CREDIT / DEBIT CARD ENROLMENT FORM/ BORANG PERMOHONAN KAD KREDIT/ DEBIT

NOTE/ NOTA:

This Service is applicable for VISA/MASTER/ CREDIT or DEBIT CARD holders only. Please complete this form in CAPITAL LETTERS using DARK BLACK ink only. Perkhidmatan ini hanya untuk pemegang VISA/ MASTER/ KAD CREDIT atau DEBIT sahaja. Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan dakwat HITAM GELAP sahaja.

Please be advised that no receipt will be issued for premium paid through credit or debit card. Adalah dimaklumkan bahawa tiada sebarang resit akan dikeluarkan untuk pembayaran melalui kad kredit atau debit.

SECTION I: CREDIT / DEBIT CARD DETAILS/ BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR KAD KREDIT/ DEBIT Cardholder’s Name (as shown on NRIC) Nama Pemegang Kad (seperti dalam Kad Pengenalan) ___________________________________________________________________________________

Address Alamat: _________________________________________________________________________________________________________________________

New NRIC Number Nombor K/P Baru

Residence Telephone No. Office No. Mobile No. Nombor Telefon Kediaman: _____________________ Nombor Pejabat: ______________________ Telefon Bimbit: _________________________

Card Account Number Card Expiry Date Nombor Akaun Kad : Tarikh Tamat Kad: M M / Y Y Card Issuing Bank Bank Pengeluar Kad: ____________________________________________________

Card Type Jenis Kad:

SECTION II: AUTHORIZATION FOR CARD DEDUCTION/ BAHAGIAN II: ARAHAN PEMOTONGAN MELALUI KAD I hereby authorise the bank appointed by PRUDENTIAL to debit my card account for the recurring premiums for the below policies. Dengan ini, saya membenarkan bank yang dilantik oleh PRUDENTIAL untuk mendebitkan akaun kad saya bagi premium berulang berikutnya untuk polisi di bawah.

Name of Assured Nama Pemunya Polisi

Policy No. No. Polisi

Relationship to Card member* (please tick as appropriate) Hubungan dengan Pemegang Kad* (sila tandakan mana yang berkenaan)

Own/ Sendiri

Spouse/ Pasangan

Children/ Anak

Parent/ Parent-in-law Ibubapa/ Ibubapa Mertua

Brother/ Sister Abang/ Kakak/ Adik

*Relationship of the Assured to the Cardmember is restricted to Self, Spouse, Children, Parent/ Parent-in-law and Brother/ Sister. * Hubungan Pemegang Polisi kepada Pemegang Kad dihadkan kepada Sendiri, Pasangan, Anak, Ibubapa/ Ibubapa Mertua dan Abang / Kakak/ Adik.

SECTION III : PREMIUM PAYMENT INSTRUCTIONS/ BAHAGIAN III: ARAHAN PEMBAYARAN PREMIUM

I hereby authorise the bank appointed by PRUDENTIAL to debit my card account for the following: Dengan ini, saya membenarkan bank yang dilantik oleh PRUDENTIAL untuk mendebitkan akaun kad kredit/ debit saya seperti berikut:

ALL outstanding Premiums/ Automatic Premium Loan (APL)/ Automatic Premium Loan (APL) interest (Please circle the applicable/sila bulatkan yang berkenaan)

Tunggakan premium / Pinjaman Premium Automatik / Pinjaman Premium Automatik ( Faedah Tunggakan) RM___________________

SECTION IV: CARDHOLDER’S SIGNATURE/ BAHAGIAN IV:TANDATANGAN PEMUNYA KAD AGENT’S DETAILS/ BUTIRAN-BUTIRAN EJEN: I have read and agreed to abide by the Terms & Conditions as specified overleaf. Saya sudah baca dan setuju untuk mematuhi Syarat-syarat & Terma seperti yang tertera di belakang lampiran. Signature of Cardmember (as in card)/ Tandatangan Pemunya Kad (seperti dalam kad):

Date/ Tarikh:

Agent’s Code Kod Ejen :

Agent’s Name Nama Ejen :

Mobile No. No. Telephone Bimbit:

Email Address Alamat E-mel :

Note/ Nota: 1. For Credit Card, we accept local and foreign Visa & Mastercard issued by banks. Untuk Kad Kredit, kami menerima kad kredit Visa & Master tempatan dan luar negara

yang dikeluarkan oleh bank. 2. For Debit Card, we accept only cards issued by local banks. Untuk Kad Debit, kami hanya menerima kad debit yang dikeluarkan oleh bank tempatan. 3. For Section III, the authorisation is a single deduction of the selected authorised amount only. Untuk Section III, arahan pembayaran premium hanya untuk sekali

pendebitan sahaja.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No.10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, Email: customer.mys@prudential.com.my

- -

- -

Credit Card/ Kad Kredit Debit Card / Kad Debit

-

Form ID 10801003

Version Feb 2012/ Page 1 of 2

TERMS AND CONDITIONS/ SYARAT-SYARAT & TERMA

1. The premium amount will be automatically debited to the applicant’s Credit/Debit Card Account upon the transaction being successfully

processed by the relevant Financial Institution with which the applicant holds a Credit/ Debit Card Account.

Jumlah premium akan didebitkan secara automatik daripada Akaun Kad Kredit/ Debit selepas transaksi berjaya dilaksanakan oleh pihak Bank yang mengeluarkan Kad Kredit/ Debit kepada pemohon.

2. The applicant’s authorisation herein to deduct premium payments from Credit/ Debit Card shall also be deemed as authorisation to Prudential to charge the applicant, from the effective date of such premium payment, the Cash/cheque rate or Banker’s Order rate as deemed applicable by Prudential.

