11Uso de la crioterapia en Atencin Primaria

Fuentes utilizadasAndrews MD. Cryosurgery for Common Skin Conditions. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2365-2372. Zimmerman EZ. Cutaneous Cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1118-1124.Camps Vil L, Martn Jimnez A. La crioterapia en Atencin Primaria. AMF 2011;7(7):391-395Mulhem E, Pinelis S. Treatment of Nongenital Cutaneous Warts. Am Fam Physician. 2011 Aug 1;84(3):288-293

Imgenes de referencias 1,2, 3, Wikipedia, Dermapixel, Terese Winslow, Lauzurica.comVideos de referencias 2, 3 y YoutubeCasos clnicos de AMF 2011;7(7):391-395

2

3Crioterapia DefinicinAplicacin de fro a bajas temperaturas directa o indirectamente sobre la piel destruccin tisular.crioterapia consiste en la aplicacin de fro a bajas temperaturas directa o indirectamente sobre la piel, lo que destruye el tejido de forma eficaz y controladaNitrgeno liquido

Ventajas: Bajo coste.Rapidez.Pocas contraindicaciones.

El nitrgeno lquido es nitrgeno puro en estado lquido a una temperatura igual o menor a su temperatura de ebullicin, que es de -195,8 C a una presin de una atmsfera. El nitrgeno lquido es incoloro e inodoro. Su densidad en el punto triple es de 0,807 g/ml.

Se produce industrialmente en grandes cantidades por destilacin fraccionada del aire lquido. A la hora de manipular es recomendable leer la HDSP (hoja de seguridad del producto) debido a que es un gas inerte (desplaza el oxgeno) y debido a su baja temperatura puede producir quemaduras.3

Crioterapia: que hace?

A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalizacin de las lipoprotenas y alteraciones metablicas. A nivel vascular produce vasoconstriccin seguida de vasodilatacin, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y formacin de trombos, isquemia y necrosis tisular.

Clnicamente se provocan de un modo sucesivo:Urticarizacin por liberacin de histamina.Edema, mximo a las 12 a 24 horas.Vesiculizacin, aparece una ampolla serosa y hemorrgica a las 12 a 24 horas que suele romperse a las 48 horas sin dejar cicatriz.Formacin de costra.Regeneracin celular que afecta negativamente a los melanocitos, lo que explica el riesgo de hipopigmentacin residual en individuos de piel oscura.4

5Instrumental necesarioUnidad porttil o pistola, normalmente de 300 a 500 ml.Juego de vlvulas de salida de diferentes dimetros

Imgenes de Camps Vil L, Martn Jimnez A. La crioterapia en Atencin Primaria. AMF 2011;7(7):391-395

5

6Instrumental necesarioUnidad porttil o pistola, normalmente de 300 a 500 mlJuego de vlvulas de salida de diferentes dimetrosTorunda de algodnPinza de AdsonContenedor de nitrgeno lquido.Nitrgeno lquido.

7

7

8

Crioterapia: accesorios

Crioterapia Cmo se aplica?1. Con torunda de algodnnitrgeno lquido en un recipiente de plstico se sumerge una torunda de algodn situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos.

2. Con pulverizacinpulverizar de forma intermitente sobre la lesin, a una distancia aproximada de 1 cm y en posicin vertical.

3. Aplicacin con pinzaPinza de Adson, introducindola en un recipiente al igual que la torunda de algodn. Cuando la pinza est congelada (despus de introducirla en nitrgeno lquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeo tamao y pediculadas (fibromas)9

Cmo se aplica?1. Con torunda de algodnDespus de verter el nitrgeno lquido en un recipiente de plstico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodn situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuacin se aplica rpidamente a la lesin a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesin vuelva a su coloracin normal, y repetimos el proceso haciendo 2 3 aplicaciones por sesin, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolucin total con intervalos de 3 a 4 semanas.Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH.Ventajas.Es un mtodo muy econmico, la tcnica es sencilla, el equipo mnimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeo tamao, y las complicaciones son raras.Inconvenientes. Escasa capacidad de congelacin, incomodidad de transporte (evaporacin rpida), aplicacin lenta y poco til para lesiones profundas, mltiples, irregulares o extensas.2. Con pulverizacinEs la tcnica ms empleada, es cmoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesin, con un pulverizador porttil a una distancia aproximada de 1 cm y en posicin vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodn (dejar que la lesin vuelva a su coloracin normal, 2 3 aplicaciones por sesin y repetir cada 3 a 4 semanas).El mtodo de pulverizacin puede ser central (el ms utilizado en Atencin Primaria), en espiral o en brocha de pintar segn el tipo de lesin.Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mnimo equipo, de fcil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelacin es muy rpida.Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.3. Aplicacin con pinzaSe utiliza la pinza de Adson, introducindola en un recipiente al igual que la torunda de algodn. Cuando la pinza est congelada (despus de introducirla en nitrgeno lquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeo tamao y pediculadas (fibromas), se observa que la congelacin llegue a la base de la lesin y se siguen los mismos pasos que con las otras tcnicas.

