cuándo y cómo sospechar la patología reumática en pediatría

INTRODUCCIÓN

Para poder diagnosticar las enfermedades reumáticas es fundamental, enprimer lugar, conocerlas, lo que a su vez permite reconocerlas a partir deuna serie de signos y síntomas variados, que estos niños presentan y quemotivan, en muchas ocasiones, su consulta en diversos servicios médicosantes de llegar a Reumatología (Pediatría de Atención Primaria,Traumatología, Dermatología, Urgencias...). En este sentido el pediatra deAtención Primaria es el facultativo que con mayor precocidad puede de-tectar patología reumática y, por lo tanto, influir en su pronóstico. La ac-tualización de las maniobras de exploración del aparato locomotor ayu-da a identificar signos de alarma de afectación del sistema musculoesque-lético y, por lo tanto, aumenta el diagnóstico de las enfermedades reumá-ticas.

OBJETIVOS

1. General

• Aumentar la detección de las enfermedades reumáticas en la in-fancia y adolescencia.

• Al finalizar el taller, el participante deberá ser capaz de realizar unaexploración completa y sistemática del aparato locomotor.

Cuándo y cómo sospechar la patología reumática

en Pediatría

Elena Andreu Alapont Pediatra. CS Quart de Poblet.Valencia.

[email protected]

Lucía Lacruz Pérez Pediatra. Unidad de Reumatología.

Hospital Universitario Son Dureta. Palma de [email protected]

Berta López Montesinos Unidad de Reumatología. Hospital Universitario La Fe.Valencia.

Viernes 13 de febrero de 2009Taller:

“Cuándo y cómo sospechar la patología reumática”

Moderadora:Elena Andreu AlapontPediatra. CS de Quart de Poblet.Valencia.

Ponentes/monitoras:

■ Elena Andreu AlapontPediatra. CS Quart de Poblet.Valencia.

■ Lucía Lacruz PérezPediatra. Unidad de Reumatología. HospitalUniversitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

■ Berta López Montesinos Unidad de Reumatología. HospitalUniversitario La Fe.Valencia.

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Andreu Alapont E, Lacruz Pérez L, López Montesi-nos B. Cuándo y cómo sospechar la patologíareumática en Pediatría. En:AEPap ed. Curso de Ac-tualización Pediatría 2009. Madrid: Exlibr isEdiciones; 2009. p. 205-18.

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2. Específicos

• Adquirir las sistemática para realizar una adecua-da anamnesis y exploración del aparato locomo-tor orientada hacia la detección de una serie designos y síntomas de alarma que hagan sospecharla patología reumática.

• Conocer las principales maniobras de explora-ción de las principales articulaciones.

• Aprender las principales manifestaciones cutá-neas de las enfermedades reumáticas más im-portantes.

• Tratar el abordaje diagnóstico inicial de este tipode patología.

CONTENIDOS

• Signos y síntomas de alarma en Reumatologíapediátrica:

– Síntomas de alarma: guía de anamnesis bá-sica.

– Signos de alarma: directos e indirectos de pa-tología musculoesquelética, manifestacionescutáneas.

– Secuencia exploratoria básica del aparato lo-comotor.

• Casos clínicos: abordaje diagnóstico inicial.

RESUMEN

El dolor musculoesquelético y/o la impotencia funcionalconstituyen frecuentes motivos de consulta en Pediatríade Atención Primaria. El objetivo de este taller es ofreceruna sistemática de evaluación clínica útil para el pediatraconsistente en una guía de anamnesis básica y una se-cuencia metódica de exploración general y específica decada articulación, orientados hacia la detección de una se-

rie de síntomas y signos de alarma de afectación musculo-esquelética; haciendo especial hincapié en aquellos quenos hagan sospechar una enfermedad reumatológica.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este taller es ofrecer una sistemática deevaluación clínica del aparato locomotor que resulte útilal pediatra de Atención Primaria1-3. A continuación, sepropone una guía de anamnesis básica que facilite la re-cogida de información, así como una secuencia metódicade exploración, tanto general como específica para cadaarticulación, orientadas a la detección de distintos sínto-mas y signos de alarma de afectación musculoesqueléti-ca3-11. Se destacan aquellos síntomas y signos que permi-tan sospechar la existencia de enfermedades reumatoló-gicas que, por su repercusión y pronóstico, requieran undiagnóstico precoz y, si fuera necesario, la derivación auna unidad de Reumatología. En este sentido, se propo-nen unos criterios de derivación y finalmente, en formade tablas, se adjuntan los criterios diagnósticos de las en-fermedades más importantes para facilitar su abordajediagnóstico.

GUÍA RÁPIDA DE ANAMNESIS BÁSICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DO-LOR MUSCULOESQUELÉTICO Y SOSPE-CHA DE ENFERMEDAD REUMÁTICA

• ¿Dónde se localiza el dolor? Cómo: ¿es un dolorfijo, o se irradia? ¿Desde cuándo refiere este do-lor? ¿Cuánto dura?

