Arif Adi Setiawan | @Ardi_Ners Page 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian ..

Tanggal MRS ..

Identitas Klien

Nama . Agama .

Umur .. Alamat Rumah .

Jenis Kelamin .. Diagnosa Medis ..

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Review of System

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah , Kesadaran :

TTV TD : Nadi : .. Suhu : Pernafasan :

Pain:

Berat Badan : ..Kg. Tinggi Badan : cm IMT : (Kriteria)

Sistem Pernafasan

Pola Nafas Teratur Tidak Teratur

Ket:

Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor , Lain-lain : ..

Ket:

Tipe Pernafasan Dada Perut Hidung Mulut

Ket:

Retraksi Dada Intercosta Suprastrernal Substernal Supraclavicula Tidak Ada

Ket

Nyeri Saat Bernafas Ya Tidak

Ket:

Sesak Nafas Ya Tidak , Batuk Ya Tidak

Ket:

Nafas Cuping Hidung Ya Tidak , Batuk Darah Ya Tidak

Ket:

Bentuk Dada Normochest Barrelchest Funnelchest Pigeonchest

Ket

Ekspansi Dada Simetris Tidak Simetris

Ket

Taktil Fremitus Normal Meningkat Menurun

Ket

Sistem Cardiovaskuler

Irama Jantung Reguler Irreguler , S1/S2 Ya Tidak

Ket:..

Nyeri Dada Ya Tidak

Ket:

Bunyi Jantung Normal Gallop Murmur Lain Lain : ..

Ket:

CRT < 3 Detik > 3 detik

Ket:

Akral Hangat Panas Dingin

Ket:

Ascites Ya Tidak , Peningkatan JVP Ya Tidak

Ket

Clubbing Finger Ya Tidak , Palpitasi Ya Tidak

Ket

Oedema Ada Tidak Lokasi : .

Ket:

Kram Kaki Ya Tidak , Pusing Ya Tidak

Ket:

Sistem Neurologis

GCS : . Eyes : Motorik : .. Verbal : ..

Ket

Pupil Isokor Anisokor , Reflek Cahaya Baik Buruk

Ket

Pelo Ya Tidak , Parese Ya Tidak

Tremor Ya Tidak , Plegi Ya Tidak

Ket

Aphasia Ya Tidak , Kejang Ya Tidak

Ket

Confusion Ya Tidak , Gelisah Ya Tidak

Ket

Sistem Persepsi Sensori

Sklera Ikterik Tidak Ikterik , Konjungtiva Anemis Tidak Anemis

Ket

Penglihatan Berkurang Ya Tidak , Nyeri Tekan Ya Tidak

Ket

Alat Bantu Penglihatan Ya Tidak , Buta Ya Tidak

KEt

Alat Bantu Pendengaran Ya Tidak , Berdengung Ya Tidak

Ket

Tuli Ya Tidak , Serumen Ya Tidak

Ket

Pendengaran Berkurang Ya Tidak , Sumbatan Ya Tidak

Ket

Sistem Perkemihan

Urine Frekuensi : Jumlah : . Warna : Bau : ..

Ket

Kateter Ya Tidak

Ket

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Ket

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Ket:

Sistem Pencernaan

Bibir Lembab Kering Stomatitis

Ket

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Ket:

Abdomen Kembung Ascites Nyeri Tekan, Lokasi : ..

Ket:

Peristaltik Ya , . x/mnt Tidak

Ket:

Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi .x/hari

Ket:

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. : ..

Ket:

BAB x/hari , Teratur Ya Tidak

Ket:

Konsistensi : Warna : . Bau : ..

Ket

Konstipasi Ya Tidak

Ket

Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket

Sistem Muskuloskeletal

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Ket:

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : ...

Ket:

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : ...

Ket

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : ...

Ket

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ...

Ket

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan :

Ket

Kekuatan Otot :

Sistem Integumen

Warna Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak , Lokasi : ..

Lesi Ada Tidak , Lokasi : ..

Rontok Ada Tidak , Lokasi : ..

Sistem Reproduksi

Laki Laki / Perempuan

Kemerahan Ya Tidak , Gatal Gatal Ya Tidak

Bengkak Ada Tidak , Pus Ada Tidak

Kelainan Bawaan Ada Tidak , Nyeri Tekan Ada Tidak

Payudara Peau d Orange Ada Tidak , Nyeri Ada Tidak

Benjolan Ada Tidak

Peradangan Ada Tidak

Masalah Haid Ada Tidak , Sebutkan :

Ket:

Tidur & Istirahat

Waktu Tidur : , Lama Tidur : .. , Kualitas Tidur : ..

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ....

Pola Tidur Siang :

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ...

Ket:

Personal Hyegiene

Mandi : x/hari Sikat Gigi : x/hari Keramas : x/hari

Ganti Pakaian : x/hari Menyisir Rambut : .. x/hari Potong Kuku : ..

Ket:

Aktivitas Dasar

ADLS

0

1

2

3

4

Makan / Minum

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi Dari Tempat Tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total

Psiko Sosio Spiritual

Orang yang paling dekat :

Hubungan dengan orang lain :

Penampilan :

Mood :

Konsep Diri :

Proses Pikir :

Orientasi :

Kegiatan Ibadah :

Terapi / Program Medis

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : .. Usia : . Jenis Kelamin : L/P No RM : . Diagnosa Medis : .

TGL/JAM

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

.

NURSING CARE PLAN

Nama : Usia : .. Jenis Kelamin : L/P No RM : .. Diagnosa Medis : ..

TGL/JAM

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA

TTD & NAMA

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Usia : .. Jenis Kelamin : L/P No RM : .. Diagnosa Medis : ..

TGL.&JAM

DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

TTD & NAMA

LEMBAR MONITORING

Tanggal

VITAL

SIGN

SIMBOL :

SISTOLE

DIASTOLE

NADI

SUHU

40C

39C

38C

37C

36C

250

200

150

100

50

SSP

Kesadaran

Besar Pupil

Reaksi Pupil

G

C

S

Eyes

Motorik

Verbal

Reflek Patella

Kekuatan Otot

RESP

Tipe Ventilasi

PEEP/CPAP

Respirasi Rate

Tidal Volume

FiO2

Sensitivity

KARD

SaO2

Gambar EKG

CVP

INTAKE

Makan Minum

NGT

Infus

1.

2.

3.

4.

Total

OUT

PUT

Urine

NGT

BAB

Drain

1.

2.

IWL

Total