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CTEV en Diabetes Mellitus 2: Impacta? En Cuáles Desenlaces?
Edwin Wandurraga Sánchez
MD- Internista- Endocrinólogo
UNIDAD ENDOCRINOLOGIA FOSCAL INTERNACIONAL
(ENDORIENTE)
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Conflictos de Interés
• Conferencista:
–Abbott Nutrition
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Recordatorio de 24 Horas
• Ventaja:
– Fácil de Recordar.
– Rápido de Hacer
– Se puede usar en analfabetas.
• Desventaja
– No refleja Hábitos…. “ Pero es Sólo 1 vez al Año!!!”
OBESITY RESEARCH Vol. 10 Suppl. 1 November 2002
“En mi Opinión… no establece Hábitos.. Pero si Refleja que tanto se cuida un Paciente”
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El Paciente con Obesidad SubRegistra
la Ingesta en un 47% y
SobrEstima la actividad física en un 51%!
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Cuánto tiempo le
dedicas a averiguar Qué y Cómo comen tus
pacientes?
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Metformina +
Insulina basal + insulina con las comidas o GLP1
Metformina Alto Bajo riesgo Neutral/pérdida GI/Acidosis láctica Bajo
Si luego de 3 meses de monoterapia el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un segundo hipoglucemiante.
Sulfonilurea
Alto Moderado Ganancia
Hipoglucemia Bajo
Metformina + Tiazolidine-
diona
Alto Bajo riesgo Ganancia Edema/fx
Bajo
Inhibidor DPP4
Intermedio Bajo riesgo
Neutral Raro Alto
Inhibidor SGLT2
Intermedio Bajo riesgo
Pérdida Deshidratación
Alto
Agonista del GLP1 Alto
Bajo riesgo Pérdida
GI Alto
Insulina basal
Altísimo Alto riesgo Ganancia
Hipoglucemia Variable
Si luego de 3 meses de terapia dual el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un tercer hipoglucemiante.
Metformina + Sulfonilurea +
Tiazolidine- diona +
Inhibidor DPP4 +
Inhibidor SGLT2 +
Agonista del GLP1
Insulina basal
TZD
Si luego de 3 meses de terapia triple el paciente no alcanza la meta de HgbA1c. 1) mover a terapia inyectable; 2) a los de GLP1 adicionar insulina basal o ; 3) optimizar insulina basal o adicionar GLP1 o insulina en las comidas. En pacientes refractarios considerar TZD o I-SGLT2
I-DPP4
I-SGLT2
GLP1
Insulina
SU
I-DPP4
I-SGLT2
GLP1
Insulina
SU
TZD
I-SGLT2
Insulina
SU
TZD
Insulina
I-DPP4
SU
TZD
Insulina
TZD
I-DPP4
I-SGLT2
GLP1
Alimentación Saludable, control del peso, incremento de la actividad física y educación en diabetes.
Monoterapia Eficacia
Riesgo de hipo Peso
Efectos secundarios Costos
Terapia Dual Eficacia
Riesgo de hipo Peso
Efectos secundarios Costos
Triple Terapia
Combinación con inyectable
Inzucchi et al., (2015). Update to a Position Statementof the ADA and the EASD. Diabetologia ; 58:429-442.
Cambios Terapéuticos del Estilo de Vida
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Ah Si! No se le olvide hacer “Dieta” y
Ejercicio!
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Frases de Consultorio
• “Nutricionista???... Para qué si yo ya fuí una vez”.
• Eso para que Nutricionista? Para que me quiten lo que me gusta?
• Eso Mejor Formuleme una Medicina para Perder Peso y Bajar el Azúcar!!
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Diabetes Care Nov 2013.
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Diabetes Care Nov 2013.
Objetivos:
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Mensaje #1
• Como médicos Averiguemos que comen nuestros pacientes.
– Recordatorio 24 horas
• Las visitas a Nutrición deben ser periódicas.
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Nutr J. 2014; 13: 108.
- 3.7 Kgs/3 meses
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El Tamaño Si Importa!!!… Plate Size and Children’s Appetite: Effects of Larger
Dishware on Self-Served Portions and Intake
+ 90 Kcal +/-30
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Arch Intern Med. 2007 Jun 25;167(12):1277-83.
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Mensaje #2
• El Método del Plato es una estrategia Válida en DM2… para lograr restricción calórica.
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Dieta Mediterránea Vs Baja en Grasa???
Ann Intern Med. 2009;151:306-314.
