cr08.indicaciones tecnicas reproduccion asistida

8/17/2019 Cr08.Indicaciones Tecnicas Reproduccion Asistida

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Clases de Residentes año 2008 Indicaciones de TRA

Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro - 1 -

Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital UniversitarioVirgen de las Nieves

Granada

INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS DEREPRODUCCIÓN ASISTIDA (TRA).Francisca Hurtado Sánchez

1-Diciembre-2008

INTRODUCCIÓN:

La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad

mensual máxima de una pareja joven, menor de 30 años, de un 25%-30%. En

la población general un 60% podría quedar gestante en 6 meses de relaciones

regulares no protegidas, el 80% en un año y un 90% en 18 meses.

DEFINICIONES:

Fertilidad: capacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición

regular al coito.

Esterilidad: incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo tras un año

de exposición regular al coito.

Subfertilidad: capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica en el

periodo superior al año.

Técnicas de reproducción asistida: La reproducción asistida es el proceso

que permite la fertilización mediante técnicas que incluyen la manipulación de

los gametos de uno o ambos sexos. Su finalidad es la obtención de embarazo.

Desde el año 1978 en que se realizaron los primeros ciclos de fecundación in

vitro (FIV-TE) en pacientes con patología tubárica, las técnicas dereproducción humana asistida han experimentado una revolución en cuanto a





la variedad de técnicas (ICSI, DGP, donación de ovocitos, congelación de

ovocitos, etc…) e indicaciones (terapéuticas, tratando la esterilidad y curando

hermanos afectos de enfermedades genéticas o preventivas, al prevenir

esterilidades futuras congelando gametos, al tratar a la pareja serodiscordante

y al prevenir la aparición de enfermedades genéticas).

A continuación se exponen las principales TRA y sus indicaciones actuales.

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE LA PAREJA (IAC-IU).

La inseminación artificial conyugal (IAC) consiste en el depósito instrumental

de semen del cónyuge, procesado en el laboratorio para seleccionar los

espermatozoides más móviles, en el aparato genital femenino,

preferentemente en la cavidad uterina (IU).

Hay suficiente nivel de evidencia para indicar este tipo de TRA en aquellas

parejas que no consiguen la gestación mediante relaciones sexuales

espontáneas o programadas después de 12-24 meses, logrando incrementar

las probabilidades de embarazo frente a la actitud expectante; a pesar de ello

la técnica fracasa en más del 50% de los casos y puede ser debido a estos

cuatro factores: calidad e interacción de los gametos, desarrollo embrionario,

transporte intratubárico y fallo de la implantación, así, el uso de la FIV en estas

parejas sirve como tratamiento y para filiar el posible origen del problema.

Entre sus indicaciones encontramos:

- FACTOR MASCULINO: Alteración leve en los parámetros seminales,

siempre y cuando el REM (recuperación de espermatozoides móviles)

sea superior a 5 millones/ml y no exista una alteración severa en su

morfología; incapacidad para completar la relación sexual ya sea por

impotencia psicógena u orgánica (tratando inicialmente el problema con

terapia psicológica o médica), hipospadias severa o eyaculación

retrógrada. Igualmente estaría indicado en parejas serodiscordantes

puesto que las técnicas de lavado de semen en pacientes portadores de

Hepatitis C o VIH, con la confirmación de ausencia del virus en la





porción seminal fértil (espermatozoides móviles), permiten usar los

espermatozoides del propio paciente sin tener que recurrir a semen de

donante y se considera una técnica altamente segura.

Se calcula que aproximadamente el 30% de los problemas deesterilidad son de causa masculina, por ello y debido a la sencillez de la

prueba, la realización de un seminograma debería preceder a cualquier

prueba invasiva de la mujer.

- FACTOR FEMENINO:

• Factor vaginal: En caso de disfunción vaginal (ej:

vaginismo), tabiques…

• Factor cervical: El cuello uterino tiene una serie de

características anatómicas y fisiológicas que facilitan el

mecanismo de fecundación, una alteración en cualquiera

de ellas puede repercutir negativamente en dicho proceso.

