Javier Korta

Neumología Infantil

Hospital Universitario Donostia

24-01-2017

Crisis asmática Manejo en Urgencias

INFRAVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

TRATAMIENTO INSUFICIENTE

- La morbi-mortalidad por asma se debe:

- Gran parte de la morbi- mortalidad por

asma es

EVITABLE

- Cualquier niño afecto de asma puede

desarrollar una crisis asmática - Todas las crisis son potencialmente graves hasta su control - La mayoría de las crisis siguen un curso lentamente progresivo - La mayoría de las crisis son EVITABLES

APC= porcentaje anual de cambio

Crisis asmática

5% 10,15% otoño

3- 14 años Planta/UCIP

(10,6%)

20,6% OUP/Planta

169 OUP (89,4%)

Empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos o de todos los síntomas, como expresión de la disminución del flujo aéreo

• Disnea

• Tos

• Sibilancias

• Opresión torácica

• Reducción calibre de la VA

• Trastornos V/Q

Diagnóstico diferencial

• Bronquiolitis

• Laringitis

• Neumonía

• Neumopatía por Reflujo GE

• C.extraño

• Episodios de hiperventilación

• Otros: anillos vasculares, traqueomalacia, FQ, etc.

• Disfunción de cuerdas vocales

Tos, Sibilancias Tiraje, Disnea

1º episodio // < 2 años

Manejo de la Crisis Asmática

1. Historia médica

2. Examen físico

3. Medición grado obstrucción

4. Nivel de oxígeno

Determinar GRAVEDAD

INTENSIDAD DEL

TRATAMIENTO

CRISIS ASMÁTICAS: LEVES, MODERADAS Y GRAVES

Historia Clínica

• Síntomas: duración y gravedad

• Causa de la exacerbación

• Medicación: previa, actual, respuesta !

• Evolución de los episodios previos

• Adherencia al tratamiento de base (si lo tiene)

• Factores de riesgo para asma grave

• Enfermedades asociadas

Factores de riesgo para “crisis grave ”

• Crisis asmáticas previas graves

• Reciente hospitalización o visita a urgencias

• > 2 hospitalizaciones por asma en el último año

• > 3 visitas a urgencias por asma en el último año

• Dependencia de múltiples fármacos

• Falta de adherencia al tratamiento

• Dificultades para acceder a urgencias

• Problemas psico-sociales

Examen físico

• Aspecto general

• Signos vitales: FC, FR, SatO2

• Signos de deshidratación

• Signos de hipoxemia

• Sibilancias

• S/S de complicaciones: Neumonía, atelectasia,

escape aéreo, etc.

Signos de gravedad

Sedestación (prefieren estar sentados)

Agitación. Confusión , hipersudoración

Taquipnea importante, retracciones supraclaviculares

Respiración lenta y dificultosa con mínimo movimiento de aire

Valoración de gravedad

Score FR <6a FR >6a Sibilancias Uso músculos

accesorios

0 <30 <20 No No

1 31-45 21-35 Final espiración (fonendo) Incremento

leve

2 46-60 36-50 Toda espiración (fonendo) Aumentado

3 >60 >50 Inspiración y espiración

(sin fonendo) Actividad máxima

Pulmonary score Smith SR. Acad Emerg Med 2002;9:99-104

*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3 *Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados ( mínimo 0, máximo 9)

Edad FR

0 - 6 meses 30-40

6 -12 meses 30

1-5 años 25

5-15 años 20

> 15 años 16

Valoración de gravedad

Saturación de O2 (SatO2)

Información rápida, continua e incruenta

Poco sensible al reflejar la respuesta al tratamiento (más leves)

Buena relación con la gravedad de la crisis (>5a)

La correlación entre la clínica y la SpO2 escasa en <2a

Dispositivo con onda de pulso para ver la calidad de la señal

Niveles de oxígeno

PaO2 (Gasometría arterial)

98-100 mm Hg

< 80 mm Hg (Hipoxemia)

< 60 mm Hg (Insuf. Respiratoria)

Pulsioxímetro

Saturación de O2

Gasometría arterial

Saturación de O2

99 – 100%

< 95%

< 90%

60 50 40 90 80 70

Pulmonary Score (PS) + Sat O2

PS Sat O2

Leve 0-3 >94%

Moderada 4-6 91-94%

Grave 7-9 <91%

Si hay discordancia entre PS y Sat O2, se utilizará el de mayor gravedad

• PeaK Flow (PEF):

- fácil

- Buena correlación con FEV1

- Herramienta muy útil:

- valorar gravedad

- valorar respuesta al Tto.