• ¿Existe algún antecedente con el que lo relacio-nen (caída, traumatismo, ejercicio físico)? ¿Hay al-gún antecedente infeccioso en el último mes?

• ¿Se acompaña de: tumefacción, calor, enrojeci-miento o impotencia funcional (cojera, etc.)?¿Hay alguna manifestación sistémica (fiebre, aste-nia...) o cutánea?

• ¿Cede espontáneamente o tiene que tomar anal-

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 9

gésicos o antiinflamatorios (AINE)?• A lo largo del día, ¿en qué momento aparece?: ¿le

despierta por la noche?, ¿aparece por la mañana,al levantarse? ¿asocia rigidez tras el reposo noctur-no, le cuesta más realizar el movimiento durantealgún tiempo o “arrancar”? ¿aparece con o tras elejercicio? ¿se presenta sobre todo al final del día?¿está presente todo el día, sin apenas variación?

• ¿Le impide realizar su actividad habitual? ¿Es capazde realizar la misma actividad, juegos, que suscompañeros?

• ¿Con qué frecuencia aparece: diaria, varios días ala semana, varios días al mes…?

• Debemos preguntar acerca de la presencia deotros síntomas o signos asociados, como:

– Otras artralgias: talalgia/dolor de espalda…

– Aftas bucales (al menos 2-3 episodios al año).Caries frecuentes. Sequedad bucal.

– Molestias oculares: enrojecimiento, dolor, la-grimeo, fotofobia, sequedad.

– Molestias urinarias: disuria, episodios de irrita-ción balanoprepucial o vulvovaginitis de repe-tición, aftas en zona genital.

– Fotosensibilidad o lesiones cutáneas que apa-rezcan con frecuencia.

– “Manos frías”, cambios de coloración de ma-nos o pies con el frío (palidez, cianosis): Ray-naud.

– Dolor abdominal recurrente, +/- diarreas derepetición.

– Episodios febriles “sin foco” frecuentes.

• Debemos recoger los antecedentes familiares

habituales, haciendo hincapié en:– Presencia de enfermedades reumáticas co-

nocidas en la familia.

– Psoriasis.

– Enfermedades autoinmunes: diabetes, enfer-medades tiroideas, enfermedad inflamatoriaintestinal.

SIGNOS DIRECTOS DE AFECTACIÓNMUSCULOESQUELÉTICA

Detectados mediante la inspección, la palpación de laarticulación y la valoración de la movilidad activa y pa-siva:

• Dolor:

– A la movilización (artritis: dolor en todos losmovimientos; bursa y tendones: dolor sólocon un movimiento determinado).

– A la palpación, intentando localizar los pun-tos dolorosos: difuso en toda la articulación(artritis), localizado en la interlínea articular(alteración meniscal) o sobre áreas extraarti-culares (bursas, tendón-entesitis o músculo),en las apófisis espinosas raquídeas y espaciosintervertebrales (discitis, tumores), o bien so-bre la diáfisis o metáfisis de huesos largos(fracturas, osteomielitis).

• Tumefacción: es característica de la artritis de ar-ticulaciones superficiales y puede acompañarsede calor y eritema. Se diferencian varios tipos: de-rrame articular (se pone de manifiesto mediantela palpación de la fluctuación: signo de la oleada),engrosamiento de la sinovial (palpación), tume-facción de tejidos blandos periarticulares (las tu-mefacciones tendinosas suelen ser localizadas yalargadas). La tumefacción articular se debe dis-tinguir de los tumores quísticos nodulares pre-sentes sobre los tendones extensores del dorso

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C U Á N D O Y C Ó M O S O S P E C H A R L A P A T O L O G Í A R E U M Á T I C A E N P E D I A T R Í A

de las manos o gangliones.• Crujidos, roces y chasquidos: si no se asocian a

dolor u otro signo patológico son banales. Las lo-calizaciones más frecuentes son a nivel de la rodi-lla (síndrome de hiperpresión rotuliana externa)y, en el niño reumático, sobre la articulación tém-poro-mandibular.

• Movilidad articular: ante la sospecha de unproceso inflamatorio, especialmente reumato-

lógico, se examinarán todas las ar ticulacionessin limitarse al área que ocasiona la queja delniño. Para ello, se utilizarán maniobras activas ypasivas que reproducen los movimientos de ca-da ar ticulación, comprobando si existen dife-rencias entre un lado y el contralateral. La mo-vilidad puede ser normal, o estar aumentada odisminuida.

Si existe un aumento de la movilidad, se valorará

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Tabla I. Criterios de hipermovilidad benigna o hiperlaxitud articular

• Extensión del 5º dedo > 90º (un punto cada uno).• Oposición del pulgar paralelo al antebrazo (un punto cada uno).• Extensión de codos > 10º (un punto cada uno).• Extensión de rodillas > 10º (un punto cada uno).• Hiperflexión de columna: tocar el suelo con la palma de la mano manteniendo las piernas extendidas (un punto).

