credentialing dokkel

8/16/2019 Credentialing Dokkel

1/23

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAIDOKTER KELUARGA/KLINIK PT ASKES (PERSERO)

Kantor Cabang : Kupang

Catatan : Harap aplikasi ini diisi selengkap-lengkapnya / ditanda tangani sebelumdiserahkan

Aplikasi berikut adalah suatu format dikeluarkan oleh PT Askes (Persero)yang dipergunakan untuk menjadi bagian jaringan pelayanan tingkat pertamaokter !eluarga PT Askes (Persero)

Health Insurance Specialist


2/23

PETUNJUK PENGISIAN APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI DO

Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyel

Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada h

Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah mela

Copy Ijazah Kedokteran

Copy Surat Tanda Registrasi

Copy Surat Izin raktek

Copy Serti!ikat "okter Keluarga #bila ada$

Copy %&

"a!tar Ri'ayat Hidup

Copy Serti!ikat elatihan yang pernah diikutiIjin (perasional untuk Klinik)*alai engobatan

+ Semua ja'aban telah lengkap diisi. ,ika ada pertanyaan yang tida%)-.

+

+

+

+

+

+

+

++

- xi -


3/23

KTER KELUARGA/KLINIK

esaikan sebagai berikut:

alaman terakhir.

pirkan berikut :

dapat diterapkan isilah dengan -


4/23

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

DOKTER KELUARGA/KLINIK PT ASKES (PERSERO)

I. DATA PRIBADI

1. Nama :

2. Tempat / Tanggal Lahir : /

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Bersama/24 am Puskesmas Khusus BP !nstansi

". Nama !nstitusi/Klinik :

#. $lamat Praktek :

No.Telp./%p : &a'. : (mail :

). $pakah *erse+ia menerima pasien *aru ,

a Ti+ak

$pa*ila menaa* a *erapa umlah maksimal pasien 0ang +apat +itangani :

. aktu Praktek :

enin elasa 5a*u Kamis Jumat a*tu 6inggu

7. No. urat Tan+a 5egistrasi :

18. No. urat !in Praktek :

11. NPP :

12. Lama Praktek : Tahun

13. Jumlah pasien rata-rata/hari : Pasien

14. 9okter pengganti 0ang +apat +ihu*ungi apa*ila *erhalangan praktek

a. Nama 9okter :

$lamat Praktek :


*. Nama 9okter :

$lamat Praktek :


1". $pakah a+a peraat asisten +okter atau asisten lain 0ang mem*antu $n+a +alam mem*erikan pela0anan ,

a Ti+ak

;$pa*ila 0a harap lampirkan *ukti terkait +engan tenaga kera terse*ut<



5/23

1#. $pakah a+a =akupan pela0anan untuk 24 am / ) hari seminggu +engan peranian, a Ti+ak

$pa*ila a petugas a+ministrasi 0ang +apat +ihu*ungi :

Nama :

No.Telp/%P :

1). !silah ta*el +i*aah ini +engan in>ormasi mengenai i?in praktek 0ang +iperoleh

No Tanggal Perolehan !?in Nomor !?intatus

Tanggal Ka+aluarsa !?in$kti> Ti+ak $kti> Pen+ing


6/23

1. 9a>tar keanggotaan pro>esi 0ang $n+a ikuti saat ini :

No Nama @rganisasiTahun

6ulai $khir

17. !silah ta*el +i*aah ini apa*ila $n+a mempun0ai perlakuan khusus +i 5umah akit

Status: tetap, sementara, visiting

No Nama 5umah akit tatus Perlakuan Khusus

II. RIWAYAT PENDIDIKAN/PELATIHAN DAN PRAKTEK

1. ekolah Ke+okteran

Aniersitas / !nstitusi :

Lokasi :

Tahun Lulus :

2. Kera Praktek/Co-assistant


Lokasi :

Tahun Lulus :

3. Pen+i+ikan lain


Lokasi :

Tahun Lulus :

4. Pelatihan

No. Pelatihan Tempat Tahun

1.

2.

3.

". 5ia0at Praktek

No. Praktek TempatTahun

6ulai $khir

1.

2.

3.