Medición del grado de obstrucción bronquial

• Espirometría (FEV1)

• Medidores pico-flujo (PEF)

Allergy 2012, 67(8):976-97

Rx del tórax

23 % anómalas

infiltrados perihiliares

atelectasias (LM)

hiperinsuflación

neumomediastino

• Signos escape aéreo

• Dolor torácico

• Fiebre > 38,5 C

• Crepitación

• Tras intubación

Tratamiento

Revertir la obstrucción bronquial

Aliviar la hipoxia

Evitar recaídas tempranas

Objetivos

O2

B2 ago

Corticoides

Monitorización estrecha: Clínica, PFR y oximetría

Tratamiento: Medidas generales

Oxígeno: SatO2 <93 %

Cánulas nasales, mascarilla,

Junto a fármacos nebulizados

(6-8 L/min)

Líquidos: Pérdidas + mantenimiento

Evitar sobrecarga:

® edema pulmonar Suplementos con K+

GINA

Objetivo. Mantener saturaciones 93-95% < 5 a y 6-11 años: 94-98% (GINA)

Broncodilatadores β2-agonistas

• 1ª elección (evidencia A)

• Vía nebulizada, intermitente, continua

• MDI + cámara

• 0,15 mg/k (=0,03 cc/k) cada 20’, tres dosis

• 4-6 inhalaciones cada 20’ , tres dosis.

=

Nº inhalaciones: peso/3

Mín. 4 pulsaciones y máx. 10

GINA

Los inhaladores de dosis fijas con cámara espaciadora produjeron

resultados que al menos fueron equivalentes a los de la

administración con el nebulizador. Las cámaras espaciadoras

pueden tener algunas ventajas en comparación con los

nebulizadores en los niños con asma agudo.

Crisis de asma.

Manejo

www.gemasma.com

• SABAs con cámara 1º línea de tratamiento

• Combinar con anticolinérgicos en moderado/graves o cuando hay pobre respuesta a los beta2adrenérgicos

• Nebulizado si necesidad de oxígeno

• No hay clara evidencia que favorezca el uso de nebulización basado en la gravedad de la crisis

• Nebulización continua no reduce la tasa de ingreso

• Individualizar la dosis

Evid Pediatr 2016;12:63

http://www.evidenciasenpediatria.es

• Rapidez

• Menos efectos secundarios

• Comprobar la eficacia del tratamiento domiciliario

• Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria

• Reforzar la confianza en el tratamiento

• Validez discutida en crisis grave

• Dificultades logísticas

Inhaladores en Urgencias

• Mejor distribución del fármaco en la vía aérea.

• El fármaco actúa directamente en el lugar deseado.

• Acción inmediata del fármaco.

• Menores dosis.

• Menos efectos secundarios.

• Comodidad • uso • transporte

Eliminación

Sangre

Efectos

secundarios

BAJAS dosis

VÍA

INHALADA

Vía inhalatoria es la de elección

Fármacos y dispositivos

< 4 años

4-6 años

Tipos de cámaras espaciadoras

• Anticolinérgico, efecto broncodilatador<beta2 adrenérgicos

• Máximo efecto junto con los beta2( Evid.A)

o ↓ hospitalizaciones (Evid A)

• Dosis: empírica • nebulizado:

o250 mcg/ 4-6 h en < 30 kg

o500 mcg/4-6 h en >30 kg. • MDI: 40-80 mcg(2-4 puffs) /4 h

Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of

acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;

Broncodilatadores Bromuro ipratropio

• Pilar fundamental del tratamiento

• Su uso precoz ↓ hospitalización y recaídas (Evidencia A)

• No ventajas de la vía parenteral sobre la VO

• Ciclos cortos:5-7 días sin reducción • Prednisona, prednisolona: 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg)

• Dexametasona: 0,6 mg/kg (máximo 16 mg)

• Vía inhalada : dosis muy altas

Corticoides

Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosterids. Cochrane Database Syst Rev 2001

Rowe BH et al. Corticcosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007

Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for Acute Asthma Exacerbations in Children: A Meta-

analysis. Pediatrics 2014;133:493-9

Normansell R, Kew KM, Mansour G Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD011801

Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute

Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department Ann Emerg Med.2016; 67:593-601

• Obstrucción bronquial muy grave, hipoventilación o apnea

• 0,01 mg(k (0,01 ml)k) de solución 1:1000

• dosis máxima 0,4 ml (0,4 mg)

Adrenalina IM

Antibióticos: - Fiebre, infiltrados Rx

- Reactantes, cultivos +,sinusitis

Antagonistas de los receptores de leucotrienos: no

Sulfato de magnesio

. IV, dosis única 40-50 mg/k(máx 2 g), infusión lenta(20-60’)

. Nebulizado (isotónica)

Heliox (He y O2)

Otros tratamientos

Salbutamol MDI con cámara, con o sin mascarilla facial:

2-4 puff (Máx 3 tandas durante la 1ª hora)

Corticoides: prednisolona oral 1mg/kg tras 1ª inhalación (Si no respuesta a salbutamol / historia previa)

LEVE (Score <4, SpO2 >94%)

Salbutamol MDI a demanda: 2-4 puffs cada 4 h

Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días (moderada, leve si no respuesta)

Pediatra en 24h

Alta

- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación - INTERVENCIÓN EDUCATIVA

Mejoría

Plan de acción escrito

MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)

Oxigenoterapia: si SpO2 <93%

Salbutamol

- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora - nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol) - MDI con cámara: 4 puff - nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis

Corticoides: - Prednisolona oral 1mg/kg - Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única - Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)

Salbutamol MDI a demanda: 4 puffs cada 4 h (acudir si precisa en < 3-4 horas)

Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días

Pediatra en 24h

Alta

Mejoría = Score <4, SatO2>93%

Plan de acción escrito - Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación - INTERVENCIÓN EDUCATIVA

Oxigenoterapia: si SpO2 <93%

Salbutamol

- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora - nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol) - MDI con cámara: 4 puff - nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis

Corticoides: - Prednisolona oral 1mg/kg - Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única - Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)

No mejoría

Aviso a emergencias para traslado

MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)

GRAVE (Score >9, SpO2 < 91%)

Oxigenoterapia: para mantener saturaciones > 93%

Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 cc/kg) 3 dosis 1ª hora

Bromuro Ipratropio nebulizado 3 dosis

Corticoides: Metilprednisolona IV 2 mg/kg

Si no respuesta y riesgo de parada:

Adrenalina sc: 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) cada 20´hasta 3 dosis

Traslado al hospital

Ingreso:

en planta en caso de mejoría

en UCI si no mejoría

• En la evaluación inicial o posterior o Incapacidad de hablar

o Cianosis

o Retracción subcostal

o Saturación de oxígeno < 92% respirando aire ambiente (FiO2 0,21)

o Tórax silente a la auscultación

• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial o Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA a lo largo de 1-2 horas

o Taquipnea persistente a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun cuando el niño presente otros signos de mejora

• Entorno social que dificulta la administración del tratamiento, o padres/cuidador que no son capaces de aplicar el manejo del asma en el domicilio

Indicaciones de traslado inmediato al hospital 0-5 años

GINA

0-2 m 2-12 m 1-5 a > 5 a

FR < 60 < 50 < 40 < 20

• Necesidad de más de 8 inhalaciones el día anterior

• Gravedad de la exacerbación o Necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada

o Taquipnea persistente

o SatO2 < 95%

o PEF <50% a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun cuando el niño presente otros signos de mejora

• Antecedentes previos de crisis graves o Ingresos en planta/UCI/intubación

• Visitas previas no programadas en consulta o en urgencias con necesidad de corticoides orales

GINA

Factores asociados a mayor probabilidad de ingreso > 5 a.

1.- “Score” de traslado pediátrico: determinar mediante la valoración objetiva de parámetros y constantes que reflejan el estado fisiopatológico del niño, sus necesidades de soporte y el tipo de transporte más adecuado a las mismas

2.-Base de datos para resultados del “score”

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“El mejor tratamiento de la crisis asmática es aquel que se realiza tres días antes de que ocurra”

Thomas Petty

Conclusiones

• No todo lo que sibila es asma

• No subestimar una crisis de asma, aunque sea leve

• Anamnesis y exploración o Pruebas complementarias: contextualizar

• Identificación y tratamiento precoz

• Planificar el transporte si es necesario

• Ventana de oportunidad para intervención

educativa

• Asegurar seguimiento