(4 o más puntos = síndrome de hipermovilidad).

Tabla II. Guía rápida de exploración y signos de alarma de afectación del sistema musculoesquelético

Secuencia exploratoria: bipedestación,sedestación y decúbitos (supino/prono)Inspección estática frontal, dorsal y sagital

Examen movilidad vertebral:flexión, extensión e inflexión lateralExploración de la marcha

Columna cervical: flexoextensión-rotaciónArt. témporo-mandibularArticulaciones hombros, codos, muñecas,manos, rodillas, tobillos y pies: inspección,palpación y valoración de la movilidadPuntos dolorosos en zonas de insercióntendinosaCaderas

Sacroiliacas

Signos de alarma y patologías relacionadas

• Desviaciones de raquis:dorsal (asimetrías) y sagitales (cifosis dorsal dolorosa: osteocondrosis;lordosis lumbar acentuada: artritis de caderas; rectificación lumbar: sacroileitis)

• Desviaciones miembros inferiores: genu valgo y/o flexo (artritis), recurvatum (hiperlaxitud)

• Dismetrías miembros inferiores• Actitud postural: tronco desviado con cojera y dolor (discitis, tumores),

flexión/abducción y rotación externa de un miembro inferior (artritis cadera)• Dolor y limitación (discitis, espondiloartritis, listesis)

• Inclinación del tronco hacia delante (afectación columna dorsolumbar)• Marcha salutatoria (afectación cadera)• Dificultad marcha en puntillas/talones (afectación rodilla y tobillos)• Limitadas y dolorosas (AIJ)• Apertura oral limitada (AIJ)• Dolor con limitación de la movilidad activa/pasiva y/o presencia de tumefacción difusa

o localizada (artritis o inflamación tejidos periarticulares)

• Dolor a la palpación en rótula y cara anterior tibia, cara plantar calcáneo y tendón Aquiles (entesitis)

• Diferencias > 1 cm en la distancia ombligo-maléolo interno • Rolling > 30º sin dolor (sinovitis transitoria)• Rotación limitada y dolorosa (artritis)• Maniobra Fabere y Schober (sacroileítis)

si existe un síndrome de hipermovilidad benignamediante la aplicación de los criterios de hiperla-xitud articular expuestos en la tabla I.

Si, por el contrario, la movilidad se halla disminui-da, hay que tener presente que cuanto mayor esla limitación, mayor es la probabilidad de que lacausa sea inflamatoria. Si, además de la disminu-ción de movilidad, el niño no permite en absolu-to que se le mueva la extremidad por el intensodolor que le produce, hay que pensar en una ar-tritis séptica o en una osteomielitis.

• Estado muscular: valorar si existe alteración en eltono o en la fuerza, contracturas o atrofias locali-zadas (diferencias en el diámetro cuadricipital su-gieren artritis crónica de rodilla).

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN

En las enfermedades reumatológicas es necesario teneren cuenta tanto los signos locales y generales de afecta-ción musculoesquelética, como la presencia de manifes-taciones sistémicas o de otros órganos. Esto es más im-portante cuanto más pequeño sea el niño, especialmenteen lactantes. Por ello, la exploración debe incluir una ex-ploración general por sistemas y del aparato locomotorgeneral, así como la valoración específica de cada articu-lación integrada en una única valoración. Esto obliga arealizar una exploración cuidadosa, completa y sistemáti-ca siguiendo una secuencia dirigida temporal (tabla II):

1. En bipedestación.

2. Durante la marcha.

3. En sedestación.

4. En decúbito supino.

5. En decúbito prono.

Se recomienda tener paciencia, reservar la exploraciónde las áreas más dolorosas para el final y seguir un orden

sistemático de exploración. El examen se puede iniciarpor la columna cervical y cara, para valorar a continua-ción las extremidades superiores y terminar en los pies.

Bipidestación

Inspección estática

Se realiza la inspección estática en el plano frontal y sagi-tal con el niño desnudo, con especial atención a:

• La posición relativa de cabeza y cuello respectoal tronco (el vértex debe estar alineado con la lí-nea interglútea).

• Las simetrías de los relieves óseos (hombros, es-cápulas, crestas iliacas, trocánteres y rodillas) y delos pliegues cutáneos.

• La actitud postural y si existe una posición antiál-gica: la desviación del tronco hacia un lado y la di-ficultad para mantenerse de pie pueden asociar-se a discitis inflamatorias, infecciosas o tumoresvertebrales. En la artritis de cadera existe una ac-titud típica en flexión, abducción y rotación ex-terna.

• La morfología de las articulaciones.

• El trofismo muscular (contornos y masas muscu-lares).

Mediante la inspección podemos identificar: 1) desvia-ciones óseas a nivel del raquis y/o de las extremidades; 2)dismetrías de miembros inferiores.

