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Credit Card Authorization Form クレジットカード支払依頼書

Name of party to be credited (The Beneficiary) 受取人名 Metis Global Limited メティスグローバルリミテッド

I hereby authorize Metis Global Limited (“Metis”) to debit my following credit card upon presentation of this form and the subsequent contribution according

to my instruction of contribution frequency. I understand that this authority in favour of Metis will remain in force until such time as I cancel it in writing. I understand that Metis is not liable for any losses caused by the card issuer.

私は当依頼書の提出によりメティスグローバルリミテッド（以後「メティス」とする）が私の以下クレジットカードから私が選択した積立頻度および積立金額にて引

き落としを行うことについて承認します。私は当該依頼について取消を書面にて提出しない限りメティスより引落しが継続されることを理解しています。また、

私はカード発行会社により生じた如何なる損害についてもメティスが責任を負わないことを理解しています。

I/We hereby confirm that any personal information of third parties provided by me/us to the Metis in relation to this application has been obtained by me/us in compliance with the PDPO and the relevant third party has agreed to the disclosure of his/her personal information to the Metis in relation to this

application for the purposes as set out in this personal information collection statement.

私/私達は、当プラン申込みに関連し私/私達より提供された第三者の個人情報は、香港個人情報保護条例に基づき私/私達により収集されていること、また、

第三者の個人情報が“お客様プライバシーに関する声明”に記載される目的においてメティスへ開示されることについて、第三者が同意していることを確認し

ます。

Plan Number (if any)

プラン番号 (該当する場合)

Details of the Cardholder クレジットカード名義人情報 Credit Card Type

クレジットカードタイプ VISA ビザカード Master マスターカード

Contribution Currency

支払通貨 HKD 香港ドル

Regulation Contribution Amount

積立金額 □□□□□□□□□

Contribution frequency

積立頻度

Monthly Others,

毎月 その他:______________________________________________

Card Number

クレジットカード番号□□□□-□□□□-□□□□-□□□□

Credit Card Expiry Date

カード有効期限

□□ 20 □□Month月 Year 年

Name of the Cardholder

カード名義

*Name in English as printing on the credit card

*クレジットカードに印字されている氏名（ローマ字）

Signature of the Cardholder

カード名義人ご署名(same as card signature

クレジットカード裏面のサイン)

**Relationship between the Cardholder & Applicant(s)カード名義人と申込者の関係

Self 本人 Spouse 配偶者 Parent 親 Children 子供

Others, please specify その他、ご記入ください: ________________________

Date Signed 日付 D M Y

日 月 年

*Applicant’s name must be the same as the name printing on the Card. Applicant needs to fill up the conformation letter if the name is different.

申請者氏名のローマ字スペルが申込書上とカード上とで異なる場合、別途確認書の提出が必要になります。

**If payment is not made by plan owner, please fill up the「Declaration of the Third Party Payment Form」.

支払者が申込者本人と異なる場合「第三者支払承認依頼書」をご提出ください。

METIS GLOBAL LIMITED

メティス グローバル リミテッド

2701, 27/F., Berkshire House, 25 Westlands Road, Island East, Hong Kong

香港港島東華蘭路 25 號栢克大廈 27 樓 2701 室

Tel: (852) 3101 3051 Fax: (852) 3101 0760 www.METISgl.com