO DESPRECIES LA MUERTE, SINO DALE TU AQUIESCENCIA POR SER ELLA TAMBIN UNO DE LOS ENTES QUE LA NATURALEZA QUIERE. PUES IGUAL QUE SER JOVEN Y ENVEJECER, CRECER Y LLEGAR A LA PLENITUD, ECHAR DIENTES, BARBA Y CANAS, FECUNDAR, GESTAR EL PARTO Y PARIR Y OTROS PROCESOS NATURALES, QUE LAS ETAPAS DE LA VIDA TRAEN, TAL ES TAMBIN DESINTEGRARSE. CONFORME A UN HOMBRE CON BUEN RACIOCINIO ES NO MOSTRARSE FRENTE A LA MUERTE NI IRRITADO, NI VEHEMENTE, NI ALTANERO, SINO AGUARDARLA COMO UNA DE LAS ACCIONES NATURALES.