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Actualizaciones

Conceptos básicos: muerte natural, muerte violenta, muerte súbita o sospechosa de criminalidad, muerte repentina. Repercusiones de las mismas

Muerte naturalAntes de plantearnos cuándo sospechar si una muerte no es natural, debemos tener claro qué es una muerte natural. Se trata de aquélla que tiene un origen interno. Con esta defini-ción se excluye tanto la intervención de causas externas co-mo la implicación en la misma de otras personas1. El ejem-

plo clásico es la muerte del anciano que puede certificarse sin ningún tipo de problema, haciéndose constar la senilidad como causa de muerte (código R54 del CIE 10)2.

En el caso de que la muerte sea por causa de una enfer-medad infecciosa, el origen de la misma debe ser espontá-neo, y excluye por tanto, la defunción provocada por una in-fección por hepatitis B como consecuencia de una agresión con una jeringuilla infectada.

Todos los casos de muerte natural deberían certificarlos los médicos de asistencia primaria. Existe una leyenda no escrita, que se transmite de generación en generación de mé-dicos que dice: “No puedo firmar la muerte si no conozco al paciente porque está prohibido”. Esta leyenda no tiene fun-damento, ya que el artículo 274 del Reglamento del Registro

Cuándo sospechar que una muerte no es natural

Mercè Subirana DomènechMédico Forense. Servei de Patologia Forense. Institut de Medicina Legal de Catalunya. Barcelona. España.

Puntos clave

● Lamuertenaturaltieneunorigeninternoyexcluyelaimplicaciónenlamismadeotraspersonas.

● Judicializarunamuertenaturalsolicitandounaautopsiajudicialdeformainjustificadasuponeunimpactoemocionalparalasfamilias,asícomounimportantegastoeconómico.

● Lasmuertesviolentastienenorigenexterno,laetiologíaeshomicida,suicidaoaccidental,eincluyenlasintoxicaciones.Requierensiemprelaprácticadeautopsiajudicial.

● Lasmuertessúbitas(dellactante,infantil-juvenilydeladulto)requierenunpartejudicialdedefunciónylaautopsiajudicial,yaqueseconsideranmuertessospechosasdecriminalidad.

● Lasmuertesrepentinas(rápidasperoesperadasporlosantecedentesdelpaciente)debensercertificadasporpartedelmédicoasistencial.

● Paradescartarunamuerteviolenta,sedebevalorarelentorno,losantecedentespatológicos,escucharatentamenteelrelatodelaspersonasquepresenciaronladefunciónyexaminarelcadáver.

● Examinaruncadáveresunaprácticainherenteeineludibledentrodelejerciciomédicoasistencial.

● Lamayoríadelaslesionespropiasdeunamuerteviolentasonmuyevidentesydifícilmentepasandesapercibidas.

● Elexamendelcadáver,incluyendolaropa,tienequeefectuarsedeformadelicadaperoexhaustiva.

● Conunabuenarecogidadedatos,unexamendelentornoydelcadáver,elmédicoasistencialnotendráproblemasalahoradediferenciarentrelasmuertesnaturalesylasviolentas.

Muertenatural•Muerteviolenta•Homicidio•Suicidio•Muerteaccidental•Muertesúbita.Palabras clave:

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Subirana Domènech M. Cuándo sospechar que una muerte no es natural

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Civil establece que puede certificar “el facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadáver”3.

A los servicios de patología forense llegan cada día mu-chos cadáveres de ancianos, con pluripatología sobradamen-te justificativa de la muerte y sin lesiones externas, a los que debemos practicar la autopsia médico-forense ya que ningún médico ha firmado la defunción. Esto supone un sufrimiento innecesario para las familias que acaban de perder a un ser querido y asisten atónitas al proceso de judicialización de una muerte natural, con invasión de su domicilio e intimidad por parte de la policía y la comisión judicial e impacto emo-cional por la práctica posterior de la autopsia judicial.

Muerte violentaEn contraposición a la muerte natural, tenemos la muerte violenta. Ésta tiene un origen exógeno y requiere, por ello, informar con un parte judicial de defunción al juzgado de guardia o llamada al cuerpo policial. El médico asistencial no puede certificar nunca una muerte violenta, ya que ésta requiere el levantamiento del cadáver y la práctica de una autopsia judicial.

