crisis hta

Urgències hipertensives

Gabriel Coll de TueroJosep Mª PepióOctubre, 2011

hcap NÚM. HISTÒRIA CLÌNICANOM

Problema INACTIUDATA

Problema ACTIUDATA

LLISTAT DE CONDICIONANTS I PROBLEMES

Esdeveniment psicosocial

M

E

A

P

Data

C. nefrític1994

CRISIS HIPERTENSIVES

Elisenda SM 29 anys

Consulta per cefalea parietal i otàlgia D, sense vòmits ni aura fa 24 hores. No ha millorat amb paracetamol-codeína. No refereix febre. Està nerviosa.

PA:198/110

FC 100bpm

ACR: N, Abd: N, FO: N, Otoscòpia: NDolor palpació ATM D

M

E

12/6/03

Tabaquisme (c)Migranya

1998

1999

Amb quines preguntes ampliarieu l’anamnesi de la pacient?

a. si és hipertensa, si pren la medicació i si segueix controls amb el seu metge de familia

c. si te alguna malaltia renal o pren algún fàrmac

e. si te episodis de cefalea, palpitacions i sudoració excesiva

g. Totes les anteriors

Elevació tensional aguda Anamnesi comuna sal, exercici fisic, tabac, AINE, AO, SAOS, Fàrmacs de mostrador, alcohol, Substàncies il.legals (coca, amfeta, fenciclidina), IMAO

HTA coneguda ? Història de la HTA: temps evolució, altres crisi?

Controls prèvis Tractament actual

Compliment Darrera dosi de fàrmac

Elevació tensional aguda

Exploració física

PA i frequència cardiaca Polsos: disecció d’aorta AR: edema de pulmó, ICC Cor: buff, galops, IY, RHY, Buffs perirrenals, caròtides i femorals Examen del fons d’ull Neurològic

consciència (encefalopatia) focalitat neurològica (AVC) rigidessa (hemorràgia cerebral)

Exploració física II

Mesura correcta de la pressió arterial en condicions basals amb el braçal adequat i diverses lectures.

Realitzarieu alguna exploració més?

a. Descartar bufs vasculars i palpar els polsos perifèrics

b. Exploració neurològica complerta

c. Electrocardiograma i tira d’orina

d. Totes les anteriors

Segon pas: el passeig pel fons d’ull

Quadrant temporal superior

Quadrant temporal inferiorQuadrant nasal inferior

Quadrant nasal superior

Núm. Història clínicaNom

E

Esdeveniments psicosocials

M

E

A

P

Data

Fulla de consultes

hcap


Elisenda SM 29 anys

.Tira d’orina: normal

ECG: .....

Criteri de Sokolow-Lyon = 37mm

Com interpretarieu l’ECG de la pacient?

17

20

Elevació tensional aguda Exploracions complementàries

ECG (CI, aritmia, HVE)

Anàlisi orina: proteïnuria, hematies (eclampsia, malaltia glomerular)

Rx tòrax (si hi ha dispnea o dolor toràccic)

Neuroimatge si hi ha simptomes neurològics TAC sospita d’hemorràgia

RM sospita d’AVC o encefalopatia

Elevació tensional aguda Exploracions complementàries selectives

TAC toràccic amb contrast o RM (ecocardiograma transesofàgic contraindicat si PA molt elevada). Si hi ha sospita de disecció aòrtica

Ecocardiograma (valorar disfunció sistòlica, disfunció diastòlica, IM). En cas de sdrme. coronària aguda


Amb aquestes exploracions hem de poder identificar si hi ha lesions crítiques:

- Lesions avanzades del FO - Sdrme. coronària aguda - ICC - Disecció aòrtica - AVC - Encefalopatia hipertensiva

Devant quin tipus de crisi hipertensiva ens trobem?

a. Hipertensió crònica severa assimptomàtica

c. Urgència hipertensiva

c. Emergència hipertensiva

d. Ninguna de les anteriors


HTA severa Emergència hipertensivaUrgència hipertensiva

Protocol a urgències o a AP Ingrès a UCI Via EV Fàrmacs vida curta

Crisis hipertensivesClassificació

URGÈNCIES HTA maligna (fons d’ull grau

III-IV, sense símptomes neurològics o cardiològics)

Pacients amb antecedents de malatia cardiovascular.