La inseminación intrauterina salva estos obstáculos, como

por ejemplo anomalías congénitas, pólipos y miomas

cervicales, sinequias tras conizaciones, amputaciones

cervicales o legrados, o alteraciones del moco cervical, ya

sea en cantidad o fluidez del mismo.

• Disfunciones ovulatorias (en pacientes con SOP,

insuficiencia del cuerpo lúteo…): La ovulación es un

requisito imprescindible para la concepción, debiendo

investigarse siempre en el estudio de la pareja estéril. Se

estima que los desórdenes ovulatorios son los

responsables de hasta el 25% de las causas de esterilidad.

• Endometriosis leve (I-II): Pequeñas pápulas superficiales

de color chocolate en ovarios, peritoneo pélvico, ligamentos

redondos o fondo de saco de Douglas.





- ESTERILIDAD DE ORIGEN DESCONOCIDO: Se trata de un

diagnóstico de exclusión, realizado tras descartar otras causas y al

obtener un estudio básico de esterilidad normal. Afecta

aproximadamente al 15% de las parejas.

- ESTERILIDAD DE CAUSA INMUNOLÓGICA: Es una causa poco

frecuente y no del todo conocida, se ven implicados Ac

Antiespermatozoides (AAE) a nivel masculino y/o femenino, pueden

alterar la movilidad del espermatozoide, su penetración en el moco

cervical o la unión con el ovocito. La capacitación seminal (preparación

seminal previa a la inseminación) disminuye la presencia de AAE y la

inseminación intrauterina evita el contacto con el moco cervical.

Previo a la realización de IAC debemos hacer un seminograma con REM,

exploración ginecológica completa y asegurarnos de la permeabilidad de al

menos una trompa, igualmente debe obtenerse con anterioridad una serología

de ambos cónyuges.

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE (IAD-IU).

La inseminación artificial con semen de donante (IAD) consiste en la

introducción de espermatozoides procedentes de un donante, de una forma no





natural, en el aparato reproductor de la mujer con el objetivo de lograr una

gestación.

Las indicaciones de esta técnica se han ido modificando a lo largo del tiempo

en función de la aparición de nuevas TRA y de nuevas enfermedades, asícomo la solución de patologías como es la sensibilización al factor Rh. La IAD

pretende dar solución las parejas estériles por factor masculino y a las que

tengan riesgo genético o infeccioso dar la posibilidad de conseguir el

nacimiento de un niño sano.

Las nuevas TRA, como la FIV desde 1978 y fundamentalmente la ICSI desde

1992, han reducido las indicaciones de la IAD por baja calidad seminal (aquel

con bajo recuento espermático y/o movilidad y/o morfología alteradas). Laintroducción de un espermatozoide en el citoplasma ovocitario (ICSI) permite

obtener embriones a partir de sémenes con oligoastenoteratozoospermia

severa. En 1993 se demostró la eficacia de espermatozoides extraídos o

aspirados de testículo (TESE/TESA) y/o epidídimo (MESA), para mediante

ICSI, fecundar ovocitos maduros, así se consigue eliminar otra de las antiguas

indicaciones de IAD, la azoospermia obstructiva, incluso, en las azoospermias

secretoras, mediante estas nuevas técnicas se consigue en más del 40% delos casos extraer espermatozoides suficientes para poder realizar la

microinyección en el ovocito maduro.

Actualmente las indicaciones de la IAD son:

- AZOOSPERMIA: En aquellos pacientes a los que no se logre extraer

espermatozoides de los testículos.

- FALLOS DE FIV-ICSI: Cuando una vez estudiada toda la información

disponible se deduce que la causa del fallo es masculina.

- EVITAR LA TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES GENÉTICAS:

Incluye las enfermedades que se transmiten con carácter dominante y

que en la actualidad no es posible diagnosticar mediante el Diagnóstico

Genético Preimplantatorio (DGP).





- MUJER SIN PAREJA: Esta indicación está incrementándose en los

últimos años.

- LA INCOMPATIBILIDAD Rh: Esta indicación hoy en día es excepcional.