La etiología de la muerte violenta puede ser accidental, suicida u homicida, incluyendo las intoxicaciones de cual-quier tipo: etílicas, alimentarias, por fármacos, drogas, etc. Una muerte se califica como violenta con independencia de que el médico considere que no hubo intencionalidad de causarla.

Las causas de muerte violenta provocan la defunción, normalmente, de forma inmediata y, en ocasiones, de forma diferida. En este último caso, cuando la muerte se produce en la fase de curación de las lesiones, también requiere de la autopsia judicial, por ejemplo, la muerte durante el restable-cimiento de una fractura de fémur por accidente de tráfico.

Como consecuencia de una muerte violenta, al tener un origen exógeno, pueden derivar consecuencias judiciales pa-ra la/s persona/s que la pueda/n haber provocado1, por ejem-plo al empresario en las muertes por accidente laboral, a conductores en los accidentes de tráfico, a los inductores o colaboradores necesarios de un suicidio y, evidentemente, para el/los homicida/s.

Muerte súbita: muerte sospechosa de criminalidadLa muerte súbita se define como aquélla que se produce de forma rápida e inesperada en una persona sana o aparente-mente sana. Para establecer la rapidez de la muerte, se ins-taura un lapso de tiempo de 1 a 24 h desde el inicio de los síntomas (1 h según los criterios de Framingham y 24 h se-gún la Organización Mundial de la Salud)4. La muerte súbita se engloba dentro de la categoría de muerte sospechosa de criminalidad y requiere, por ello, de una autopsia médico-fo-rense (judicial). Normalmente, los resultados de la autopsia

evidencian una causa de muerte natural, y con menor fre-cuencia, la defunción se ha producido como consecuencia de una intoxicación. En España, la muerte súbita supone el 12% de las muertes, y de éstas, en un 88% son de origen cardíaco5.

Cuando se detecta durante la autopsia que la causa de la muerte es como consecuencia de enfermedades hereditarias (poliquistosis renal, miocardiopatía hipertrófica, etc.), se contacta desde los servicios de patología forense con los fa-miliares del fallecido, derivándolos al médico de asistencia primaria o al médico especialista para que los familiares sean estudiados de forma preventiva.

En la muerte súbita del lactante, a pesar de que mediante el examen externo no encuentre lesiones, el médico asisten-cial no debe firmar el certificado de defunción y tiene que dar parte judicial o sustituirlo por una llamada al cuerpo po-licial. Esto es así ya que, por su inmediatez y ausencia de patología justificativa de la defunción se engloba dentro de una muerte sospechosa de criminalidad de la misma for-ma que hemos mencionado en el caso de la muerte súbita del adulto. Ante una muerte súbita del lactante, hay que ha-cer un diagnóstico diferencial con el niño maltratado, que únicamente se puede establecer mediante autopsia judicial. Siempre que tras la recogida de datos del lugar, examen ex-terno, interno y valoración de las pruebas complementarias (toxicológicas, histopatológicas, etc.) confirmemos que se trata de una muerte súbita del lactante, podemos orientar a las familias sobre la necesidad de atención pediátrica espe-cializada para los demás hermanos y/o el consejo genético ante el deseo genésico posterior de los padres.

Muerte repentinaOtro tipo de muerte que se caracteriza por la rapidez es la denominada muerte repentina. La muerte repentina es rápida pero esperada por los antecedentes patológicos de la perso-na, por ejemplo un shock hipovolémico en un paciente pre-viamente diagnosticado de aneurisma aórtico. Su certifica-ción por parte del médico asistencial no debe suponer ningún tipo de problema1.

