La Hipertensin Arterialen Urgencias

La HTA en urgencias25-30% de la poblacin es hipertensa.De ellos:70% tienen HTA leve20% tienen HTA moderada10% tienen HTA severa1% desarrollarn una Emergencia Hipertensiva

La mortalidad a un ao de una emergencia hipertensiva no tratada es >90%La sobrevida a cinco aos de los pacientes con emergencia hipertensiva (tratados y no) es de 74%La sobrevida media es de 144 mesesIncidencia pico de emergencias hipertensivas: 5a dcada

La HTA en urgencias. Objetivos:El mdico de Urgencias debe ser capaz de:Evaluar adecuadamente a los pacientes con TA elevada.Clasificar correctamente la hipertensin.Determinar la agresividad y secuencia en el tiempo de las intervenciones teraputicas.Tomar decisiones sobre disposicin.

La HTA en urgencias. ClasificacinCuatro categoras, basndose en presentacin y en el grado de agresividad teraputica requerida:Emergencia HipertensivaUrgencia HipertensivaHipertensin no complicadaHipertensin transitoria

La HTA en UrgenciasEmergencia HipertensivaPresin arterial elevada (no importan las cifras pero debe considerarse por encima de 170 110)Evidencia de Dao a rgano BlancoCerebro-Corazn-RionesSntomas que se desarrollan en horas o das.Meta teraputica: Control de la TA en 30-60 minutos.Detener dao. Tal vez un 30% de disminucin sea razonable

La HTA en urgenciasUrgencia HipertensivaElevacin de la TA a un nivel potencialmente daino, sin evidencia de disfuncin de rgano blanco.Generalmente diastlica de 115 o mayor, sostenida. Sistolica mayor de 180.Frecuentemente por incumplimiento teraputico.Meta: reducir la presin en 24-48 hrsLa reduccin rpida puede ser nociva.

La HTA en Urgencias Hipertensin no complicada

Diastlica menor de 115, sin evidencia de dao a rgano blanco.No debe ser tratada agudamente.Requiere seguimiento.No basar Dx de HTA en tomas aisladas en urgencias.

Abordaje del hipertenso en urgencias1. Antiqusimo y raro mtodo diagnstico conocido por nuestros ancestros como Historia Clnica2. Otra remembranza de la medicina arcaica llamada Examen Fsico3. Paraclnicos obligados: BH, perfil bioqumico, EGO, ECG, Rx de trax.4. Optativo todo lo dems que permita establecer dao a rgano blanco

La HTA en UrgenciasHipertensin transitoriaPaciente que acude por otra causa y se le detecta HTA.Ocasionada por: Ansiedad, pancreatitis, AVC, deshidratacin, supresin de alcohol, epistaxis, drogas, etcetcetcetc...Tratar el padecimiento que le hizo llegar a urgencias.Trate al paciente, no al baumanmetro...

Crisis hipertensivas

Crisis Hipertensivas

Definicin:elevacion sbita de la presion arterial en 20 o ms mm hg por encima de los valores basales del paciente.Est elevacion puede ir acompaada de lesin aguda de organos blanco o nEn el primer caso se denomina arbitrariamente emergencia hipertensiva, y en el segundo urgencia hipertensiva

Crisis hipertensivas

Crisis hipertensivas

En la emergencia hipertensiva(mejor llamada crisis con lesion de rgano blanco), debemos iniciar tratamiento con la finalidad de disminuir las cifras de TA en horas.En la urgencia hipertensiva podemos disminuir las cifras de TA en dias, debido a que no existe lesion aguda de organo blanco alguno

Crisis hipertensivas

Crisis hipertensivas

Las elevaciones sbitas de la TA en el perioperatorio son consideradas como emergencias desde el punto de vista teraputico.Los pacientes con elevaciones sbitas de la Ta que no asciendan a ms de 110 mm la diastlica o 180 mm la sistlica no sern considerados como crisis hipertensivas a efectos de terapeutica de urgencia.La hipertension arterial severa sintomatica no cosntituye crisis hipertensiva y ser consierada de manejo ambulatorio

SNC como rgano blanco:Encefalopta hipertensivaSecundaria a hiperperfusin con prdida de integridad de la barrera hemato-enceflica, por exceder los lmites de auto-regulacin.Alteraciones de membrana endotelial y exudacin hacia tejido cerebral.Tardamente y sin tratar: vasodilatacin generalizada, necrosis de la capa media y edema cerebral severo.

SNC como rgano blanco:Encefalopta hipertensivaCefalea, nusea, vmito, estado mental alterado, papiledema, hemorragias, arteriolas en salchicha coma muerteEl objetivo del tratamiento es disminuir la TA media para que el flujo cerebral se normalice, en un lapso de 30-60 minutos.Nunca una media menor a 120Nitroprusiato es tratamiento de eleccinLabetalol buena opcin

Hipertensin y otrostrastornos del SNCEVC trombtico, hemorragia parenquimatosa, hemorragia subaracnoidea son ms frecuentes que encefalopata hipertensiva.Frecuentemente difcil dilucidar si la HTA es causa o efecto.La zona infartada pierde autoregulacin y su flujo es directamente proporcional a la presin.