Transplantats renals. Cremades extenses. Crisis per supressió

d’antihipertensius (clonidina o blocadors beta )

Sd. hiperadrenèrgics (anfetamines, alcohol, cocaïna, drogues de disseny, IMAO), crisis de pànic.

HTA vasculorenal Crisis hipertensiva en

pacients anticoagulats

EMERGÈNCIES

Encefalopatia hipertensiva (fons d’ull grau III-IV amb símptomes neurològics)

AVC (hemorràgic o isquèmic)

IC amb edema de pulmón

Sd coronària aguda

Aneurisme disecant d’aorta

Eclàmpsia

TCE

Epistaxi severa

Insuficiència renal aguda

HTA en cremats greus o perioperatòria

Crisis hipertensivesEpidemiologia

• Suposen un 3% de totes les urgències ateses• Urgències: 2,4%• Emergències: 0,8%

• Suposen un 2% de les urgències a Atenció Primària

• Les causes més frequents d’emergències són:• Accident vascular cerebral (24%)• Edema agut de pulmó (22%)• Encefalopatia hipertensiva (17%)

Zampaglione et al. Hypertension 1996; 27(1): 144-147

Factors que predisposen a una HTA descontrolada...

Shea S, et al. N Eng J Med 1992; 327: 776-781.

Estudi casos-controls. 207 pacients. 93 casos ambHTA severa no controlada i 114 controls hipertensos. 2 hospitals de NYC.

Factor de risc OR p• No tenir metge de capçalera 4,4 <0,001• No tenir assegurança mèdica 2,2 0,04• Incompliment terapéutic 2,0 <0,001

• Després de la HTA essencial, la malaltia renal és la segona causa de crisis hipertensives (vasculorenal, DM, malalties de la colàgena)Bertel et al. BMJ 1983; 286: 19-21

• Els pacients amb la tríada: cefalea, palpitacions i sudoració excessiva tenen una elevada probabilitat de patir un feocromocitoma.Plouin et al. Nouv Press Medicalle 1981; 10: 869-872

Quins dirieu que són els símptomes més freqüents en una crisi hipertensiva?

a. cefalea, epistaxi, dolor precordial

c. cefalea, epistaxi, vertigen

e. cefalea, vòmits, dispnea

d. dolor precordial, dispnea, epistaxi

Zampaglione et al. Hypertension 1996; 27: 144-147

Crisis hipertensivesClínica

Administrarieu càpsules de nifedipina per via sotsllingual en una crisi hipertensiva?

a. sí, està desprovist d’efectes secundaris i aconsseguirem un ràpid descens de la PA

b. sí, sobretot en emergències associades a patología vascular cerebral on interessa un descens ràpid i important de la PA

c. no, administraria 25 mg de captopril via oral

d. Cap de les anteriors

REACCIONS ADVERSES A NIFEDIPINA

• Casos d’hipotensió simptomàtica (AVC, angor i IAM), per l’ús de càpsules de lliberació ràpida de nifedipina

• Octubre 1.996: el comitè assessor cardiorrenal de la FDA rebutja el seu ús

• No es disposa d’assatjos clínics suficientment amplis que hagin avaluat la seva seguretat en aquesta indicació



M

E

A

P

Data

Fulla de consultes

hcap

Prenia anticonceptius orals des de 1998 . A Urgència hipertensiva P Se li administra captopril 25 mgrs oral


Elisenda SM 29 anys

PA: 185/121



M

E

A

P

Data

Fulla de consultes

hcap

..... A Urgència hipertensiva

.... 30’ després


PA: 162/102

Elisenda SM 29 anys

PRIMUM NON

NOCERE

Urgencies hipertensivesTractament

Diurètics de nansa: furosemida (40mg)