Cómo actuar ante una muerte en el ámbito médico asistencial

Uno de los miedos que acompañan al médico asistencial es el de “que no me pase por alto un homicidio”. Este temor no justifica que, ante el cadáver de un paciente que no cumpla los criterios de muerte violenta, no se certifique la defunción y se derive sin motivo justificado para la práctica de la au-topsia judicial. De la misma forma que para llegar a un buen diagnóstico en la práctica clínica diaria, el médico asisten-cial requiere de una anamnesis y una exploración minuciosa,

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habrá formulado en los apartados 1 y 2, vuelva a preguntar-se: ¿hay algún indicio que me haga pensar que la muerte no es natural?, ¿concuerdan todos los datos que tengo con una muerte natural o con una muerte violenta?

3) Examen riguroso del cadáver: para ello, sólo precisa unos guantes y si lo desea, una mascarilla.

Examinar un cadáver es un acto asistencial médico inelu-dible e inherente a la profesión que debe hacerse con la máxima delicadeza y exhaustividad. Explorar el cadáver no debe producir ningún miedo y es necesario que actúe de la misma forma que lo hace con un paciente, aunque con las li-mitaciones propias de posición del cuerpo, dificultades de movilización del mismo, vestimenta, etc.

Desnudar el cadáver por parte del médico asistencial pue-de ser un tema muy delicado a la hora de practicarlo delante de la familia, ya que podrían no entender la necesidad, valo-rarlo como un acto de falta de respeto y también porque si se ha instaurado la rigidez es muy difícil extraer la ropa sin cor-tarla, tal y como hacemos en las salas de autopsias. Por tan-to, si el cadáver está vestido, desabroche o levante la ropa, y en caso de que sea necesario, ilumine por debajo de la mis-ma con una linterna para poder examinar el cuerpo con máxima fiabilidad. Aproveche este momento para ver si la ropa, bolsillos, botones se encuentran desgarrados o rotos, ya que éstos podrían ser secundarios a una agresión.

La sistemática al explorar el cadáver tiene que ser siempre la misma: desde la cabeza hasta los pies, tanto la parte ante-rior del cuerpo como la posterior.

Es muy importante que el médico asistencial sepa dife-renciar entre la lividez y un hematoma. Las livideces cada-véricas se producen por el cese del latido cardíaco de forma que la sangre se desplaza siguiendo la fuerza de la gravedad. Se localizan en las partes declives y cuando se inician están en forma de pequeñas manchas que, poco a poco, van con-fluyendo, excepto en las zonas de presión del cuerpo contra una superficie, por ejemplo en la zona interescapular y sacra en los cadáveres que han permanecido en decúbito supino. Se inician entre las 2 y las 4 h después del fallecimiento, se esparcen por la superficie corporal entre las 8 y 12 h (des-aparecen con la presión digital) y son máximas entre las 12-15 h (no desaparecen con la presión digital). La coloración de las livideces puede variar según la causa de muerte, por ejemplo, son muy pálidas en las muertes por hemorragia.

Una situación que puede ser problemática para el médico de asistencia primaria es la de valorar, tanto por el entorno como por los antecedentes, una muerte natural (por ejemplo, dolor precordial irradiado a extremidad superior izquierda, con cuadro vasovagal en paciente con ateromatosis corona-ria que fallece de forma repentina) en la que se ha producido una herida contusa craneal o en mucosa labial al caer al sue-lo en el período perimortal. No existe ningún problema en certificar esta muerte como natural, haciendo constar que se

para descartar una muerte violenta, se debe actuar de igual manera. Los 4 pasos que debe seguir son:

1) Valorar atentamente el entorno en el que se encuentra el cadáver.

2) Examinar todos los antecedentes patológicos y la docu-mentación médica de la que disponga.

3) Escuchar con atención los datos que puedan aportar los familiares, acompañantes o amigos del difunto en relación con los síntomas y la cronología de los mismos en el mo-mento de morir o durante los días-horas previos a la muerte.

4) Explorar de forma rigurosa y sistematizada el cadáver.

Difícilmente, siguiendo los 4 pasos anteriormente men-cionados, pasará por alto una muerte violenta.

Para ello debe seguir las siguientes indicaciones:

1) Examine el entorno del cadáver: puede existir un cierto desorden en la vivienda de algunos ancianos, pacientes con patologías degenerativas, enfermos psiquiátricos, etc., muy distinto del propio de los homicidios, donde encontrará una situación caótica: muebles y cristales rotos, cajones por el suelo, sangre o, por ejemplo, notas de despedida en algún caso de suicidio.