Desviaciones óseas

Desviaciones del raquis

Se valora en los distintos planos:

• En el plano dorsal se valora la presencia deasimetrías que puedan indicar una escoliosis.

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Para confirmar lo se realiza la maniobra deAdams (o de “un minuto”), que consiste en fle-xionar el tronco hacia delante manteniendo lasrodillas extendidas. Si existe escoliosis se de-tectará una gibosidad a nivel torácico o unadesviación de la columna lumbar ; si la asimetríaes producida por una actitud escoliótica, gene-ralmente secundaria a una dismetría de miem-bros inferiores, la maniobra no detectará alte-

raciones.• En el plano sagital, se valoran la cifosis dorsal y la

lordosis lumbar. La cifosis dorsal se debe valorarprimero en bipedestación y, a continuación, pi-diendo al paciente que flexione el tronco 90º ha-cia delante (acentúa la cifosis). La cifosis de radiocorto rígida se observa en la osteocondrosis delos cuerpos ver tebrales o enfermedad deScheuermann (cifosis dolorosa juvenil); caracte-

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Tabla III. Criterios de clasificación de la artritis idiopática juvenil (ILAR Edmonton 2001)

SubtipoSistémica

Oligoarticular

Poliarticular FR negativo

Poliarticular FR positivo

Psoriásica

Artritis asociada a entesitis

Artritis Indiferenciada

DefiniciónArtritis de una o más articulaciones con, o precedida por, fiebre diaria de al menos 2 semanas deduración, documentada al menos 3 días y acompañada de alguno de los siguientes elementos:1. Exantema evanescente, no fijo, eritematoso.2. Adenomegalias generalizadas.3. Hepatomegalia o esplenomegalias.4. Serositis.Artritis que afecta de 1-4 articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad. 2 subca-tegorías:1. Oligoarticular persistente.2. Oligoarticular extendida.Artritis que afecta a 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad; testpara FR negativo.Artritis que afecta a 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad, aso-ciada con test para FR positivos en 2 ocasiones, separadas por 3 meses.Artritis y psoriasis, o artritis y al menos 2 de los siguientes 1. Dactilitis.2. Punteado ungueal u onicolisis.3. Historia familiar de psoriasis en al menos un pariente de primera línea.Artritis y entesitis, o artritis o entesitis, con al menos 2 de los siguientes:1. Presencia o historia de dolor a la palpación de la articulación sacroiliaca y/o dolor espinal in-

flamatorio.2. Presencia de HLA B 27 positivo.3. Inicio de artritis en un varón mayor de 6 años de edad.4. Uveítis anterior aguda sintomática.5. Historia de espondilitis anquilosante, artritis asociada a entesitis, sacroileítis con enfermedad

inflamatoria intestinal, síndrome de Reiter, o uveítis anterior aguda en un familiar de primera lí-nea.

Niños con artritis de causa desconocida que persiste al menos durante 6 semanas, en los que:1. No se reúnen criterios diagnósticos para ninguna de las categorías anteriores, o2. Se reúnen criterios diagnósticos para más de una categoría.

Exclusionesa, b, c, d

a, b, c, d, e

a, b, c, d, e

a, b, c, e

b, c, d, e

a, d, e

Exclusionesa) Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en un familiar de primera línea.b) Artritis en un varón HLA B27 + que inicia después del sexto cumpleaños.c) Espondilitis anquilosante, artritis asociada a entesitis, sacroileítis con enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Reiter o uveítis anterior

aguda o historia de uno de estos desórdenes en un familiar de 1.ª línea.d) Presencia de factor reumatoide tipo IgM positivo en 2 ocasiones separadas por al menos 3 meses.e) Presencia de AIJ sistémica en el paciente.

rísticamente es irreductible con la maniobra desentarse en posición de indio con los hombroshacia atrás. La lordosis lumbar se acentúa en con-diciones patológicas, pudiendo estar presente enniños con artritis idiopática juvenil (AIJ) y granafectación de caderas; como resultado de la mis-ma se produce una contractura en flexión de lascaderas que origina una protrusión exagerada delos glúteos.

Desviaciones de los miembros inferiores

• En el plano frontal se valora la presencia de:

– Genu varo, cuya forma bilateral es fisiológicahasta los 2-4 años de edad.

– Genu valgo, cuya forma bilateral es fisiológicahasta los 8 años de vida. En ciertas AIJ oligo-articulares resistentes al tratamiento puedeexistir de manera unilateral.

• En el plano sagital se valorará el genu recurva-tum, (hiperextensión de las rodillas, por hiperlaxi-tud o por debilidad del cuadriceps). El genu flexo(imposibilidad para extender las rodillas comple-tamente) es siempre patológico y común a diver-sas enfermedades articulares.

Dismetría de los miembros inferiores

Para su valoración se debe comprobar:

• La horizontalidad de la pelvis, comprobando quelas espinas iliacas antero-superiores, postero-su-periores y crestas iliacas estén paralelas y equidis-tantes.