La administración de globulina anti-Rh en las horas siguientes al partoreduce el riesgo de sensibilización.

- ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Se recurrirá a semen de donante en

caso de que no acepten que se utilice el semen lavado del cónyuge o

tengan semen patológico y no deseen ICSI.

FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV).

La fecundación in vitro consiste en una secuencia de pasos muy coordinados

que comienzan con la hiperestimulación ovárica, seguida de la recuperación de

los ovocitos de los ovarios, fecundación en el laboratorio de los gametos y

transferencia transcervical del embrión/embriones al útero. El primer niño

concebido mediante FIV nació en 1978 y desde entonces las técnicas

utilizadas han sufrido un espectacular perfeccionamiento.

Las TRA incluyen en la actualidad métodos para fecundación pormicroinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) usando

espermatozoides aislados del semen u obtenidos por aspiración epididimaria

(MESA), o extracción espermática testicular (TESE) y DGP.

Otras formas de TRA son la transferencia intratubárica de ovocitos y

espermatozoides (GIFT), cigotos (ZIFT) o embriones (TET), actualmente estas

técnicas invasivas no ofrecen ventajas sobre la tradicional FIV por lo que han

quedado prácticamente obsoletas.

Entre las indicaciones de la FIV se encuentran:

- FACTOR TUBÁRICO: Se estima que supone el 15% de los problemas

de esterilidad en la mujer y el 30% de la pareja. Se clasifica según la

localización de la oclusión tubárica en: proximal, media y distal. Dentro

del factor tubárico nos encontramos con la obstrucción por adherencias

secundarias a infección, endometriosis moderada o grave y cirugía

pélvica previa (como la ligadura tubárica).





Actualmente uno de los factores más claros de esterilidad tubárica es la

presencia de un hidrosalpinx, a estas pacientes, previo al ciclo de FIV se

les debe realizar tratamiento quirúrgico por LPS puesto que hay

evidencia científica que demuestra una tasa de embarazo en pacientes

con hidrosalpinx menor (se reduce a la mitad), que en aquellas que no

lo tienen. Se puede realizar salpinguectomía o ligadura proximal, ambas

son igualmente eficaces.

- ENDOMETRIOSIS: Los mecanismos propuestos por los que esta

enfermedad podría reducir la fertilidad son: la distorsión anatómica de

los anejos, la interferencia en el desarrollo de los ovocitos o

embriogénesis y la disminución de la receptividad endometrial. Eltratamiento quirúrgico de la endometriosis en mujeres infértiles

asintomáticas es controvertido, ya que la cirugía provoca un daño

ovárico con descenso de la reserva folicular, pudiendo repercutir

negativamente en la respuesta a la estimulación con gonadotrofinas, sin

embargo, Canis et al. en un estudio retrospectivo declaran que la

realización de una quistectomía por LPS hecha por un cirujano experto,

no compromete la respuesta ovárica de las pacientes. La decisión de

intervenir viene dada por la edad de la paciente y la sintomatología

(dolor). Podría resumirse que en pacientes con endometriosis

asintomáticas se procederá directamente a la FIV mientras que si

presentan síntomas, se realizará quistectomía por LPS.

- FRACASO DE IAC-IU: El fracaso se produce en más del 50% de las

parejas sometidas a esta técnica. En nuestro centro el número máximo

de ciclos a realizar es 4, por encima de esta cantidad no se ha

demostrado que aumente la tasa de embarazos. Se han descrito en

torno a un 8% de tasas de fallo de la fecundación in vitro tras el fracaso

de la inseminación, por ello algunos autores para paliarlo recomiendan

la realización de ICSI.

- FACTOR MASCULINO: Si el semen del varón no cumple los mismos

requisitos necesarios para la inseminación artificial.





- ESTERILIDAD IDIOPÁTICA: Como ya hemos comentado cabe la

posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico de la esterilidad tras el

éxito de la FIV y previos fracasos de la IAC.

