crise convulsive aux urgences
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Dr Mehdi MethamemTRANSCRIPT
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Crise convulsive aux urgences
Dr Mehdi METHAMEM
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- Distinguer une crise occasionnelle d’une maladie épileptique.
- Préciser les examens biologiques à réaliser chez un patient se
présentant pour crise convulsive inaugurale
- Préciser les indications d’un scanner cérébral en urgence
- Connaître les critères d’hospitalisation d’un patient se
présentant pour une crise convulsive
- Connaître les complications d’une crise convulsive
- Préciser la CAT devant un état de mal convulsif
Objectifs
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Crise occasionnelle
Altération du SNC accidents vasculaires
cérébraux, troubles métaboliques, tumeurs cérébrales, atrophie cérébrale, traumatisme crânien, séquelles de lésions
cérébrales, infection ou intoxication
Les crises sans étiologie retrouvée représentent 25% des crises occasionnelles
2 sous groupes
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Crise chez un épileptique
• Mauvaise observance du traitement
Dosage sérique des antiépileptiques
• Alcool• Toxicomanie• Fatigue• Stress
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Examens paracliniques
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Turnbull T et al. Utility of laboratory studies in the ED patient with a new onset seizure. Ann Emerg Med. 1990;19:373-377.
- Chez 136 patients: crise convulsive inaugurale 4 patients hypoglycémieDeux patients aucun ATCDS et l’histoire de la maladie n’oriente pas vers une hypoglycémie
Tardy B et al. Adult first generalized seizure: etiology, biological tests, EEG, CT scan, in an ED. Am J Emerg Med. 1995;13:1-5.
- 247 patients : 4 cas d’hyponatrémie dans 2 patients avaient une histoire clinique de potomanie
Hypoglycémie et hyponatrémie
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Test de grossesse
• Chez 59 patientes • 14 étaient enceintes
Knight AH, Rhind EG. Epilepsy and pregnancy: study of 153 pregnancies in 59 patients. Epilepsia. 1975;16:99-110.s
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Ponction lombaire
• Parmi 509 enfants âgés de 2mois à 15 ans admis pour méningite bactérienne, aucun n’a présenté comme unique manifestation une crise convulsive
Green S, Rothrock S, Clem K, et al. Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics. 1993;92:527-534.
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La ponction lombaire est justifiée
1. Fièvre2. Diabète3. Malade immunodéprimé (HIV)
100 HIV 14 patients avaient une méningite
Holtzman D. New onset seizures associated with human immunodeficiency virus infection: causation and clinical features in 100 cases. Am J Med. 1989;87:173-177.
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Recommandations
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Le scanner cérébral
1. Circonstances: TC, 2. Fièvre3. Traitement anticoagulant4. Immunodéprimé5. Signes neurologiques de
localisation6. Age > 40 ans7. ATCD de Néoplasie
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Recommandations
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EEG
• Recommandations:Persistent altered consciousness, Refractory status epilepticus,Pharmacologically managed sedation
and coma, The diagnosis of viral encephalitis, Other clinical conditions including
coma and brain death
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Recommandations
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Autres
-Examen toxicologique-Alcoolémie -Fonction rénale -Fonction hépatique
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Hospitalisation
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Crise convulsive accompagnée
Existence d’au moins un critèrerépétition de la crise à l’urgenceétat de malconfusion persistantefièvre > 38°déficit post critiquealcoolisationsevrage éthyliquealcoolisation chroniqueintoxicationtrouble métaboliqueTCMaladie générale : cancer, lymphome, SIDAGrossesse
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Recommandations
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Crise convulsive
Crise accompagnée Crise isolée
État de mal
Réanimation
Hospitalisation
Crise occasionnelle Maladie épileptique
Bonne observance
Mauvaise observance
Avis neuro
Sortie
< 60 ans > 60 ans
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Complications
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Complications systémiques
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Complications
• Traumatisme crânien• Mort subite• État de mal convulsif• Biologiques : Rhabdomyolyse
Protection
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Mort subite
- Troubles du rythme (FV, TV): hypersécrétion adrénergique, hypoxie - Augmentation d’activité parasympathique: Asystolie
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État de mal convulsif
There is no generally agreed definition
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État de mal convulsif
• A prolonged seizure or a series of seizures during which the
patient has incomplete recovery of consciousnessBASSIN S.. Clinical review : status epilepticus. Crit. Care, 2002, 6 : 137-42.