• La altura relativa de las rodillas con el niño en bi-pedestación.

Examen de la movilidad vertebral

Se realiza a través de las siguientes maniobras:

• Flexión: solicitar al niño que se incline hacia de-lante intentando tocar el suelo con las puntas delas dedos sin flexionar las rodillas. Una flexión li-mitada a nivel lumbar acompañada de una postu-ra rígida y de sensibilidad local es sugestiva dediscitis.

• Extensión: se valora pidiendo al paciente que incli-ne el tronco hacia atrás unos 30º. Generalmentees normal en niños con espondiloartritis y doloro-sa en niños con espondilolistesis.

• Inflexión lateral: es de 50º hacia ambos lados yse encuentra limitada especialmente en las es-pondiloartritis. Esta limitación es más precoz yevidente que la limitación de la flexión lumbar.

• Test de Schöber modificado: se utiliza para valo-rar la movilidad de la columna lumbar en niñosmayores de 6 años, aunque el estado funcionalde las articulaciones sacroiliacas y caderas, así co-mo la musculatura isquiotibial también influyen.Con el niño en bipedestación se traza en la líneamedia una marca que una los hoyitos de Venus(unión lumbosacra). A continuación, se trazandos líneas, una 10 cm por arriba de la anterior yotra 5 cm por abajo. Se pide al niño que, sin fle-xionar las rodillas, se incline al máximo hacia de-lante y se mide la diferencia de longitud en la dis-tancia entre las líneas superior e inferior (10 + 5cm). La distancia debe mantenerse entre los 15cm en posición erecta a los 21-22 cm en posi-ción de flexión máxima. Se considera patológicoun resultado menor de 6 cm.

Exploración de la marcha

Haremos andar al niño descalzo primero con una mar-cha normal, después de puntillas y finalmente de talones.Comprobaremos el estado del calzado (desgaste) y laexistencia de algún cuerpo extraño:

• Alteraciones de la deambulación por afectación

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de la columna dorso lumbar (discitis, espondiloli-sis/listesis y espondiloartropatías): marcha con eltronco flexionado hacia delante.

• Alteración de la deambulación en la patología decadera: “marcha salutatoria”, llamada así porqueal apoyar el miembro afecto se adopta una acti-tud antiálgica que relaja los abductores de la ca-dera afectada y que motiva una inclinación brus-ca del tronco hacia la cadera enferma; por ello, laextremidad afecta avanza más rígida y lentamen-te, con un tiempo de apoyo más breve que el dela cadera sana.

• Alteración de la marcha en la patología de rodilla:suele existir dificultad manifiesta para la marchaen puntillas y talones. La deformidad en flexiónprovoca una marcha antiálgica con pasos cortos.

Lo contrario, la extensión fija produce una mar-cha con un movimiento circular en bloque de to-da la pierna.

Sedestación

Inspección

De la piel, ojos y faneras: reconocer lesiones cutáneasmuy llamativas y características del lupus eritematoso sis-témico y dermatomiositis, y otras menos conocidas pro-pias de vasculitis (nódulos subcutáneos, livedo reticularis,úlceras, cambios tróficos en zonas acras o esclerodatiliapor atrofia de pulpejos), psoriasis (cutánea y pitting enuñas). El examen de la cavidad oral y área genital permitedetectar aftas o foliculitis (enfermedad de Behçet), así co-mo alteraciones en los ojos (sequedad, hiperemia) juntocon alteraciones en la salivación y caries (síndrome de

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Tabla IV. Criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistémico (propuestos en 1982 por la American RheumatismAssociation,A, revisados)12

1. Eritema malar “en vespertilo”.2. Lesiones cutáneas discoideas.3. Fotosensibilidad.4. Úlceras orales.5. Artritis.6. Serositis (pleuritis o pericarditis).7. Nefropatía (proteinuria superior a 0,5 g/día o cilindruria).8. Afección neurológica (convulsiones o psicosis).9. Alteraciones hematológicas (leucopenia, linfopenia, trombocitopenia o anemia hemolítica).10. Alteraciones inmunológicas (anticuerpos anti-DNA nativo, anti-Sm o anticuerpos antifosfolípido: anticardiolipina, anticoagulante lúpico o

antiβ2glicoproteína, positivos).11. Anticuerpos antinucleares.Para la clasificación de un paciente como afectado de LES se requiere la presencia, simultánea o progresiva, de 4 de los 11 criterios.

Tabla V. Criterios diagnósticos de dermatomiositis juvenil13

1. Debilidad muscular simétrica.2. Elevación de enzimas musculares.3. Cambios de EMG típicos de miositis.4. Rash típico (exantema en “heliotropo” y signo de Gottron).5. Biopsia muscular demostrando miositis inflamatoria.Para el diagnóstico:• Es imprescindible la presencia de rash cutáneo.• Dermatomiositis definida: rash + otros 3 criterios.• Dermatomiositis probable: rash + otros 2 criterios.• Dermatomiositis posible: rash + otro criterio.