La presencia de sangre en el lugar donde está el cadáver conlleva, la mayoría de las veces, que el médico considere, de entrada, que se trata de una muerte violenta, y no siempre es así. Un paciente con cirrosis hepática y varices esofágicas puede aparecer muerto en un charco de sangre de origen bu-cal, siendo éste un ejemplo típico en el que se encuentra san-gre de origen natural.

Pregúntese siempre: este entorno en el que estoy valoran-do el cadáver me sugiere: ¿una muerte natural o una muerte violenta? No se quede con una intuición o impresión subjeti-va, sino que debe tratar de objetivar en qué basa su criterio y cuestionar el porqué de su respuesta.

2) Recogida pormenorizada de datos asistenciales, patolo-gía previa a la defunción, hábitos tóxicos y tratamiento habi-tual: en este caso, la pregunta que debe formularse es la si-guiente: ¿con los antecedentes médicos examinados, por ejemplo, cardiopatía isquémica crónica, diabetes y obesidad, es normal que haya fallecido o los antecedentes de que dis-pongo no justifican la defunción?

Interrogue a las personas del entorno, si las hay, sobre la cronología y los síntomas previos al fallecimiento de la mis-ma forma que preguntaría en la consulta diaria. Recuerde los criterios utilizados para etiquetar una muerte súbita, y por tanto, sospechosa de criminalidad, y que van desde 1 a 24 h desde el inicio de los síntomas previos a la muerte. No se trata de un interrogatorio policial, sino de una recogida exhaustiva de datos puramente médica.

Una vez le hayan informado sobre el lapso de tiempo en el que se ha producido la muerte, y con las preguntas que se

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• Petequias en la conjuntiva y/o esclera, que se detectan en el 86% de los homicidios por asfixia9 (fig. 2), pero tam-bién se encuentran en otras muertes de causa hipóxica. Estas petequias no deben confundirse con la denominada mancha de Sommer-Larcher o mancha negra esclerótica, que única-mente tiene significado y sentido interpretado como fenóme-no cadavérico, independientemente de que sea una muerte natural o violenta. Ésta se produce por un desecamiento con adelgazamiento secundario de la esclerótica de forma que deja ver los pigmentos coroideos subyacentes. Al principio, se aprecia como una mancha de bordes poco definidos en el

ha producido una herida contusa al morir, pero que ésta no es la causa de la muerte. Si no se siente seguro en la valora-ción de la muerte o de la herida contusa, no existe inconve-niente en que emita un parte judicial de defunción o llame a la policía1. Una regla general que le puede ser útil para dife-renciar un traumatismo craneoencefálico por caída del pro-ducido por una agresión en el cráneo es que éste último se localiza, generalmente, aunque con excepciones, en la deno-minada “zona del sombrero”6,7. Si imaginamos que el sujeto lleva un sombrero puesto, las lesiones localizadas en la zona que taparía ese sombrero y estarían situadas en la zona por encima del ala del mismo son más propias de una agresión que de una caída, pero ésta es una aproximación más de pro-babilidad8 que de certeza.

Signos de alarma que permiten sospechar una muerte no natural

Los motivos por los que puede intentar esconderse una muerte violenta son variados, siendo el más obvio el de ocultar un homicidio, y otros pueden ser tratar de disimular una muerte secundaria a una intoxicación por drogas con la finalidad de cobrar un seguro de vida.

Evidentemente, la mayoría de hallazgos propios de una muerte violenta como politraumatismos por precipitación o como consecuencia de un accidente automovilístico, heridas por arma blanca o por arma de fuego, quemaduras, etc., ge-neralmente son muy evidentes y es difícil que pasen des-apercibidos.

Otros hallazgos pueden ser más sutiles:

• Excoriaciones alrededor de los labios, boca, cuello que pueden tener o no forma de estigmas ungueales (excoriacio-nes semilunares o lineales producidas por el deslizamiento del borde libre de la uña) que indicarían un intento de sofo-car a la víctima, ocluyéndole los orificios respiratorios o el cuello (fig. 1).