Reducción HbA1c 1.2%
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CARBOHIDRATOS INDICE GLUCEMICO:
No todos los carbohidratos son iguales
¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN
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CARBOHIDRATOS
INDICE GLUCEMICO:
No todos los carbohidratos son iguales
¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN
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FRUTAS INDICE GLUCEMICO:
No todas las frutas son iguales
¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN – VARIEDAD
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INDICE GLUCÉMICO
Mide la capacidad que tiene un carbohidrato para de elevar la glicemia después de la comida
1 2
Alto Índice Glucémico
Bajo Índice Glucémico
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VERDURAS
INDICE GLUCEMICO:
No todas las verduras son iguales
¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN – VARIEDAD
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Mensaje #3
Régimen Nutricional
- Control de Aporte de carbohidratos.
- Bajos Índices Glucémicos.
- No a los Jugos… SI a la FRUTA.
- Restricción Calórica
- Apuntémosle a lo Mediterráneo
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N Eng J Med 2013 Jul 11;369 (2):145
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Cuál Fué la Intervención en el LOOK-AHEAD?
• Nutrición: 1200-1800 kcal, <30%Grasa <10%saturada, <15% proteína
- Reemplazo de alimentos con Fórmula Líquida
• Ejercicio 175 minutos /semana – Ropa, Caminadora, Videos, Psicología, Coaching,
• Educación y Consejería (Nutrición y Ejercicio) semanal por los primeros 6 meses (individual y grupal)
PERDER PESO 7-10% Y MANTENERSE!
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LOOK AHEAD STUDY N Engl J Med 2013
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LOOK AHEAD STUDY N Engl J Med 2013
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HbA1c 0.62%
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Efecto de los CTEV sobre Depresión
Diabetes Care 2014;37:1544–1553 | DOI: 10.2337/dc13-1928 Beck Depression Inventory
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Efectos de los CTEV en Disfunción Sexual Femenina en DM2
Female Sexual Function Inventory (FSFI)
Diabetes Care 36:2937–2944, 2013
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Efectos de los CTEV en Incontinencia Urinaria
The Journal of Urology 2014 Vol. 192, 144-149
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Efecto sobre la Calidad de Vida
Diabetes Care 2014;37:1544–1553 | DOI: 10.2337/dc13-1928 SF-36
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• Pérdida de Peso • Acondicionamiento Físico • Control Glucémico (0.22-0.62%) • Remisión de Diabetes (5-10%) • Reducción Antidiabéticos • Reducción de la Presión Arterial • HDL Alto
• Hígado Graso • Apnea del Sueño • Depresión • Incontinencia Urinaria • Calidad de Vida
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Otros Efectos POSITIVOS Demostrados En El LOOK-AHEAD
Aumento de
Masa ósea en hombres
Menos Hospitalizaciones
Anti-Aging Aumento del “Handgrip”
Reducción PCR
Disfunción Eréctil
Diabetes Care 2014;37(10)2822 - J Clin Sleep Med 2014 No 15;10(11):1205 Diabetes Care 2014:37:2548 – J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015;70:345
Pérdida de Peso ESPOS@
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2.2±4.5 kg 5% Peso
(26% Vs 9%)
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+2
0
4
6
8
10
12
14
16
18
+4
N=174 (19.6%) 2
1 2 3 4
Per
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Years
0-5%
5-6.9%
7-10%
≥10%
Gained
N=374 (42.2%)
N=152 (17.1%)
N=99 (11.2%)
N=88 (9.9%)
Pérdida de peso en 4 años de seguimiento en 887 pacientes que en el LookAHEAD perdieron ≥10% de peso en el primer año
Obesity. 2011;19:1987.
0
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-16,0
-14,0
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-10,0
-8,0
-6,0
-4,0
-2,0
0,0
0 3M 6M 9M 12M 15M 18M 21M 24M 27M 30M 33M 36M 39M 42M 45M 48M 51M 54M 57M 60M
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*** ***
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*** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ***
Pér
did
a d
e P
eso
(%)
Duration in Months
Grupo Total n=129 Grupo 1 n=61 (Participantes mantuvieron <7% pérdida de peso a 1 año) Grupo 2 n=68 (Participantes mantuvieron > 7% pérdida de peso a 1 año)
*** p<0.001 (grupo 1 vs. grupo 2)
*** ***
-9.0%
-3.5%
-6.4%
Porcentaje de Reducción de Peso en Pacientes con Diabetes en la Práctica Clínica del Mundo Real durante 5 años (Programa WhyWAIT de Joslin)
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Mensaje #5
Incentivar la pérdida de Peso
Rápida y con Metas Ambiciosas en DM2! (10-15% en 6 meses)
GRACIAS!