Pemberian kuasa pemohon di sini untuk memotong bayaran premium daripada Kad Kredit/Debit juga dianggap sebagai pemberian kuasa kepada Prudential untuk megenakan caj ke atas pemohon, daripada tarikh berkuatkuasa bayaran premium premium seumpamanya, kadar Tunai/ Cek atau kadar potongan Bank yang dianggap wajar oleh Prudential.

3. For new proposal payment, premium deduction will commence upon receipt of the proposal form and Credit/ Debit Card Services enrolment form. Should this amount be insufficient, the applicant hereby authorises Prudential to deduct the balance of premium required under the proposal. All payments will be held under the proposal until the policy commences and no interest shall be payable.

Untuk pembayaran bagi cadangan baru, potongan akan bermula dari tarikh penerimaan borang cadangan dan borang permohonan Perkhidmatan Kad Kredit/ Debit. Sekiranya jumlah tersebut tidak mencukupi, dengan ini pemohon memberi kuasa kepada Prudential untuk memotong baki premium yang dikehendaki bagi cadangan tersebut. Semua pembayaran akan disimpan sebagai kredit dalam cadangan sehingga polisi bermula tanpa dikenakan kadar faedah kepada pemohon.

4. Prudential is under no obligation to honour any Credit/ Debit Card debit instruction unless there is sufficient available limit in the Credit/ Debit Card Account at the time of effecting payment.

Prudential tidak akan melaksanakan transaksi di bawah Perkhidmatan Kad Kredit/ Debit ini melainkan terdapat baki yang mencukupi di dalam Akaun Kad Kredit/ Debit sewaktu pembayaran hendak dilakukan.

5. The instruction will remain effective for the protection of Prudential notwithstanding death and incapacity on the part of the applicant unless the Company is notified to cease further debits.

Arahan ini akan terus berkuatkuasa bagi kepentingan Prudential selagi Prudential tidak diberitahu untuk menamatkan pendebitannya walaupun berlaku kematian dan ketidakupayaan pada pihak pemohon.

6. In the event that the applicant wishes to alter the Credit/ Debit Card details or cancel this authorisation, the applicant shall ensure that Prudential receives a written notification at least 14 days before the next premium payment due date. Such alteration or cancellation will only take effect upon Prudential’s approval. Please be advised that we are unable to accept future dated requests that are more than 1 (one) month in advance of the next premium due date.

Sekiranya pemohon ingin mengubah butir-butir Kad Kredit/ Debit atau membatalkan pemberian kuasa ini, pemohon perlu memastikan bahawa Prudential menerima notis bertulis sekurang-kurangnya 14 hari sebelum tarikh bayaran premium yang akan datang. Perubahan atau pembatalan seumpama hanya akan berkuatkuasa di atas kelulusan Prudential. Permohonan bertarikh kehadapan yang melebihi 1 (satu) bulan daripada tarikh bayaran premium akan datang tidak akan diterima.

7. The applicant must inform Prudential in writing of changes to the Credit/ Debit Card Account numbers, including new account numbers issued under “lost card” or “conversion”, termination or cancellation of Credit/ Debit Card Accounts and changes or renewal of expiry date.

Pemohon perlu memberitahu Prudential secara bertulis mengenai penukaran nombor Akaun Kad Kredit/ Debit termasuklah nombor Akaun Kad Kredit/ Debit yang baru disebabkan oleh “kad hilang” atau “penukaran”, penamatan atau pembatalan Akaun Kad Kredit/ Debit dan pertukaran atau pembaharuan tarikh tamat kad.

8. The applicant agrees that Prudential shall be entitled to impose charges as deemed appropriate for providing the service mentioned hereunder with prior notice to the applicant.

Pemohon bersetuju bahawa Prudential berhak untuk mengenakan bayaran yang sesuai bagi penyediaan perkhidmatan yang dinyatakan dengan memberi notis terlebih dahulu kepada pemohon.

9. Prudential reserves the right to change the Terms and Conditions and determine the arrangements for the service provided hereunder at its discretion.

Prudential berhak meminda atau menambah kandungan Syarat-syarat dan Terma dan menentukan perkara yang berhubung dengan perkhidmatan ini.

10. Prudential shall not be responsible or liable for any claim, loss , damage, cost and expenses arising from the unsuccessful processing of the charging of premium amounts or remittance for any reason whatsoever, including but not limited to malfunction of system, electricity failure, inaccurate or insufficient information being supplied by the applicant.

Prudential tidak akan bertanggungjawab atau dipersalahkan ke atas apa-apa tuntutan, kehilangan kos dan perbelanjaan yang timbul daripada proses pendebitan yang tidak berjaya terhadap bayaran premium yang dikenakan atau pemindahan wang untuk apa-apa sebab sekalipun, tetapi tidak terhad kepada kerosakan sistem, putus bekalan elektrik, menerima maklumat yang tidak tepat atau tidak lengkap daripada pemohon.

11. Prudential may at any time from time to time without prior notice withdraw from providing the service mentioned hereunder at any time without

assigning any reasons therefore and shall not be held liable for any loss or damage which may be suffered by the applicant as a result of such action by Prudential.

Prudential boleh menarik diri daripada memberikan perkhidmatan ini pada bila-bila masa tanpa memberikan sebarang notis dan dengan ini tidak akan dipertanggungjawabkan untuk sebarang kehilangan atau kerosakan yang mungkin ditanggung oleh pemohon ke atas tindakan Prudential.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No.10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, Email: customer.mys@prudential.com.my

Version Feb 2012/ Page 2 of 2 Form ID 10801003