Hipertensin y otros trastornos del SNCTres fases de respuesta hipertensiva en strokeTratamiento vigoroso de la HTA no mejora y puede agravar isquemia.Lo mismo en la hemorragia parenquimatosa.En la hemorragia subaracnoidea, Nimodipina puede revertir el vasoespasmo y mejorar la perfusin cerebral, independientemente del efecto sobre TA

Hipertensin y embarazoLmite mximo de TA en el 3er trimestre es de 125/75140/90 mayor, con hiperreflexia, confusin, cefalea, coma o convulsiones, debe ser considerada Emergencia.Tratamiento inicial: Sulfato de Magnesio e Hidralazina. Otra opcin: Labetalol.Contraindicados Diazxido, Diurticos, IECAsTX definitivo: fin del embarazo

Emergencias hipertensivas Cardiovasculares:Insuf. cardaca-Sndromes coronariosAumento en el consumo miocrdico de O2 y deterioro del flujo coronario.Nitroglicerina y Nitroprusiato mejores opciones. Agregar O2 y Morfina.Nifedipina no aprobada por FDADiazxido-hidralazina-minoxidil aumentan demanda de O2Betabloqueadores no en ICCV

Diseccin articaEn el 90% de los casos HTA es la etiologa.Localizacin del dolor variable.Puede ocasionar infarto cerebral, miocrdico, taponamiento, insuficiencia artica.Labetalol es de eleccin, o bien una combinacin de propanolol o esmolol con nitroprusiato

Complicaciones renalesde HTAEl deterioro de la funcin renal durante un episodio hipertensivo se considera Emergencia.Elevacin de azoados mayor a la conocida previamente.Proteinuria y cilindros

Emergencia hipertensivainducida por catecolaminasFeocromocitomaInhibidores de la MAO + simpticomimticosInhibidores de la MAO + Tiramina (vino, queso aejo, cerveza)Antigripales, anorexgenosRetiro sbito de ClonidinaLabetalol de eleccin para tratamiento

Antihipertensivos en EmergenciasMedicamento ideal:Accin rpidaEfecto predecible y controlablePocos efectos colateralesSin efectos adversos en gasto cardaco, flujo cerebral y renalEl mecanismo comn de accin es vasodilatacin por alteracin de receptores de membrana o mensajeros intracelulares.

Nitroprusiato de sodioArteriolo y venodilatador de accin rpida.Con la cistena forma nitrosocistena, activador de la guanilciclasa que estimula el GMP cclico, el cual relaja el msculo liso.Disminuye pre y postcargaNo modifica la actividad de renina plasmticaInicio de accin inmediata, vida media 3-4Se metaboliza a cianuro y tiocianatos

Nitroprusiato de SodioSe administra en infusin, iniciando 0.3-0.5 mcg/Kg/min incrementando 0.5 cada 5, a dosis-respuesta. Dosis promedio para control es de 3mcgr/Kg/minFrasco-mpula de 50 mg. Se diluye en 500 cc y quedan 100 mcgr/ml. Adulto standard se puede iniciar con 15 microgotas/min.Contraindicado en sensibles a sulfitos, estenosis subartica, FA.

Nitroprusiato de sodioSe puede usar en eclampsia postparto.Puede ocasionar robo coronario, cortocircuitos.En diseccin artica debe combinarse con betabloqueadores.Cubrir el frascoToxicidad por tiocianatos (uso prolongado)Monitorizacin estrecha

Nitroglicerina (I.V.)Arteriolo y venodilatador. Especial efecto en arterias coronarias mayores y en vasos de capacitancia.Efecto casi inmediato. Vida media de 4 min.De eleccin para HTA con complicacin cardiovascular: Angina, Infarto, Edema Pulmonar.Menos robo coronario que Nitroprusiato.

NitroglicerinaPresentacin y dilucin semejante al NPIniciar 10 mcgr/min dosis/respuesta hasta disminur la PAM en 25% aprox.Contraindicada en hipersensibles, anemia severa, trauma craneal, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral, usuarios de Viagra.Cuidado con aspirina y calcioantagonistas

LabetalolEs alfa y beta bloqueadorEfecto vasodilatador directo. No taquicardia refleja.Disminuye levemente el gasto cardaco. El flujo cerebral y renal no se modifican.Indicado en diseccin artica, HTA + isquemia miocrdica y feocromocitoma Buena alternativa si falla nitroprusiato en otras emergencias hipertensivas.

LabetalolViene en amps de 200 mgs. Diluir en 200 cc de solucin para 1 cc = 1 mgInfusin de 2 mg/min dosis/respuesta hasta 5-10 mg/min sin exceder 300 mg/eventoPuede iniciarse con un bolo de 20 mg como cargaContraindicado en asma, ICCV, B.A.V.Puede tener efecto paradjico a dosis bajas.

EsmololVida media corta, fcilmente titulable, puede ser rpidamente interrumpidoUtil cuando hay leve o moderada disfuncin ventricular izquierda.250-500 mcg/kg en un minuto, luego 50 mcg/kg/min por 4 minutos.Se puede repetir cada 5 minutos, hasta 4 veces si necesarioNo usar en asma, EPOC, B.A.V., ICCV

HidralazinaEs un dilatador arteriolar directo.El efecto inicia a los 10 de una dosis IV y dura de 3 a 8 hrs.Cusa taquicardia refleja, incrementa los niveles de renina y catecolaminas.Se fija a las paredes arteriolares. Se elimina por acetilacin en hgado, pero el 50% de la poblacin lo hace ms lentamente y puede tener hipotensin.

HidralazinaPrincipal indicacin: Hipertensin del embarazo.10-20 mg IV 10-50 IMSe puede repetir a los 30 minutosContraindicada en diseccin artica, enfermedad valvular.Puede causar retencin hdrica.

DiurticosIndicados cuando hay insuficiencia cardaca o edema pulmonar.Tambin si se usan agentes que retengan agua y sal.NO estn indicados como tratamiento primario de Emergencias o Urgencias Hipertensivas.

American College of Emergency PhysiciansUpdate on Hypertensive Emergencies, Nathan Shapiro, MD, Harvard University Medical School, 06/05/2000Urgencias Hipertensivas e Hipertension Maligna. Barciela eduardo. Valle carlos. Revista del Hospital Saturnino Lora vol II Numero 8 Stgo de Cuba 1980