• Hematoma en antifaz o de mapache, indicativo de frac-tura de base de cráneo en muchas ocasiones, y más raramen-te se describen como secundarios a trastornos de la coagula-ción, leucemias, después de un esfuerzo tan banal como un estornudo.

• La miosis y la midriasis tienen la misma significación que en clínica: la midriasis puede sugerir intoxicación por cocaína, anfetaminas, síndrome de abstinencia a opiáceos o ser secundaria a un traumatismo craneoencefálico, mientras que la miosis sugiere intoxicación por opiáceos. La anisoco-ria indicaría, generalmente, una lesión cerebral con la excep-ción de algunos casos de origen hereditario o por glaucoma, síndrome de Claude Bernard-Horner, lesiones congénitas o tumorales de tórax o medicaciones oftalmológicas.

Figura 1. Excoriaciones lineales producidas por el borde libre de las uñas en la cara de un varón sofocado (oclusión de los orificios respiratorios).

Figura 2. Petequias oculares en un caso de estrangulación.

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borde externo del globo ocular, y va evolucionando hacia una forma ovalada o triangular o en forma de una franja ho-rizontal. Se produce en algunos cadáveres, no en todos, y de-pende del tiempo durante el cual el cadáver haya permaneci-do con los ojos abiertos (fig. 3).

• Hematomas en la cara interna de los labios y/o fractura reciente de piezas dentarias que no estén justificados por un impacto contra una superficie dura en el período perimortal (fig. 4), por ejemplo al caer tras sufrir los síntomas propios un infarto de miocardio.

Las lesiones por cáusticos en la boca son muy llamativas, con necrosis de las mucosas, y normalmente van acompaña-das de salpicaduras con deterioro de la ropa por impregna-ción del cáustico (fig. 5).

• Surcos en la zona cervical indicativos de la presión pro-ducida en la misma por un lazo o cuerda (fig. 6), que deben diferenciarse de las impresiones superficiales que pueda de-jar la ropa con la que vestía el difunto, como puede ser un jersey de cuello alto o una bufanda. Ocasionalmente, se pue-den encontrar excoriaciones alrededor del surco que al médi-co forense le llevan al diagnóstico diferencial sobre si fueron producidos en un intento final de liberarse de una ahorcadu-ra suicida o de un homicidio por compresión extrínseca del cuello10. Los surcos en muñecas y tobillos pueden ser indi-cativos de un mecanismo de sujeción de la víctima o como un intento de movilizar el cadáver.

• Hematomas retroauriculares en forma del denominado signo de Battle o de batalla. Se detectan sobre la mastoides y orientan hacia una fractura de fosa media de cráneo. Pueden aparecer entre 1-3 días después de haber sufrido un trauma-tismo11. Generalmente, se encuentran en niños con trauma-tismos craneales, después de accidentes automovilísticos o en agresiones12.

Figura 3. Mancha de Sommer-Larcher o mancha negra esclerótica que únicamente tiene significado y sentido interpretado como fenó-meno cadavérico con independencia de que la causa de la muerte sea natural o violenta.

Figura 4. Signos de compresión en cara interna de labios por sofo-cación.

Figura 5. Lesiones bucales por cáusticos.

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del agente traumático e indican una capacidad de reacción del individuo en el momento de sufrir la agresión.

• Marcas eléctricas en manos y pies: a nivel local, en for-ma de quemaduras blanco-amarillentas (lesión por entrada eléctrica) que consisten en una solución de continuidad que a veces reproduce el objeto de contacto, de consistencia firme y con bordes sobreelevados, sin visualización de infil-tración hemática ni edema (lesión de contacto). Las lesiones por salida son en forma de quemadura con bordes sobreele-vados y disposición hacia fuera. También puede haber fractu-ras por contracturas musculares o por proyección del cuerpo que sale despedido o las denominadas quemaduras por arco eléctrico, que son muy graves y se producen porque la elec-tricidad sigue la superficie cutánea al ofrecer ésta una menor

• Hemotímpano secundario a una fractura longitudinal temporal13 y hemotímpano acompañado de otorragia que en la mayoría de ocasiones van asociados a accidentes de tráfi-co, precipitaciones y, ocasionalmente, a la estrangulación14.