9

Crioterapia Cmo se aplica?Torunda o pulverizacin:Se aplica o pulveriza la lesin a tratar durante varios (ver) segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesin vuelva a su coloracin normal, y repetimos el proceso haciendo 2 3 aplicaciones por sesin, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolucin total con intervalos de 3 a 4 semanas

10

Cmo se aplica?1. Con torunda de algodnDespus de verter el nitrgeno lquido en un recipiente de plstico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodn situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuacin se aplica rpidamente a la lesin a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesin vuelva a su coloracin normal, y repetimos el proceso haciendo 2 3 aplicaciones por sesin, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolucin total con intervalos de 3 a 4 semanas.Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH.Ventajas.Es un mtodo muy econmico, la tcnica es sencilla, el equipo mnimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeo tamao, y las complicaciones son raras.Inconvenientes. Escasa capacidad de congelacin, incomodidad de transporte (evaporacin rpida), aplicacin lenta y poco til para lesiones profundas, mltiples, irregulares o extensas.2. Con pulverizacinEs la tcnica ms empleada, es cmoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesin, con un pulverizador porttil a una distancia aproximada de 1 cm y en posicin vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodn (dejar que la lesin vuelva a su coloracin normal, 2 3 aplicaciones por sesin y repetir cada 3 a 4 semanas).El mtodo de pulverizacin puede ser central (el ms utilizado en Atencin Primaria), en espiral o en brocha de pintar segn el tipo de lesin.Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mnimo equipo, de fcil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelacin es muy rpida.Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.3. Aplicacin con pinza

10

11

11

12

12

Crioterapia Cmo se aplica?mtodo de pulverizacin puede ser central en espiral o en brocha de pintar segn el tipo de lesin.

13

Imagenes de Andrews MD. Cryosurgery for Common Skin Conditions. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2365-2372

Cmo se aplica?2. Con pulverizacinEs la tcnica ms empleada, es cmoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesin, con un pulverizador porttil a una distancia aproximada de 1 cm y en posicin vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodn (dejar que la lesin vuelva a su coloracin normal, 2 3 aplicaciones por sesin y repetir cada 3 a 4 semanas).El mtodo de pulverizacin puede ser central (el ms utilizado en Atencin Primaria), en espiral o en brocha de pintar segn el tipo de lesin.Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mnimo equipo, de fcil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelacin es muy rpida.Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.

13

Crioterapia Cmo se aplica?14

Para dirigir con ms precisin el aerosol, se puede colocar alrededor de la lesin un cono truncado con circunferencias de diversos dimetros o incluso un espculo de otoscopio

Para dirigir con ms precisin el aerosol, se puede colocar alrededor de la lesin un cono truncado con circunferencias de diversos dimetros o incluso un espculo de otoscopio, teniendo en cuenta que es conveniente esperar a la descongelacin para retirarlo14

Crioterapia Cmo se aplica?Aplicacin con pinza de AdsonPinza introducindola en un recipiente al igual que la torunda de algodn. Cuando la pinza est congelada (despus de introducirla en nitrgeno lquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeo tamao y pediculadas (fibromas), se observa que la congelacin llegue a la base de la lesin y se siguen los mismos pasos que con las otras tcnicas

15

Cmo se aplica?1. Con torunda de algodnDespus de verter el nitrgeno lquido en un recipiente de plstico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodn situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuacin se aplica rpidamente a la lesin a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesin vuelva a su coloracin normal, y repetimos el proceso haciendo 2 3 aplicaciones por sesin, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolucin total con intervalos de 3 a 4 semanas.Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH.Ventajas.Es un mtodo muy econmico, la tcnica es sencilla, el equipo mnimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeo tamao, y las complicaciones son raras.Inconvenientes. Escasa capacidad de congelacin, incomodidad de transporte (evaporacin rpida), aplicacin lenta y poco til para lesiones profundas, mltiples, irregulares o extensas.2. Con pulverizacinEs la tcnica ms empleada, es cmoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesin, con un pulverizador porttil a una distancia aproximada de 1 cm y en posicin vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodn (dejar que la lesin vuelva a su coloracin normal, 2 3 aplicaciones por sesin y repetir cada 3 a 4 semanas).El mtodo de pulverizacin puede ser central (el ms utilizado en Atencin Primaria), en espiral o en brocha de pintar segn el tipo de lesin.Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mnimo equipo, de fcil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelacin es muy rpida.Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.3. Aplicacin con pinzaSe utiliza la pinza de Adson, introducindola en un recipiente al igual que la torunda de algodn. Cuando la pinza est congelada (despus de introducirla en nitrgeno lquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeo tamao y pediculadas (fibromas), se observa que la congelacin llegue a la base de la lesin y se siguen los mismos pasos que con las otras tcnicas.

