criteres diagnostiques des infections fongiques: quelles nouveautes? julien bordes, des anesthésie...
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CRITERES DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS FONGIQUES:
QUELLES NOUVEAUTES?
Julien Bordes, DES Anesthésie –réanimation, DESC Réanimation médicale 1ére année
Séminaire d’infectiologie, CHU Saint-Etienne, 8 juin 2009
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INFECTIONS FONGIQUES INVASIVESINFECTIONS FONGIQUES INVASIVES
Hémoculture positive à Candida spp, Develoux et Bretagne EMC Maladies Infectieuses
Tête aspergillaire d’Aspergillus fumigatus, Morin EMC Maladies Infectieuses
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EPIDEMIOLOGIE (1)
Infections de l’immunodéprimé
Mortalité élevée Aspergillose en réanimation = 75-95%Candidémie en réanimation= 50% Leon et al, Crit Care Med 2009
Un vrai problème: sepsis à Candida + 207%Martin GS et al, N Engl J Med 2003Patterson, Lancet 2005
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D’après Pagano L et al, Clin Infect Dis 2007
ONCO-HEMATOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE (2)
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DIAGNOSTIC DIFFICILE (1)
SIGNES PARACLINIQUES: PEU CONTRIBUTIFS OU TROP TARDIFS
SIGNES CLINIQUES PEU CONTRIBUTIFS
AUTOPSIE = ASPERGILLOSE INVASIVEMeersseman W et al, Clin Infect Dis 2007
Signes du croissant gazeux au coursD’une aspergillose invasive
Caillot D et al, EMC 2008
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METHODES MICROBIOLOGIQUES CLASSIQUES
PROBLEME DE SPECIFICITE PROBLEME DE SPECIFICITE
CANDIDA SPP ET ASPERGILLUS SPP DANS DES SITES NON STERILES
IDEAL: BIOPSIE TISSULAIRE PAS TOUJOURS REALISABLE
DIAGNOSTIC DIFFICILE (2)
PROBLEME DE SENSIBILITEPROBLEME DE SENSIBILITE: HEMOCULTURES50% pour Candida spp Devaloux, EMC 2005
PROBLEME DE DELAI: PROBLEME DE DELAI: PLUSIEURS JOURS AVANT LE RESULTAT (5 jours)
EXAMEN DIRECT, MISE EN CULTURE (SABOURAUD), IDENTIFICATION
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CRITERES DIAGNOSTIQUES (1)CONSENSUS NATIONAL
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Cultures: milieu de SabouraudSeuls les prélèvements tissulaires ou de sites normalement stériles sont
spécifiquesLa présence de Candida spp dans les sécrétions pulmonaires n’a pas de
valeur diagnostique
Hémocultures: toujours prendre en compte une hémoculture positive à CandidaAspergillus spp = contamination
En hématologie: antigénémie aspergillaire sensible si répétéespécifique si deux prélèvements positifs à 24-48h d’intervalle
Autres catégories de patient ?