Sjogren).Exploración articular

• Columna cervical: valorar actitudes antiálgicas ytortícolis (palpar contracturas). Es muy importan-te explorar la columna cervical en caso de enfer-medad reumatológica crónica; aunque infrecuen-te, es característico de la forma poliarticular gravede la AIJ (especialmente en la asociada a formassistémicas). Para ello se realizan movimientos ac-tivos y pasivos, sin forzar, de flexo extensión, rota-ción e inclinación lateral. Si existe limitación de larotación esto indica afectación de la articulaciónatloidoaxoidea (< 45º).

• Articulaciones témporo-mandibulares (TM):pueden estar afectadas en la AIJ. Se valoran me-diante el examen de la apertura oral y la palpa-ción de crujidos a nivel de la articulación.

• Articulaciones de la extremidad superior:

– Valoraremos la movilidad activa de forma su-cesiva de los hombros (elevar los brazos late-ralmente con palmas hacia abajo y por delan-te y arriba para valorar la abducción; tocar elhombro opuesto por la espalda o por el pe-cho para valorar la rotación externa o inter-na), de los codos (extensión completa de losantebrazos sobre los brazos hacia delantecon las palmas hacia abajo y después con laspalmas enfrentadas; flexión completa de loscodos), y de las muñecas (con la flexión delos codos juntar ambas palmas y posterior-mente ambos dorsos de las manos haciaabajo valorando la dorsiflexión).

– A continuación palparemos de forma sucesi-va las mismas articulaciones (interlínea arti-cular anterior hombro, codos y muñecas).

• Hombros: la existencia de una tumefacciónvisible y palpable sobre su cara anterior,que se puede prolongar hacia abajo, es po-

co frecuente y siempre indica un derramearticular importante. Si esta tumefacción sehaya limitada al espacio acromiohumeral,indica la presencia de una bursitis subacro-miodeltoidea.

• Codos: la palpación de la interlínea articu-lar radiohumeral al tiempo que se solicita lapronosupinación de la mano permite de-tectar la existencia de tumefacción. En casode epicondilitis existe dolor justo por enci-ma de este punto.

• Muñecas: se debe valorar la presencia degangliones (en el dorso, son redondeados ybenignos), así como de tumefacciones ten-dinosas (localizadas y alargadas, presentesen la cara dorsal superior o palmar inferior)o articulares (más extensas con una dispo-sición transversal).

– A continuación, realizaremos movimientospasivos explorando la respuesta al movi-miento (limitación o hipermovilidad):

• Hombros: valorar la rotación externa (laprimera en afectarse en las artritis) e inter-na. Se exploran dirigiendo el antebrazo y lamano hacia arriba o abajo respectivamen-te, manteniendo el antebrazo flexionadosobre el brazo. En la bursitis subacromialestá especialmente limitada y dolorosa laabducción.

• Codos: valorar la flexo extensión (la pri-mera en afectarse en las artritis) y la pronosupinación. Esta última se encuentra, a dife-rencia de lo que sucede en la bursitis ole-craneana, muy limitada en las artritis cuan-do se mantiene el codo flexionado a 90º.La hiperextensión > 10º es uno de los sig-nos de hipermovilidad articular benigna

• Muñecas: valorar la flexoextensión a 90º y

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los movimientos de lateralización cubital/ra-dial (35º a 45º). Estas articulaciones se afec-tan con mucha frecuencia en los niños conAIJ poliarticular, pudiendo existir una limita-ción de la flexoextensión que pasa desaper-cibida para los padres, o una tumefacciónen la cara dorsal de la muñeca producidapor hipertrofia sinovial.

• Articulaciones de las manos:

– Inspección: buscar tumefacciones en los de-dos, así como alteraciones en las uñas o enlos pulpejos, eritemas palmares, aracnodacti-lia, etc. Las deformidades de las manos pue-den poner de manifiesto alteraciones típicasde algunas enfermedades como la AIJ evolu-cionada.

– La movilidad activa se valora pidiendo al niñoque cierre el puño, escondiendo las uñas enla palma de la mano, y a través de la fuerza deprensión, indicándole que apriete reteniendonuestros dedos.

– Palpación. Las articulaciones metacarpofalán-gicas (MCF) se evalúan inicialmente de formaconjunta, ejerciendo una compresión lateralentre las MCF 2.ª y 5.ª para, posteriormente,evaluar cada articulación de forma individual.Para ello, se palpa cada articulación situandonuestro pulgar en la cara dorsal de la manodel paciente y nuestro índice en la cara pal-mar, al tiempo que aplicamos una suave trac-ción. La flexión normal es de unos 80º y laextensión de unos 45º. Las articulaciones in-terfalángicas proximales (IFP), que suelen es-tar afectadas en la AIJ poliarticular, e interfa-lángicas distales (IFD) se valoran situando losdedos pulgar e índice del explorador en lascaras laterales de la ar ticulación. Se aplicapresión (como “intentando exprimir” el líqui-do) para sentir la “oleada” en los dedos. Laflexión normal es de 90º. La hipermovilidad

del pulgar es otro de los criterios utilizadosen el diagnóstico del síndrome de hipermovi-lidad articular benigna (tabla I).