15

16Crioterapia Cmo se aplica?Dosis de nitrgeno depende de: Profundidad de la lesin.Tamao.Tipo de tejido.Profundidad congelacinCongelacin: ha de ser lo ms homognea posible.

Crioterapia Cmo se aplica?Tambin hay que valorar la zona del cuerpo en que se localiza la lesin17

http://www.teresewinslow.com

18

Andrews MD. Cryosurgery for Common Skin Conditions. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2365-2372

http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2365.pdf18

19Zimmerman EZ. Cutaneous Cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1118-1124

20Zimmerman EZ. Cutaneous Cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1118-1124

21IndicacionesAtencin Primaria: slo lesiones benignas.

Tratamiento de eleccin AP

Tratamiento alternativo

Verruga vulgar

Queratosis seborreica

Queratosis actnica

Dermatofibroma

Acrocordn

Telangiectasias

Fibroma pndulo

Condilomas

Hemangiomas pequeo tamao

Puntos rubes

Molusco ContagiosoCamps Vil L, Martn Jimnez A. La crioterapia en Atencin Primaria. AMF 2011;7(7):391-395

Crioterapia: Verrugas vulgaresLa respuesta a este tratamiento es variable segn el tamao de la verruga y el grado de hiperqueratosis Se requieren varias 2-3 sesiones entre 10 y 30 segundos de congelacin, dejando un halo de 1-2 mm alrededor. Las tasas ms altas de curacin se consiguen con una sesin de crioterapia cada 2-4 semanas

22

porcentaje total de xito es de, aprox el 75%6.

23

24

Crioterapia : acrocordon y fibromasAcrocordones y Fibromas penduloEn los de pequeo tamao es tambin la tcnica de eleccinCon pinza o pulverizacin -retirar la lesin sujetndola con unas pinzas, y realizar la pulverizacin de manera paralela a la superficie cutnea, dirigindola a la base de implantacin-25

Crioterapia : queratosis seborreicaQueratosis seborreicasJunto con curetaje o exresis, la crioterapia es un tratamiento efectivo para las queratosis seborreicas. Se beneficiarn sobre todo las de menor grosor. Pueden ser necesarias varias sesiones.

.26

Crioterapia: Queratosis actnicas

Es suficiente con una sola sesin y con un margen de unos 1-2 mm de 5 a 7 segundos de congelacin

27

http://www.dermapixel.com/2011/06/una-gorra-la-mejor-amiga-de-un-calvo.html

Crioterapia Condilomas acuminados.Dermatofibromas.Telangiectasias, hemangiomas y puntos rubes.28

Contraindicaciones absolutasLesin que requiera estudio anatomo-patolgicoMelanoma y lesiones pigmentadas de dco inciertoPaciente que no acepte la posibilidad de cambios pigmentarios o dolorSensibilidad probada o reaccin adversa a la crioterapia

Contraindicaciones relativasIntolerancia al frioUrticaria a frigoreEnfermedades del colgeno o autoimunitariasTratamiento concomitante con inmunosupresoresCrioglobulinemia. Enfermedad de Raynaud, Mieloma MultipleDiscrasias sanguneas de origen desconocidoDiscrasias sanguneas de origen desconocido

Contraindicaciones29

advertenciasNo utilizar NUNCA cuando el diagnstico sea incierto30

AdvertenciasSe puede combinar con otras tcnicasNo se recomienda aplicar a nios menores 7 aos -se solventa con crema anestsica antes o despus de la aplicacin.- en nios pequeos se prefiriere acido saliclico-Respetar los tiempos de aplicacinMuchas lesiones susceptibles de este tratamiento se resuelven solas con el tiempo ( 6 a 24 meses)Precaucin en:AnticoagulantesEnfermedades ampollosasPiel oscuraPiel daada por el sol o irradiacinPiel sobre prominencia sea

31

Treatment of a plantar wart.(A)Paring with scalpel is followed by(B)liquid nitrogen spray.(C)An ice ball with 2-mm margin is evident immediately following application of cryogen.31

ComplicacinDolor e hinchaznFormacin de ampollasHipopigmentacinPrdida de cabello

ComentarioPuede ser intenso con la descongelacin y algunos minutos despus Pueden ser grandes y con contenido serohemticoMs en pieles oscuras. T.C. > 30 segundos

Especialmente con tiempos de congelacin > 30 s

Complicaciones y efectos adversos

32

Crioterapia: recomendacionesAntes de la Crioterapia el paciente debe ser informado de los efectos adversos y despus dar recomendaciones33

http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/crioterapia/