• Hongo de espuma: consiste en una espuma blanquecina (y a veces algo sonrosada como consecuencia de la rotura de capilares) formada por pequeñas burbujas que aflora a través tanto de orificios nasales y/o boca. Si bien el hongo de espu-ma puede asociarse a edema agudo de pulmón cardiogénico en las muertes naturales, también es frecuente encontrarlo en las intoxicaciones por heroína y en las sumersiones (fig. 7)15. En el caso de las sumersiones, se apreciaría, además, una maceración de la superficie cutánea, más marcada en manos y pies, con la conocida descripción de “manos de lavan- dera”.

• Venopunciones en flexuras del codo, muñecas, ingles, dorso de manos, de origen no yatrogénico y/o esclerosis ve-nosas que orientarían a un consumo de drogas por vía endo-venosa (fig. 8). Restos de polvo blanco en las fosas nasales que orientarían hacia un consumo reciente de cocaína.

• Hematomas o fracturas en las manos, heridas incisas en dorso de la mano o dedos (fig. 9) y roturas de uñas con base hemorrágica. En el contexto de una agresión, son signos in-dicativos de defensa y/o lucha. Son más frecuentes en ante-brazo y mano izquierdas16. Las fracturas de cúbito por me-canismo directo, en un contexto de agresión, se producen cuando el individuo interpone el antebrazo para protegerse

Figura 6. Surco dejado en el cuello tras la extracción del lazo de ahorcadura.

Figura 7. Hongo de espuma en un joven consumidor de heroína por vía endovenosa.

Figura 8. Venopunciones recientes en flexura de codo en un varón adicto a drogas por vía endovenosa.

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resistencia17. A veces, incluso presentan metalizaciones en la superficie cutánea por contacto con pulseras o relojes.

• Livideces que tengan color cereza que pueden orientar a una intoxicación por monóxido de carbono o ácido cianhí-drico, y el cadáver tiene un aspecto sonrosado y que se defi-ne “como de vida”. Las livideces en las muertes producidas por causa hipóxica o intoxicación por heroína tienen una co-loración muy oscura, de tipo negro-vinoso (fig. 10).

• Los signos propios de una agresión sexual no se encuen-tran sólo en la zona genital18, sino que pueden encontrarse sugilaciones, vulgarmente denominadas chupetones amoro-sos (principalmente, en mamas, cuello), mordeduras en las nalgas y hematomas digitados en la cara interna de los mus-los. En las agresiones sexuales en el individuo adulto, las le-siones suelen ser más frecuentes fuera del área genital.

• Las quemaduras por cigarrillo o por escaldadura son alta-mente sugestivas de malos tratos infantiles, así como los he-matomas y las erosiones traumáticas en niños que todavía no caminan. Estas lesiones no se ven justificadas con las explica-ciones que aportan sus padres y/o cuidadores y se localizan en zonas donde no existe eminencia ósea subyacente, por ejemplo en la parte posterior de las pantorrillas (figs. 11 y 12). La presencia, como único dato objetivo, de un eccema del pañal no es indicativa por sí misma de una muerte violenta. En contraposición, las lesiones accidentales en niños que ya caminan y que son propias de la actividad lúdica y/o de-portiva diaria se localizan por lo general en las zonas con una prominencia ósea, como son las rodillas y la cara ante-rior de las tibias, y no son indicativas por sí mismas de vio-lencia.

Figura 9. Heridas incisas en dorso de dedos producidas al interpo-ner la mano para repeler una agresión con arma blanca.

Figura 10. Livideces de color rosa intenso por intoxicación suicida con cianhídrico.

Figura 11. Hematoma en pabellón auricular en un lactante de 4 meses y medio que falleció por malos tratos (traumatismo craneo-encefálico).

Figura 12. Mismo caso que la figura 11. Hematoma en primer de-do de pie derecho. Se encontraron, además, fracturas consolida-das: espiroidea de tibia, costales y craneales.