7/23

III. INFORMASI TAMBAHAN

Isilah !"#a$%aa$ &i'aah i$i &!$a$ *!*'!"i #a$&a +,+ a&a -#a- aa'a$ Ya a#a0 Ti&a-.

1. $pakah i?in praktek $n+a se+ang +alam pengaasan atau terkena sanksi +ari $sosiasi Pro>esi, a Ti+ak

(Bila Ya, harap dijelaskan pada form dibawah ini)

Penjelasan :

2. $pakah saat ini $n+a mempun0ai pen0akit 0ang mempengaruhi kemampuan +alam melaksanakan a Ti+ak

kera , ;Bila a harap +ielaskan pa+a >orm +i*aah ini<

Penjelasan :

3. $pakah $n+a pernah men+apat sanksi hukum oleh $suransi lain , a Ti+ak


Penjelasan :

4. $pakah i?in praktek $n+a pernah +i=a*ut atau +alam inestigasi karena kelalaian pro>esi, a Ti+ak


Penjelasan :

". $pakah $n+a mempun0ai asuransi pro>esi , a Ti+ak

. 288

Nama 9okter :

9engan ini a0a menamin *aha semua in>ormasi 0ang a0a *erikan +alam aplikasi ini termasuk pa+a lampiran a+alah *enar. 9an a0a mem*eri hak kepa+a PT$skes ;Pesero< untuk menghu*ungi organisasi atau in+ii+u terkait untuk memperoleh in>ormasi le*ih auh mengenai a0a. $pa*ila +ikemu+ian hari +itemukanketi+aksesuaian pa+a isi aplikasi ini PT $skes ;Persero< *erhak melakukan tin+akan sepihak.

6aterai

5p.#.888

- xii -


8/23

age / o! 01

FORMULIR PENILAIAN (1REDENTIALIDOKTER KELUARGA BAGI PESERTA PT ASKE

Kantor 5egional : 9(NP$$5

Kantor Ca*ang : KAP$ND

DATA PRO2IDER

Nama 9okter :

urat !in Praktek : Ti+ak *erlaku / Ka+aluarsa 6asih Berlaku No.!P :

NPP : Ti+ak $+a $+a No.NPP :

Lama Praktek : E 2 Tahun 2 s/+ " Tahun

Jumlah pasien rata-rata/hari : E 18 pasien 11 s+ 1" pasien F 1" pasien

SUBTOTAL DATA PRO2IDER

SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan

a. Luas Bangunan ;meter per segi< F "8 meter persegi 2#-"8 meter persegi G 2" meter persegi

*. Luas Tanah ;meter per segi< F )8 meter persegi 31-)8 meter persegi G 38 meter persegi

=. Jumlah 5uangan seluruhn0a ;*uah< F *uah 4- *uah E 3 *uah

2. 5in=ian 5uangan

1. 5uang tunggu Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

2. 5uang konsultasi +okter Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

3. 5uang Tin+akan Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

4. 5uang @*serasi Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

". 5uang 5ekam 6e+ik Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

#. 5uang @*at Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

). 5uang 5ontgen Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

. 5uang (KD / AD Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

7. 5uang Bersalin Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

18. 5. $+ministrasi /Tata Asaha Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

11. Toilet Petugas H Pasien Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

12. Du+ang Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

13. Tempat Parkir Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

14. 5uang La*oratorium Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

PERSONALIA

1. 9okter

a. 9okter Amum Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :



9/23

age 2 o! 01

2. Parame+is

a. Peraat Amum / Bi+an Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. Bi+an Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

3. Tenaga Penunang

a. Petugas $+ministrasi Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. @>>i=e Bo0/Petugas Ke*ersihan Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

SUBTOTAL PERSONALIA

PERALATAN NON MEDIS

Perlengkapan ruang praktik dan penunjang

a. Tempat ti+ur periksa Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. Baterai / lampu senter Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

=. Lemari o*at / alat Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

+. 6ea Tulis Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

e. 6ea peralatan Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

>. 9esin>ektan ;askom *as< / asta>el I hi*is=ra* Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

g. Lap pengering Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

h. Bak sampah tertutup Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

i. Kursi pasien Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

k. Tempat pen0impanan kartu status Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

l. Lemari untuk *uku *lanko / >ormulir Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