- ALTERACIONES DE LA OVULACIÓN: Las pacientes con este trastornogeneralmente pueden ser tratadas con éxito con fármacos inductores de

la ovulación, sin embargo, en algunas de ellas la inducción de la

ovulación resulta difícil y da lugar a una respuesta excesiva y a la

terminación del ciclo por el elevado riesgo de síndrome de

hiperestimulación ovárica y por el riesgo de gestación múltiple de orden

superior. Una alternativa a la cancelación del ciclo es convertirlo en un

intento de FIV. Las tasas de éxito de estos ciclos convertidos sonsimilares a los intencionados.

INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI).

En el procedimiento de ICSI primero se inmoviliza un único espermatozoide

seleccionado comprimiendo la cola y luego se aspira con una pipeta de

inyección, ésta perfora la zona pelúcida del ovocito y se inyecta el

espermatozoide directamente en el ovoplasma, comprendiendo el

procedimiento se pueden entender las indicaciones de esta técnica, como es la

esterilidad por factor masculino severo, ya sea con un recuento REM inferior a

5 millones/ml, motilidad progresiva menor del 5% o menos de un 4% de formas

normales. La ICSI también es la técnica de elección en caso de usar

espermatozoides recuperados mediante cirugía (por ejemplo por azoospermia

obstructiva o secretora) puesto que el número de espermatozoides maduros es

generalmente limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay

antecedentes de fracaso de la FIV convencional. Algunos autores han

recomendado la ICSI como medio para reducir el riesgo de transmisión de

agentes infecciosos como el VIH de varones seropositivos a sus parejas

seronegativas.





DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTATORIO (DGP).

El DGP consiste en el análisis genético de los embriones obtenidos mediante

TRA antes de ser transferidos al útero. Esta técnica permite seleccionar un

embrión antes de ser transferido, ofreciendo así una alternativa al diagnósticoprenatal en aquellas parejas con elevado riesgo de transmisión de anomalías

genéticas o cromosómicas graves a la descendencia.

Los primeros embarazos humanos tras DGP (realizado para seleccionar

embriones femeninos en parejas con riesgo de transmisión de trastorno

genético ligado al cromosoma X) se comunicaron en los años 90. Actualmente

las indicaciones se han ampliado no solo a determinación del sexo, sino

también a determinación de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidíasen parejas con abortos de repetición, elevada edad materna o fallos repetidos

de implantación) y estructurales (translocaciones e inversiones), así como

trastornos genéticos monogénicos (fibrosis quística, talasemia, hemofilia,

distrofia muscular de Duchenne, etc).

El DGP consiste en realizar una perforación en la zona pelúcida y extraer con

micropipeta una o dos células para procesarlas de distinta forma en función de

la naturaleza de la enfermedad. El DGP puede realizarse en los corpúsculospolares extraídos de los ovocitos previamente a la fecundación (diagnóstico

preconcepcional) o en blastómeras extraídas de los embriones antes de ser

transferidos (preimplantatorio), una ventaja del primer procedimiento frente al

segundo es que los corpúsculos polares no están implicados en el

subsiguiente desarrollo de los embriones, por lo que su extracción tiene escaso

riesgo de daño para el embrión. Desgraciadamente el diagnóstico

preconcepcional es complicado y requiere en ocasiones la extracciónconsecutiva del primer y segundo corpúsculo polar para evitar errores,

pudiendo ser la agresión acumulada superior a la resultante de una única

biopsia embrionaria, además, no es útil en los casos de determinación del sexo

y no detecta aneuploidías de origen paterno. El método frecuentemente

realizado es la biopsia embrionaria en la fase de división, hecha en el día 3

después de la fecundación (fase 6-8 células totipotenciales), antes de que los

embriones comiencen a compactarse, se extraen una o dos células en funciónde la técnica que vaya a realizarse, una si va a hacerse una FISH y dos si se





trata de una PCR, una vez hecha la biopsia, el embrión vuelve a su medio de

cultivo para seguir desarrollándose y las células obtenidas se estudian en

busca de las alteraciones concretas que desean descartarse, así, se procederá

a transferir los embriones cuyas células extraídas no tengan las alteraciones

genéticas estudiadas.

1.- PCR: Usada en casos de enfermedades monogénicas.