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CRITERES DIAGNOSTIQUES (2)CONSENSUS INTERNATIONAL
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Ascioglu et al , CID 2002
Botterel, Antiobiotiques 2007
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CRITERES LIES A L’HOTE
CRITERES MICROBIOLOGIQUES
Ascioglu et al , CID 2002 Botterel, Antiobiotiques 2007
« THE DEFINITIONS ARE INTENDED FOR USE IN THE CONTEXT OF CLINICAL AND/OR EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH, NOT FOR
CLINICAL DECISION MAKING »
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DETECTION DES ANTIGENES FONGIQUES
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DETECTION DES ANTIGENES (1)LE GALACTOMANNANE
HETEROPOLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES D’ASPERGILLUS
RELARGUE DANS L’ORGANISME AU COURS DU PROCESSUS INVASIF ASPERGILLAIRE
PRODUCTION PROPORTIONNELLE A LA CHARGE ASPERGILLAIRE
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D’après Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006
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Positif: Index > 0.8 sur un prélèvement
> 0,5 sur deux prélèvements consécutifs
Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006
DETECTION DES ANTIGENES (1)LE GALACTOMANNANE
Sensibilité = 71%
Spécificité = 89%Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006
Technique ELISA, Mennink-Kersen, Lancet 2003
Faux positifs:
Bactéries = Bifidobacterium sppAntibiotiques = pipéracilline-tazobactamAgents fongiques = Penicillium spp
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Depuis 2006 en France
DETECTION DES ANTIGENES (2)LE (1-3)-β-D-GLUCANE
POLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES FONGIQUES
Candida sppSaccharomyces sppAspergillus sppFusarium sppAcremonium sppPneumocystis spp
Bennett et al, NEJM 2006
Obayashi et al, Lancet 1995
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ASPERGILLOSE INVASIVE
DETECTION DES ANTIGENES (2)Le (1-3)-β-D-GLUCANE
CANDIDOSE INVASIVE
Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006
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DETECTION DES ANTIGENES (2)Le (1-3)-β-D-GLUCANE
LES LIMITES:
Faux positifs= bactériémie à Gram + Pickering JW et al, J Clin Microbiol 2005
Pas de détection des espèces non porteuses de GlucaneCryptococcus spp., Basidiomycetes spp., Zygomycetes spp.
Positif: > 60-80pg/mL
Précoce: positif 10 jours avant le diagnostic clinique d’infection Odabasi et al, CID 2004
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DETECTION DES ANTIGENES (2)INTEGRATION DE CES CRITERES DIAGNOSTICS
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CRITERES D’INFECTION FONGIQUE INVASIVE PROBABLE
FACTEURS LIES A L’HOTE
CRITERES CLINIQUES
CRITERES MYCOLOGIQUES
De Pauw et al, CID 2008
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DETECTION DE L’ADN FONGIQUE
PLUSIEURS ESPECES
LIQUIDES BIOLOGIQUES
SENSIBILITE ET SPECIFICITE A EVALUERSECRETIONS PULMONAIRES > SERUM
PAS D’UTILISATION EN PRATIQUE CLINIQUE POUR L’INSTANT“Too experimental to use for defining invasive fungal disease »Donnelly JP, CID 2006
DETECTION PRECOCE
Real-Time PCR: Résultats en quelques heures! McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008
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McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008
PCR DANS LE DIAGNOSTIC DES CANDIDOSES INVASIVES
DETECTION DE L’ADN FONGIQUE
SENSIBILITE = 87%SPECIFICITE = 100%
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DETECTION DE L’ADN FONGIQUE
Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006
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AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
LES SCORES PREDICTIFSLES SCORES PREDICTIFS
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SCORES (1)INDEX DE COLONISATION EN REANIMATION
RATIONNEL:
LA CONTAMINATION EST ENDOGENELES SOUCHES DE LA COLONISATION SONT LES SOUCHES DE L’INFECTION
Stephan et al, Clin Infect Dis 2002
CANDIDURIE SUPERIEURE OU EGALE A 10 4 UFC/ml ?
Sellami et al, AFAR 2006
INDEX DE PITTET = nombre de sites colonisés/nombre de sites testés>ou= 0,5Valeurprédictive négative de 100%
Pittet et al, Annal Surg 1994
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SCORE (2)LE « CANDIDA SCORE »
SCORE > 2,5 RISQUE DE CANDIDOSE INVASIVE x 7,75 IC95% [4,74-12,66]
Leon et al, Crit Care Med 2006
“Invasive candidiasis is highly improbable if a Candida-colonized non-neutropenic critically ill patient has a candida score <3”
Leon et al, Crit Care Med 2009
“A bedside scoring system for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill
patients with Candida colonization”.
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CONCLUSIONCONCLUSION
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE DIFFICILE
TRAITEMENT SUR UN DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION
MANQUE D’EVALUATION DES CRITERES DIAGNOSTICS EN REANIMATION
AVENIR = PLACE DES COMBINAISONS DE TESTSPLACE DE LA PCR