Perlengkapan penunjang administrasi praktik

a. Kartu pasien Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. Buku resep Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

=. Buku register me+ik Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

+. &ormulir laporan *erkala Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

>. Buku kitansi Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :


h. Buku stan+ar PP9 ;Pe+oman Praktik 9okter< Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

i. &ormulir keterangan sehat / sakit Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

. &ormulir ruukan $skes/*lanko Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

e. &ormulir persetuuan tin+akan me+ik ;in>orme+=onsent<

g. Buku stan+ar pela0anan me+is 0ang +isusun oleh !9!+an +itetapkan pem*erlakukann0a oleh 6enkes


10/23

age 34 o! 01

Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer / Note*ook Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. Bar=o+e 5ea+er< Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

=. $lat Komunikasi ;&i'e+ Telepon< Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

+. &aksimili Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

e. !nternet Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

>. T Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

g. Kulkas Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

h. $lat pema+am ke*akaran Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

SUBTOTAL PERALATAN NON MEDIS

PERALATAN MEDIS

Peralatan medis mutlak

1. tetoskop Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

2. tateskop ke*i+anan Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

3. Tensimeter Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

4. Lampu senter atau lampu kepala Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

". Penekan li+ah ;ka0u< Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

#. Tim*angan *a+an Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

). Termometer Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

. Palu re>leks Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

7. emprit ;spuit< +isposi*el

- 1 == Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :


- " == Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

18. Jarum suntik +isposi*el

- nomor 12 Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :


- 22/23 Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

11. Pinset Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

12. Pinset sirurgis Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

13. Pinset hi+ung Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

14. Bak instrumen metal Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

1". &orsep hemostatik Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

1#. Dunting per*an Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

1). Pemegang arum *e+ah Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

1. Jarum kulit Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

17. Benang otot +an *enang sutra Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

28. =alpel Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

21. Tiang in>us / penggantung *otol in>us Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

22. et in>us Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

23. Kapas per*an +an plester Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

24. nellen =hart Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

2". terilisator *asah / kering Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :


11/23

age 33 o! 01

2#. arung tangan Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

2). pekulum agina Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

2. Kit 5esusitasi Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

Peralatan Medis Tambahan

a. &orsep +ressing # Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. &orsep spons Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

=. erumen ekstraktor Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

+. Piala ginal Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a : e. Pengukur tinggi *a+an Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

>. Pita pengukur Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

g. $lat +iagnostik Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

h. Kotak kapas Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

i. Kateter Aretral Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

. KB kit Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

k. Lampu spiritus Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

l. Pipet Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

m. @ksigen +an regulator Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

n. Tim*angan *a0i Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

o. Loupe ;ka=a pem*esar< Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

Peralatan Kunjungan Rumah (khusus, tidak gabung dengan alat lain)

a. Termometer Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. Lampu senter Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

=. Tensimeter Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

+. tetoskop Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

e. &orsep hemostatik Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a : >. emprit/spuit


- " == Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

g. Jarum suntik





. @*at-o*atan Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a : k. Kapas +an alkohol Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

l. Buku resep Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

h. $lat penekan li+ah ;tounge spatula<

i. Penekan re>leks ;hammer


12/23

age 30 o! 01

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS

OBAT3OBATAN

Emergensi

a. !9N Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. @*at-o*at luka Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

=. Parasetamol Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

+. $nti konsulan spasmolitik Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

Esensial

a. @*at suntik

- $+renalin *itatras Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

- Kostikosteroi+ Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

- $ntihistamin Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

- $ntipiretik / analgetik Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

- $nti asma Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

- $nti konsulan Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

*. Cairan in>us

- 5inger Laktat Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

- NaCl 87M Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

- Dlukosa "M Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

Lain-lain

$nastesi lokal prokain %Cl Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

SUBTOTAL OBAT3OBATAN

1AKUPAN PELAYANAN

Rawat Jalan

a. Konsultasi / pemeriksaan +okter Ti+ak $+a $+a

*. Ti+akan me+is Ti+ak $+a $+a

=. Konseling Ti+ak $+a $+a

+. urat keterangan sehat/sakit Ti+ak $+a $+a

Pelaanan !bser"asi (mis# Perawatan $beser"asi untuk asma, diare, dll) Ti+ak $+a $+a