Decúbito supino

Exploración general por sistemas

Incluye la valoración de la temperatura corporal, la palpa-ción de adenopatías, la auscultación cardiorrespiratoria yla exploración abdominal (organomegalias).

Exploración de la cadera

• Inspección: la postura en flexión y rotación ex-terna sugiere derrame.

• Palpación del pliegue inguinal buscando puntosdolorosos.

• Comprobar si existe dismetría de miembros in-feriores. Se determina midiendo la distancia exis-tente entre el borde inferior de la espina iliacaantero superior y el maléolo interno. Se conside-ra que existe dismetría cuando la diferencia es >1 cm (un acortamiento verdadero). El acorta-miento aparente (desigualdad entre la distanciaentre el ombligo y el maléolo interno) se debe ala afectación o deformidad fija de la cadera.

• Movilidad pasiva:

– Rolling o rodamiento de la cadera (figura 1).Con el paciente en supino y las rodillas ex-tendidas, se ponen las manos del examinadorpor encima y por debajo de la rodilla y se ro-ta la extremidad, de manera que el pie sedesplace hacia el pie contralateral primero yse aleje del mismo a continuación. Su granutilidad estriba en que es la maniobra menosdolorosa para la exploración de la cadera altiempo que detecta si existe limitación de larotación. Si se consigue rotar hasta 30º sindolor, el diagnóstico probable será más de si-

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novitis transitoria que de artritis séptica.– A continuación, se reexploran la rotación in-

terna y externa. Se valora manteniendo la ca-dera, la rodilla y el tobillo en flexión de 90º

aproximando (rotación externa) o separando(rotación interna) el pie hacia la línea media. Eldolor o la limitación de la rotación son el pri-mer signo de patología intraar ticular (derra-

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Figura I. Exploración articular: secuencia resumida

Flexión Extensión Flexión

COLUMNA DORSOLUMBAR Y CERVICAL

Rotación Art.Temp-Mandibular

Abducción Abducción Rotación externa

HOMBRO

Rotación interna Rotación externa

Extensión Extensión y pronosupinación Flexión codos y extensión muñecas

CODOS, MUÑECAS Y MANOS

Flexión muñecas Fuerza de prensión(art. mano y muñeca)

Abducción Aducción Rolling

CADERAS Y SACROILIACAS

Rotación externa Maniobra de FABERE

Flexión Extensión Signo del balón

RODILLAS Y TOBILLOS

Dorsiflexión Flexión plantar

me).– Flexión. Se valora en supino flexionando la rodi-

lla y llevándola al pecho (normal 120-135º).

– Abducción (normal > 45º) y aducción. Se valo-ran en supino manteniendo la cadera y la rodillaextendidas y separando o acercando la extremi-dad a la línea media del cuerpo.

Articulación sacroiliaca

La maniobra Fabere (acrónimo en inglés de Flexión,ABducción, Rotación Externa de cadera, y Extensión), enla figura 1, es específica para esta articulación. Se realizacon el niño en supino y la rodilla en flexión, de maneraque apoye el tobillo homolateral sobre la rodilla opuesta;el explorador apoya una mano sobre la espina iliaca ipsi-lateral al tiempo que realiza una suave presión sobre larodilla del lado examinado. La prueba es positiva cuandoproduce dolor en el glúteo homolateral (pero no en lacara externa del muslo). La maniobra de compresión la-teral se realiza situando al paciente en decúbito lateral,colocando las manos del examinador sobre la cresta ilia-ca del niño y ejerciendo una compresión hacia abajo.

Articulación de la rodilla

• Inspección. La postura en flexión siempre es pa-tológica. Se valora el estado del cuadriceps (atro-fia o hipertrofia), la presencia de tumefacción ge-neralizada (distorsión global del contorno de larodilla) o localizada, (sobre todo a nivel rotuliano:bursitis prerrotuliana, tuberosidad tibial: bursitis in-frarrotuliana y cara interna tuberosidad tibial: bur-sitis de la pata de ganso), así como la presencia depuntos dolorosos localizados a nivel de los puntosde inserción tendinosa del cuadriceps en la rótulay en la cara anterior de la tibia (entesitis).

• Palpación. Cuando la tumefacción es escasa sepuede poner de manifiesto mediante el signo delbalón o peloteo rotuliano (figura 1). Para estarpresente tiene que existir más derrame articularque el anterior. En esta maniobra se exprime el

fondo de saco subcuadricipital para empujar el lí-quido a la región infrarrotuliana para, a continua-ción, presionar la rótula hacia abajo. Cuando exis-te derrame el desplazamiento de la rótula “em-puja” el derrame, de manera que se siente la fluc-tuación de la rótula bajo el dedo del examinador.