Blocadors beta: atenolol (50mg)

Blocadors canales de calci d’acció perllongada: amlodipina (5-10mg), lacidipina (2-4mg), nicardipina (20-40mg) verapamil retard (120-180mg)

Blocadors alfa i beta: labetalol (200mg)

IECA: captopril (25mg)

Quina seria la vostra actuació a partir d’ara en el cas?

a. Si no aconsseguim baixar les xifres de PA, s’ha de derivar a urgències per observació i valorar tractament endovenós

b. Cal mantenir a la pacient en observació fins obtenir una reducció acceptable de la PA

c. Li recomanarem tractament ,repòs domiciliari i li aconsellarem que faci un control en 24 hores amb el seu metge de familia

d. Sospita d’ HTA maligna: remisió a urgències

repòs i repetir mesura en 10-30’

≥ 190 i/o ≥110 mmHg

avaluació clínica

compromís vital o sospita d’HTA maligna sense compromís vital

tractament oral i remisió a l’hospital

tractament oral

avaluació a les 24 hores

≥ 190 i/o ≥110 mmHg

≥ 190 i/o ≥110 mmHgremisió a l’hospital

no

si

1-2 hores

sino

HTA severa i Urgència hipertensiva

Repòs 30’ (31,9% PA < 180/110 mmHg i > 20/10 mmHg de descens de la PA)

Tractament oral i observació 2 h perindopril 4 mg amlodipino 5 mg labetalol 200 mg

Bona resposta 79,1% (dels no responedors al repòs). No diferències entre els fàrmacs estudiats.

Grassi D. Et al. J Clin Hypertens (Greenwich).2008;10:662–667.

Objectiu terapéutic

Evitar caigudes sobtades de la PA

Objectiu terapéutic inmediat:

de la PAD al voltant de

110 mmHg (PAS a 160mmHg?)

• O descens de la PA al voltant d’un 25% de

les xifres inicials

Cuidado en pacients ancians i pacients amb AVC

agut



M

E

A

P

Data

Fulla de consultes

hcap


A urgències es va disminuir la TA i es va indicar tractament amb beta blocadors es van retirar els anticonceptius es va desc secundarisme i valorar AOD:Ecocardio: HVE concèntricaRenina, aldosterona, catecolamines: NH tiroidees: N, Ionograma NCT 220; TAG: 403; HDL 34AngioRNM renal: normal

Elisenda SM 29 anys

Quina creieu que ha estat la causa de la crisi hipertensiva?

• Etiologia vasculorenal

• Idiopàtica

• Per fàrmacs

• Etiologia endocrina

Crisis hipertensives i fàrmacs

• IMAO• Clonidina• Betablocadors• Estrògens• Corticoids• Hormones tiroidals• Carbenoxolona• Regalèssia• Simpaticomimètics

• Interferó• Cisplatí• Adriamicina

Hipertensió per anticonceptius orals

• Els ACO produeixen lleugers augments de la PAS i PAD (de 4 a 9 mmHg) i incrementen el risc de presentar HTA. (Heinz et al 1996; Chasan-Taber et al 1996; Seibert et al 2003)

• Es desconeix el mecanisme pel que produeixen HTA (Lee et al 2000)

• Les dones amb HTA primària preexistent poden ser més susceptibles. (Narkiewicz et al 1995)

Hipertensió per anticonceptius orals

• Més del 50% de pacients normalitzen les xifres de PA als 3-6 mesos de retirar el fàrmac. Alguns casos progresen a formes malignes amb lesió renal irreversible. (Weir 1978; Lim et al 1987; Seibert et al 2003)

Hipertensió per anticonceptius oralsNormes d’administració

• No indicarlos en fumadores majors de 35 anys, en HTA severa o DM amb AOD, en antecedents de malaltia tromboembòlica o cardiovascular. Amb precaució en migranyoses

• A la dosi mínima eficaç

• Determinar la PA al menys cada 12 mesos o sempre que la dona es trobi malament

• Si la PA augmenta significativament (>140/90 mmHg), s’han de suspendre i utilitzar un altre mètode anticonceptiu

• Si la PA no es normalitza en els 3 primers mesos de la retirada, realitzar el protocol d’estudi i indicar tractament

• Si no és factible una altre forma d’anticoncepció, pot ser necessari donar tractament hipotensor per controlar la PA

Kaplan NM. Hipertensión Clinica. 2003



M

E

A

P

Data

Fulla de consultes

hcap


Se li va aconsellar un altre mètode anticonceptiu.