Kunjungan rumah

a. Peralatan/>asilitas Ti+ak $+a $+a

*. &rekuensi kunungan ;per *ulan< Ti+ak $+a $+a se*utkan umlahn0a :

Pelaanan %munisasi (!pti$nal)

a. BCD Ti+ak $+a $+a

*. 9PT Ti+ak $+a $+a

=. Polio Ti+ak $+a $+a

+. Campak Ti+ak $+a $+a

e. %epatitis B Ti+ak $+a $+a

>. %!B Ti+ak $+a $+a

g. 665 Ti+ak $+a $+a


13/23

age 31 o! 01

h. %epatitis $ Ti+ak $+a $+a

i. ari=ela Ti+ak $+a $+a

. Lain-lain Ti+ak $+a $+a

Pelaanan K& (!pti$nal)

a. Pil Ti+ak $+a $+a Ka+ang-ka+ang $+a reguler

*. untik Ti+ak $+a $+a Ka+ang-ka+ang $+a reguler

=.usuk Ti+ak $+a $+a Ka+ang-ka+ang $+a reguler

+. !A9 Ti+ak $+a $+a Ka+ang-ka+ang $+a reguler

e. Kon+om Ti+ak $+a $+a Ka+ang-ka+ang $+a reguler

>. terilisasi Ti+ak $+a $+a Ka+ang-ka+ang $+a reguler

g. Lain-lain Ti+ak $+a $+a Ka+ang-ka+ang $+a reguler

P!"aa#a$ &i "0*ah

a. Tenaga terlatih Ti+ak $+a $+a

*. Peralatan/>asilitas Ti+ak $+a $+a

'eramah

a. 5utin +an tera+al Ti+ak $+a $+a

*. !nsi+entil : a*ah +an KLB Ti+ak $+a $+a

KL& (Kejadian Luar &iasa)

a. @P khusus penanganan KB Ti+ak $+a $+a

*. Laporan sesuai peraturan 0ang *erlaku Ti+ak $+a $+a

Lab$rat$rium

a. 9arah lengkap Ti+ak $+a $+a

*. Arin lengkap Ti+ak $+a $+a

=. &eses Lengkap Ti+ak $+a $+a

+. !+enti>ikasi mikro*a +an parasitologi Ti+ak $+a $+a

e. Kimia +arah Ti+ak $+a $+a

>. Dolongan +arah Ti+ak $+a $+a

g. !munologi Ti+ak $+a $+a

Radi$l$gi

Ti+ak $+a $+a

*. (kstremitas Ti+ak $+a $+a

Ti+ak $+a $+a

+. &oto gigi geligi Ti+ak $+a $+a

EK (Eletr$kardi$gra*i) Ti+ak $+a $+a

+ (+ltras$n$gra*i)

a. @*stetri Ti+ak $+a $+a

*. AD untuk keperluan lain Ti+ak $+a $+a

a. hora! foto

=. "ranium ;=he+el Photo< +an Paranasal


14/23

age 35 o! 01

SUBTOTAL 1AKUPAN PELAYANAN

PELAYANAN PENUNJANG

Medial Re$rd

a. Tenaga khusus Ti+ak $+a $+a

*. 5uangan +an >asilitas khusus Ti+ak $+a $+a

=. istem khusus

- arana pengarsipan rekam me+is Ti+ak $+a $+a

- Kartu tatus Ti+ak $+a $+a

- Pengelolaan Kartu tatus Ti+ak $+a $+a

SUBTOTAL PELAYANAN PENUNJANG

PENGEMBANGAN SDM

1. C6( untuk +okter ;tiap +okter< # KP -12 KP F 12 KP

2. 6inimal 1' setahun 2' setahun F 2' setahun

3. Ti+ak $+a $+a

4. Peer #eview $is%ussion 6inimal 1' setahun 2' setahun F 2' setahun

". Presentasi kasus Ti+ak $+a $+a

SUBTOTAL PENGEMBANGAN SDM

SUMBER DAYA ENERGI

1. Listrik 1388 K% 1388-3388 K% F 3388 K%

2. $ir / sarana air *ersih Ti+ak $+a $+a3. Proses pem*uangan lim*ah kontaminasi Ti+ak $+a $+a