2.- FISH: La hibridación in situ con sondas fluorescentes es la técnica con

mayor aplicación en la prevención de enfermedades recesivas ligadas al sexo,

igualmente se utiliza en casos de aneuploidías 13, 18 y 21.

Cabe destacar que los embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el

DGP deben ser obtenidos mediante ICSI, no mediante FIV dado que en este

último caso puede haber contaminación del ovocito por células de la granulosa

o espermatozoides pegados a él.

A las parejas que vayan a ser sometidas a DGP se les debe hacer siempre

consejo genético, hay que informarlas de la necesidad de recurrir a técnicas de

reproducción asistida aunque no sean estériles y de la conveniencia a pesar

del DGP de realizar un diagnóstico prenatal igualmente si se consigue

gestación.

El Decreto 156/2005, del 28 de Junio, regula el Diagnóstico Genético

Preimplantatorio en el Sistema de Salud Público de Andalucía y a partir de ahí

se crea la Comisión Andaluza de Genética y Reproducción, en este Decreto se

establecen las distintas patologías de base genética a las que le son aplicables

los procedimientos de DGP:- Atrofia Muscular Espinal.

- Distrofia Muscular de Duchenne.

- Enfermedad de Huntington.

- Fibrosis Quística.

- Hemofilia A.

- Hemofilia B.





- Síndrome de Alport ligado al cromosoma X.

- Otras enfermedades con herencia recesiva ligada al cromosoma X.

Dicho Decreto puede consultarse en la página web de la junta de

Andalucía: www.juntadeandalucia.es.

INDICACIONES ACTUALES DEL DGP PARA ESTUDIO CROMOSÓMICO:

Indicaciones Cuándo Cromosomas

Implicados.

1.-Alteraciones

numéricas de los

cromosomas sexuales.

Portadores de cariotipos

alterados en los cromosomas

sexuales.

X e Y

2.- Aborto de repetición. 2 o 3 abortos de repetición

sin causa aparente.

13, 16, 18, 21, 22, X e Y.

3.- Fallo de implantación. 3 ciclos de FIV/ICSI con

buena transferencia

embrionaria, sin gestación.

13, 16, 18, 21, 22, X e Y.

4.- Edad avanzada.≥

38 años. 13, 16, 18, 21, 22, X e Y.

5.-Factor masculino

grave.

Oligoastenoteratozoospermia

grave, azoospermia,

alteraciones de la meiosis,

FISH alterado.

13, 16, 18, 21, 22, X e Y.

6.-Anomalías

estructurales.

Portadores de alteraciones

estructurales

(translocaciones,

inversiones, deleciones).

Cromosomas implicados.

7.-Enf. Ligadas a

cromosomas sexuales.

Portadores de enf. Génica

asociada a cromosomas

sexuales.

X e Y.

8.- HLA- compatible Hermanos afectos de

enfermedades genéticas.





Las indicaciones por aborto de repetición, fallo de implantación, edad

avanzada o factor masculino son controvertidas.

DONACIÓN DE OVOCITOS.

Desde que el equipo australiano de Trounson y Wood comunicó hace ya más

de 20 años el primer éxito con óvulos donados, la técnica no ha hecho más

que crecer y perfeccionarse, siendo aún así menor que el auge de la FIV.

La donación de ovocitos permite conseguir una gestación en cualquier mujer

independientemente de su edad, ausencia de ovarios o funcionamiento de

éstos.

INDICACIONES:

Inicialmente la donación de ovocitos se realizaba únicamente en mujeres con

fallo ovárico primario o con enfermedades genéticas demostradas, actualmente

se han ampliado sus indicaciones, pudiéndose dividirse en:

• Mujeres SIN func ión ovárica:

1. Fallo ovárico primario, en aquellas mujeres que no llegan a tener

menstruación en la pubertad como son la disgenesia gonadal, Síndrome

de Turner, Síndrome de Savage o del ovario resistente o Síndrome de

Swyer.