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do de la prudencia, deberá valorar los estados consuntivos de enfermos terminales, en ancianos con malabsorción asociada a la senilidad, en las úlceras de decúbito en las que, a pesar de múltiples cuidados, pueden ser de difícil curación o en la deshidratación inherente a un individuo en fase terminal. Deberá emitir un parte judicial o llamar a la policía en aque-llos casos en los que la muerte del anciano o de un paciente con una enfermedad que requiera contención mecánica haya sido como causa de un fallo en este mecanismo.

Si después de haber realizado los 4 pasos anteriormente descritos, considera que la causa de la muerte es violenta, emita un parte judicial de defunción o llame a la policía en todos aquellos casos que constan en la tabla 1.

Afronte los casos de muerte con la máxima tranquilidad ya que, con una buena recogida de datos asistenciales y de las personas próximas al fallecido, el examen del entorno y del cadáver no tendrá problemas a la hora de diferenciar en-tre las muertes naturales y las violentas.

Conflicto de intereses

La autora declara que no tiene ningún conflicto de intereses.

AgradecimientosAl Dr. Josep María Aguilar i Pallarés, médico de SP Activa, y al Dr. Josep Castellà i García, jefe del Servicio de Patología Forense del Ins-titut de Medicina Legal de Catalunya, por la revisión crítica del texto.

Al Dr. Gabriel Font i Valsecchi, médico forense del Servicio de Patología Forense, por su aportación iconográfica.

A Cèlia Rudilla, del Servicio de Biblioteca del Institut de Medicina Legal de Catalunya, por su ayuda en la búsqueda biblio- gráfica.

Bibliografía1. Castellà-García J, Crespo-Alonso S, Font-Valsecchi G, Franch-Nadal J,

Gallego-Álvarez A, Galtés Vicente JI, et al. Certificados Médicos. En: Medicina Legal en atención primaria. Guía práctica. Edika Med.; 2012.

2. Catàleg de diagnòstics: CIM-10 [Internet]. Barcelona: Servei Català Sa-lut; 2010 [consultado 3/3/2012]. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/cat/prov_catdiag_cim10.htm

3. Ley y Reglamento del Registro Civil. 2.a ed. Madrid: Colex; 1995.

4. Ochoa Montes LA, González Lugo M, Tamayo Vicente ND, Romero del Sol JM, Correa Azahares DP, Miguélez Nodarse R, et al. Arritmias Finales en la Muerte Súbita Cardíaca. Portales Médicos. 2008; Vol. III, N.o 19. Publicación electrónica.

5. Marrugat J, Elosua R, Gil M. Epidemiología de la muerte súbita cardia-ca en España. Rev Esp Cardiol. 1999;52:717-25.

6. Kremer C, Racette S, Dionne CA, Sauvageau A. Discrimination of falls and blows in blunt head trauma: systematic study of the hat brim line rule in relation to skull fractures. J Forensic Sci. 2008;53:716-9.

7. Oehmichen M, Auer RN, König HG. Forensic Neuropathology and As-sociated Neurology. Berlín: Springer-Verlag; 2006.

8. Palomo Rando JL, Ramos Medina V, Palomo Gómez I, López Calvo A, Santos Amaya IM. Patología forense y neurología asociada de los trauma-tismos craneoencefálicos: Estudio práctico. Cuad Med For. 2008:87-118.

• Sea muy cuidadoso antes de informar al juzgado de guardia o llamar a la policía por un presunto homicidio en un anciano con hematomas. Muchos ancianos sufren una marcada fragilidad capilar que los hace proclives a los he-matomas ante el mínimo roce o fricción. En el mismo senti-

TABLA 1. Principales circunstancias que requieren la emisión de un parte judicial de defunción

1.Fallecimientoporagentesmecánicos

a. Contusiones (equimosis, hematomas, heridas contusas, caída, precipitación, etc.) y fracturas por mecanismos violentos (excluye fracturas osteoporóticas)

b. Heridas por arma blanca

c. Heridas por arma de fuego

d. Asfixias mecánicas: ahorcadura, estrangulamiento, sumersión, sofocación

2.Fallecimientoporagentesfísicos

a. Trauma térmico (quemaduras, hipotermia, golpe de calor, etc.)