• Movilidad:

– Flexión: normal si el talón llega a contactar lanalga homolateral (120º).

– Extensión: hasta los 8 ó 9 años es normal lahiperextensión de 10º.

Articulaciones del tobillo y del pie

• Inspección. Se comienza valorando si existe tu-mefacción en los tobillos; esta puede ser difusa o,si es de origen articular, en U invertida en caraanterior o, cuando es tendinosa, lineal superficial.A continuación, se valora si existe tumefacción oeritema en el tarso o en los dedos de los pies(dactilitis o dedo en salchicha). Las deformacio-nes más frecuentes en la AIJ son: el edema retro-maleolar (por afectación articular tibio-tarsiana) yel tumor dorsal del tarso (por afectación articulardel tarso y metatarso).

• Palpación.Valorar la presencia de tumefacción enla interlínea articular del tobillo y en el dorso delpie (tarsitis). Seguir en dirección caudal exami-nando la existencia de dolor a la presión en lospuntos de inserción del tendón de Aquiles y de lafascia plantar en el calcáneo, indicativos de entesi-tis inflamatoria. Finalmente, valorar si existe tume-facción o dolor a la presión en las articulacionesmetatarsofalángicas (la primera se afecta selecti-vamente en las espondiloartritis), así como en lasarticulaciones interfalángicas de los pies.

• Movilidad. Se explora primero la movilidad activay luego la pasiva del tobillo (flexión dorsal 20º,flexión plantar 45º), de la articulación subastraga-

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lina (inversión y eversión del pie, 30º), del tarso(rotación del antepié sobre el retropié no dolo-rosa), de las articulaciones pequeñas del antepié(de forma conjunta comprimiendo lateralmentelas articulaciones metatarsofalángicas) y, finalmen-te, las interfalángicas de los dedos.

Decúbito prono

• Articulación sacroiliaca: cuando existe inflama-ción en esta articulación la compresión de la lí-nea interarticular sacroiliaca y la hiperextensióndel muslo (maniobra de Mennell) producen do-lor.

• Articulación de la cadera: en prono se puedeexplorar la extensión fijando con una mano lapelvis mientras con la otra se eleva la pierna ex-tendida (normal 30º sobre el plano de la mesa) ylas rotaciones.

• Articulación de la rodilla: en esta posición solose puede explorar la flexión (normal cuandopuede tocar el talón con la nalga, 120º).

CONCLUSIONES

¿Cuándo sospechar una enfermedad reumática?

Ante la presencia de:

Síntomas de alarma:

• Musculoesqueléticos: dolor de características in-flamatorias (ver guía rápida de anamnesis).Incluye: artralgias (coxalgia, lumbalgia, talalgia), ar-tritis, mialgias, miositis, entesitis.

• +/- Manifestaciones extraesqueléticas: piel, mu-cosas, fiebre…

• Signos de alarma directos (dolor, tumefacción odisminución de la movilidad articular/muscular/ten-

dinosa) e indirectos (alteraciones de la inspecciónestática: desviaciones raquis/miembros inferiores ydismetrías de miembros inferiores, alteraciones dela marcha o de la movilidad de la columna) detec-tados mediante la exploración.Aspectos clave:

– Realizar una exploración sistemática (cabe-za-pies o a la inversa, pero siempre la mis-ma), completa (exploración general y delaparato locomotor) y exhaustiva (articularcompleta tanto axial como periférica), quepermita realizar comparaciones evolutivasen el tiempo.

– Explorar asociaciones clínicas: interrelacio-nar los signos musculoesqueléticos entreellos, así como con la presencia de manifesta-ciones extraesqueléticas.

¿Cuándo derivar a reumatología infantil?

De forma urgente:

• Dolor musculoesquelético DME agudo: artritisaguda o miositis aguda.

• Fundamentalmente cuando asocia alguna de lassiguientes:

– Edad < 3 años.

– Manifestaciones sistémicas asociadas graves(fiebre...).

– Manifestaciones cutáneas (rash malar, helio-tropo…).

– Manifestaciones oculares: sospecha de uveítis.

De forma ordinaria:

• Dolor ME y sospecha de artritis/entesitis/miositisde semanas de evolución.

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• Dolor ME no explicado y/o recurrente (incluyeesguinces recurrentes múltiples o desproporcio-nados con el traumatismo).

• Episodios anteriores de artritis.

• STC > 1 episodio y especialmente si < 2 o > 10

años.• Impotencia funcional o alteración en actividad o

necesidad diaria de analgésicos o AINE.

• Dolor que despierta por las noches.

• +/- Otros síntomas/signos asociados: piel, ojos,

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cuándo y cómo sospechar la patología reumática en pediatría

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