Als 3 mesos estava en tractamentamb bisoprolol 5 mg/dia

Elisenda SM 29 anys

PA:

PA: 130/83

Emergència hipertensiva i accident vascular cerebral

• “ TODO TRANSTORNO EN EL CUAL UN ÁREA DEL ENCÉFALO SE AFECTA DE FORMA TRANSITORIA O

PERMANENTE POR UNA ISQUEMIA O HEMORRAGIA,ESTANDO UNO O MÁS VASOS

SANGUÍNEOS CEREBRALES AFECTADOS POR UN PROCESO PATOLÓGICO”

• EL ICTUS REPRESENTA UN GRUPO DE TRANSTORNOS QUE INCLUYE EL INFARTO

CEREBRAL,LA HEMORRAGIA CEREBRAL Y LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULARDEFINICION

E. Diez Tejedor et al. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Prous science,1999. Barcelona

Recomenacions i maneig del pacient hipertens en la fase aguda d’un ictus

• Comprovar la permeabilitat de la via aérea

• Determinar la PA, freqüència cardíaca, temperatura i nivells

de glicèmia

• Traslladar ràpidament a un servei d’urgències hospitalari

• Activar codi ictus

• No tractar elevacions de la PA inferiors a 220/120 mmHg

• En qualsevol cas evitar l’ús de calciantagonistes d’acció

curta (nifedipina en càpsules)

Maneig de l’elevació de la PA en la fase aguda de l’ictus. Societats Catalanes d’Hipertensió Arterial i Neurología. Annals de Medicina. Febrer 2000, 83: 21.

• Atenció a les constants vitals i permeabilitat via aérea • Determinació de la PA , FC, temperatura i glicèmia

• Trasllat al hospital amb unitat de ictus

• NO administrar tractament antihipertensiu

• En cas de impossibilitat trasllat iniciar tractament

Protocol d’actuació a la Atenció Primària consens societats catalanes de hipertensió i

neurologia 2008

F i g u r a 1 . A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e l a c c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l ( A V C ) e n u r g e n c i a sA d a p t a d o d e A l v a r e z e t a l . ( 1 2 )

( * ) I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , d i s e c c i ó n a ó r t i c a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o f i b r i n o l í t i c o .

> 1 8 0 y / o > 1 0 5 m m H g+ C o n f i r m a c i ó n A V C

h e m o r r á g i c o o+ S i t u a c i ó n d e r i e s g o *

P A D < 1 4 0 m m H gL a b e t a l o lE n a l a p r i l

D i a z ó x i d o

P A D > = 1 4 0 m m H gN i t r o p r u s i a t o s ó d i c o

T R A T A R

> = 2 2 0 y / o > = 1 2 0 m m H g

N O T R A T A R

< 2 2 0 / < 1 2 0 m m H g

S o s p e c h a d e A V Ce n f a s e a g u d a

· Cal valorar les xifres de PA en el context clínic que les acompanya.

· La via d'elecció és la via oral excepte en les emergències.

· Bona anamnesi i detecció del incompliment.

Conclusions I

· Molta prudència en el tractament de la fase aguda del ictus abans de tenir les probes d’imatge.

· NO guiar-se exclusivament pel valor absolut de la PA per valorar la urgència.

· Es desaconsella l’ús de qualsevol fàrmac d'acció ultrapida especialment la nifedipina.

Conclusions II

Urgències hipertensives

MOLTES GRÀCIES!!!!

crisis hta

Health & Medicine