b. Trauma eléctrico (industrial, doméstico, ambiental, etc.)

c. Trauma bárico (explosiones, descompresiones)

3.Fallecimientosporagentesquímicos

a. Intoxicaciones medicamentosas

b. Reacciones alérgicas

c. Intoxicaciones por sustancias generadoras de adicción

d. Intoxicaciones alimentarias

e. Intoxicaciones por productos de uso industrial, doméstico o agrícola

f. Intoxicaciones por polución atmosférica o del agua

4.Fallecimientosporagentesbiológicos

a. Intoxicaciones alimentarias (por ejemplo, botulismo)

b. Inoculación de un agente biológico en el contexto de una agresión

5.Situacionesespeciales

a. Ausencia de informes médicos o patología previa que no justifique la defunción

b. Malos tratos: por acción u omisión, incluye los malos tratos infantiles, del adulto, anciano o por violencia de género

c. Inanición (incluye la muerte secundaria a huelga de hambre y excluye los estados terminales)

d. Muerte súbita del adulto e infantil

e. Muertes por complicaciones clínicas que tienen su origen en un traumatismo (muertes violentas diferidas, por ejemplo, tromboembolismo pulmonar en el período de curación de una fractura de fémur por accidente de tráfico)

f. Muertes derivadas de actos quirúrgicos (durante la propia intervención, complicaciones de la anestesia)

g. Muertes en centros de guardia o custodia (comisaría, prisión, traslado de presos)

h. Muerte como consecuencia de medios o técnicas de diagnóstico y/o tratamiento (radiaciones, etc.)

i. Personas no identificadas

j. Estado putrefactivo avanzado

Tabla parcialmente modificada de Medicina legal en asistencia primaria. Guia práctica de Castellà et al, 2012.

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410 FMC. 2012;19(7):402-10

14. Duband S, Timoshenko AP, Morrison AL, Prades JM, Debout M, Peoc’h M. Ear bleeding: A sign not to be underestimated in cases of strangulation. Am J Forensic Med Pathol. 2009;30:175-6.

15. Dinis-Oliveira RJ, Santos A, Magalhães T. “Foam Cone” exuding from the mouth and nostrils following heroin overdose. Toxicol Mech Me-thods. 2012;22:159-60.

16. Mohanty MK, Panigrahi MK, Mohanty S, Dash JK, Dash SK. Self-de-fense injuries in homicidal deaths. J Forensic Leg Med. 2007;14:213-5.

17. Spies C, Trohman RG. Narrative review: Electrocution and life-threate-ning electrical injuries. Ann Intern Med. 2006;145:531-7.

18. Maguire W, Goodall E, Moore T. Injury in adult female sexual assault complainants and related factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142:149-53.

9. DiMaio VJ. Homicidal asphyxia. Am J Forensic Med Pathol. 2000;21:1-4.

10. Mohanty MK, Rastogi P, Kumar GP, Kumar V, Manipady S. Periligatu-re injuries in hanging. J Clin Forensic Med. 2003;10:255-8.

11. Tubbs RS, Shoja MM, Loukas M, Oakes WJ, Cohen-Gadol A. William Henry Battle and Battle’s sign: mastoid ecchymosis as an indicator of basilar skull fracture. J Neurosurg. 2010;112:186-8.

12. Carrillo ER, Aguilar ZD, Garnica EMA, Ramírez RF. Signos clínicos en traumatismo de base de cráneo. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2010;24.

13. Bassim MK, Fayad JN. Hemotympanum. Ear Nose Throat J. 2008;87:366.

Fe de errores

En el artículo “Incontinencia urinaria en el anciano” (FMC Protocolos. 2012;19(1):19-31), incluido en el Protocolo nú-mero 1 de 2012 “Atención a los síntomas frecuentes en el anciano (parte III)” del Grupo de Atención al Mayor de la So-ciedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria, se ha detectado un error en la tabla 7 de la página 23. La pregunta 4 correcta es la siguiente:

4. Por causa de los escapes de orina al presentarse bruscamente las ganas de orinar, ¿ha necesitado usar algún tipo de pro-tección?

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cuando sospechar de una muerte no natural.pdf

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