2. Fallo ovárico prematuro (FOP). El FOP se define como el cese de la

función ovárica antes de los 40 años y después de la pubertad, con

normal desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con niveles

elevados de FSH y LH, y con menstruaciones irregulares que terminanpor desaparecer. Se estima que esta patología afecta hasta al 1% de la

población femenina. Son varias las entidades que pueden producirla

como son los quimioterápicos, la radioterapia, castración quirúrgica por

cirugía ovárica, EPI severa, déficit de 17 alfa-hidroxilasa, galactosemia,

enfermedad de Addison, tiroiditis, diabetes mellitus, anemia perniciosa,

miastenia gravis, Sme. X frágil, anorexia, tabaquismo, alcoholismo…





3. Menopausia, mujeres que han dejado de tener la menstruación después

de los 40 años pero que por distintos motivos desean gestación en esos

momentos.

• Mujeres CON función ovárica:

I. Fallos repetidos de FIV. Bajas respondedoras a

II. la estimulación ovárica, mala calidad ovocitaria o embrionaria, fallo

repetido de fecundación o de implantación y abortos de repetición.

III. Alteraciones genéticas transmisibles a la descendencia y que no pueden

ser detectadas mediante DGP; enfermedades autosómicas dominantes,

autosómicas recesivas, enfermedades ligadas al sexo, mosaicismos,

inversiones, deleciones…

IV. Ovarios inaccesible para punción folicular, en aquellas mujeres con

pelvis congeladas o múltiples adherencias debidas a infecciones o

cirugías previas.

La Ley Española de técnicas de reproducción humana asistida del año 2006

señala que la donación de ovocitos debe ser anónima y no tener nunca un

carácter lucrativo o comercial, la donante deberá tener más de 18 años y plenacapacidad de obrar. El Real Decreto 412 de 1996 establece que el límite etario

superior sean los 35 años. Los centros autorizados y el Registro Nacional

velarán porque de un mismo donante no nazcan más de 6 hijos. Así mismo se

deberá garantizar que el donante tiene la cierta similitud fenotípica e

inmunológica con la mujer receptora y su entorno familiar.

No todas las indicaciones señaladas anteriormente son asumidas por el

Servicio Andaluz de Salud, el SAS incluye las siguientes:

Sin función ovárica: Enfermedades hereditarias. Ovarios inaccesibles.

Con función ovárica: Fallo ovárico primario. Fallo ovárico prematuro.

En el caso de la donación de ovocitos igualmente se realizarán como máximo

2 ciclos, que es lo ofertado por el sistema público, y no se aplicará a las

parejas con fracaso tras la realización de otras técnicas, como pueden ser las





malas respondedoras en programas FIV/ICSI; teniendo en cuenta los datos

publicados por el IVI, las indicaciones que motivaron la utilización de donante

en sus centros fueron: edad mayor de 40 años (35%), baja respuesta (21%),

FOP (18%), fallo de FIV previas (11%), endometriosis graves (6%)…así, el

sistema público cubre únicamente el 18% de las indicaciones de esta técnica,

quedando fuera grupos muy amplios de pacientes que se verían

inmensamente favorecidos con el uso de ovocitos de donante.

CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS.

Se calcula que en el año 2010 uno de cada 250 jóvenes de entre 20 y 29 años

será superviviente de un cáncer en su infancia. El aumento de la supervivencia

se debe fundamentalmente al desarrollo y mejora de los tratamientos

antineoplásicos, pero conlleva la aparición de efectos a largo plazo, en el caso

concreto de los ovarios puede aparecer un fallo ovárico precoz (FOP), esto se

debe a la especial sensibilidad de los ovarios a los quimioterápicos, sobre todo

a los agentes alquilantes. La gonadotoxicidad producida por estos agentes se

debe entre otros factores a la edad, el fármaco y la dosis administrada.

Blumenfeld demostró que el 42% de las niñas y mujeres jóvenes que recibequimioterapia y/o radioterapia desarrolla un FOP antes de los 30 años.

Desde hace años se proponen distintas estrategias para preservar la función

ovárica en las pacientes oncológicas o bien en otros casos como

enfermedades autoinmunes (LES…), ooforectomia profiláctica en pacientes

portadoras de mutaciones en los genes BRCA-1 y BRCA-2 o en los casos de

patología ovárica benigna pero que no pueda ser tratada de forma

conservadora por determinados motivos. Estas estrategias incluyen:

Uso de análogos de GnRH.