• Two or more sequential seizures without full recovery of
consciousness between seizures, or more than 30 minutes of
continuous seizure activityTreatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA, 1993, 270 : 854-9.
• Continuous, generalized, convulsive seizure lasting greater
than five minutes (in an adult or a child older than five years),
or two or more seizures during which the patient does not
return to baseline consciousnessLOWENSTEIN D. H.. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia, 1999, 40 : 120-2.
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Définition EMC
For practical purposes, any person still seizing upon arrival of medical help
should be considered to be in SE
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Priorités
• A Airway• B Breathing• C Circulation
VVP = arrêter la crise
Monitorage
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At : 0-5 minutes
Initier un traitement: • sécuriser les voies aériennes , administer de l’ O2• surveillance continue : PA, FC, SatO2 Start pharmacological measures
VVP+perfusion sérum physio•Lorazepam 0.1 mg/kg IV•Diazepam 10mg IV (10-20 mg IR) •Midazolam 0.1 mg/kg IM, IN ou IB (0.5 mg IR)Collect blood
Glycémie au doigt, GDSA.
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L’anti-convulsivant de choix
DZP LZP PHT FosPHT PB VAP
Facilité d’administration +++ +++ ++ ++ + +
Action rapide +++ +++ ++ ++
Durée d’action courte inter longue longue longue longueMorbidité ++ ++ ++
DZP : Diazepam LZP : Lorazepam PHT : Phenytoin FosPHT : Fosphenytoin PB : Phenobarbital VAP : Valproate
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-516 patients traités par: Lorazepam, Phenobarbital, Diazepam + Phenytoin et Phenytoin seule - Critères de jugement: cliniques et EEG- Lorazepam>PhenytoinLorazepam= PhenobarbitalLorazepam= Diazepam + Phenobarbital
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Persistance de la crise 10 minutes
• Contacter avis neuro
• Determiner l’étiologie et traitement approprié
• Si intoxication alcool: donner thiamine 100 mg
• Si Hypoglycémie: donner 50 ml glucose 50% IV
Traitement :
- Répeter: Lorazepam or Diazepam (or
Midazolam)
- Administer Phenytoin 15-20 mg/kg IV
Valproate bolus 30 mg/kg, puis 1-5 mg/kg/h
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30 minutes persistance de la crise• Hospitalisation en réanimation• administerPhenobarbital 20 mg/kg IV max 5 mg/minouThiopental 100-200 mg, entretien 3-5 mg/kg/houPropofol 3-5 mg/kg, 5-10 mg/kg/h perfusion continue puis 1-3 mg/kg/houMidazolam 0.2 mg/kg, 0.25-2 mg/kg perfusion continueouKetamine
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Utilisation des hypnotiques
• Assistance respiratoire ++++• IOT: induction à séquence rapideHypnotique+ Célocurine ( 1mg/Kg)Attention:- Hypotension- Augmentation de la PIC- Hyperkaliémie
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EME Tonico-clonique
généralisé > 30 mn< 30 mn
Clonazépam 0,015 mg/Kg
Clonazépam 0,015 mg/Kg
+Fosphenytoine
20 mg/Kg
Clonazépam 0,015 mg/Kg
+Phenobarbital
15mg/Kg
Convulsions après 5mn
Clonazépam 0,015 mg/Kg
Convulsions30 mn après Phenobarbital20 mn après Fosphenytoine
Anesthésie générale
Propofol Thiopental Midazolam
Clonazépam 0,015 mg/Kg
+Fosphenytoine
20 mg/Kg
Clonazépam 0,015 mg/Kg
+Phenobarbital
15mg/Kg
Convulsions après 5mn
Convulsions30 mn après Phenobarbital20 mn après Fosphenytoine
Anesthésie générale
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Casser l’EMERecommandationsInstaurer un AE d’action prolongéeSédationEEGSerein
CRISES