4. Proses pem*uangan lim*ah non kontaminasi Ti+ak $+a $+a

SUBTOTAL SUMBER DAYA ENERGI

DATA PENDUKUNG

L!$-ailah !"#a$%aa$ 3 !"#a$%aa$ &i'aah i$i 4 Ti+ak a

1. $pa*ila au+ara mena+i 9okter Keluarga *agi peserta PT $skes

a. Berse+iakah au+ara untuk mengikuti ketentuan pela0anan sesuai +engan ke*iakan

pela0anan PT $skes1< 6elakukan pela0anan *erenang sesuai in+ikasi me+is

2< 6enuliskan resep o*at 9P%@

*. 6em*erikan in>ormasi =akupan pela0anan :

1< Pela0anan promoti>

2< Pela0anan preenti>

3< Pela0anan kurati>

2. Berse+ia mengikuti sistem pen=atatan +an pelaporan sesuai +engan ketentuan PT $skes ;Persero<

3. Pernahkah au+ara terli*at +alam malpraktek

4. $pakah au+ara mempun0ai serti>ikat 9okter Keluarga

". $pa*ila au+ara +itunuk se*agai 9okter Keluarga *erse+iakah untuk mem*uka

am praktek minimal 4 am/hari

#. $pa*ila au+ara +itunuk se*agai 9okter Keluarga *agi peserta PT $skes *erse+ia untuk men0e+iakan +okter

raining Basi% &ife Support / CP5 untuk +okter

raining Basi% &ife Support / CP5 untuk parame+is


15/23

age 36 o! 01

pengganti apa*ila au+ara *erhalangan praktek

SUBTOTAL DATA PENDUKUNG

TOTAL NILAI

Keterangan :

=ore penilaian 8-13" maka +in0atakan T!9$K LALA penilaian ;=re+entialing< 9okter Keluarga PT $skes ;Persero


16/23

age 37 o! 01

NG) (PERSERO)

NILAI KETERANGAN

Berikut ini a+alah nilai untuk masing-masing item pertan0aan :

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

1 E 2 tahun 2 2 s/+ " tahun

1 E18 pasien 2 11 s+ 1" pasien 3 F1" pasien

NILAI KETERANGAN

1 G 2" m2 2 2#-"8 m2 3 F "8 m2

1 G 38 m2 2 31-)8 m2 3 F )8 m2

1 E3 *uah 2 4- *uah 3 F *uah

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

NILAI KETERANGAN

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1


17/23

age 38 o! 01

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

NILAI KETERANGAN

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1


18/23

age 3/ o! 01

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

NILAI KETERANGAN

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1


19/23

age 32 o! 01

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1O 2 $+a ml F 1

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 28 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 28 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2


20/23

age 04 o! 01

NILAI KETERANGAN

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : 1-2O 2 $+a ml F 2

8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : E " ampO 2 $+a ml F " amp






8 Ti+ak $+aO 1 $+a ml : E " *tlO 2 $+a ml F " *tl




NILAI KETERANGAN

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a


21/23

age 03 o! 01

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a Ka+ang-ka+angO 2 $+a 5eguler







8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a


22/23

age 00 o! 01

NILAI KETERANGAN

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

NILAI KETERANGAN

1 # KPO 2 -12 KPO 3 F 12 KP

1 min.1'/thO 2 2' setahunO 3 F 2' setahun

8 Ti+ak $+a 1 $+a

1 min.1'/thO 2 2' setahunO 3 F 2' setahun

8 Ti+ak $+a 1 $+a

NILAI KETERANGAN

1 1388 K%O 2 1388-3388 K%O 3 F3388 K%

8 Ti+ak $+a 1 $+a8 Ti+ak $+a 1 $+a

8 Ti+ak $+a 1 $+a

NILAI KETERANGAN

8 Ti+ak 1 a

8 Ti+ak 1 a

8 Ti+ak 1 a

8 Ti+ak 1 a

8 Ti+ak 1 a

8 Ti+ak 1 a

8 Ti+ak 1 a

1 Ti+ak 8 a

8 Ti+ak 1 a

8 Ti+ak 1 a


23/23

credentialing dokkel

Documents