Trasposicion quirúrgica de los ovarios.

Criopreservación de ovocitos maduros e inmaduros.

Criopreservación de embriones.

Criopreservación de tejido ovárico.





ANÁLOGOS DE LA GnRH: Su uso en humanos no parece haber

demostrado eficacia. En el caso del cáncer de mama podría incluso

provocar una disminución de la respuesta a la quimioterapia dado que

los análogos de GnRH detienen las células en fase G0 del ciclo

celular, convirtiéndolas en resistentes al fármaco y se considera que

el 50% de las células tumorales en el cáncer de mama poseen

receptores para GnRH y sus análogos.

TRASPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LOS OVARIOS: Esta técnica se

realiza para evitar la exposición directa de los ovarios a la

radioterapia, de todos modos la radioterapia no directa también puede

tener cierto efecto gonadotóxico. Además, la técnica quirúrgica puede

provocar cierto grado de isquemia y con ello que se produzca pérdida

folicular. La indicación de esta técnica sería en aquellas pacientes a

quienes se va a irradiar pelvis. La trasposición puede realizarse

acompañada de otras estrategias.

CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES: Es la única opción

clínicamente establecida y tiene buenos resultados en cuanto a tasa

de nacidos vivos se refiere, no obstante, en niñas y adolescentes no

está indicado y en cuanto al empleo de semen de donante en los

casos de mujeres sin pareja sería controvertido, esto se debe a que el

pronóstico del cáncer es incierto y singular en cada caso. La

estimulación ovárica para la obtención de ovocitos se realiza con

gonadotropinas y se necesita un cierto tiempo para obtener

resultados. El uso de gonadotropinas está contraindicado encánceres hormonodependientes como el cáncer de mama y además

hay que contar con el factor tiempo que suele ser determinante, ya

que en la mayoría de los casos la QT o la RT se deben iniciar de

forma inmediata.

CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: Consiste en congelar

ovocitos maduros en metafase II. Presentan una fase desupervivencia del 60%, sin embargo la tasa de fecundación in vitro es





del 6% aproximadamente, estas tasas dependerán de la técnica de

congelación usada, mediante la congelación lenta se consiguen tasas

de embarazo del 20% y tasas de implantación del 6%. En el caso de

la vitrificación de los ovocitos se evita la formación de cristales de

hielo, así, las tasas de fecundación son similares a la del ovocito en

freso, igual ocurre con las tasas de implantación que alcanzan el

40%. También pueden congelarse ovocitos inmaduros, ya sea

aislados o contenidos en estructuras foliculares, esta técnica presenta

mayores dificultades ya que la punción e identificación es difícil

debido a que recuperan ovocitos de folículos primordiales sin

estimulación previa, madurándose in vitro. El número total de recién

nacidos vivos tras 20 años de aplicación de esta técnica es de

aproximadamente 200.

CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO: Logra conservar la

función ovárica plena, tanto la exocrina o reproductiva como la

endocrina u hormonal si se criopreserva el ovario entero o la corteza

ovárica que es donde se ubican ambas funciones. Así, para la

conservación de la función ovárica la estrategia más adecuada es la

criopreservación de tejido cortical ovárico, siendo además la mejor

opción posible en niñas, adolescentes, mujeres sin pareja en las que

no esté indicado el uso de semen de donante, en los caso en los que

este contraindicada la estimulación ovárica y en los casos en los que

no haya tiempo suficiente para dicha estimulación. El tejido cortical

ovárico una vez descongelado puede trasplantarse ortotópicamente

(en su lugar de origen) o heterotópicamente (en cualquier otralocalización). El ortotópico ha demostrado conseguir mejores tasas de

embarazo, la desventaja es que requiere cirugía sin embargo el

heterotópico no, puesto que puede insertarse en antebrazo.




Dra Hurtado Sánchez / Dr Martínez Navarro 17

BIBLIOGRAFÍA

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cr08.indicaciones tecnicas reproduccion asistida

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